Borrador del informe sobre las mejores prácticas

para el manejo del dolor: actualizaciones,

brechas, inconsistencias y recomendaciones

Resumen del informe borrador

La Ley de Adicción y Recuperación Integral (CARA) de 2016 condujo a la creación del Grupo de Trabajo
Interinstitucional de Mejores Prácticas de Manejo del Dolor (Grupo de Trabajo), cuya misión es determinar
si existen brechas o inconsistencias entre las mejores prácticas para el manejo del dolor agudo y crónico
Existen y proponer actualizaciones y recomendaciones a esas mejores prácticas. El Grupo de trabajo está
compuesto por 29 expertos que tienen una experiencia significativa en las disciplinas de manejo del dolor,
defensa del paciente, trastornos por uso de sustancias, salud mental y salud de las minorías. Este
borrador de informe describe las recomendaciones preliminares del Grupo de trabajo que se finalizarán y
presentarán al Congreso en 2019, luego de un período de comentarios públicos de 90 días. Conceptos
clave iniciales:

• El manejo equilibrado del dolor debe basarse en un modelo de atención biopsicosocial.

• La atención individualizada y centrada en el paciente es vital para abordar la crisis de dolor de salud
pública.

• Garantice una administración de opioides mejor y más segura a través de una evaluación de
riesgos basada en el historial médico, social y familiar de los pacientes para garantizar una prescripción
segura y adecuada.

• Enfoque multidisciplinario para el dolor crónico que se centra en la condición médica del paciente, las
comorbilidades y diversos aspectos de la atención, que incluyen:

• Medicamentos Diferentes clases según las condiciones médicas del paciente y su historia.

• Terapias restauradoras del movimiento. Terapia física y ocupacional, terapia de masajes, terapia
acuática.

• Procedimientos intervencionistas . Diferentes tipos de procedimientos mínimamente invasivos pueden

ser importantes para el dolor agudo y crónico.

• Salud complementaria e integradora . Acupuntura, yoga, tai chi, meditación.

• Salud conductual / intervenciones psicológicas. Habilidades de afrontamiento, terapia cognitivo

conductual.

• Enfoque multimodal para el dolor agudo en la cirugía, lesiones, quemaduras y traumatismos.

• El hogar quirúrgico perioperatorio y las pautas de dolor agudo proporcionan un marco para mejorar la
experiencia y los resultados del paciente.
• Abordar la escasez de medicamentos que podrían afectar la atención del dolor agudo y crónico.

• El acceso a la atención es vital a través de una mejor cobertura de atención médica para diversas
modalidades de tratamiento y una fuerza laboral ampliada de especialistas en dolor y clínicos de salud
conductual para ayudar a guiar y apoyar a los médicos de atención primaria debidamente capacitados.

• El estigma es una barrera importante para el tratamiento, por lo que es importante proporcionar empatía y
un enfoque sin prejuicios para mejorar el tratamiento y los resultados.

• La educación a través de la conciencia social, la educación y capacitación de los proveedores y la

educación del paciente son necesarias para comprender las opciones y promover las alianzas terapéuticas
entre los pacientes y los proveedores.

• Las soluciones innovadoras para el manejo del dolor como la telemedicina, la tele mentoría, las
aplicaciones móviles para el comportamiento y las habilidades psicológicas, los medicamentos más
nuevos y los dispositivos médicos deben utilizarse como parte del enfoque general para el manejo del
dolor.

• Se requiere investigación para desarrollar una mejor comprensión de los mecanismos del dolor, las
medidas preventivas, el uso de dispositivos médicos innovadores y medicamentos para prevenir la
transición del dolor agudo a crónico, y los métodos para mejorar los resultados de las condiciones de dolor
crónico.

• Se destacan las poblaciones especiales , que incluyen pediatría, mujeres, adultos mayores, indios
americanos / nativos de Alaska, soldados en servicio activo / veteranos, enfermedad de células falciformes
(como ejemplo de una afección crónica recurrente).

Secciones:
1. Introducción

2. Mejores Prácticas Clínicas

2.1 Enfoques para el manejo del dolor

2.1.1 Dolor agudo

2.2 medicación

2.2.1 Evaluación de riesgos

2.2.2 Educación para la prevención de sobredosis y naloxona

2.3 Terapias restaurativas

2.4 Procedimientos intervencionistas

2.4.1 Manejo perioperatorio de pacientes con dolor crónico

 2.5 Enfoques de salud del comportamiento

2.5.1 Acceso a las intervenciones psicológicas

2.5.2 Dolor crónico Pacientes con problemas de salud mental y uso de sustancias

2.6 Salud complementaria e integradora.

2.7 Poblaciones especiales

2.7.1 Problemas únicos relacionados con el manejo del dolor pediátrico

2.7.2 adultos mayores

2.7.3 Problemas únicos relacionados con el manejo del dolor en las mujeres

2.7.4 Embarazo

2.7.5 Condiciones crónicas del dolor recurrente

2.7.6 Enfermedad de células falciformes

2.7.7 Disparidades de salud en poblaciones raciales y étnicas, incluidos afroamericanos,

latinos, indios americanos y nativos de Alaska

2.7.8 Personal militar y veteranos

3. Buenas prácticas clínicas y de políticas transversales

3.1 estigma

3.2 educación

3.2.1 Educación pública

3.2.2 Educación del paciente

3.2.3 Educación del proveedor

3.3 Acceso al cuidado del dolor

3.3.1 Escasez de medicamentos

3.3.2 Cobertura de seguro para situaciones complejas de gestión

3.3.3 fuerza laboral

3.3.4 Investigación

4. Revisión de la Guía del CDC.

Acrónimos

Referencias

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1. Introducción
La experiencia del dolor ha sido reconocida como un problema nacional de salud pública con costos
físicos, emocionales y sociales profundos. 1 Hoy en día, el dolor crónico afecta a aproximadamente 50
millones de adultos en los EE. UU., Y hasta 19,6 millones de ellos experimentan un dolor crónico de alto
impacto que interfiere con la vida diaria o las actividades laborales. 2 Las partes interesadas en el manejo
del dolor han estado trabajando para mejorar la atención de quienes padecen dolor agudo y crónico en
una era que enfrenta la crisis de los opioides. 3

Al mismo tiempo, nuestra nación se enfrenta a una crisis de opioides que ha visto un aumento sin
precedentes de muertes por sobredosis asociadas con opioides recetados, heroína y opioides sintéticos
en las últimas dos décadas. 4 La práctica del manejo del dolor y la crisis de los opioides se han influido
mutuamente, ya que cada uno ha evolucionado en respuesta a diferentes influencias y presiones. Es
imperativo lograr un equilibrio entre garantizar que los pacientes con afecciones dolorosas puedan trabajar
con sus proveedores de atención médica para desarrollar un plan de tratamiento integral para el dolor que
optimice la función, la calidad de vida (QoL) y la productividad, al mismo tiempo que ponga fin a los
efectos devastadores del uso indebido de opioides. .

"La actual crisis de opioides se encuentra en la intersección de dos desafíos sustanciales

para la salud pública: reducir la carga de sufrir dolor y contener el aumento en los daños
causados por el uso de medicamentos opioides".

- Manejo del dolor y la epidemia de opiáceos: equilibrio entre los beneficios individuales y
sociales y los riesgos del uso de opioides con receta médica; Academias Nacionales de
Ciencias, Ingeniería y Medicina, 2017 .

Este informe es el producto del Grupo de trabajo interinstitucional de mejores prácticas para el manejo del
dolor (Grupo de trabajo). La práctica del manejo del dolor comenzó a sufrir cambios significativos en la
década de 1990, cuando los expertos en dolor reconocieron que la evaluación y el tratamiento
inadecuados del dolor se convirtieron en un problema de salud pública. 1 Las recomendaciones para
mejorar la calidad de la atención del dolor 5 fueron seguidas por iniciativas que reconocieron las
puntuaciones de dolor informadas por los pacientes como "El quinto signo vital". 6Los administradores y
reguladores del hospital comenzaron a centrarse en las puntuaciones de dolor, alentando e incentivando a
los clínicos a tratar el dolor de manera agresiva para reducir las puntuaciones de dolor. Además, el
aumento de las cargas administrativas (por ejemplo, las medidas de calidad requeridas, los registros de
salud electrónicos [EHR], la gestión de datos y los requisitos reglamentarios del gobierno) comunes en
todas las disciplinas médicas y entornos llevó a la falta de tiempo suficiente para que los profesionales de
la salud pasen con los pacientes para Realizar evaluaciones de dolor y determinar planes óptimos de
tratamiento. La carga administrativa de usar el EHR contribuye significativamente al agotamiento del
médico, lo que probablemente afecta su capacidad para manejar la complejidad de la atención del
dolor. 7 , 8 , 9A medida que el mandato para mejorar el manejo del dolor ha aumentado, hubo y sigue siendo
necesario contar con una mejor educación y mayor tiempo y recursos para responder a las mayores
necesidades de los pacientes con enfermedades dolorosas. 3 ,10
La aparición de estándares que recomiendan la mejora de las puntuaciones de dolor y el mayor uso de
opioides, junto con la comercialización agresiva de nuevas formulaciones de opioides, además del tiempo
y los recursos limitados y la cobertura limitada de terapias no opioides, dio lugar a una liberalización de la
prescripción de opioides. . 3 , 11Los opioides recetados se pueden usar para tratar el dolor agudo y crónico
y, a menudo, se recetan después de una cirugía o lesión, así como para un subconjunto de pacientes con
afecciones médicas como cáncer complejo o afecciones inflamatorias, neurológicas y
musculoesqueléticas. Sin embargo, los enfoques multidisciplinarios y multimodales para el dolor agudo y
crónico a menudo no son compatibles con el tiempo y los recursos, lo que deja a los médicos con pocas
opciones para tratar afecciones subyacentes a menudo complejas y desafiantes. A medida que las
organizaciones médicas y de formulación de políticas comenzaron a pedir cautela sobre el uso de opioides
para el dolor, el gobierno federal ha desarrollado un enfoque multifacético para la epidemia de opioides,
incluida la estrategia de 5 puntos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS,
por sus siglas en inglés) para combatir el opioide. Crisis. 12 Además, existen diversos esfuerzos en los
gobiernos federal, estatal y local, así como en los sectores comunitario, privado y académico, incluida la
Iniciativa para detener el abuso de opioides y reducir la oferta y demanda de medicamentos emitida en
2018 por el presidente Donald J. Trump.

La importante conciencia pública y la presión de las agencias reguladoras federales y estatales y otras
partes interesadas para abordar la crisis de los opioides han contribuido en parte a que los proveedores de
atención médica limiten la cantidad de recetas de opioides que escriben. La supervisión regulatoria
también ha provocado temores de prescripción entre algunos médicos, y algunos se han negado a recetar
opioides incluso a pacientes establecidos con un régimen estable de opioides. 13Este aumento de la
vigilancia y la focalización en el uso indebido de opioides recetados y la restricción de su disponibilidad en
algunas situaciones han dado lugar a consecuencias involuntarias, como el abandono de pacientes y la
disminución gradual, con pacientes establecidos con dolor posiblemente en transición a drogas ilícitas,
como fentanilo y heroína ilícitos - este sería un grupo separado de pacientes que se distinguen de aquellos
con trastornos por uso de sustancias (evidenciado por los comentarios públicos del Grupo de trabajo). Los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) señalaron
recientemente que la crisis de los opioides se está moviendo rápidamente hacia una crisis de
fentanilo. 14 Esto ha coincidido con un aumento en la demanda del mercado de drogas ilícitas para los
opioides sintéticos y otras sustancias, 15 , 16y con un aumento de cuatro veces en la tasa de mortalidad de
heroína desde 2010. 17 En todo el país, casi la mitad de todas las muertes por sobredosis de opioides en
2017 involucraron fentanilo fabricado ilícitamente. El fentanilo es un opioide que se usa para el dolor y la
anestesia y es 50 veces más potente que la morfina. El fentanilo ilícito (fabricado en el extranjero y distinto
del uso médico en los Estados Unidos), con una forma sintética aún más potente, a veces se ha mezclado
con otros opioides (opioides de venta con receta, cocaína y otras sustancias ilegales), incluida la heroína,
lo que da como resultado Resultados centinela por su efecto concentrado y bajo costo.

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Los comentarios públicos enviados al Grupo de Trabajo muestran una creciente consideración por el
suicidio resultante de un dolor no aliviado y, en algunos casos, la falta de acceso al tratamiento. De
acuerdo con un informe reciente de los CDC que utiliza datos del Sistema Nacional de Informes de
Muertes Violentas, el porcentaje de personas que murieron por suicidio que también tenían pruebas de
dolor crónico aumentó de 7.4% en 2003 a 10.2% en 2014. 18 Números de este conjunto de datos más allá
2014 aún no están disponibles. Este hallazgo conduce a la creciente preocupación de que una tendencia
reciente de los profesionales de la salud que optan por no tratar el dolor ha contribuido a la escasez
existente de especialistas en el manejo del dolor 1 y deja a algunos pacientes sin acceso adecuado a la
atención.

El manejo integral del dolor puede ser un desafío por varias razones. En el entorno actual, los pacientes
con dolor crónico, particularmente aquellos que están siendo tratados con opioides, pueden ser
estigmatizados, una tendencia que se exacerba cuando su condición de dolor se complica por
comorbilidades comunes de salud mental como la ansiedad y la depresión o por adicción. Los opioides
pueden tener propiedades adictivas en ciertas poblaciones en riesgo; la evaluación de riesgos y la
reevaluación y el monitoreo periódicos son necesarios para todos los pacientes en estas poblaciones y
deben ser parte del complejo manejo de la atención que necesitan, particularmente cuando hay una
intersección de dolor crónico, opioides, salud mental y adicción. Hay pruebas sólidas de que, debido a la
conciencia y la educación sobre estos temas, el uso indebido de opioides ha disminuido, de 12.8 millones
de personas en 2015 a 11.19

El HHS está avanzando en una visión general que aborda todos los problemas en la práctica del manejo
del dolor agudo y crónico, un esfuerzo que se coordina con la estrategia de 5 puntos para combatir la crisis
de opiáceos para recalibrar el papel que desempeñan los medicamentos opioides en la atención del dolor
para reducir el daño por opioides. y mejorar la calidad de vida para los pacientes que viven con
dolor. 12 Este trabajo incluye la ejecución de los mandatos establecidos por la Ley de Adicción y
Recuperación Integral (CARA), que establece “un grupo de trabajo interinstitucional, convocado por el
Departamento de Salud y Servicios Humanos, junto con el Departamento de Defensa (DoD), el El
Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas de la
Casa Blanca ”. 20La legislación de CARA instruye al Grupo de trabajo para que "determine" si existen
brechas o inconsistencias entre las mejores prácticas para el manejo del dolor "y" proponga
actualizaciones de las mejores prácticas y recomendaciones sobre cómo abordar las brechas o
inconsistencias ". 20

El Grupo de trabajo reconoce que el manejo integral del dolor a menudo requiere el trabajo de varios
profesionales de la salud, incluidos médicos, dentistas, enfermeras, farmacéuticos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, especialistas en salud del comportamiento, psicólogos y profesionales de la
salud integradora. La complejidad de algunas condiciones de dolor requiere una coordinación
multidisciplinaria entre los profesionales de la salud; Además de las consecuencias directas del dolor
agudo y crónico, la experiencia del dolor puede exacerbar otros problemas de salud, como la recuperación
tardía de la cirugía o la activación de trastornos del comportamiento y emocionales. El logro de la
excelencia en la atención centrada en el paciente depende de una sólida relación médico-paciente
definida por la confianza y el respeto mutuos y, en el caso de dolor crónico, 21 Como lo exige la legislación
del Congreso, el HHS ha convocado al Grupo de trabajo, que consta de 29 miembros con experiencia en
el manejo del dolor, defensa del paciente, trastornos por uso de sustancias (SUD), salud mental, consejos
médicos estatales, salud de minorías y organizaciones veteranas de servicios como así como otros
representantes de la organización. El Grupo de Trabajo incluye representantes de agencias federales,
incluyendo HHS, VA, DoD y la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas.

En 2018, el Grupo de trabajo convocó dos reuniones públicas que incluyeron comentarios públicos
extensos y testimonios críticos de pacientes de diferentes grupos de pacientes. Hubo numerosas
deliberaciones y discusiones en las reuniones del subcomité que incluyeron diversas presentaciones
especiales de la población, incluidos los Servicios de Salud para Indígenas (IHS), la Agencia de Salud de
la Defensa, el VA, funcionarios de salud estatales, expertos privados y de la industria, y expertos en dolor
integrador. El Grupo de trabajo revisó comentarios públicos extensos, testimonios de pacientes y las
mejores prácticas existentes; Considerada literatura médica y científica relevante; y solicitó información a
expertos gubernamentales y no gubernamentales en manejo del dolor y disciplinas relacionadas. La
discusión y análisis del Grupo de trabajo dio como resultado la identificación de brechas, inconsistencias,
actualizaciones, y recomendaciones para las mejores prácticas de manejo del dolor agudo y crónico que
se describen en este informe, de conformidad con la legislación de CARA. En el contexto de este informe,
el término "brecha" incluye brechas entre las mejores prácticas existentes, inconsistencias entre las
mejores prácticas existentes, la identificación de actualizaciones necesarias para las mejores prácticas, o
la necesidad de volver a enfatizar las mejores prácticas vitales. Las brechas y recomendaciones en el
informe abarcan cinco modalidades principales de tratamiento interdisciplinario: medicación, terapias
restaurativas, procedimientos de intervención, enfoques de salud conductual y salud complementaria e
integral. Este informe también proporciona lagunas y recomendaciones para poblaciones especiales que
enfrentan desafíos únicos en el manejo del dolor, así como lagunas y recomendaciones para temas
críticos que son ampliamente relevantes en todas las modalidades de tratamiento. Incluyendo el estigma,
la educación y el acceso a la atención. El informe revisa varias guías de práctica clínica (GPC), con 2018
comentarios públicos de partes interesadas clave, pacientes, familiares y la guía de los CDC.
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2. Mejores Prácticas Clínicas

Los CPG están diseñados para proporcionar información basada en la evidencia y ayudar en la toma de
decisiones clínicas para optimizar la atención y los resultados del paciente. En el manejo del dolor, una
parte crítica de brindar atención integral es la realización de una evaluación inicial completa, que incluye la
evaluación de los factores médicos y los probables factores biopsicosociales que causan o contribuyen al
dolor, con un plan de tratamiento para abordar las causas del dolor y controlarlo. Dolor que persiste a
pesar del tratamiento. El control del dolor y las GPC de calidad pueden alterar la prescripción de opioides
al ofrecer alternativas a los opioides e indicar claramente cuándo pueden ser apropiados y cómo
considerar la evaluación de riesgos y el análisis de beneficios con las modalidades de tratamiento no
opioides en curso. 3Varios GPC recientes para el tratamiento del dolor crónico están de acuerdo con
recomendaciones específicas para mitigar el riesgo relacionado con los opioides a través de la evaluación
del riesgo, incluida la detección de riesgos como depresión, antecedentes activos o previos de SUD,
antecedentes familiares de SUD y trauma infantil, entre otros temas, antes para iniciar opioides; umbrales
de dosificación de medicamentos; consideración de interacciones medicamentosas, con medicamentos
específicos e interacciones medicamentosas; evaluación de riesgos y mitigación (p. ej., acuerdos de
tratamiento entre el paciente y el proveedor); detección / prueba de drogas; programas de monitoreo de
medicamentos recetados; y acceso a tratamientos no farmacológicos. Las GPC que solo promueven y
priorizan la minimización de la administración de opioides corren el riesgo de tratar mal el dolor,
especialmente cuando la causa del dolor es incierta o no se puede reducir con métodos no opioides.

Para continuar mejorando la calidad de la atención del dolor en el entorno actual de riesgos relacionados
con los opioides, los expertos han observado varios desafíos clave asociados con las GPC. Primero,
existe la necesidad de aumentar el uso de GPC, como se indica en grupos de pacientes específicos
delineados por su diagnóstico subyacente o causa de dolor (p. Ej., Artritis, postoperatorio, neuropático),
comorbilidades, datos demográficos y entornos (p. Ej., Hospital, perioperatorio). , atención primaria,
urgencias [ED]). En segundo lugar, debe haber un mejor acceso a tratamientos efectivos para el manejo
del dolor mediante la adopción de GPC en la práctica médica y en los sistemas de salud
clínicos. 22 Tercero, las GPC para el manejo del dolor deberían incorporarse más a la capacitación de
rutina de los clínicos 23con especial atención a la formación en residencia para satisfacer las necesidades
de los pacientes tratados en cada especialidad. 3 , 10 Por último, es necesario que exista un reembolso
adecuado por una atención de calidad.

Los expertos en el manejo del dolor también han identificado brechas específicas en la investigación que
impiden la mejora de las pautas para el manejo del dolor, así como otras necesidades, incluidas las
recomendaciones de síntesis y adaptación en las pautas, diagnósticos y poblaciones. Además, existen
lagunas e inconsistencias dentro y entre el manejo del dolor y las pautas de prescripción de opioides. 24-
26 Este hallazgo también es el resultado de variaciones demográficas y de otro tipo, ya que las mejores
prácticas clínicas (PBC) se desarrollan en diferentes regiones y estados de todo el país. Una revisión
reciente de las guías clínicas de prescripción de opioides por Barth et al. 27señala varias necesidades,
incluido el desarrollo de directrices para el manejo del dolor postoperatorio para diferentes procedimientos
quirúrgicos, con la comprensión de la variabilidad del paciente en fisiología, metabolismo de fármacos y
otros procesos de enfermedades médicas subyacentes. Esto enfatiza aún más la necesidad de un
enfoque individualizado centrado en el paciente. A la luz de estas brechas, existen limitaciones potenciales
a las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia que deben ser consideradas por los proveedores
de tratamiento del dolor. 28

Una revisión sistemática de GPC para el dolor neuropático 29se identificaron deficiencias en cuatro
dominios de evaluación: 1) participación de las partes interesadas (es decir, la medida en que la guía fue
desarrollada por las partes interesadas apropiadas y representa las opiniones de los usuarios
 previstos); 2) el rigor del desarrollo (es decir, el proceso utilizado para recopilar y sintetizar la evidencia y
los métodos utilizados para formular las recomendaciones); 3) aplicabilidad (es decir, posibles obstáculos y
facilitadores para la implementación de la guía, estrategias para mejorar su aceptación y las implicaciones
de recursos de su aplicación); y 4) independencia editorial (es decir, sesgo en la formulación de las
recomendaciones), sin mencionar el conjunto de conocimientos y habilidades del clínico. Las
inconsistencias identificadas en las guías para algunas afecciones dolorosas, como la fibromialgia, han
demostrado la necesidad de un consenso en el desarrollo de guías.30 Una revisión de las pautas a nivel
estatal para las prescripciones de opioides encontró que una minoría de estados tenía pautas específicas
para los ED. 31 Las pautas para el dolor de la Organización Mundial de la Salud se enfrentan a una falta de
adopción, posiblemente porque carecen de la incorporación de las prácticas contemporáneas de manejo
del dolor. 32

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2.1 Enfoques para el manejo del dolor

Un enfoque multimodal para el manejo del dolor consiste en utilizar más de una modalidad de tratamiento
de una o más disciplinas médicas para incorporarse a un plan de tratamiento del dolor. Estas modalidades
permiten diferentes enfoques para abordar la condición de dolor (aguda y crónica) a partir de una variedad
de mecanismos, a menudo permitiendo un enfoque sinérgico que aborde los diferentes aspectos de la
condición de dolor, incluido el tratamiento de síntomas y funcionalidad mejorados. Los enfoques
multidisciplinarios incorporan varias disciplinas para abordar diferentes componentes de condiciones de
dolor crónicas, a menudo complejas, incluidos los efectos biopsicosociales de la condición médica en el
paciente. 33–35La eficacia de este enfoque coordinado e integrado se ha documentado en la literatura
científica para reducir la gravedad del dolor, mejorar el estado de ánimo y la calidad de vida en general y
aumentar la función. 34 , 36-41 El HHS ha desarrollado una Estrategia Nacional contra el Dolor que
"recomienda un enfoque biopsicosocial basado en la población para el cuidado del dolor que se basa en
evidencia científica, integrada, multimodal e interdisciplinaria, mientras se adapta a las necesidades de un
paciente individual". 42 Recientes Los GPC desarrollados por el VA y el DoD integran el modelo de dolor
biopsicosocial 26 , y la Administración de Salud de los Veteranos (VHA) ha identificado los planes de
atención biopsicosocial como un elemento esencial para el manejo efectivo del dolor. 43El enfoque
biopsicosocial se aplica clínicamente a través de experiencias de dolor, incluido el dolor crónico 44 , y
específicamente al dolor musculoesquelético, 45 dolor lumbar 46 , 47 y dolor relacionado con el VIH. 48 La
consulta interdisciplinaria especializada en medicamentos para el dolor, el cuidado colaborativo y (cuando
esté indicado) los servicios de salud mental y adicción deben estar disponibles en el curso del tratamiento
del dolor para ayudar a garantizar los mejores resultados para el paciente.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: las inconsistencias actuales y la fragmentación del cuidado del dolor limitan las mejores
prácticas y los resultados de los pacientes. Se necesita una política coherente para el manejo del dolor
dentro de los sistemas de salud.

• Recomendación 1a: Fomentar la atención coordinada y colaborativa que permita mejores prácticas y
mejores resultados para el paciente siempre que sea posible. Uno de los muchos ejemplos es el modelo
colaborativo de cuidado del dolor, adoptado por los sistemas de salud de VA y DoD.

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 2.1.1 Dolor agudo
El dolor agudo es una experiencia humana omnipresente 49 que se clasifica como una respuesta
fisiológica a los estímulos nocivos de inicio repentino y tiempo limitado. 50 El dolor agudo puede ocurrir
después de una lesión, quemadura o trauma o después de la cirugía en el período perioperatorio. El dolor
agudo y el dolor crónico a menudo están relacionados entre sí, y casi todos los casos de dolor crónico
comienzan como dolor agudo. 51 Los brotes de dolor agudo pueden reaparecer periódicamente en
problemas médicos crónicos comunes y complejos, incluyendo como ejemplos, pero no limitados a
artritis, 52 neuropatías, 53 afecciones de la columna vertebral, dolor lumbar, 54enfermedad de células
falciformes (SCD), 55 migraña, 56 múltiples esclerosis (EM),57 Dolor trigémino o neuralgia, 58 y síndrome de
dolor regional complejo (SDRC). 59 Al igual que con los brotes de dolor agudo en estas y otras afecciones,
es importante realizar una evaluación exhaustiva, que conduzca a un diagnóstico presunto o diagnóstico
diferencial, que facilite los planes tanto diagnósticos como terapéuticos. El manejo óptimo del dolor agudo
debe incluir el establecimiento de un diagnóstico y un plan de tratamiento general con continuidad de la
atención. 60Es vital considerar un análisis de riesgo-beneficio con un enfoque de evaluación de riesgos
para proporcionar el mejor resultado posible centrado en el paciente y al mismo tiempo mitigar la
exposición innecesaria a los opioides. Para evitar los efectos secundarios asociados con la prescripción de
opioides (p. Ej., Náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, trastorno por uso de opioides [OUD],
adicción), es importante reconocer los beneficios de los enfoques multimodales y no opiáceos en el
manejo del dolor agudo conjuntamente Con posible terapia con opioides. 61La reevaluación del paciente
es crítica en este contexto porque el uso de medicamentos para controlar el dolor agudo debe ser por el
tiempo más breve necesario y, al mismo tiempo, garantizar que el paciente pueda movilizarse y funcionar
para optimizar el resultado después de una cirugía o lesión. Aunque los opiáceos son efectivos para tratar
el dolor agudo, los pacientes pueden correr el riesgo de convertirse en nuevos usuarios crónicos de
opioides en el entorno posquirúrgico. Como lo ilustró un gran estudio, entre una población de pacientes
que no habían recibido opioides y que recibieron un tratamiento con opioides para tratar el dolor después
de la cirugía, alrededor del 6% se convirtieron en nuevos usuarios crónicos. Los pacientes que tenían un
mayor riesgo de convertirse en usuarios crónicos de opioides eran pacientes con consumo de tabaco,
trastornos por abuso de alcohol y sustancias, ansiedad, depresión, otros trastornos del dolor y condiciones
comórbidas. 62 Este hallazgo subraya aún más el valor y la importancia del tiempo inicial entre el médico y
el paciente, así como el tiempo de seguimiento adecuado para evaluar mejor el riesgo y brindar el
tratamiento adecuado para estas condiciones complejas de dolor.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: las terapias multimodales y no opioides están infrautilizadas en el contexto perioperatorio.

• Recomendación 1a: utilizar regímenes y terapias multimodales para procedimientos específicos cuando
esté indicado en el período perioperatorio, incluidos diversos medicamentos no opioides, bloqueos de
nervios guiados por ultrasonido, técnicas de analgesia (por ejemplo, infusiones de lidocaína y ketamina) y
terapias psicológicas e integradoras para mitigar la exposición a opioides .

• Recomendación 1b: Utilice enfoques multidisciplinarios y multimodales para el control del dolor
perioperatorio (p. Ej., Campamentos conjuntos, recuperación después de la cirugía [ERAS], hogar
quirúrgico perioperatorio [PSH]). Los componentes clave pueden incluir la evaluación y el control de la
psicología preoperatoria; Consulta y planificación preoperatorias y postoperatorias para el manejo del dolor
de complejidad moderada a grave; analgesia preventiva con analgésicos preventivos no opioides; y
técnicas de anestesia regional, como la infusión anestésica local con catéter continuo.

• Recomendación 1c: Desarrollar políticas adecuadas de reembolso y autorización para permitir un

enfoque multimodal para el dolor agudo en el entorno perioperatorio y el entorno peri-lesión, incluida la
consulta preoperatoria para determinar un plan multimodal para el entorno perioperatorio.
 Brecha 2: se necesitan pautas para el uso del manejo clínico multimodal del dolor agudo asociado con
categorías comunes de intervenciones quirúrgicas y atención de traumatismos.

• Recomendación 2a: Desarrollar pautas de manejo del dolor agudo para procedimientos quirúrgicos
comunes y manejo de traumas, considerando cuidadosamente cómo estas guías pueden servir tanto para
mejorar los resultados clínicos como para evitar consecuencias negativas no deseadas.

• Recomendación 2b: enfatice lo siguiente en las pautas, que proporcionan una vía inicial para facilitar la
toma de decisiones clínicas:

• El tratamiento individualizado como el objetivo principal del tratamiento del dolor agudo, que tiene en
cuenta la variabilidad del paciente con respecto a factores como las comorbilidades, la gravedad de las
afecciones, la variabilidad quirúrgica, las consideraciones geográficas y los recursos comunitarios /
hospitalarios.

• Mejor control del dolor, recuperación más rápida, rehabilitación mejorada con movilización más temprana,
menor riesgo de coágulos sanguíneos y émbolo pulmonar, y mitigación de la exposición excesiva a los
opioides.

Para reflejar los enfoques multidisciplinarios y el modelo biopsicosocial para el tratamiento del dolor agudo
y crónico, las siguientes secciones están organizadas por cinco enfoques principales para el manejo del
dolor: medicamentos, terapias restaurativas, procedimientos de intervención, enfoques de salud
conductual y salud complementaria e integradora. La siguiente sección se enfoca en poblaciones
especiales que enfrentan desafíos únicos en el manejo del dolor agudo y crónico.

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2.2 medicación
El manejo efectivo del dolor, particularmente para el dolor crónico, se logra mejor utilizando un enfoque
integrado, multidisciplinario, multimodal, centrado en el paciente, que puede incluir la
farmacoterapia. 42 , 46 , 63 En general, se utilizan dos amplias categorías de medicamentos para el manejo
del dolor: los opioides y una variedad de clases de medicamentos no opioides. 64 , 65

En respuesta a la crisis de salud pública resultante de la actual epidemia de opioides, hay un aumento del
interés en las farmacoterapias no opioides para el dolor crónico. 66-68 Los medicamentos no opioides que se
usan comúnmente incluyen paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antidepresivos (p. Ej.,
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina [IRSN] y antidepresivos tricíclicos [ATC]),
anticonvulsivos, agentes musculoesqueléticos y ansiolíticos. 68-71Las modalidades no opioides, incluidos
estos medicamentos, pueden mitigar y minimizar la exposición a los opioides. Cada medicamento tiene
sus propios riesgos y beneficios, así como el mecanismo de acción. Diferentes medicamentos pueden
complementarse entre sí, y sus efectos pueden ser sinérgicos cuando se usan en combinación. Siempre
se recomienda un análisis de riesgo-beneficio basado en las circunstancias médicas, clínicas y
biopsicosociales de cada paciente.

Los siguientes párrafos describen brevemente los medicamentos no opioides, que pueden considerarse
individualmente o como parte de un enfoque multimodal para el tratamiento del dolor crónico y agudo,
según el paciente y sus afecciones médicas. Esta lista no es exhaustiva ni exhaustiva, sino que describe
ejemplos de medicamentos no opioides comunes. Como regla general, se debe tomar precaución,
especialmente para los medicamentos de venta libre, para asegurar que los pacientes estén conscientes
de los efectos secundarios individuales y los riesgos de estos medicamentos. Los medicamentos de venta
libre pueden estar presentes en los medicamentos comunes para el resfrío y la tos o sus
componentes; por lo tanto, es necesario asegurarse de que los pacientes conozcan y discutan sus
medicamentos con su médico y / o su farmacéutico.

El acetaminofeno puede ser eficaz para el dolor leve a moderado. Los riesgos del paracetamol pueden
incluir toxicidad hepática dependiente de la dosis, especialmente cuando se toman en altas dosis o por
personas con enfermedad hepática. 72 Este riesgo ilustra además por qué los pacientes deben ser
conscientes de la presencia de paracetamol en los medicamentos de combinación prescritos y de venta
libre.

Los AINE como la aspirina , el ibuprofeno y el naproxeno pueden

proporcionar un alivio significativo del dolor para la inflamación, como artritis, fracturas o tumores de los
huesos, dolores musculares, dolor de cabeza y dolor agudo causado por una lesión o cirugía. Los AINE no
selectivos (aquellos que inhiben la actividad de las enzimas ciclooxigenasa [COX] -1 y COX-2) se pueden
asociar con gastritis, úlceras gástricas y hemorragia gastrointestinal. A la inversa, los inhibidores de la
COX-2 tienen menos efectos adversos gastrointestinales. El uso de ciertos AINE puede estar asociado con
insuficiencia renal, hipertensión y eventos relacionados con el corazón.

Los anticonvulsivos son medicamentos originalmente desarrollados para tratar las convulsiones, pero
también se usan comúnmente para tratar diferentes síndromes de dolor, como la neuralgia postherpética,
la neuropatía periférica y la migraña. 73 , 74 A menudo se utilizan como parte de un enfoque multimodal
para el tratamiento del dolor en el período perioperatorio. Algunos de estos agentes pueden ser eficaces
para tratar los componentes neuropáticos de los síndromes de dolor. Los anticonvulsivos, que incluyen
gabapentinoides, pueden causar una sedación importante y recientemente se han asociado con un posible
riesgo de mal uso. 75

Los antidepresivos se usan comúnmente en varias condiciones de dolor crónico. 73 , 76Los antidepresivos
tricíclicos son medicamentos efectivos para una variedad de condiciones de dolor crónico, incluido el dolor
neuropático. Al igual que con otros medicamentos, pueden tener riesgos y efectos adversos, como
sequedad de boca, mareos, sedación, deterioro de la memoria, hipotensión ortostática y anomalías en la
conducción cardíaca. Los ensayos con diferentes ATC (p. Ej., Desipramina, nortriptilina, amitriptilina)
deben iniciarse a una dosis baja y graduarse gradualmente para obtener un efecto óptimo. Los SNRI,
como la venlafaxina y la duloxetina, son efectivos para una variedad de condiciones de dolor crónico,
como el dolor musculoesquelético, la fibromialgia y las condiciones de dolor neuropático, pero con
marcadamente menos efectos adversos (por ejemplo, menor riesgo de somnolencia, deterioro de la
memoria y anomalías en la conducción cardíaca ) que los ATC.77 Aunque los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, como la fluoxetina, la sertralina, el citalopram y la paroxetina, son
antidepresivos efectivos, tienen menos efecto analgésico en comparación con otras clases de
antidepresivos. En general, las acciones analgésicas de los antidepresivos se producen incluso en
pacientes que no están clínicamente deprimidos, y su efecto analgésico suele ocurrir antes y en dosis más
bajas que las necesarias para el tratamiento de la depresión.

Los agentes musculoesqueléticos comúnmente utilizados para el tratamiento del dolor incluyen
baclofeno, tizanidina y ciclobenzaprina (un TCA). El carisoprodol se metaboliza a meprobamato, que es
sedante y posiblemente adictivo, por lo que no se recomienda el uso de carisoprodol, particularmente
porque existen alternativas disponibles. 78

Los ansiolíticos , incluidas las benzodiacepinas, a menudo se recetan para la ansiedad y el estrés
asociados con el dolor crónico. Las benzodiazepinas no tienen efectos analgésicos independientes pero
pueden tener efectos indirectos para aliviar el dolor debido a otros mecanismos de acción 79 . Se debe
tener precaución con las benzodiazepinas debido a la posibilidad de un trastorno por uso de
sustancias. La prescripción conjunta de benzodiacepinas y opioides se asocia con mayores riesgos de
sobredosis, depresión respiratoria y muerte. 80-82 La combinación de opioides y benzodiazepinas puede ser
insegura porque ambos tipos de drogas sedan a los usuarios y suprimen la respiración, la causa de la
fatalidad por sobredosis, además del deterioro de la función cognitiva. 83

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Los siguientes párrafos describen brevemente los medicamentos opioides, que pueden considerarse
individualmente o como parte de un enfoque multimodal para el tratamiento del dolor crónico y agudo,
según el paciente y sus afecciones médicas.

Los opioides son analgésicos de amplio espectro que alivian el dolor en una amplia variedad de
afecciones. La administración de medicamentos opioides puede incluir formulaciones de acción corta
versus acción prolongada 84 y diferentes modalidades de administración, como oral, intravenosa, por vía
rectal, parches transdérmicos 85 y formulación de pastillas. Los opioides se unen a los receptores opioides
en el cerebro, la médula espinal y otros sitios, activando el analgésico y las vías de recompensa. 86 Es
importante señalar que los diferentes medicamentos opioides varían en la proporción de su potencia
analgésica y su potencial para la depresión respiratoria, la principal causa de muerte por sobredosis de
opioides. 87Por ejemplo, los análogos sintéticos de fentanilo y fentanilo (por ejemplo, carfentanilo) son
particularmente potentes para la depresión respiratoria. Las sobredosis ilícitas relacionadas con fentanilo
son ahora una de las principales causas de muertes por sobredosis en los Estados Unidos, a menudo
debido a su uso en combinación con heroína, cocaína, opiáceos desviados con receta y otras drogas de
abuso obtenidas ilícitamente. Los medicamentos opioides recetados comunes que pueden considerarse
para el tratamiento del dolor agudo y crónico incluyen hidromorfona, hidrocodona, codeína, oxicodona,
metadona y morfina. 88-91 Aunque es eficaz para el dolor agudo de moderado a severo, la efectividad de
los opioides durante más de 3 meses requiere más evidencia. 92Un estudio reciente concluyó que el
tratamiento con opioides solos no era superior al tratamiento con ensayos de varias combinaciones de
medicamentos no opioides para mejorar la función relacionada con el dolor durante 12 meses, y los
autores concluyeron que los resultados no apoyan el inicio de la terapia con opioides para moderados a
graves Dolor crónico de espalda o artrosis de rodilla o rodilla. 93 Existen desafíos para completar los
estudios a largo plazo de cualquier terapia para el dolor moderado a intenso, en particular el abandono del
paciente por un dolor intolerable. 94 Los medicamentos opioides pueden asociarse con efectos
secundarios importantes, como estreñimiento, sedación, náuseas, vómitos, irritabilidad, prurito y depresión
respiratoria. 95-97 Los medicamentos opioides pueden asociarse con OUD 98y se puede desviar. 99
La buprenorfina es otro medicamento que está aprobado por la FDA para el control del dolor. Debido a que
la buprenorfina es un agonista parcial en el receptor opioide mu, tiene una potencia reducida para la
depresión respiratoria y, por lo tanto, es más segura que los agonistas completos, como la morfina, la
hidrocodona y la oxicodona. 100 , 101 Además, la buprenorfina actúa como un antagonista en el receptor
kappa, un efecto que se ha demostrado que reduce la ansiedad, la depresión y el efecto desagradable de
la abstinencia de opioides. La buprenorfina oral se usa ampliamente para tratar pacientes con OUD, pero
también puede ser eficaz y está aprobada para el tratamiento del dolor. Sin embargo, los médicos han
comprobado un desafío al obtener la autorización para la buprenorfina para el dolor.

Como se describe en las pautas recientes, incluidas las Pautas de Práctica Clínica VA / DoD para la
Terapia de Opioides para el Dolor Crónico, las pautas de los CDC y las pautas de la Sociedad Americana
de Médicos Interventores del Dolor, la evaluación de riesgos, el seguimiento cercano y la reevaluación del
dolor son aspectos importantes de el plan de tratamiento antes y durante toda la duración de la terapia con
opioides para el manejo del dolor. 26 , 102 , 103 Iniciación de la terapia con opioides, cuando el paciente y el
médico estiman que los beneficios son mayores que los riesgos, deben administrarse a la dosis más baja
de medicación necesaria para controlar de manera óptima el dolor o mejorar la función y la calidad de vida
y por el menor tiempo. período necesario 26 , 42 , 102De manera similar, se debe considerar la evaluación de
la tolerancia y la consideración de terapias complementarias, la rotación de opioides, la reducción gradual
y la interrupción en función de la reevaluación periódica con evaluación de riesgos. 26 , 102 , 104 La
reevaluación periódica con una evaluación continua del riesgo y un ajuste preciso de la dosis es
fundamental porque los pacientes varían ampliamente en la dosis requerida para la eficacia
analgésica. 105 , 106 Las evaluaciones de riesgos exhaustivas consideran la funcionalidad del paciente, la
calidad de vida y las posibles comorbilidades. 26 , 42 , 102
Se ha propuesto la idea de una dosis máxima de opioides, pero es difícil establecer ese límite y no se ha
establecido el nivel preciso para ese límite. 107 El riesgo de sobredosis aumenta con la dosis, pero la
ventana terapéutica es muy variable. Por ejemplo, la guía de los CDC identificó un límite de dosis de 90
equivalentes de miligramos de morfina (MME) por día. Los datos más recientes evaluaron el riesgo de
muerte relacionado con la dosis de opioides en 2,2 millones de habitantes de Carolina del Norte y
encontraron que la tasa de mortalidad general fue de solo 0.022% por año. 108 Los investigadores
señalaron que:

“El riesgo de sobredosis de opioides dependiente de la dosis entre los pacientes aumentó
gradualmente y no mostró evidencia de un umbral de riesgo distinto. Gran parte del riesgo en
dosis más altas parece estar asociado con las benzodiacepinas prescritas de forma conjunta. Es
fundamental tener en cuenta las prescripciones superpuestas y justifica adoptar un enfoque de
tiempo de persona al cálculo de MME con principios de intención de tratar ".

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CONSIDERACIONES ADICIONALES

Los siguientes párrafos describen brevemente las consideraciones adicionales relevantes para los
medicamentos utilizados para el tratamiento del dolor.

Los opiáceos sintéticos distintos de la metadona (una categoría que incluye el fentanilo prescrito y el
fentanilo ilícito) son ahora el opioide principal involucrado en las muertes por sobredosis en los Estados
Unidos. 88-90 La fuente de fentanilo ilícito ha sido identificada como internacional y rara vez de productos
farmacéuticos desviados de fentanilo. Estas fuentes vienen a través del Servicio Postal de los Estados
Unidos y otros medios. El análogo de fentanilo ilícito utilizado no es necesariamente el mismo compuesto
utilizado durante las cirugías, ni en los parches transdérmicos de fentanilo provistos para el dolor
moderado a severo. La forma ilícita que se ha visto es un análogo llamado carfentanilo, que es 100 veces
más potente que el fentanilo regular. La disponibilidad de naloxona, así como la educación del paciente y
la familia sobre la naloxona, puede mitigar los riesgos de una sobredosis relacionada con fentanilo. 109

La interacción de múltiples medicamentos prescritos a los pacientes (polifarmacia) puede tener un efecto
clínico y sintomático significativo. Los centros de intoxicación están disponibles las 24 horas del día, los
7 días de la semana, para que los profesionales de la salud y el público puedan responder preguntas
sobre las interacciones de los medicamentos y los efectos adversos y para evaluar la necesidad de utilizar
los recursos de atención médica de emergencia. 110 , 111 La participación en el centro de envenenamiento
está asociada con reducciones significativas en el uso innecesario de servicios médicos de emergencia,
servicios de urgencias y recursos hospitalarios, lo que genera ahorros significativos en los costos para el
sistema de atención médica de los EE. UU. 112 , 113Se necesita una mayor concienciación por parte de los
proveedores de las interacciones complejas y variables de los medicamentos recetados a los pacientes,
así como de cualquier remedio homeopático, complementario u otro de venta libre que puedan estar
usando. 114

Se están desarrollando tecnologías disuasorias del abuso con el objetivo de prevenir las alteraciones de
las formulaciones de opioides con receta y la extracción del ingrediente activo por parte de los
usuarios. 115 , 116 Por ejemplo, algunas formulaciones disuasorias del abuso (ADF) tienen una superficie de
tableta endurecida que evita el aplastamiento, mientras que otras se convierten en una sustancia pegajosa
al triturar; ambas formulaciones están diseñadas para limitar el potencial de inyectar la sustancia
central. Los 117 ADF también incluyen agregar un compuesto químico o farmacéutico al opioide para
disminuir la respuesta del usuario a la sustancia abusada o proporcionar una reacción adversa cuando se
altera el medicamento. 116Para abordar el uso indebido de opioides recetados, la FDA publicó una guía en
2015 para el desarrollo de opioides formulados para disuadir significativamente el abuso. 115 Un desafío
para el desarrollo de ADF opioides es la necesidad de mantener el mismo perfil de seguridad y eficacia
que el opioide sin el ADF para la aprobación de la FDA. 116 , 118 , 119
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Brechas y recomendaciones

Brecha 1: las políticas clínicas tienden a tratar a la gran población de pacientes con múltiples afecciones
que causan dolor crónico con reglas simples de medicación. Se deben desarrollar pautas para el uso de
medicamentos para poblaciones específicas de pacientes (por ejemplo, diferentes edades, géneros,
afecciones médicas, comorbilidades) con dolor crónico para cada grupo de especialidad y entorno.

• Recomendación 1a: Desarrollar algoritmos de tratamiento específicos para cada condición que guíen a
los médicos para que tengan un enfoque más individualizado para los síndromes y afecciones comunes
del dolor. Se recomienda un abordaje multidisciplinario que integre el modelo biopsicosocial.

• Recomendación 1b: Los especialistas en atención primaria y no relacionados con el dolor deben tener
consultas oportunas y tempranas con el equipo de analgésicos y otros especialistas para evaluar a los
pacientes con dolor complejo para prevenir complicaciones y pérdida de función y para mejorar la calidad
de vida.

• Recomendación 1c: Desarrollar un plan de tratamiento multimodal de colaboración entre el médico que lo
refiere, el equipo de analgésicos y el paciente.

• Recomendación 1d: Las farmacias deben colaborar con los médicos del área y otros proveedores de
atención médica para desarrollar sistemas de administración más efectivos y amigables con el paciente
para satisfacer las necesidades de sus pacientes.

Brecha 2: los opioides a menudo se usan temprano en el tratamiento del dolor. Ha habido una educación
mínima sobre el dolor en la escuela de medicina y en los programas de residencia, y poca orientación para
los proveedores de atención primaria (PCP) sobre los enfoques apropiados para el tratamiento del dolor.

• Recomendación 2a : El uso de medicamentos no opioides (por ejemplo, acetaminofeno oral e IV, AINE
orales e IV, anestésicos locales de acción prolongada, dexmedetomidina), con tratamientos no
farmacológicos, se debe utilizar como tratamiento de primera línea siempre que sea posible en pacientes
internos y externos. -configuración del paciente.

• Recomendación 2b: Si se está considerando un opioide, los médicos y otros proveedores de atención
médica deben usar pautas basadas en evidencia.

• Recomendación 2c: el tipo, la dosis y la duración de la terapia con opioides deben ser determinados por
los médicos clínicos de acuerdo con la necesidad del paciente y la condición del dolor.

• Recomendación 2d: la terapia con opioides debe iniciarse solo con tratamientos no opioides en curso
cuando los beneficios superen los riesgos; el paciente está experimentando dolor agudo o crónico severo
que interfiere con la función; y el paciente está dispuesto a seguir colaborando con el equipo en un plan de
tratamiento multidisciplinario integral, según lo indicado clínicamente, con objetivos de tratamiento claros y
medibles, junto con un seguimiento cercano y una evaluación y reevaluación periódicas de los riesgos.

• Recomendación 2e: Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y los pagadores deben
proporcionar un reembolso que se alinee con las pautas de medicamentos que el Grupo de Trabajo ha
descrito.
 Brecha 3: a menudo hay una falta de comprensión y educación con respecto a la indicación clínica y el
uso efectivo de medicamentos no opiáceos como parte de un enfoque multimodal y multidisciplinario para
el tratamiento del dolor agudo y crónico. El dolor crónico a menudo se maneja de manera ineficaz, lo que
en parte puede ser el resultado de una variedad de factores, que incluyen la capacitación de médicos, el
acceso de los pacientes y otras barreras para la atención:

• Recomendación 3a: Los médicos y otros proveedores de atención médica deben comprender el uso de
medicamentos no opioides y su farmacología basada en mecanismos para controlar diferentes
componentes de los síndromes de dolor.

• Recomendación 3b: para el dolor neuropático, considere la medicación antineuropática, incluidos los
ATC; anticonvulsivos (por ejemplo, gabapentina, pregabalina, carbamazepina, oxcarbazepina); SNRI (por
ejemplo, duloxetina, venlafaxina); y analgésicos tópicos, como la lidocaína y la
capsaicina. Independientemente de la ruta de la medicación, la educación con respecto a los efectos
secundarios, los riesgos y los beneficios es vital para entender las indicaciones clínicas y los resultados de
los pacientes.

• Recomendación 3c: Para el dolor no neuropático, no relacionado con el cáncer, use AINE y paracetamol
como clases de medicamentos de primera línea según los horarios de dosificación estándar. Otras clases
de medicamentos dependen de la respuesta del paciente y pueden incluir (dependiendo de los síndromes
de dolor específicos) una indicación de relajantes musculares (por ejemplo, tizanidina, baclofeno) y
agentes tópicos, además de otros enfoques multimodales. Se debe dar consideración adicional a los SNRI
indicados para el dolor musculoesquelético crónico.

Brecha 4: las barreras, como la falta de cobertura y el reembolso y la comprensión del uso adecuado,
limitan el acceso al tratamiento con buprenorfina para el dolor crónico:

• Recomendación 4a: hacer que el tratamiento con buprenorfina para el dolor crónico esté disponible para
grupos específicos de pacientes e incluir buprenorfina oral para terceros pagadores con formularios del
hospital.

• Recomendación 4b: proporcionar cobertura y reembolso para los enfoques de tratamiento con
buprenorfina.

Brecha 5: actualmente existe una educación inadecuada para los pacientes con respecto al
almacenamiento seguro de los medicamentos y la eliminación adecuada de los medicamentos en exceso
destinados a reducir los suministros sobresalientes de opioides que otros pueden usar indebidamente o
los niños y otros miembros vulnerables del hogar pueden acceder indebidamente.

• Recomendación 5a: Aumentar la conciencia pública sobre los servicios del centro de envenenamientos
como un recurso que proporciona programas y materiales de alcance educativo; remisión a instalaciones
de tratamiento; enlaces a instalaciones de devolución; y recursos para el almacenamiento, etiquetado y
eliminación seguros de medicamentos.

• Recomendación 5b: La Administración de Control de Drogas de los EE. UU. (DEA, por sus siglas en
inglés) debería aumentar las oportunidades de eliminación segura de medicamentos y sitios de eliminación
de medicamentos (es decir, farmacias, departamentos de policía, departamentos de bomberos).

• Recomendación 5c: Adoptar tecnologías de neutralización que puedan hacer que la eliminación segura
esté más disponible.
• Recomendación 5d: Incluir rellenos parciales de clases de medicamentos C-2.

• Recomendación 5e: Educar a los veterinarios sobre la importancia del almacenamiento seguro y la
eliminación de los medicamentos opioides en su práctica. Además, informe a los dueños de mascotas
sobre la importancia de un almacenamiento seguro y la eliminación de los analgésicos opioides recetados
para sus mascotas.

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2.2.1 Evaluación de riesgos

La selección del enfoque de tratamiento basado en la medicación más apropiado para una persona con
dolor implica un análisis cuidadoso del riesgo y beneficio. Los riesgos de los efectos secundarios y la
toxicidad, y los costos, deben compararse con los beneficios del tratamiento, incluida la función mejorada
con la mejora de la calidad de vida, las actividades de la vida diaria (ADL), el mantenimiento del trabajo y
la mejora de la condición médica. Los médicos que evalúan el dolor, ya sea agudo o crónico, deben
realizar un historial completo, un examen físico y una evaluación de riesgos, especialmente cuando se
consideran medicamentos como los opioides en el plan de tratamiento. La identificación de pacientes con
riesgo de SUD minimizará las posibles consecuencias adversas y facilitará el tratamiento o la derivación
para el tratamiento de los SUD activos.

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2.2.1.1 Programas de monitoreo de medicamentos

recetados
Los programas de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP, por sus siglas en inglés) son bases de
datos electrónicas administradas por el estado de sustancias controladas dispensadas (por lo general, los
horarios II - IV), y la mayoría de los datos son reportados por farmacias comunitarias. Los 120 PDMP
permiten a los prescriptores y farmacéuticos (y en algunos estados, aseguradores, investigadores y juntas
de licencias médicas) acceder a los datos, monitorear el uso por parte de los pacientes, monitorear las
prácticas de prescripción por parte de los profesionales y verificar las tendencias de uso de drogas a nivel
de la población. Cuarenta y nueve estados y la mayor parte de Missouri (por lo tanto, casi todos los 50
estados) y el Distrito de Columbia tienen PDMP operacionales. 121 , 122

Es posible que se requiera a los prescriptores que usen datos de PDMP en el punto de atención, lo que les
permite identificar a los pacientes con múltiples episodios de proveedores o prescripciones potencialmente
superpuestas que los ponen en riesgo. Las PDMP pueden respaldar las prácticas seguras de prescripción
y dispensación y ayudar a frenar la prescripción de opioides mediante la detección de patrones que
pueden alertar a los médicos sobre la posibilidad de que los pacientes corran riesgo de SUD. Las PDMP
pueden alertar a los médicos para que brinden información e intervenciones que pueden salvar vidas. La
información que se encuentra en el PDMP puede hacer que el médico tome medidas para mejorar la
seguridad del paciente al conversar sobre cuestiones de seguridad y comprender las metas y necesidades
del paciente. Los proveedores que identifican un comportamiento de medicación incierto pueden
responder clínicamente, haciendo referencias al tratamiento de salud mental o abuso de
sustancias. 123, 124 McAllister et al. 125 encontraron que todos los prescriptores que fueron encuestados
indicaron que el acceso a datos PDMP alteró sus patrones de prescripción. Se debe tener precaución
cuando se usan PDMP como una herramienta para ayudar a dispensar los medicamentos de manera
adecuada. Sin embargo, los PDMP no se deben usar como herramientas para dejar de administrar los
medicamentos de manera adecuada a quienes los necesitan. Por ejemplo, también es importante que los
farmacéuticos sepan que los médicos a menudo trabajan en equipo y se aseguran de que la "compra de
un médico" sea una conclusión después de que el farmacéutico se haya comunicado con el proveedor.

Las PDMP pueden ayudar a determinar si un paciente está obteniendo medicamentos de múltiples
proveedores y surtiendo recetas en múltiples farmacias, especialmente cuando las recetas se realizan en
sucesión rápida o en el mismo día. Como herramienta para ayudar a tomar decisiones clínicas, la utilidad
potencial de los PDMP se destacó en la Guía de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor
crónico. 126 Los médicos deben revisar los datos de PDMP al iniciar a los pacientes con tratamiento con
opioides para el dolor crónico y periódicamente durante el tratamiento con opioides para el dolor
crónico. 126

Los prescriptores tienen más probabilidades de usar PDMP que presentan datos en tiempo real, son
utilizados por todos los prescriptores, son técnicamente fáciles de usar sin restricciones de tiempo e
identifican activamente problemas potenciales, como múltiples prescriptores o múltiples
prescripciones. 127 Requerir controles PDMP también tiene un efecto positivo. Buchmueller y
Carey 128encontraron efectos más fuertes cuando se requiere que los proveedores accedan a las PDMP, y
las PDMP redujeron significativamente las medidas de mal uso en Medicare Parte D. En contraste,
encontraron que las PDMP sin tales disposiciones no tuvieron efecto. Las PDMP también pueden reforzar
la confianza del proveedor. Por ejemplo, en un estudio, los proveedores de ED informan que se sienten
más cómodos recetando sustancias controladas cuando reciben información de un PDMP. 125

Baehren et al. 129 encontraron que cuando los datos de PDMP se usaron en un ED, el 41% de los casos
modificó la prescripción después de que el médico revisó los datos de PDMP, y el 61% de los pacientes
recibió menos o ningún analgésico opioide de lo que había sido planeado originalmente por el médico
antes de la revisión. Los datos de PDMP y el 39% recibieron más medicamentos opioides de los
planeados anteriormente porque el médico pudo confirmar que el paciente no tenía un historial reciente de
uso de sustancias controladas. El uso efectivo de los datos de PDMP es beneficioso tanto para los
profesionales de la salud como para los pacientes.

La necesidad de modernizar y mejorar la funcionalidad de los PDMP es ampliamente reconocida. 130-

133 Por ejemplo, Colorado favorece la integración de consultas y respuestas automáticas que evitan la
entrada manual de datos que consume mucho tiempo y también recomienda que se optimicen los PDMP
con mejoras, enlaces al registro de ED y la población de datos en los EHR. 134 Los EHR deberían trabajar
para integrar los PDMP en el diseño de su sistema con un costo mínimo o sin costo adicional para los
proveedores (para eliminar las barreras para acceder a los datos de PDMP), especialmente cuando estos
puntos de datos son obligatorios. Los estados deben proporcionar individualmente enlaces a sus PDMP
desde las principales plataformas certificadas de EHR. Maryland también recomienda interfaces de
usuario mejoradas y el intercambio de datos entre estados para PDMP. 131Se ha demostrado que la
adopción de PDMP del proveedor disminuye cuando la interoperabilidad es baja y el uso no es
obligatorio. 135 El acceso a datos PDMP también afecta a VA y IHS. Los médicos de VA notaron que los
datos incompletos o no disponibles eran una barrera significativa para aumentar el uso de PDMP. 136 En
2016, HHS emitió una política que exige a los prescriptores de IHS que consulten el PDMP antes de
recetar opioides y que los farmacéuticos informen su actividad de dispensación al PDMP; también ordenó
a IHS asegurarse de que los memorandos de entendimiento se firmaran con las oficinas estatales
correspondientes. 42 , 137 Laconexión y el uso de los PDMP varían según las áreas de servicio de IHS.

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Brechas y recomendaciones

Brecha 1: el uso de PDMP varía mucho en los Estados Unidos, con variabilidad en el diseño de PDMP; la
infraestructura de tecnología de información de salud del estado; y las regulaciones actuales sobre el
registro, acceso y uso del prescriptor.
• Recomendación 1a: comprobar las PDMP, junto con otras herramientas de estratificación de riesgo, al
iniciar el tratamiento con opioides, con reevaluación periódica.

• Recomendación 1b: Proporcionar capacitación clínica para acceder e interpretar datos PDMP.

• Recomendación 1c: los médicos y otros proveedores de atención médica deben involucrar a los
pacientes para discutir sus datos de PDMP en lugar de emitir un juicio que puede resultar en que el
paciente no reciba la atención adecuada. Los datos de PDMP por sí solos no son a prueba de errores y no
deben utilizarse para despedir a los pacientes de las prácticas clínicas.

• Recomendación 1d: El equipo del proveedor de atención médica debe determinar cuándo usar los datos
de PDMP. El uso de PDMP no debe ser obligatorio sin las indicaciones clínicas adecuadas para evitar una
carga innecesaria en el entorno de pacientes hospitalizados.

• Recomendación 1e: realizar estudios para identificar mejor dónde se utilizan mejor los datos de PDMP (p.
Ej., Pacientes hospitalizados en comparación con pacientes ambulatorios). Ajuste el uso de datos de
PDMP según los hallazgos de los estudios recomendados para minimizar las cargas indebidas y el uso
excesivo de recursos (es decir, optimizar el uso de datos de PDMP).

• Recomendación 1f: Los proveedores de EHR deben trabajar para integrar los PDMP en el diseño de su
sistema con un costo mínimo o sin costo adicional para los proveedores (para eliminar las barreras para
acceder a los datos de PDMP), especialmente cuando estos puntos de datos son obligatorios.

• Recomendación 1g: Mejorar la interoperabilidad de los PDMP a través de las líneas de estado para
permitir un uso más efectivo.

• Recomendación 1h: Los médicos y otros proveedores de atención médica dentro y fuera de las
entidades federales de atención médica deben tener acceso a los datos de los demás para garantizar la
continuidad segura de la atención.

• Recomendación 1i: Incluya a todos los prescriptores de opioides, incluidos los proveedores y dentistas
médicos y no médicos, en las PDMP.

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2.2.1.2 Selección y Monitoreo

La detección y el monitoreo en el manejo del dolor buscan identificar y reducir el riesgo de abuso de
sustancias, abuso y sobredosis, así como mejorar la atención general del paciente. Se pueden realizar
evaluaciones del historial físico y psicológico del paciente para detectar factores de riesgo y caracterizar el
dolor para informar las decisiones de tratamiento. Los enfoques de detección para evaluar el uso
simultáneo de sustancias y los trastornos de salud mental que pueden colocar a los pacientes en mayor
riesgo de OUD y sobredosis incluyen la detección del uso de drogas y alcohol y el uso de pruebas de orina
para detectar drogas. 69 , 138 Estos enfoques buscan permitir que los proveedores identifiquen a pacientes
de alto riesgo para que puedan considerar el uso indebido de sustancias y las intervenciones de salud
mental, ADF y materiales educativos para mitigar el uso indebido de opioides. 139

Las herramientas de detección pueden ayudar a los médicos a identificar los riesgos en pacientes
individuales que pueden ayudar a identificar qué clases de medicamentos pueden ser adecuadas para el
paciente, incluso para la terapia con opioides a largo plazo. La evaluación efectiva puede incluir preguntas
individuales, tales como: “¿Cuántas veces en el último año ha usado una droga ilegal o ha usado un
medicamento recetado por razones no médicas?” 140 Otras herramientas de evaluación validadas incluyen
la Prueba de detección de abuso de drogas 141 y el Uso de alcohol Prueba de identificación de
trastornos. 142Los clínicos deben reconocer los límites de las herramientas de detección para detectar
SUD o OUD anteriores o en desarrollo. También debe haber herramientas de detección para abordar el
uso a largo plazo de los no opioides y el potencial de uso excesivo, incluidos los AINE que causan
problemas renales, gástricos y cardíacos, y el uso excesivo de paracetamol que causa problemas
hepáticos graves, especialmente en los medicamentos que se venden sin receta y combinan estos
medicamentos. de una manera que los pacientes pueden no ser conscientes de.

Las pruebas de drogas en orina (UDT, por sus siglas en inglés) pueden proporcionar información sobre el
uso de drogas que el paciente no informa, incluido el hecho de no usar los medicamentos recetados según
lo previsto y el uso de drogas no informado. Los UDT también pueden informar las decisiones de
tratamiento al evaluar la tasa de metabolismo de los medicamentos de un individuo. Sin embargo, según
una revisión sistemática realizada por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica
(AHRQ), existe una falta de evidencia que demuestre la efectividad de los UDT para la mitigación de
riesgos durante la prescripción de opioides para el dolor. 143, 144 Los resultados de UDT pueden estar
sujetos a una mala interpretación y, en ocasiones, pueden asociarse con prácticas que pueden dañar a los
pacientes (por ejemplo, estigmatización, finalización inadecuada de la atención). Los clínicos no utilizan
sistemáticamente las prácticas destinadas a disminuir el riesgo de uso indebido, como UDT,138 y los
acuerdos de tratamiento con opioides, 145 probablemente en parte debido a las demandas clínicas que
compiten entre sí, el tiempo inadecuado percibido para discutir la justificación de UDT y para ordenar
pruebas de confirmación, y no se siente preparado para interpretar y abordar los resultados. 146

Para mitigar los riesgos del uso indebido de opioides de prescripción, las sociedades médicas, junto con
las agencias reguladoras estatales y federales, han recomendado estrategias específicas de reducción de
riesgos, incluidos los acuerdos de tratamiento por escrito para pacientes con dolor crónico a los que se les
recetan opioides. (Starrels et al., 2010). Los acuerdos de dolor o de tratamiento pueden ser útiles para
definir las responsabilidades del paciente y del proveedor, y crean una estructura para guiar y evaluar el
uso de opioides. El acuerdo debe considerarse como una oportunidad para el diálogo continuo sobre los
riesgos de los opioides y lo que el paciente y el médico pueden esperar unos de otros. 147El acuerdo no
debe consistir simplemente en obtener un formulario firmado o un medio para "despedir" a un paciente por
romper los términos del acuerdo; más bien, es una herramienta para facilitar una conversación entre el
médico y el paciente. 145

Los enfoques de monitoreo deben aplicarse de manera transparente y sistemática de manera que se haga
hincapié en la seguridad, de modo que se minimice la falta de comunicación y la estigmatización
accidental. 148 En el seguimiento, los médicos deben evaluar los beneficios en la función, el control del
dolor y la calidad de vida utilizando herramientas como el promedio del dolor de tres elementos, la
interferencia con el disfrute de la vida y la interferencia con la actividad general. Escala de evaluación 149o
preguntar a los pacientes sobre el progreso hacia metas funcionales que tengan significado para ellos. Los
médicos también deben evaluar los factores que predicen el riesgo de resultados desfavorables y abuso
de sustancias, como trastornos del sueño, trastornos del estado de ánimo y estrés, ya sea utilizando una
escala de calificación del dolor como la Escala de clasificación de dolor de defensa y veteranos, que
incluye preguntas breves, o al preguntar rutinariamente sobre estos factores en el examen clínico. 150 Los
clínicos deben preguntar a los pacientes acerca de sus preferencias para continuar opioides, dado sus
efectos sobre el dolor y la función en relación con cualquier efecto adverso experimentado. 126 Estos
factores ilustran la importancia del tiempo con el paciente que le permite al médico evaluar a fondo al
paciente.

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Brechas y recomendaciones
 Brecha 1: la evaluación exhaustiva y la evaluación de riesgos de los pacientes requiere mucho tiempo,
pero es vital para una evaluación adecuada de sus condiciones de dolor crónico. La falta de una
compensación suficiente por el tiempo y el pago por los servicios ha contribuido a las barreras en las
mejores prácticas para la terapia con opioides.

• Recomendación 1a: Proporcionar una compensación suficiente por el tiempo y el pago por los servicios
para implementar las diversas medidas de detección (por ejemplo, registro extenso de antecedentes,
revisión de registros médicos, consulta de PDMP, exámenes de toxicología de orina). Estos son aspectos
vitales de la evaluación de riesgos y la estratificación para pacientes que toman opioides y otros
medicamentos.

• Recomendación 1b: considerar la derivación al dolor y otros especialistas cuando se identifican pacientes
de alto riesgo.

Brecha 2: las UDT no se usan de manera consistente como parte de la evaluación de riesgos de rutina
para pacientes que toman opioides.

• Recomendación 2a: usar UDT como parte de las herramientas de evaluación de riesgos antes del inicio
del tratamiento con opioides y como una herramienta para reevaluar el riesgo, utilizando el criterio clínico
del equipo de tratamiento.

• Recomendación 2b: Los médicos y otros proveedores de atención médica deben educar a los pacientes
sobre el uso de UDT y su función para identificar tanto el uso inadecuado potencial como el uso apropiado.

Brecha 3: existe variabilidad en lo que se incluye en el tratamiento con opioides y los acuerdos de
opioides.

• Recomendación 3a: realizar estudios para evaluar la efectividad de los diferentes componentes de los
acuerdos de tratamiento con opioides. Los acuerdos de tratamiento deben incluir las responsabilidades
tanto del paciente como del proveedor.

• Recomendación 3b: Utilice las discusiones sobre el tratamiento con opioides como una herramienta
educativa entre proveedores y pacientes para informar los riesgos y beneficios y las alternativas al
tratamiento crónico con opioides.

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2.2.2 Educación para la prevención de sobredosis y

naloxona
La naloxona es un medicamento diseñado para revertir rápidamente la sobredosis de opioides. 151 , 152Es
un antagonista opioide que se une a los receptores opioides y puede revertir y bloquear los efectos de
otros opioides. Puede restablecer muy rápidamente la respiración normal en una persona cuya respiración
se ha desacelerado o detenido como resultado de una sobredosis con fentanilo, heroína o medicamentos
opiáceos recetados ilícitos.

El uso de naloxona para tratar a quienes se han sometido a una sobredosis de opioides por parte de
miembros de la familia, testigos y socorristas pueden salvar vidas 153 , y hay disponibles formulaciones
intramusculares o nasales. Es esencial la disponibilidad generalizada y rápida de equipos de rescate de
 naloxona para llevar a casa, junto con una mejor educación sobre el uso adecuado de la naloxona,
especialmente en los casos en que se prescriben dosis más altas de opioides o hay evidencia de OUD
subyacente. 154

Brechas y recomendaciones

Brecha 1 : la distribución de naloxona de Bystander / take-home se asocia con una reducción rentable de
la mortalidad y una mejor conexión con la OUD; sin embargo, la distribución no está ampliamente
disponible.

• Recomendación 1a: Proporcionar co-prescripción / dispensación de naloxona y educación para pacientes

y familiares cuando el paciente está en tratamiento con opioides a largo plazo.

• Recomendación 1b : Aumentar los programas de distribución de naloxona y la educación para los

primeros respondedores.

• Recomendación 1c: Investigue los riesgos y beneficios potenciales de hacer que la naloxona esté
disponible sin receta.

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2.3 Terapias restaurativas

Las terapias restaurativas incluyen la terapia física (PT), la terapia ocupacional (OT), la fisioterapia, el
ejercicio terapéutico y otras modalidades de movimiento que se proporcionan como un componente de la
atención interdisciplinaria del dolor multimodal. Las terapias restaurativas desempeñan un papel
importante en el tratamiento del dolor agudo y crónico, y los resultados clínicos positivos son más
probables si la terapia restaurativa forma parte de un plan de tratamiento multidisciplinario después de una
evaluación integral. Las terapias restaurativas pueden ser administradas por diferentes proveedores,
incluidos fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, en una variedad de entornos. Los resultados del
paciente relacionados con las terapias restaurativas y físicas tienden a enfatizar la mejora en los
resultados, pero hay valor en las terapias restaurativas para ayudar a mantener la funcionalidad.

Los siguientes párrafos describen brevemente las terapias restaurativas, que pueden considerarse
individualmente o como parte de un enfoque multimodal para el tratamiento del dolor crónico y agudo,
según el paciente y sus afecciones médicas. Esta lista no es exhaustiva ni exhaustiva, sino que describe
solo algunos ejemplos de terapias restaurativas comunes.

El papel del ejercicio terapéutico en el tratamiento del dolor está vinculado al diagnóstico subyacente
responsable del dolor. El reposo en cama se reconoció científicamente y se prescribió como un tratamiento
para el dolor lumbar en la década de 1980, 155 pero desde entonces surgió evidencia científica de alta
calidad que establece la superioridad de las terapias de movimiento sobre el descanso. 156 La mayoría de
las pautas de TP relacionadas con el dolor existen para el tratamiento del dolor espinal. Además de
mejorar el funcionamiento físico, un enfoque más contemporáneo del tratamiento con biopsicosocial para
el ejercicio terapéutico ayuda a los pacientes a comprender y superar las "patologías secundarias",
incluido el miedo al movimiento, el dolor catastrofista y la ansiedad, que contribuyen al dolor y la
discapacidad ". 45

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se ha aplicado para tratar el dolor, pero los
estudios sobre su eficacia carecen de número y diseño, con un alto riesgo de sesgo comúnmente
informado. 157 Una evaluación de 49 revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorios (ECA) y estudios
 observacionales no encontró pruebas suficientes para evaluar la efectividad de la TENS para el dolor
lumbar agudo. 158 estudios individuales más recientes han investigado la efectividad de la TENS para el
dolor post-parto, 159 dolor del miembro fantasma, 160 y la osteoartritis de rodilla. 161A pesar de la limitada
evidencia general de eficacia, que se debe en parte a la falta de grandes ECA, la TENS se considera una
opción segura de autocuidado para los pacientes con la educación adecuada. 162

La terapia de masaje puede ser eficaz para reducir el dolor. 163 Existe una variedad de tipos de terapias
de masaje, que incluyen el sueco, el shiatsu y el tejido profundo (liberación miofascial). 164 ,165 En el
masaje sueco, el terapeuta usa movimientos largos, amasamiento y movimientos circulares profundos. El
masaje shiatsu usa los dedos, los pulgares y la palma para aplicar presión. El masaje de tejidos profundos
se centra en los puntos gatillo miofasciales, con atención en las capas más profundas de los tejidos.

La tracción es una técnica del campo PT que se usa para tratar el dolor de la columna vertebral. La
revisión de la evidencia no ha demostrado la efectividad clínica de la tracción como una mejor práctica
efectiva basada en la evidencia; sin embargo, en general, la presentación carece de ECA de alta calidad
que examinen la efectividad de la tracción como una modalidad de tratamiento aislado para pacientes
con dolor lumbar en la espalda 160 , 166 o cuello. 167

El frío y el calor se han utilizado en el tratamiento de los síntomas de diversas afecciones de dolor agudo
y crónico. La aplicación de frío se ha utilizado durante mucho tiempo como componente del paradigma
RICE (reposo, hielo, compresión, elevación) para el tratamiento de los síndromes de dolor agudo. Debido
a que trata solo los síntomas, los efectos y la duración de esta terapia se ven mitigados por la causa inicial
del dolor. Por ejemplo, se ha demostrado que la terapia con frío disminuye el dolor de la artroplastia de
cadera en el segundo pero no el primer o tercer día después de la cirugía y no disminuyó la pérdida de
sangre de la cirugía. 168La evidencia no es sólida para todas las ubicaciones y tipos de dolor, pero existe
evidencia significativa de la eficacia y seguridad de las envolturas térmicas en condiciones específicas,
especialmente para el dolor lumbar agudo. De hecho, una revisión de terapias no farmacológicas encontró
que el calor superficial tenía buena evidencia de eficacia para el tratamiento del dolor lumbar
agudo. 169 Otra revisión encontró evidencia moderada de envolturas térmicas para los síntomas y las
mejoras funcionales. 158

Se piensa que el ultrasonido terapéutico (TU) entrega calor a los tejidos profundos para mejorar la
curación de las lesiones. 170 , 171 Una revisión de 2001 concluyó que había poca evidencia de que la TU
sea más efectiva que el placebo para el tratamiento del dolor en una variedad de afecciones
musculoesqueléticas. 172 Las revisiones más recientes de los síndromes de dolor específicos disponibles a
través de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas revelan hallazgos similares, aunque
existe evidencia de TU en la osteoartritis de rodilla. 173 , 174

En general, se ha desaconsejado el uso de aparatos ortopédicos en el manejo del dolor debido a los
temores de descondicionamiento y atrofia muscular. Sin embargo, existe evidencia de que, durante al
menos cortos períodos de tiempo, el refuerzo (especialmente el refuerzo no rígido) puede mejorar la
función y no ocasionar disfunción muscular. 175

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: hay una falta de claridad sobre qué modalidades de terapia restaurativa están indicadas en los
diversos síndromes de dolor.

• Recomendación 1a: realizar una investigación adicional para proporcionar datos basados en la evidencia
sobre qué modalidades de terapia restaurativa están indicadas como parte de un enfoque multidisciplinario
para los síndromes específicos de dolor.
• Recomendación 1b : Para aquellas modalidades en las que hay indicaciones claras de beneficios en el
tratamiento de los síndromes de dolor crónico (p. Ej., OT; PT; terapia acuática; TENS; modalidades
basadas en el movimiento, incluido el tai chi, Pilates y yoga), debe haber barreras mínimas para acceder a
estas modalidades como parte de un enfoque multidisciplinario recomendado para la condición específica
del dolor.

• Recomendación 1c: hacer que las terapias autoadministradas y libres de daños, como la TENS, estén
disponibles de forma gratuita (por ejemplo, de venta libre) para apoyar los planes de tratamiento del dolor.

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2.4 Procedimientos intervencionistas

El manejo del dolor intervencionista es parte de la especialidad del dolor que aplica procedimientos
guiados por imágenes y mínimamente invasivos para el diagnóstico y tratamiento de las afecciones
dolorosas. 176 Muchos procedimientos de intervención para el dolor han existido durante décadas, y varían
en su invasividad. Los procedimientos de intervención guiados por imágenes (mediante ecografía,
fluoroscopia y tomografía computarizada) pueden beneficiar enormemente la evaluación integral y los
planes de tratamiento al identificar las fuentes y los generadores de dolor. 177Las técnicas de intervención
diagnósticas y terapéuticas pueden ser opciones valiosas antes del inicio de un tratamiento quirúrgico u
opioide extenso o en concierto con otras modalidades de tratamiento. La investigación adicional, con el
establecimiento de una prueba más beneficios clínicos de los procedimientos de intervención específicos
para condiciones específicas de dolor, sería beneficioso y puede identificar además diversos
procedimientos para las condiciones clínicas específicas, 178particularmente para ciertas poblaciones,
como los niños. 179Muchos procedimientos de dolor intervencionista están disponibles de forma
ambulatoria, lo cual es vital para garantizar el acceso a la atención. Algunos procedimientos de
intervención menores pueden realizarse en el entorno de atención primaria, mientras que otros
procedimientos más avanzados requieren capacitación especializada. La definición de un resultado
exitoso varía dependiendo de si la intervención se usa para tratar brotes agudos a corto plazo o es parte
de un plan de manejo a largo plazo que dependerá del paciente individual y de su estado médico
único. Finalmente, en ciertos tipos de condiciones de dolor donde hay una causa física específica del
dolor, la intervención quirúrgica directa puede ser terapéutica y beneficiosa para los pacientes.

Los siguientes párrafos describen brevemente los procedimientos de intervención que pueden
considerarse individualmente o como parte de un enfoque multimodal para el tratamiento del dolor crónico
y agudo, según el paciente y sus afecciones médicas. Esta lista no es exhaustiva ni exhaustiva, sino que
describe solo algunos ejemplos de procedimientos de intervención comunes.

Las inyecciones epidurales de esteroides (ESI, por sus siglas en inglés) administran medicamentos
antiinflamatorios directamente en el espacio epidural, la región fuera del saco de líquido que rodea la
médula espinal. Las inyecciones epidurales lumbares tratan el dolor de espalda y el dolor radicular
causado por la irritación química de los tejidos nerviosos al eliminar los compuestos inflamatorios que
median la irritación de los tejidos nerviosos en el espacio epidural. Los 180 ESI son uno de los
procedimientos más comunes en el manejo del dolor y, en pacientes bien seleccionados, pueden brindar
un alivio significativo del dolor como parte de un plan para el manejo del dolor. 181 Aunque los riesgos
están asociados con los ESI, ofrecen ventajas significativas para el paciente, especialmente porque
potencialmente pueden reducir los costos de atención médica, la utilización de la atención médica y la
necesidad de una futura intervención quirúrgica.182 Las inyecciones epidurales transforaminales de
esteroides y las inyecciones selectivas de raíces nerviosas son enfoques especializados del espacio
epidural que se dirigen a la patología específica de las raíces nerviosas.
El bloqueo del nervio de la articulación facetaria y la inyección de denervación son procedimientos
comunes guiados por fluoroscopia para el dolor espinal relacionado con la faceta de la zona lumbar y del
cuello en la que se inyecta anestesia local con o sin esteroides en los nervios de la rama medial que
suministran estas articulaciones (bloques de la rama medial o menos comúnmente directamente en la
articulación facetaria). Estas inyecciones son principalmente de diagnóstico, pero también pueden ser
terapéuticas, proporcionando alivio a largo plazo. Si solo hay alivio temporal, estos nervios se pueden
extirpar mediante el uso de la ablación de radio frecuencia (RF) 183 , 184 o criourouroablación. 185Ambos
procedimientos se utilizan para tratar una causa común de dolor lumbar y dolor cervical en el cuello
causado por esguince en las articulaciones facetarias (latigazo cervical) o cambios degenerativos y han
demostrado ser efectivos en el tratamiento y diagnóstico del dolor cervical cervical, dolor de espalda
axial. , y dolor espinal crónico originado de articulaciones facetarias. 183 , 186-188 En comparación con
algunos tratamientos intervencionistas intraespinales, los procedimientos relacionados con las
articulaciones facetarias pueden ser más simples y con menor riesgo. 186

La croneuroablación es una técnica especializada para el manejo del dolor intervencionista que utiliza
una criosonda para congelar los nervios sensoriales en la fuente del dolor para proporcionar alivio del
dolor a largo plazo. 189 , 190 La croneuroablación puede estar indicada para numerosas afecciones dolorosas
persistentes e intratables; incluyendo dolor en la articulación temporomandibular (TMJ), neuralgia
paroxística del trigémino, dolor en la pared torácica, dolor en el miembro fantasma 191, neuroma,
neuropatía periférica, osteoartritis en la rodilla 191 , 192 y dolor neuropático causado por el herpes
zoster. 189 , 193

Ablación de RF. El lesionamiento por RF convencional y el RF por pulso (PRF) son medios para eliminar
ciertos nervios que se han identificado como contribuyentes a los síndromes de dolor crónico, y continúan
teniendo un gran valor como modalidad de tratamiento en el tratamiento de una variedad de síndromes de
dolor. Además, los estudios han demostrado que la RF convencional proporciona beneficios en pacientes
apropiados. 190, 194 PRF utiliza explosiones cortas de energía de alto voltaje producidas por agujas
insertadas junto a los nervios para "aturdir" los nervios, bloqueando así la transmisión de señales de
dolor. 195 , 196Aunque se requiere más investigación para comprender mejor el mecanismo exacto de
acción de la PRF y su eficacia en el tratamiento de varios síndromes de dolor crónico, la PRF ya ha
demostrado su potencial como una modalidad de intervención prometedora en el tratamiento del dolor
radicular cervical, 197 aunque no hay Código de terminología de procedimiento actual (CPT) para la
técnica, y el seguro generalmente no lo cubre.

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Las inyecciones de nervios periféricos , comúnmente denominadas bloqueos de nervios periféricos

(PNB, por sus siglas en inglés), son inyecciones de anestesia local frecuentemente mezcladas con
medicamentos esteroides antiinflamatorios o clonidina con fines de alivio del dolor tanto terapéuticos como
diagnósticos. 198 Administrados a través de una sola inyección o en una infusión continua con catéter, los
PNB a menudo se emplean en el período perioperatorio y postoperatorio para el tratamiento del dolor
agudo. 199 , 200Los PNB son ventajosos ya que permiten tiempos de descarga más rápidos en entornos
ambulatorios, menos náuseas y vómitos postoperatorios debido a un menor uso de medicamentos
opioides y una mejor satisfacción del paciente. Ha habido un crecimiento en esta área como parte de las
vías perioperatorias mejoradas y el uso y los avances en los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido
que permiten bloqueos anestésicos más efectivos. 201 , 202 Elultrasonido también ha mejorado la capacidad
de diagnosticar y tratar neuropatías periféricas, atrapamientos de nervios, 203 , 204 y PNB también puede
tener un papel en la posible disminución o prevención del desarrollo de síndromes de dolor
crónico 205 , 206 como CRPS, 207Dolores de cabeza, 208 pélvicos, 209 y ciática. 210

Al igual que los PNB, los bloqueos de nervios simpáticos (SNB), inyecciones de anestesia local en la
cadena nerviosa simpática, se pueden usar para diagnosticar o tratar el dolor que afecta al sistema
nervioso simpático. 211 SNB se han utilizado para tratar el dolor neuropático, el SDRC y la distrofia
simpática refleja, así como para controlar el dolor abdominal crónico, pélvico y dolor perineal. 212-214
Las técnicas de neuromodulación utilizan estimulación eléctrica o magnética basada en dispositivos para
activar el tejido del sistema nervioso central o periférico asociado con vías de dolor para producir analgesia
o reducir la sensibilidad al dolor. Esta es un área de crecimiento e innovación para el tratamiento del dolor
crónico, incluido el dolor neuropático, y para el sistema nervioso central y periférico. 215 , 216 La
estimulación de la médula espinal mediante una variedad de formas de onda y frecuencias y la
estimulación del ganglio de la raíz dorsal, colectivamente, tienen cinco estudios de nivel 1 que demuestran
su eficacia en el dolor de la parte inferior de la espalda y de las extremidades inferiores. 217-221La
estimulación nerviosa periférica ha ganado popularidad y efectividad con el reconocimiento de
atrapamientos de nervios periféricos, mayor uso de ultrasonido y mejora en la tecnología. Más
recientemente, se han estudiado terapias de neuromodulación no invasivas en los trastornos de
cefalea. Ahora hay varios estudios de nivel 1 y varios estudios de nivel 2 que demuestran que la
estimulación no invasiva del nervio vago puede ser eficaz para aliviar el dolor en varios tipos de cefaleas
en racimos y migrañas. 222-224 Estas terapias proporcionan un campo eléctrico al cerebro, a los nervios
craneales o a los nervios periféricos sin que en realidad requieran un procedimiento quirúrgico o un
implante.

Bombas para el dolor intratecal. Debido a que existen receptores de opioides en la médula espinal y en
áreas específicas del cerebro, pequeñas dosis de opioides en el líquido cefalorraquídeo pueden
proporcionar una analgesia significativa a dosis mucho más bajas que los opioides orales. Las bombas
intratecales implantadas con catéteres en el líquido cefalorraquídeo pueden suministrar medicamentos de
forma continua y se han utilizado para el cáncer y para el dolor no relacionado con el cáncer. 225 El ensayo
más grande realizado en pacientes con cáncer demostró un mejor control del dolor y menos efectos
secundarios y tuvo una tendencia hacia una mejor esperanza de vida con bombas implantables. 226 Sin
embargo, hay efectos secundarios significativos, que incluyen depresión respiratoria tardía, formación de
granulomas e hipogonadismo inducido por opioides. 227

El aumento vertebral estabiliza la columna vertebral mediante la aplicación de cemento a las fracturas de
compresión vertebrales que son dolorosas y refractarias al tratamiento médico 228 ; este enfoque puede
incluir la vertebroplastia (inyectar cemento en una vértebra fracturada) o la cifoplastia con balón (usar un
globo inflable para crear espacio para la inyección). La evidencia sugiere que la cifoplastia asistida por
balón es uno de los procedimientos de aumento vertebral más efectivos. 229 , 230 El aumento vertebral
también se ha combinado con la ablación de RF para controlar el dolor causado por el daño vertebral
secundario a fracturas de diversas afecciones o como resultado de metástasis espinales. 231

Los puntos de activación son palpables, bandas tensas de fibras musculares esqueléticas que, después
de la compresión, son capaces de producir dolor local y referido. 232 Al usar agujas secas o inyecciones de
anestesia local, los puntos de activación se pueden interrumpir, lo que resulta en la relajación y el
alargamiento de la fibra muscular, lo que brinda alivio al dolor. 232 , 233 Las inyecciones de puntos gatillo
pueden usarse terapéuticamente para tratar el dolor asociado con los dolores de cabeza, el síndrome de
dolor miofascial y el dolor lumbar. 234-236 Otros tipos de inyecciones directas incluyen inyecciones
intramusculares, intrabursales e intraarticulares para el dolor muscular, la bursitis y el dolor articular,
respectivamente.

Inyecciones articulares. Además de las articulaciones facetarias, las inyecciones de corticosteroides en

otras articulaciones (p. Ej., Hombro, codo, muñeca, rodilla, tobillo) son procedimientos intervencionistas
comunes, particularmente en el tratamiento de la artritis inflamatoria y la artritis de la articulación
basal. 237 , 238 Cuando la anestesia local se combina con corticosteroides, la inyección en la articulación
también se puede usar terapéuticamente para tratar el dolor articular resultante de una lesión o
enfermedad, o diagnósticamente para identificar la fuente del dolor articular. 239

Dispositivos espaciadores de proceso interespinoso. La investigación ha demostrado que los

dispositivos espaciadores del proceso interespinoso pueden brindar alivio a los pacientes con estenosis de
la columna lumbar con neuroclaudicación. 240 , 241
 La terapia con células madre autólogas regenerativas / adultas puede ser prometedora en el
tratamiento de múltiples afecciones dolorosas. 242-244 Se necesitan más investigaciones y se las alienta a
investigar el potencial de estas terapias.

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Brechas y recomendaciones

Brecha 1: los procedimientos de dolor intervencionista pueden proporcionar información de diagnóstico al

evaluar a los pacientes con dolor y proporcionar alivio terapéutico del dolor. Debe estar disponible una
evaluación completa por un especialista en dolor calificado para evaluar qué procedimiento particular está
indicado para el síndrome de dolor de un paciente. Desafortunadamente, los médicos especialistas en
dolor generalmente no participan en los enfoques multidisciplinarios de tratar a un paciente con dolor lo
suficientemente temprano en su tratamiento, lo que puede llevar a resultados subóptimos del paciente.

• Recomendación 1a : Adoptar guías de dolor intervencionista bien investigadas para guiar el uso
apropiado de los procedimientos de dolor intervencionista como un componente de un enfoque
multidisciplinario para el paciente con dolor. Las pautas son particularmente importantes para guiar la
colaboración de la atención primaria y la medicina para el dolor.

• Recomendación 1b: realizar investigación clínica adicional que establezca cómo funcionan las
intervenciones junto con otros enfoques en el proceso de atención de pacientes con dolor crónico,
especialmente al inicio del proceso, cuando se combinan de manera adecuada con la terapia de
rehabilitación dirigida a objetivos y los medicamentos apropiados.

• Recomendación 1c: establecer pautas basadas en criterios para acreditar adecuadamente a los médicos
que estén debidamente capacitados en el uso de técnicas de intervención para ayudar a diagnosticar,
tratar y controlar a los pacientes con dolor crónico.

Brecha 2: hay inconsistencias y retrasos frecuentes en la cobertura de seguro para las técnicas de dolor
intervencionista que son clínicamente adecuadas para una condición y contexto en particular.

• Recomendación 2a : Proporcionar cobertura de seguro consistente y oportuna para procedimientos de

intervención basados en evidencia al inicio del tratamiento cuando sea clínicamente apropiado. Estos
procedimientos se pueden combinar con medicamentos y otras terapias para mejorar la función y la
calidad de vida.

• Recomendación 2b: restaurar el reembolso a los sitios de servicio no hospitalarios para mejorar el
acceso y reducir el costo de los procedimientos de intervención.

Brecha 3: existe una tendencia de médicos y médicos no capacitados que realizan procedimientos de
intervención. Esta tendencia puede conducir potencialmente a complicaciones graves y una utilización
inadecuada. Por ejemplo, fuera de los programas de residencia y becas acreditados por el Consejo de
Acreditación para Educación Médica de Graduados (ACGME), actualmente hay poca o ninguna
supervisión sobre los requisitos de capacitación para los procedimientos de intervención.

• Recomendación 3a: establecer criterios de acreditación para los requisitos mínimos para la capacitación
de médicos en el manejo del dolor intervencionista.

• Recomendación 3b: Sólo los médicos con credenciales en procedimientos de dolor intervencionista
deben realizar procedimientos intervencionistas.
• Recomendación 3c: identificar claramente a los médicos que se especializan en el manejo del dolor por
su capacitación. Esta identificación debe ser determinada por los programas de medicina del dolor
acreditados por ACGME y por credenciales reconocidas, como la Junta Americana de Medicina del Dolor
(ABPM) y la Junta Americana de Médicos Interventionales del Dolor.

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2.4.1 Manejo perioperatorio de pacientes con dolor crónico

El manejo del dolor perioperatorio en pacientes con dolor crónico presenta desafíos
únicos, 245 , 246particularmente para pacientes con tolerancia a los opioides o aquellos vulnerables a los
riesgos asociados con los opioides. Los pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo
pueden ser más complicados de manejar en el período perioperatorio en comparación con los pacientes
que no tienen tratamiento con opioides. Las consideraciones para el manejo de estos pacientes incluyen el
uso de enfoques multimodales, así como la consulta y planificación preoperatorias. Además, las
intervenciones conductuales son prometedoras para el uso en períodos preoperatorios y perioperatorios
para el tratamiento del dolor posquirúrgico. 247-250 Otros expertos han sugerido el uso de PSH para esta
población de pacientes. 251 Los pacientes con dolor crónico cuyo dolor es manejado por un médico deben
consultar a su especialista en manejo del dolor e involucrarse en la planificación de su control del dolor
durante y después del proceso perioperatorio.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: los pacientes con dolor crónico que se someten a un procedimiento quirúrgico a menudo tienen
problemas complejos que no se resuelven y pueden llevar a una atención incompleta y deficiente.

• Recomendación 1a: Se debe consultar al equipo perioperatorio para formar un plan de tratamiento que
aborde los diversos aspectos que serían necesarios para obtener los mejores resultados en esta población
con dolor.

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2.5 Enfoques de salud del comportamiento

En las últimas décadas, los expertos en el manejo del dolor han reconocido la importante relación entre el
dolor y la salud psicológica. 34 , 252 , 253 Los factores psicológicos pueden jugar un papel importante en la
experiencia y la respuesta de un individuo al dolor 254 , 255 y pueden afectar la adherencia al tratamiento, la
cronicidad del dolor y el estado de discapacidad. 252 , 256 Laspreocupaciones psicológicas no diagnosticadas
y no diagnosticadas en personas con dolor se asocian con una mayor utilización de la atención médica y
los reingresos, una menor adherencia al tratamiento y una mayor discapacidad. 257-259Los pacientes con
dolor crónico tienen un mayor riesgo de trastornos psicológicos, afrontamiento inadaptado e inactividad
física relacionada con el miedo a una nueva lesión. 34 Las personas con dolor crónico tienen más
probabilidades de tener discapacidades que los pacientes con otras afecciones de salud crónicas, como
apoplejía, insuficiencia renal, cáncer, diabetes y enfermedades del corazón. 260 El dolor crónico de alto
impacto es especialmente perjudicial para múltiples aspectos de la vida de los pacientes, incluidas sus
relaciones, el trabajo, la actividad física, el sueño, el cuidado personal y la autoestima. Las intervenciones
psicológicas pueden desempeñar un papel central en la reducción de la discapacidad en estos
pacientes. Además, la evidencia preliminar indica que las intervenciones psicológicas administradas antes
de la cirugía han demostrado reducir el dolor posquirúrgico y el uso de opioides. 248, 261
Los enfoques de salud conductual como parte del manejo del dolor deben considerarse como un
componente clave del modelo biopsicosocial y el manejo del dolor multidisciplinario. Estos enfoques tienen
como objetivo mejorar la experiencia general del dolor y restaurar la función al abordar los factores
cognitivos, emocionales, de comportamiento y sociales que contribuyen al estrés y la discapacidad
relacionados con el dolor. 252 , 256 , 262 Se dirigen a una variedad de dominios, incluyendo el funcionamiento
físico, el uso de medicamentos para el dolor, el estado de ánimo, los patrones cognitivos y la calidad de
vida. 252

Los siguientes párrafos describen brevemente los enfoques de salud conductual, que pueden
considerarse de manera individual o como parte de un enfoque multimodal para el tratamiento del dolor
crónico y agudo, según el paciente y sus afecciones médicas. Esta lista no es inclusiva ni exhaustiva, sino
que describe solo algunos ejemplos de enfoques comunes de salud conductual.

La terapia conductual (BT) para el tratamiento del dolor se enfoca principalmente en la aplicación de los
principios del condicionamiento operante para identificar y reducir los comportamientos de dolor
inadaptados (p. Ej., Evitar el miedo) y aumentar los comportamientos adaptativos o "bien". Esta mejora se
logra minimizando el refuerzo de las conductas inadaptadas, proporcionando refuerzo de las conductas
correctas y reduciendo las conductas de evitación mediante la exposición gradual a los estímulos que
provocan miedo (por ejemplo, el ejercicio). El objetivo general de BT en el tratamiento del dolor es
aumentar la función a pesar del dolor. 263 , 264 BT ha demostrado efectividad para reducir las conductas de
dolor y la angustia y mejorar la función general, y es más rentable que el tratamiento físico activo. 265 , 266

La terapia cognitiva conductual (TCC) tiene como objetivo reducir el comportamiento no adaptativo y
mejorar el funcionamiento general. Sin embargo, además de centrarse en alterar las respuestas de
comportamiento al dolor, la TCC se enfoca en cambiar las cogniciones y mejorar las habilidades para
enfrentar el dolor. 267 La TCC incluye psicoeducación sobre la relación entre los factores psicológicos (por
ejemplo, pensamientos, sentimientos) y el dolor; reestructuración cognitiva de patrones de pensamiento
inadaptados; y entrenamiento en una variedad de estrategias para sobrellevar el dolor, incluyendo el ritmo
de la actividad y la programación agradable de la actividad. 252 El uso de la TCC para el manejo del dolor
es efectivo para una variedad de problemas de dolor 268 y puede ayudar a mejorar la autoeficacia, el dolor
que causa catastrofismo y el funcionamiento general. 269 , 270La AHRQ encontró que la TCC puede llevar a
mejoras a largo plazo en pacientes con dolor lumbar y fibromialgia. 271

La terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas en inglés ) es una forma de TCC que
hace hincapié en observar y aceptar pensamientos y sentimientos, vivir en el momento presente y
comportarse de una manera que sirva a los valores elegidos por un individuo. A diferencia de los enfoques
CBT tradicionales, ACT se enfoca en crear flexibilidad psicológica mediante la aceptación de experiencias
psicológicas y físicas en lugar de desafiarlas. 272 , 273 Varios estudios han demostrado que una mayor
aceptación del dolor, facilitada mediante la administración de TCA, se asocia con una menor intensidad del
dolor, menos evitación y ansiedad relacionadas con el dolor, mejor humor y menos discapacidad física y
psicosocial. 274 , 275

La reducción de estrés basada en la atención plena (MBSR, por sus siglas en inglés) es un
tratamiento de mente y cuerpo desarrollado por Jon Kabat-Zinn que generalmente se presenta en un
formato grupal que se enfoca en mejorar la conciencia de los pacientes y la aceptación de sus
experiencias físicas y psicológicas a través del entrenamiento intensivo en meditación de atención
plena. 276 La meditación de atención plena enseña a los pacientes a autorregularse el dolor y las
comorbilidades relacionadas con el dolor mediante el desarrollo de una conciencia y una percepción sin
prejuicios de las sensaciones, emociones y pensamientos del momento presente. 277 , 278
Lasinvestigaciones sugieren que la MBSR es una intervención eficaz para ayudar a las personas a
enfrentar una variedad de condiciones de dolor, incluida la artritis reumatoide, el dolor lumbar y la
EM. 279 , 280MBSR tiene un impacto positivo en la intensidad del dolor, la calidad del sueño, la fatiga y el
funcionamiento físico general y el bienestar. 276 , 281-283
La conciencia emocional y la terapia de expresión (EAET, por sus siglas en inglés) es una terapia
centrada en la emoción para pacientes con antecedentes de trauma o adversidad psicosocial que sufren
afecciones de dolor centralizadas. 284En este enfoque, a los pacientes se les enseña a comprender que su
dolor se ve agravado o mantenido por experiencias emocionales no resueltas que influyen en las vías
neuronales involucradas en el dolor. Se enseña a los pacientes a tomar conciencia de estas experiencias
no resueltas, que incluyen traumas, adversidades y conflictos reprimidos o evitados, y a expresar sus
emociones relacionadas con estas experiencias de manera adaptativa. Los pacientes aprenden que el
control sobre el dolor se puede lograr a través de la conciencia emocional y la expresión. Mejorar la
capacidad del paciente para acercarse y experimentar en lugar de inhibir o evitar emociones importantes e
interacciones interpersonales conduce a un mayor compromiso en las actividades de la vida. Las
investigaciones indican que la EAET tiene un impacto positivo en la intensidad del dolor, la interferencia
del dolor y los síntomas depresivos. 285

Los enfoques autorreguladores o psicofisiológicos incluyen tratamientos tales como

biorretroalimentación, entrenamiento de relajación e hipnoterapia. Estos enfoques utilizan la conexión
mente-cuerpo para ayudar a los pacientes con dolor a desarrollar el control sobre sus respuestas
fisiológicas y psicológicas al dolor. 252 La biorretroalimentación implica monitorear y brindar
retroalimentación en tiempo real sobre las funciones fisiológicas asociadas con la experiencia del dolor (p.
Ej., Frecuencia cardíaca, tensión muscular, conductancia de la piel). El objetivo general de la
biorretroalimentación es mejorar el conocimiento y el control voluntario de las reacciones corporales
asociadas con las exacerbaciones del dolor. 286 El uso del entrenamiento de biorretroalimentación se ha
demostrado efectivo para el dolor de cabeza crónico y la migraña en adultos y niños. 287entrenamiento de
relajacióny la hipnoterapia implica alterar los procesos de atención y aumentar la experiencia de
relajación física y psicológica. El entrenamiento de relajación a menudo se usa junto con la
biorretroalimentación para aumentar la conciencia fisiológica y mejorar las habilidades de
relajación. 252 Ambos enfoques tienen apoyo empírico en el manejo del dolor. 288 , 289 La evidencia
empírica también brinda apoyo para el uso de la hipnoterapia para el manejo del dolor para el dolor por
cáncer, dolor lumbar, artritis, dolor por SCD, dolor de la ATM, fibromialgia y otras afecciones
dolorosas. 288 Al igual que el entrenamiento de relajación, la hipnoterapia induce un estado alterado de
conciencia guiado por un hipnoterapeuta que enfoca la atención del individuo para alterar su experiencia
de dolor.

Las intervenciones de salud conductual pueden ser efectivas para mejorar los resultados clínicos para el
dolor, 256 , 284 , 290 , pero el tratamiento debe adaptarse a las preferencias y necesidades del paciente. Esta
adaptación requiere una evaluación cuidadosa de las percepciones de dolor de los pacientes, las
respuestas cognitivas y emocionales, las habilidades de afrontamiento y el estado social y
ambiental. 291 También requiere un diagnóstico preciso de las preocupaciones psicosociales comórbidas.

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2.5.1 Acceso a las intervenciones psicológicas

A pesar de la comprensión generalizada de la importancia de las intervenciones psicológicas en el
tratamiento del dolor, muchos pacientes con dolor reciben atención inadecuada. 292 , 293 Muchos factores
contribuyen al problema de la atención inadecuada para el dolor, incluidas las barreras clínicas (por
ejemplo, accesibilidad al tratamiento, brechas de conocimiento, actitudes del proveedor), barreras
relacionadas con el sistema de salud (por ejemplo, problemas de costo y reembolso) y relacionadas con el
paciente Barreras (por ejemplo, estigma, variables de actitud). Cuando el acceso a los proveedores y los
costos son factores limitantes, los enfoques de bajo costo y escalables basados en la evidencia que se
entregan a través de la telesalud y las tecnologías de Internet pueden proporcionar una alternativa eficaz y
poco costosa a los enfoques de tratamiento tradicionales. 247,294La investigación sugiere que los
tratamientos breves de telesalud y los servicios de administración digital permiten un acceso amplio al
 paciente y producen resultados similares a las intervenciones psicológicas tradicionales en persona para el
dolor crónico. 295

Para mejorar aún más la aceptación del paciente y el compromiso con el tratamiento psicológico, los
pacientes y los proveedores deben ser educados sobre cómo funcionan los tratamientos psicológicos. Los
profesionales de la salud deben tener una comprensión suficiente del modelo de dolor biopsicosocial y
cómo evaluar y derivar a los pacientes de manera apropiada para un tratamiento de salud del
comportamiento. 262 , 296 Esto se puede lograr mejorando la capacitación y la educación en el manejo del
dolor 21 , 297 , 298 e iniciando campañas públicas para reducir el estigma y aumentar la conciencia pública
sobre la naturaleza biopsicosocial del dolor. 299Como se señaló en otras secciones de este informe, la falta
de cobertura de seguro de salud para servicios psicológicos también se ha mencionado como una barrera
importante para el manejo adecuado del dolor. Tanto la necesidad de psicólogos del dolor entrenados
como los incentivos apropiados son necesarios para llenar la brecha laboral. Aunque varias
organizaciones han identificado recomendaciones de políticas para cerrar las brechas en el acceso a los
servicios de manejo del dolor, persisten 300 , 301 barreras de cobertura. Estas barreras continúan
obstaculizando el acceso de los pacientes a proveedores de salud conductual capacitados, atención
integrada y multidisciplinaria y (para la OUD y SUD) tratamiento concomitante, según sea necesario. 302-305

Brechas y recomendaciones

Brecha 1 : el acceso a enfoques psicológicos y de salud conductual basados en la evidencia para tratar el
dolor crónico y las comorbilidades de salud mental (por ejemplo, trastorno de estrés postraumático [PTSD],
depresión, ansiedad, trastornos del estado de ánimo, SUD) está limitado por la geografía, el reembolso y
Educación en centros de atención primaria y especial.

• Recomendación 1a: aumentar el acceso a las intervenciones psicológicas basadas en la evidencia a

través de la administración de tratamientos alternativos (p. Ej., Telesalud, autogestión de Internet,
asesoramiento grupal, telefónico) y modelos de centro y radios.

• Recomendación 1b: Educar a los médicos y otros proveedores de atención médica sobre los beneficios
de las modalidades de tratamiento psicológico y de salud conductual en el enfoque multidisciplinario para
el tratamiento del dolor agudo y crónico.

• Recomendación 1c: Mejorar las políticas de reembolso para enfoques de tratamiento multimodales
integrados y multidisciplinarios que incluyan intervenciones psicológicas y de salud del comportamiento a
través de métodos tradicionales y no tradicionales de administración.

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2.5.2 Dolor crónico Pacientes con problemas de salud

mental y uso de sustancias
La aparición de comorbilidades del dolor y la salud del comportamiento, incluida la depresión, el TEPT y la
SUD, está bien documentada. 306-310 Se establece que la angustia psicosocial puede contribuir a la
intensidad del dolor, la discapacidad relacionada con el dolor y la mala respuesta al tratamiento del dolor
crónico. Las afecciones psiquiátricas no tratadas y el SUD actual o histórico también aumentan el riesgo
de mala administración de medicamentos, OUD y sobredosis involuntarias e intencionales. 311Dada la
intersección entre los síntomas psiquiátricos / psicológicos y el dolor crónico, es importante que las
necesidades de salud del comportamiento de los pacientes con dolor se evalúen de forma adecuada y
cuidadosa y se traten con el problema del dolor físico concurrente.
 Aunque la literatura que explora la efectividad de las intervenciones para pacientes con afecciones
dolorosas y problemas psiquiátricos concomitantes es limitada, las investigaciones sugieren que el
monitoreo regular y la referencia e intervención temprana pueden mejorar el dolor y los resultados
psiquiátricos y prevenir resultados negativos relacionados con los opioides. 248 , 252 , 303 , 312 Muchos PBC
recomiendan realizar una evaluación exhaustiva y monitorear con regularidad los problemas de salud
psicológica y el riesgo de uso indebido de sustancias de todos los pacientes con dolor, utilizando enfoques
multidisciplinarios y remitiendo a los pacientes a especialistas en salud del comportamiento y uso de
sustancias según esté clínicamente indicado. 34 , 313Los avances tecnológicos en la entrega de
herramientas clínicas (por ejemplo, aplicaciones móviles) pueden mejorar la evaluación, el monitoreo y la
administración del tratamiento 314 , aunque se necesitan más investigaciones.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: los PBC para el dolor crónico no abordan adecuadamente cómo tratar a las personas con
problemas de salud psicológica comórbida.

• Recomendación 1a: Evaluación de la salud psicológica y las SUD en pacientes con dolor agudo o
crónico, y considerar la derivación temprana a psicólogos o psiquiatras que tengan experiencia en el dolor.

• Recomendación 1b: utilizar un enfoque multidisciplinario integrado que pueda incluir intervenciones
psicológicas y conductuales basadas en la evidencia (por ejemplo, TCC, habilidades de afrontamiento,
reducción del estrés, recuperación orientada a la atención plena) para tratar el dolor crónico complejo.

• Recomendación 1c: Remita a los pacientes a los especialistas en dolor y adicciones cuando se sospeche
de la presencia de OUD.

• Recomendación 1d: cuando los opioides están indicados para una persona con antecedentes de OUD (p.
Ej., Lesión postoperatoria, cáncer), los médicos deben usar la dosis efectiva más baja junto con las
modalidades de tratamiento no opioides, con un mejor monitoreo y colaboración con los especialistas en
adicciones. Lleve a cabo una reevaluación y evaluación periódicas, con un plan de tratamiento y objetivos
establecidos, para lograr resultados óptimos para el paciente.

Brecha 2: muchos PBC para el dolor crónico no abordan adecuadamente las barreras para la aceptación
de tratamientos psicológicos.

• Recomendación 2a: Mejorar e informar al paciente, al médico y al público sobre la importancia de un

enfoque de modelo biopsicosocial para ciertas condiciones de dolor crónico.

Brecha 3: Existen brechas en la investigación sobre la efectividad de las intervenciones psicológicas

existentes para el tratamiento de la salud psicológica y el uso de sustancias en la subpoblación de
pacientes con dolor crónico y comorbilidades de salud psicológica.

• Recomendación 3a: realizar investigaciones sobre las aplicaciones e indicaciones de las intervenciones
de salud psicológica basadas en la evidencia existentes para pacientes con dolor crónico con salud
psicológica y / o comorbilidades por el uso de sustancias.

• Recomendación 3b: realizar una investigación sobre la eficacia de los nuevos y prometedores
tratamientos psicológicos y de salud del comportamiento (por ejemplo, biorretroalimentación, hipnosis,
terapias de relajación, meditación, tai chi).
 Brecha 4: no ha habido una validación suficiente de las aplicaciones de salud móviles y electrónicas
(aplicaciones) utilizadas para el tratamiento clínico de pacientes con dolor con condiciones psicológicas
comórbidas.

• Recomendación 4a: realizar una investigación de validación revisada por pares para guiar el uso de
aplicaciones móviles y electrónicas de salud (salud electrónica) en el contexto de las modalidades de
tratamiento biopsicosocial para el dolor crónico.

• Recomendación 4b: agregar una categoría para tratamientos electrónicos y móviles al centro de recursos
de prácticas basadas en evidencia de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de
Sustancias y una designación de dolor para el público objetivo cuando existe evidencia de beneficio.

• Recomendación 4c: establecer un proceso de validación para las aplicaciones utilizadas para
tratamientos biopsicosociales para informar mejor a los médicos, proveedores y pacientes usuarios de
estas aplicaciones que están basadas en la evidencia y son efectivas para el tratamiento de varios
síndromes de dolor crónico.

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2.6 Salud complementaria e integradora.

Por lo general, los CBP recomiendan un enfoque de tratamiento colaborativo, multimodal, multidisciplinario
y centrado en el paciente para varias afecciones de dolor agudo y crónico para lograr resultados óptimos
para el paciente. Se alienta a los clínicos a considerar y priorizar, cuando esté clínicamente indicado, los
enfoques no farmacológicos para el manejo del dolor. 48 , 315-320 Los enfoques de salud complementarios e
integradores para el tratamiento o manejo de las condiciones de dolor consisten en una amplia variedad
de intervenciones, que incluyen intervenciones conductuales de la mente y el cuerpo, acupuntura y
masajes, manipulación osteopática y quiropráctica, terapias de movimientos meditativos (por ejemplo,
yoga, tai chi), y productos naturales, entre otros. 321El Centro Nacional de Salud Complementaria e
Integrativa de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) define los "enfoques complementarios" como
aquellas prácticas no esenciales que se utilizan junto con la medicina tradicional, y define los "enfoques
alternativos" como los que se utilizan en lugar de la medicina convencional, señalando que la mayoría Los
pacientes que utilizan enfoques no dominantes lo hacen con tratamientos convencionales. 322 Hay muchas
definiciones de atención de salud "integradora", pero todas involucran acercar los enfoques
convencionales, así como los enfoques de salud complementarios e integradores, de manera coordinada.

La actual crisis de opioides ha generado un intenso interés en la identificación de enfoques no

farmacológicos efectivos para controlar el dolor. El uso de enfoques de salud complementarios e
integradores para el dolor ha crecido en los entornos de atención en los Estados Unidos durante las
últimas décadas. Al igual que con otras modalidades de tratamiento, los enfoques de salud
complementarios e integradores se pueden utilizar como intervenciones independientes o como parte de
un enfoque multidisciplinario, según esté clínicamente indicado y según el estado del paciente. Los
ejemplos de enfoques de salud complementarios e integradores para el dolor incluyen acupuntura,
técnicas manuales de manipulación (p. Ej., Manipulación osteopática o quiropráctica, terapia de masajes),
atención plena, yoga, tai chi, biorretroalimentación, terapia de arte y música, espiritualidad y el uso de
métodos naturales. o suplementos nutricionales. Estas terapias pueden ser proporcionadas o
supervisadas por profesionales con licencia e instructores capacitados. El uso de enfoques de salud
complementarios e integradores debe comunicarse al equipo de manejo del dolor.

En general, la mayoría de los enfoques de salud complementarios e integradores pueden proporcionar un

mejor alivio, cuando esté clínicamente indicado, cuando se usan solos o en combinación con terapias
convencionales, como medicamentos, terapias conductuales y tratamientos intervencionistas, aunque se
necesitan más investigaciones y estudios basados en la evidencia. 321

Las políticas de reembolso mejoradas para los enfoques de salud complementarios e integradores, así
como la educación mejorada para los profesionales médicos y una mayor fuerza laboral de especialistas
en el manejo del dolor pueden abordar las barreras clave para la aceptación e implementación de los
enfoques de salud complementarios e integradores para el dolor. 321 La investigación adicional, una mayor
educación clínica y para el paciente, incluidas la orientación clínica y las indicaciones de uso, y la
cobertura ampliada de los enfoques de salud integradores e integrales son esenciales para una solución
integral que reduzca la dependencia de los opioides.

Los siguientes párrafos describen brevemente los enfoques de salud complementarios e integradores, que
pueden considerarse individualmente o como parte de un enfoque multimodal para el tratamiento del dolor
crónico y agudo, según el paciente y sus afecciones médicas. Esta lista no es inclusiva ni exhaustiva; más
bien, proporciona solo algunos ejemplos de enfoques comunes de salud complementarios e integradores.

La acupuntura es una forma reconocida de terapia que tiene sus orígenes en la antigua medicina
china. Se trata de manipular un sistema de meridianos donde fluye la "energía vital" insertando agujas en
los puntos de acupuntura identificados. Se estima que 3 millones de adultos estadounidenses reciben
acupuntura cada año. 323 La acupuntura generalmente se considera segura cuando la realiza un
profesional autorizado, experimentado y bien entrenado que usa agujas estériles, aunque existen riesgos
como con cualquier intervención. El valor terapéutico de la acupuntura en el tratamiento de diversas
afecciones dolorosas, incluida la osteoartritis; migrañas; y el dolor en la espalda baja, el cuello y la rodilla
tiene cada vez más pruebas en forma de revisiones sistemáticas y metanálisis. 324-330Los GPC existentes
en relación con el uso de la acupuntura para el dolor son inconsistentes y, a menudo, difieren con respecto
a la ciencia basada en la evidencia y los mecanismos aceptados por los cuales la acupuntura tiene efectos
persistentes en el dolor crónico. 48 , 315-320 , 327 , 331-334 Al igual que con todos los medicamentos, debe
considerarse un análisis de riesgo-beneficio, consideración de las indicaciones clínicas y aceptación del
paciente.

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Las terapias de masaje y manipulación , incluidos los tratamientos osteopáticos y quiroprácticos, se

utilizan comúnmente para el tratamiento del dolor. Dichas intervenciones pueden ser clínicamente
efectivas para el alivio a corto plazo 335 , 336 y se realizan mejor en conjunto con la consulta con el equipo
de atención primaria y manejo del dolor. Los estudios sobre masajes han considerado varios tipos,
incluidos los de liberación sueca, tailandesa y miofascial. Estos estudios no proporcionan detalles
adecuados del tipo de masaje proporcionado. Las revisiones sistemáticas señalan que los pocos estudios
que analizan el efecto del masaje en el dolor utilizan métodos rigurosos y muestras de gran
tamaño. 337 , 338Otras revisiones reconocen los efectos clínicos positivos en diversas condiciones de dolor,
incluido el dolor postoperatorio; dolores de cabeza y dolor de cuello, espalda y articulaciones. 339-342

MBSR , también discutido anteriormente en la sección de Enfoques de salud conductual, es un programa

que incorpora entrenamiento de habilidades de atención plena para mejorar la capacidad de manejar y
reducir el dolor. La atención plena permite una postura de atención de la observación eliminada y se
caracteriza por concentrarse en el momento presente con apertura, curiosidad y aceptación. Este enfoque
permite un cambio en el punto de vista de uno sobre la experiencia del dolor. Los estudios apoyan efectos
beneficiosos estadísticamente significativos para el dolor lumbar. 343 , 344Un metaanálisis demostró que la
meditación de atención plena reduce significativamente la intensidad y la frecuencia del dolor de cabeza
primario. 345

El yoga , una práctica arraigada en la antigua práctica hindú y una forma de vida que incorpora la mente,
el cuerpo y un enfoque espiritual, ha demostrado resultados mejorados para una variedad de afecciones
médicas y no médicas. El yoga se ha vuelto popular en las culturas occidentales como una forma de
 ejercicio mental y corporal que incorpora la meditación y los cantos. El uso del yoga del estiramiento, la
respiración y la meditación también ha sido terapéutico en el tratamiento de diversas afecciones de dolor
crónico, especialmente el dolor lumbar. 346–350 Aunque ha habido reportes limitados de que los síntomas
de dolor se vuelven más severos con el yoga, en general, el análisis de riesgo-beneficio sugiere que el
yoga es generalmente seguro, beneficioso y rentable, especialmente cuando se administra en el entorno
grupal. 351

El tai chi se originó como un antiguo arte marcial chino utilizado para equilibrar las fuerzas del yin y el
yang. El tai chi moderno se ha vuelto popular para el fortalecimiento físico central mediante el uso de
movimientos lentos y meditación. Ha demostrado beneficios a largo plazo en pacientes con dolor crónico
causado por osteoartritis y otras afecciones de dolor musculoesquelético. 352 , 353 Al igual que el yoga, el tai
chi parece ser seguro; demuestra resultados positivos, especialmente a largo plazo; y también puede ser
rentable en el entorno de grupo. Tanto el yoga como el tai chi se pueden administrar de forma remota a
través de telemedicina / telesalud.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: existe una gran variedad de enfoques de salud complementarios e integradores que siguen
siendo desconocidos para la comunidad médica en general y que a menudo se pasan por alto en el
manejo del dolor.

• Recomendación 1a: Considerar enfoques de salud complementarios e integradores, que incluyen

acupuntura, meditación consciente, terapia de movimientos, terapia artística, terapia de masajes, terapia
de manipulación, espiritualidad, yoga y tai chi, en el tratamiento del dolor agudo y crónico, cuando esté
indicado.

• Recomendación 1b : Desarrollar GPC para la aplicación de enfoques de salud complementarios e

integradores para indicaciones específicas.

Brecha 2: existe una brecha en la comprensión de los enfoques de salud complementarios e integradores
en términos de mecanismos de acción, los estudios clínicos que examinan la posibilidad de integrar
enfoques de salud complementarios e integrativos en los modelos de atención actuales, la eficacia de los
enfoques de salud integrales e complementarios individuales en poblaciones especiales, y evaluación
clínica de los enfoques de salud complementarios e integradores en el período quirúrgico perioperatorio
como parte de un enfoque multimodal para los entornos de dolor agudo y crónico.

• Recomendación 2a: realizar investigaciones adicionales sobre enfoques de salud complementarios e

integradores para determinar el valor terapéutico, los riesgos y beneficios, los mecanismos de acción y la
contribución económica al tratamiento de diversos entornos de dolor, incluido el período de dolor
quirúrgico perioperatorio agudo y varias otras condiciones de dolor crónico y síndromes.

• Recomendación 2b: considerar la inclusión de varios enfoques de salud complementarios e integradores

como parte de un enfoque integrado para el tratamiento del dolor crónico, según lo indicado clínicamente,
mientras que la evidencia está más desarrollada.

• Recomendación 2c : realizar investigaciones adicionales sobre los suplementos como el ácido alfa
lipoico, la L-carnitina transferasa y la vitamina C y su efecto en el tratamiento del dolor agudo y crónico.

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 2.7 Poblaciones especiales
El dolor y el manejo del dolor son complejos en parte porque varias poblaciones tienen problemas únicos
que afectan el dolor agudo y crónico. Las poblaciones especiales en el manejo del dolor identificadas por
el Grupo de trabajo incluyen niños, adultos mayores, mujeres, mujeres embarazadas, individuos con SCD,
individuos con otras condiciones crónicas de dolor recurrente, poblaciones de minorías raciales y étnicas,
y miembros del servicio activo y veteranos.

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2.7.1 Problemas únicos relacionados con el manejo del

dolor pediátrico
Se ha estimado que el dolor crónico afecta al 5% al 38% de los niños y adolescentes. 354–356 Estas
condiciones de dolor pueden ser enfermedades congénitas (es decir, SCD), donde el dolor comienza en el
período de la edad del bebé o niño pequeño; enfermedades crónicas no congénitas (es decir, artritis
idiopática juvenil, fibromialgia, enfermedad inflamatoria intestinal); o condiciones de dolor crónico primario
(es decir, dolores de cabeza, dolor abdominal crónico, dolor musculoesquelético crónico, SDRC). El origen
de las condiciones de dolor en el grupo de edad pediátrica es importante porque el desarrollo del sistema
nervioso pediátrico puede ser especialmente vulnerable a la sensibilización al dolor y al desarrollo de
neuroplasticidad. 357 Los datos respaldan el descubrimiento de que las experiencias tempranas de dolor
neonatal e infantil pueden alterar la sensibilidad al dolor en el futuro. 358El mal manejo del dolor en los
niños puede ponerlos en riesgo de dolor persistente y mayor deterioro a medida que pasan a la edad
adulta e incluso pueden estar relacionados con el desarrollo de nuevas condiciones de dolor
crónico. 359 , 360La aplicación del modelo biopsicosocial a la atención del dolor pediátrico es vital. Las
condiciones psicológicas resultantes de enfermedades crónicas y síndromes de dolor pueden contribuir al
dolor a largo plazo. Estas afecciones psicológicas pueden incluir dificultades para sobrellevar el dolor,
catastrofismo, ansiedad y depresión. La incorporación de los padres y la familia en el tratamiento del dolor
es especialmente importante en la población pediátrica, ya que el dolor infantil puede verse afectado por
factores familiares y parentales, que incluyen el funcionamiento familiar y el dolor parental catastrofista, la
ansiedad y la depresión. El manejo apropiado del dolor en la infancia es imperativo porque sus
experiencias tempranas de dolor pueden moldear su respuesta al dolor cuando son adultos. En general,
hay una gran necesidad de especialistas en dolor pediátrico más capacitados para abordar los aspectos a
menudo complejos del dolor pediátrico. Existe un desafío mayor al atraer a los mejores médicos para que
se especialicen más en becas de dolor pediátrico, y este aspecto de la educación médica abordaría una
brecha continua en esta área. Es de suma importancia introducir la atención integral del dolor en una
etapa temprana en el grupo de edad pediátrica para optimizar su calidad de vida ahora y en el futuro. 361

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: la importante escasez de especialistas en dolor pediátrico y los centros integrales de servicios
para el dolor presenta una barrera para abordar las necesidades de los pacientes pediátricos con dolor
agudo y crónico y sus problemas médicos. Este acceso limitado se ve comprometido aún más por la falta
de reembolso y cobertura para los servicios relacionados con el manejo integral del dolor, incluidas las
terapias para el dolor no farmacológicas basadas en evidencia.

• Recomendación 1a: aumentar el acceso a los servicios de dolor pediátrico con experiencia en dolor, que
probablemente se puede lograr a través de un aumento en la fuerza laboral y nuevos modelos de
prestación de atención.
• Recomendación 1b: ofrecer y reembolsar adecuadamente y cubrir la atención del dolor pediátrico en el
contexto de un tratamiento integral y multidisciplinario.

Brecha 2: los pacientes pediátricos con condiciones de dolor crónico eventualmente hacen la transición a
la atención de adultos, durante la cual pueden experimentar brechas en la atención, una mayor utilización
de la atención de salud, resultados deficientes de los pacientes y otras vulnerabilidades y morbilidades de
la atención de salud.

• Recomendación 2a: Desarrollar modelos de atención para la transición apropiada para pacientes
pediátricos con condiciones de dolor agudo o crónico para garantizar una prestación de atención sin
interrupciones, así como una menor morbilidad y mortalidad.

Brecha 3: la mayoría de los médicos especialistas en dolor no están acreditados para el dolor pediátrico y,
por lo tanto, sus instituciones no les permiten cuidar a niños con dolor crónico.

• Recomendación 3a: alentar y ayudar a los médicos especialistas en dolor a obtener la capacitación
necesaria para obtener credenciales en el dolor pediátrico. Este es un paso significativo hacia la mejora
del acceso de pacientes pediátricos.

Brecha 4: muchos PBC actuales no abordan las mejores prácticas de prescripción de opioides
pediátricos. Además, faltan ECA y pruebas reales sobre terapias farmacológicas no opioides en pacientes
pediátricos para el dolor crónico.

• Recomendación 4a: Desarrollar pautas para el manejo del dolor pediátrico que aborden las indicaciones
apropiadas para los opioides y la prescripción responsable de opioides.

• Recomendación 4b: Llevar a cabo investigaciones sobre el dolor pediátrico para informar las directrices
nacionales que utilizan enfoques multimodales para optimizar el manejo del dolor en niños y adolescentes.

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2.7.2 adultos mayores

El dolor crónico es una de las afecciones más comunes, costosas e incapacitantes en los adultos
mayores. 362 El dolor crónico en adultos mayores generalmente se debe a una patología física o
psicológica, especialmente aquellas condiciones como el cáncer y la artritis que pueden aumentar en
frecuencia con la edad. 363 El manejo del dolor en adultos mayores puede ser complejo debido a los
cambios fisiológicos relacionados con la edad, las comorbilidades médicas asociadas, la polifarmacia, el
aumento de los umbrales de dolor, la disminución de la tolerancia al dolor y las alteraciones en la
farmacocinética y la farmacodinámica que aumentan el riesgo de efectos secundarios del tratamiento
farmacológico. 317 , 363El manejo efectivo del dolor para adultos mayores requiere un entendimiento de las
consideraciones especiales asociadas con la fisiología del envejecimiento, herramientas de evaluación
validadas, presentaciones de dolor comunes en la población de adultos mayores, 364 y el uso de GPC
basados en evidencia para afecciones comunes como la espalda baja dolor. 365

Brechas y recomendaciones

Brecha 1 : faltan pautas de prescripción de opioides para el envejecimiento de la población dado el mayor
riesgo de caídas, deterioro cognitivo, depresión respiratoria y deterioro renal de esta población.
• Recomendación 1a : Desarrollar pautas para el manejo del dolor para adultos mayores que aborden sus
factores de riesgo únicos.

• Recomendación 1b : utilizar un enfoque multidisciplinario con un énfasis no farmacológico dado el mayor

riesgo de efectos secundarios de los medicamentos en esta población.

• Recomendación 1c : Establecer una educación adecuada para el manejo del dolor para los médicos y
otros proveedores de atención médica que atienden a adultos mayores.

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2.7.3 Problemas únicos relacionados con el manejo del

dolor en las mujeres
Las diferencias entre los hombres y las mujeres con respecto a la sensibilidad al dolor, la respuesta a los
medicamentos para el dolor y la predisposición a las condiciones clínicas del dolor son fundamentales
para los problemas únicos que enfrentan las mujeres en el manejo del dolor. 366 Losdatos y la literatura
reciente sugieren que las mujeres experimentan más dolor que los hombres, tienen mayor sensibilidad a
los estímulos dolorosos en comparación con los hombres e informan que experimentan mayores
intensidades en el dolor. 367 , 368 Además de la respuesta a la medicación para el dolor, existen diferencias
de género en los patrones de uso no médico y abuso de opioides recetados. 369 , 370 La investigación ha
identificado que las mujeres son más propensas que los hombres a usar mal los opioides
recetados. 371Además, de 1999 a 2010, el porcentaje de aumento en las muertes por sobredosis
relacionadas con opioides fue mayor en las mujeres que en los hombres. 372 Por último, las mujeres
enfrentan desafíos únicos en el manejo del dolor en los períodos de embarazo y posparto. Para mitigar el
mayor riesgo asociado con el manejo del dolor en estos períodos, es importante enfatizar la importancia
de los obstetras y ginecólogos (OB-GYN) en el equipo multidisciplinario de manejo del dolor.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1 : las mujeres enfrentan desafíos únicos con respecto a su salud física y mental, las
interacciones con el sistema de atención médica y los roles en la sociedad. Las mujeres utilizan el sistema
de atención médica como pacientes, cuidadoras y representantes de la familia, y pueden verse
particularmente afectadas por los costos, los problemas de acceso y la insensibilidad de género de los
proveedores de atención médica y el personal. Varias enfermedades asociadas con el dolor, en particular
el dolor crónico de alto impacto, tienen una mayor prevalencia en las mujeres o son específicas del sexo,
como la endometriosis, el dolor musculoesquelético y orofacial, la fibromialgia, las migrañas y el dolor
abdominal y pélvico.

• Recomendación 1a: aumentar la investigación para dilucidar una mayor comprensión de los mecanismos
que impulsan las diferencias sexuales en las respuestas al dolor y la investigación de terapias basadas en
mecanismos que aborden esas diferencias.

• Recomendación 1b : Sensibilizar en los ámbitos público y sanitario a los desafíos únicos que enfrentan
las mujeres durante el embarazo y en el posparto, incluidos varios síndromes de dolor y comorbilidades
psicosociales.

Gap 2 : Las mujeres pueden experimentar una mayor sensibilidad al dolor. Es de destacar que los
obstetras y ginecólogos pueden ser uno de los primeros proveedores de atención médica a los que se
 enfrenta una mujer con dolor, aunque a menudo no se los incluye como parte de un equipo de atención
multidisciplinario.

• Recomendación 2a: incluir a los obstetras y ginecólogos como parte de los equipos de atención
multidisciplinarios porque es probable que desempeñen un papel importante en el tratamiento del dolor
para las mujeres.

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2.7.4 Embarazo
El manejo del dolor en mujeres embarazadas es un desafío singular porque la toma de decisiones clínicas
debe tener en cuenta a dos pacientes: la madre y el feto. 147 El tratamiento del dolor que se complica aún
más en el período periparto es la falta de GPC para los tratamientos no farmacológicos que pueden
disminuir los posibles resultados adversos en los recién nacidos asociados con la terapia con opioides en
el embarazo, como el síndrome de abstinencia neonatal (NAS). Se necesita una mayor investigación en el
manejo del dolor crónico en el embarazo. 179 , 373 , 374

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: hay una necesidad de GPC basados en evidencia para el uso de analgésicos durante el
embarazo y el período posparto.

• Recomendación 1a: Desarrollar pautas de manejo del dolor para mujeres embarazadas y en posparto en
colaboración con las sociedades nacionales especializadas (el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos, neonatólogos, obstetras, pediatras perinatales y otros especialistas).

• Recomendación 1b: asesorar a las mujeres en edad fértil sobre los riesgos de los opioides y otros
medicamentos durante el embarazo, incluidos los riesgos para el feto y los recién nacidos.

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2.7.5 Condiciones crónicas del dolor recurrente

El dolor crónico en las poblaciones pediátricas y de adultos con períodos de remisión y recaídas
frecuentes define "afecciones crónicas con dolor recurrente". Los ejemplos de tales afecciones incluyen
diversas afecciones degenerativas, inflamatorias, mediadas por el sistema inmunitario, reumatológicas y
neurológicas, como esclerosis múltiple, diversos síndromes de cáncer y trigémino. neuralgia, lupus,
enfermedad de Parkinson, neuralgia postherpética, CRPS, porfiria, lupus eritematoso sistémico, dolor
radicular lumbar, migrañas y cefaleas en racimos. Los brotes de dolor agudo en la parte superior de la
condición de dolor crónico pueden ser una ocurrencia común que puede afectar las rutinas diarias y la
funcionalidad general, dando como resultado una morbilidad adicional y la necesidad de un cuidado
integral del dolor.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: a menudo hay una falta de asociación entre el especialista en enfermedades (es decir, el
hematólogo, el oncólogo, el reumatólogo o el neurólogo) y los proveedores de programas integrales de
dolor multidisciplinario.
• Recomendación 1a: proporcionar referencias a un programa integral de dolor al inicio del curso de la
enfermedad crónica (p. Ej., Esclerosis múltiple, cáncer, porfiria, lupus eritematoso sistémico, migraña,
enfermedad de Parkinson, síndromes de dolor neuropático) para determinar el enfoque óptimo para el
manejo agudo o crónico exacerbaciones del dolor, incluidas posibles terapias no opioides, alternativas y
terapias no farmacológicas. Establezca una asociación entre el especialista en enfermedades (es decir, el
hematólogo, el oncólogo, el neurólogo o el reumatólogo) y el equipo del dolor para optimizar la atención.

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2.7.6 Enfermedad de células falciformes

SCD es un grupo de trastornos hereditarios caracterizados por síntomas agudos y crónicos complejos,
incluido el dolor. 375 Se estima que 90,000 personas en los Estados Unidos tienen SCD, que afecta de
manera desproporcionada a las poblaciones minoritarias, especialmente a los afroamericanos. 376 Los
episodios de dolor agudo, o "crisis de dolor", asociados con la SCD son repentinos, imprevisibles e
impulsan a los pacientes a buscar atención en el servicio de urgencias y en la unidad de pacientes
hospitalizados, con costos de atención médica estimados de casi $ 2 mil millones por año. 377 , 378 El dolor
diario crónico y severo también se presenta en aproximadamente el 30% al 40% de los adolescentes y
adultos que padecen MSC, lo que afecta significativamente su funcionamiento y aumenta su incidencia y
gravedad con la edad. 379–381El dolor en la SCD es único ya que se produce durante toda la vida del
paciente, desde la infancia hasta la edad adulta, y se desarrolla directamente a partir de la
enfermedad. 382 La biología del dolor de la SCD es compleja, variada y probablemente surja de múltiples
mecanismos dependiendo de si una persona sufre de dolor agudo o
crónico. 383 Las comorbilidades pulmonares, 384 ortopédicas, 385 psicosociales, 386 y otras enfermedades
concomitantes también pueden dar lugar a complicaciones dolorosas en adultos y niños.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1 : faltan pautas de manejo basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor agudo y crónico
en niños y adultos con MSC.

• Recomendación 1a : Desarrollar pautas exhaustivas basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor
agudo y crónico por MSC en niños y adultos.

• Recomendación 1b : Llevar a cabo investigaciones dirigidas a terapias farmacológicas no opioides y

enfoques no farmacológicos para el tratamiento del dolor por SCD.

Brecha 2: las exacerbaciones episódicas imprevisibles del dolor agudo representan un desafío para el
manejo del dolor de la SCD, y la mayoría de los pacientes han fallado con los medicamentos para el dolor
no opioides antes de la presentación para el cuidado agudo. Las restricciones en la duración del
tratamiento con opioides pueden ser restrictivas para la individualización del manejo del dolor. Además, el
acceso limitado a los opioides orales en el hogar para el tratamiento de eventos de dolor agudo no
planificado puede resultar en un mayor uso de los servicios de atención médica que podrían haberse
evitado.

• Recomendación 2a: Proteger el acceso al uso apropiado y seguro de opioides para pacientes con SCD,
teniendo en cuenta la exención de las pautas de prescripción y las leyes estatales que no abordan
específicamente a los pacientes con SCD debido a la naturaleza compleja y al mecanismo de las células
falciformes agudas y crónicas. dolor.
• Recomendación 2b: considerar la dosis más baja efectiva de opioides para tratar las crisis agudas de
dolor y prescribir en el contexto de un seguimiento cercano y una atención integral del dolor para
pacientes ambulatorios.

• Recomendación 2c : Desarrollar un enfoque individualizado para el manejo del dolor que incluya la
consideración de terapias opioides y no opioides, como estrategias de salud conductual y enfoques
multimodales.

• Recomendación 2d: Proporcionar educación al paciente sobre los riesgos y beneficios de los opioides.

Brecha 3: la población de pacientes con SCD enfrenta disparidades significativas en el cuidado de la

salud que afectan el acceso y la prestación de servicios integrales de cuidado del dolor y salud
mental. Además, el estigma, las actitudes negativas de los proveedores y el sesgo racial percibido
posiblemente se asocien con el dolor de la SCD, que puede comprometer la atención, lo que conlleva a un
mayor sufrimiento por el dolor y la prestación de cuidados para el dolor.

• Recomendación 3a : Desarrollar modelos integrales de prestación de atención para el manejo del dolor
por SCD, incluidas las asociaciones de colaboración entre la medicina del dolor y la hematología.

• Recomendación 3b: Desarrollar clínicas de infusión para pacientes ambulatorios / hospitales de día para
el manejo del dolor por SCD para disminuir la dependencia en el servicio de urgencias para el tratamiento
del dolor.

• Recomendación 3c : Aumentar el acceso y el reembolso de los servicios de salud mental para pacientes
con SCD.

• Recomendación 3d: Brindar educación centrada en el estigma, las actitudes negativas de los
proveedores y el sesgo racial percibido en todos los niveles de la atención médica para optimizar la
administración del tratamiento del dolor a los pacientes con SCD.

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2.7.7 Disparidades de salud en poblaciones raciales y

étnicas, incluidos afroamericanos, latinos, indios
americanos y nativos de Alaska
Existe evidencia considerable que documenta las disparidades de salud en las poblaciones de minorías
raciales y étnicas, particularmente las disparidades sustanciales en la prevalencia, el tratamiento, la
progresión y los resultados de las enfermedades relacionadas con el dolor. 387 Estas disparidades en la
atención se atribuyen a factores relacionados con la desventaja social, así como a factores dentro de los
sistemas de salud. 388Las disparidades de salud que contribuyen al manejo del dolor por debajo de lo
óptimo en estas poblaciones especiales pueden estar relacionadas con muchos factores, entre los que se
incluyen las barreras para acceder a la atención médica, la falta de seguro, la discriminación, la falta de un
PCP, la falta de atención infantil, una menor probabilidad de ser examinados o recibir tratamiento para el
manejo del dolor y barreras ambientales que impiden una autogestión efectiva. Las estrategias y planes
efectivos para abordar estos problemas específicamente en estas comunidades dispares son necesarios
para abordar estas brechas y mejorar los resultados de los pacientes.
 Brechas y recomendaciones

Brecha 1: las barreras socioeconómicas y culturales pueden impedir el acceso de los pacientes a una
atención multidisciplinaria efectiva. Existe evidencia de disparidades raciales y étnicas en el tratamiento
del dolor y los resultados del tratamiento en los Estados Unidos, pero pocas intervenciones han sido
diseñadas para abordar estas disparidades. La atención del dolor de baja calidad puede estar relacionada
con muchos factores, entre los que se incluyen las barreras para acceder a la atención médica, la falta de
seguro, la discriminación, la falta de un PCP, la falta de atención infantil, la menor probabilidad de ser
examinados o recibir tratamiento y las barreras ambientales que impiden la autoestima. administración.

• Recomendación 1a: Desarrollar programas de intervención informados por el modelo biopsicosocial para
reducir las disparidades raciales y étnicas en el dolor.

Brecha 2: la investigación muestra que las minorías étnicas pueden tener una mayor sensibilidad al dolor
y corren un mayor riesgo de padecer dolor crónico, sin embargo, están desatendidas.

• Recomendación 2a: Desarrollar intervenciones biopsicosociales para el dolor que sean escalables y
mejoradas culturalmente.

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2.7.8 Personal militar y veteranos

La experiencia del dolor prevalece en poblaciones militares y veteranas. 389 El manejo del dolor puede ser
más complejo en las poblaciones militares, que sufren lesiones graves en el campo de batalla (p. Ej.,
Explosiones) además de las complicaciones de condiciones acompañantes como el trastorno de estrés
postraumático y la lesión cerebral traumática (TBI), que son más frecuentes en los veteranos que en el
población civil. 43 , 390 , 391 El tratamiento de dolor tardío después de una lesión puede aumentar la
probabilidad de que se produzca un cambio de dolor agudo a crónico en miembros del servicio y en
veteranos. 43

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: los miembros del servicio activo y los veteranos tienen desafíos de salud física y mental únicos
relacionados con su servicio militar que contribuyen al desarrollo o exacerban las condiciones de dolor
agudo y crónico. Las comorbilidades médicas y de salud mental, como TBI, TEPT, pérdida de
extremidades y lesiones musculoesqueléticas a menudo interfieren con los resultados exitosos del
tratamiento. La evaluación y el tratamiento de las condiciones de dolor en los miembros del servicio activo
y los veteranos requieren experiencia específica militar y un enfoque coordinado y colaborativo entre los
proveedores médicos y de salud mental.

• Recomendación 1a: Los médicos y otros proveedores de atención médica que cuidan a los miembros en
servicio activo, independientemente de su entorno de práctica, deben tener en cuenta su historial militar
anterior y los factores de salud relacionados con el servicio que pueden contribuir al dolor agudo o crónico,
según corresponda. A la presentación clínica.

• Recomendación 1b: Los médicos y otros proveedores de atención médica deben trabajar en
colaboración para brindar una atención integral del dolor que sea consistente con el modelo de dolor
biopsicosocial.
• Recomendación 1c: realizar una investigación para comprender mejor los factores biopsicosociales que
contribuyen al dolor agudo y crónico en los miembros del servicio activo y los veteranos, con un enfoque
en TBI, TEPT y otros trastornos de la salud mental y el uso de sustancias.

• Recomendación 1d: realizar estudios para comprender mejor los factores contribuyentes que
predisponen a estos pacientes al movimiento a lo largo del espectro desde el dolor agudo hasta el dolor
persistente.

Brecha 2: la transición de los miembros del servicio activo al estado de veterano puede ser
complicada. Una multitud de factores puede afectar una transición exitosa, incluida la integración
incompleta de los HCE y los cambios o retrasos impuestos en el acceso a la atención primaria, la
especialidad del dolor y los médicos de salud mental y otros proveedores de atención médica.

• Recomendación 2a: La integración de los sistemas de atención de salud DoD y VHA es importante para
la atención del dolor eficaz y oportuna. Esta integración debe incluir la coordinación de la transición del
servicio activo al estado de veterano y la coordinación de la atención en todo el espectro de la atención
médica que incluye una transición sin problemas a la atención primaria, a los médicos especialistas en
salud mental y dolor, y a otros proveedores de atención médica.

Brecha 3: los miembros del servicio militar en servicio activo y los veteranos reciben cada vez más
atención en la comunidad (incluida la atención proporcionada a través de sistemas de pago externos y
atención comprada por el DoD / VHA). Un sistema de atención médica fragmentado da como resultado
una falta de atención coordinada en la comunidad, dentro del Sistema de Salud Militar y en la VHA, así
como en diferentes estándares de atención (como la implementación de estrategias de mitigación del
riesgo de opioides). Dentro de la VHA, el acceso a la atención primaria y especializada, y en particular la
atención multidisciplinaria especializada en el dolor, es difícil para algunos veteranos debido a factores
geográficos, disponibilidad limitada de proveedores y la necesidad de un tratamiento especializado para el
cuidado del dolor.

• Recomendación 3a: para mejorar la coordinación de la atención en los sistemas de atención de salud, se
necesita un acceso simplificado a los registros médicos y la colaboración entre los sistemas para
proporcionar una atención más eficaz y oportuna para el dolor.

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3. Buenas prácticas clínicas y de políticas

transversales

3.1 estigma
El estigma asociado con la condición de dolor crónico, especialmente cuando la terapia con opioides se
usa como modalidad de tratamiento, es una preocupación importante y tiene efectos de gran alcance en
los pacientes y en todos los involucrados en su cuidado. 392 Estas diferentes facetas del estigma, en el
paciente, el proveedor y los niveles sociales, colectivamente sirven como una barrera importante para el
tratamiento efectivo del dolor crónico. 393 Existe un creciente cuerpo de investigación empírica sobre la
estigmatización y las barreras resultantes para la atención. Los estudios sugieren que los pacientes que
reciben o reciben tratamiento opioide a largo plazo para el dolor no maligno se enfrentan a un estigma sutil
 y manifiesto por parte de su familia, amigos, compañeros de trabajo, el sistema de atención médica y la
sociedad en general por su modalidad de tratamiento con opioides. 392–395 La atención compasiva y
compasiva en la que existe una asociación proveedor-paciente es la mejor manera de contrarrestar el
estigma, el aislamiento y los desafíos psicosociales de vivir con dolor.

Los sentimientos de culpa, vergüenza, juicio y vergüenza que resultan de tal estigma pueden aumentar el
riesgo de problemas de salud conductual, como la ansiedad y la depresión, que pueden conducir aún más
a la cronicidad de los síntomas. 395 La reducción de las barreras a la atención que existen como
consecuencia de la estigmatización es crucial para la participación del paciente y la efectividad del
tratamiento. 393

Además, la subpoblación de pacientes con afecciones dolorosas y SUD comórbida enfrentan barreras
adicionales para el tratamiento debido a la estigmatización tanto del dolor crónico como de la
adicción. 396 El dolor crónico es común entre las personas con SUD, incluido el uso indebido de
opioides, 397pero el estigma sigue siendo una barrera importante para la implementación de programas y
tratamientos para la OUD, como el tratamiento con medicación asistida 398 , 399 y naloxona. 400pacientes
con uso de opioides problemático comórbido y dolor crónico no canceroso informan un estigma
significativo percibido asociado con el tratamiento con metadona y buprenorfina. 394El estigma no solo
hace que las personas sean menos propensas a buscar tratamiento, sino que también hace que la
inversión de personal sea más difícil para los programas de prevención y tratamiento asociados con el
abuso de sustancias. Los médicos que tratan el dolor agudo y crónico, especialmente con opioides y otras
sustancias controladas, experimentan el estigma de los colegas y la sociedad en general que, además del
temor al escrutinio de las juntas médicas estatales y la DEA, disuade a muchos, particularmente en la
atención primaria, de usar Los opioides en absoluto en el tratamiento del dolor. Los PCP están
sobrecargados de restricciones de tiempo, demandas de HME y otras tareas administrativas, lo que ha
llevado a niveles de agotamiento sin precedentes entre los médicos. El estigma, combinado con el mayor
tiempo requerido para evaluar y tratar el dolor de manera efectiva, conduce a una derivación excesiva y al
abandono del paciente. 401Solo el 12.2% de las personas que requieren tratamiento para una SUD buscan
ese tratamiento. El estigma es una barrera importante, con un 20,5% que no busca tratamiento por temor
a un "efecto negativo en el trabajo" y un 17,2% cree que "podría causar que los vecinos o la comunidad
tengan una opinión negativa" sobre ellos. 401

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: los pacientes con dolor crónico pueden enfrentar barreras en el acceso a la atención del dolor
debido a que están estigmatizados como personas que buscan medicamentos para el mal uso. A esta
estigmatización contribuye la falta de biomarcadores objetivos para el dolor, la naturaleza invisible de la
enfermedad y las actitudes sociales que equiparan el reconocimiento del dolor con la debilidad.

• Recomendación 1a: aumentar la educación del paciente, el médico, otro proveedor de atención médica y
la sociedad sobre los procesos subyacentes de la enfermedad del dolor agudo y crónico para reducir el
estigma.

• Recomendación 1b: Aumentar la educación de pacientes, médicos, otros proveedores de atención

médica y de la sociedad sobre la enfermedad de la adicción.

• Recomendación 1c: contrarrestar las actitudes de la sociedad que equiparan el dolor con la debilidad a
través de una campaña de sensibilización que insta a un tratamiento temprano para el dolor que persiste
más allá de la duración esperada para esa condición o lesión.

• Recomendación 1d: fomentar la investigación destinada a descubrir biomarcadores para los mecanismos
neurobiológicos del dolor crónico.
 Brecha 2: la crisis nacional del uso de drogas ilícitas, con muertes por sobredosis, se confunde con la
terapia adecuada para los pacientes que reciben tratamiento para el dolor. Esta confusión ha creado un
estigma que contribuye a crear barreras para el acceso adecuado a la atención.

• Recomendación 2a: identificar estrategias para reducir el estigma en el uso de opioides para que nunca
sea una barrera para los pacientes que reciben el tratamiento adecuado, con todas las precauciones y
consideraciones para el tratamiento de sus condiciones de dolor crónico.

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3.2 educación
La educación del público, del paciente y del proveedor es fundamental para administrar un manejo efectivo
del dolor centrado en el paciente y es necesaria para optimizar los resultados del paciente, promover el
uso apropiado de medicamentos para el dolor y reducir el riesgo asociado con los opioides recetados. Este
tema común está subrayado en muchos informes federales, incluido el informe Aliviar el dolor en Estados
Unidos del Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés), la Estrategia Nacional contra el Dolor y
otros documentos de control del dolor y de consenso relacionados con los opioides. 1 , 42 , 107 , 402 Estos
informes describen de manera consistente hasta qué punto el dolor y la educación SUD no están
suficientemente cubiertos en los programas de educación y capacitación médica, lo que tiene un impacto
posterior en la medida en que los pacientes reciben educación sobre el dolor y la SUD.

Para comenzar a abordar la creciente necesidad de iniciativas educativas, múltiples entidades, incluidas
agencias gubernamentales, organizaciones sin fines de lucro, fabricantes de productos farmacéuticos,
instituciones académicas y sistemas de salud, han desarrollado y difundido programas de educación para
pacientes relacionados con el dolor y los opioides, conjuntos de herramientas, folletos y Otras
intervenciones. De manera similar, se han establecido requisitos de educación continua a nivel estatal para
varios tipos de proveedores (por ejemplo, médicos, dentistas, enfermeras especializadas [NP], asistentes
médicos [PA], farmacéuticos) que ordenan educación sobre la prescripción y dispensación de opioides
apropiadas. Es probable que sea necesario abordar simultáneamente las brechas educativas múltiples
para optimizar los resultados del paciente vinculados a la educación pública, del paciente y del proveedor.

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3.2.1 Educación pública

La base de evidencia para la educación pública sobre el dolor es limitada. Mientras que en otros países se
han realizado algunas evaluaciones de las campañas en los medios de comunicación para el dolor lumbar,
faltan análisis en los Estados Unidos. 403–405 Las brechas y recomendaciones específicas para la
educación pública sobre el dolor, como se describe a continuación, que informarán las mejores prácticas
en la educación pública sobre el dolor son consistentes con las descritas en otros lugares, incluida la
Estrategia Nacional contra el Dolor. 42 Existe una necesidad significativa de mejorar la educación pública y
comprender la distinción entre dolor agudo y crónico, en particular, que el dolor crónico,
independientemente de su etiología, puede convertirse en una enfermedad crónica en sí misma, con
cambios medibles en el sistema nervioso, la médula espinal. , y el cerebro. 1Se estima que entre 50 y 100
millones de personas tienen dolor crónico, lo que lo convierte en el problema de salud más prevalente,
costoso e incapacitante de los Estados Unidos. 1 , 2 Sin embargo, a pesar de su omnipresencia, sigue
siendo en gran parte desconocido para el público en general.

Brechas y recomendaciones
 Brecha 1: Se necesita educación pública nacional sobre el dolor.

• Recomendación 1a: Desarrollar una campaña nacional de concientización sobre el dolor basada en la
evidencia que enfatice la comprensión del público de los síndromes de dolor agudo y crónico.

• Recomendación 1b: establecer un mecanismo para financiar una campaña pública coordinada,
sistemática y a gran escala para abordar la conciencia del dolor.

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3.2.2 Educación del paciente

La educación del paciente es otro componente clave de cualquier modelo de mejores prácticas para los
resultados. Los pacientes se benefician de una mayor comprensión de su proceso de enfermedad
subyacente y los desencadenantes del dolor y saber cómo buscar la atención profesional adecuada. Es
importante que los pacientes sepan que el dolor como síntoma suele ser una advertencia de lesión o
enfermedad que puede afectar el cuerpo y la mente. Encontrar la causa subyacente del dolor y tratarla
adecuadamente se considera la mejor estrategia de manejo para mejorar los resultados del
paciente. También es importante que los pacientes entiendan que el dolor puede ser una enfermedad en sí
mismo, particularmente cuando el dolor se vuelve crónico y pierde su función protectora. En este contexto,
el dolor suele ser perjudicial para la salud, la funcionalidad y la calidad de vida del paciente. Una categoría
de enfermedades se caracteriza por dolor crónico debilitante (por ejemplo, neuralgia del trigémino, CRPS,
neuralgia postherpética). En tales condiciones, rara vez hay una cura, pero una evaluación
adecuada; diagnóstico preciso; y el tratamiento multidisciplinario centrado en el paciente puede optimizar
el alivio del dolor, mejorar la función y mejorar la calidad de vida. Además, la educación y la capacitación
en el apoyo al autocontrol del paciente son esenciales para la atención de los pacientes con dolor
crónico.406 La capacitación en habilidades de autocontrol puede incluir relajación, estimulación,
reestructuración cognitiva, planificación de mantenimiento y prevención de recaídas. 36 , 37 , 41 , 407
Los sistemas de distribución innovadores, incluida la telesalud (por ejemplo, Extensión para los resultados
de atención de salud de la comunidad [Proyecto ECHO]) y otras aplicaciones basadas en la Web, pueden
ofrecer educación basada en tecnología y apoyo de autogestión para atraer y capacitar más al paciente.
en su plan de cuidado. 408–410

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: Falta la educación actual del paciente para el dolor agudo y crónico.

• Recomendación 1a: Priorice el tiempo y el acceso del paciente a herramientas educativas que incluyen
visitas al médico, folletos para el paciente, recursos web y grupos de apoyo para optimizar los resultados
del paciente.

• Recomendación 1b: explorar y probar métodos innovadores para brindar educación y apoyo al paciente
para pacientes con dolor agudo y crónico que utilizan tecnología, especialmente en áreas rurales que
tienen poco acceso al tratamiento multimodal. Los ejemplos de medios para proporcionar acceso al
paciente en tales situaciones incluyen la telemedicina, el modelo de centro y radio del Proyecto ECHO,
grupos de apoyo en línea, redes de grupos de apoyo en persona con capacitación y guía de líderes, y
aplicaciones de fácil acceso en teléfonos móviles.

Brecha 2: las expectativas de los pacientes con respecto al manejo de su dolor en el ámbito
perioperatorio con frecuencia no están alineadas con las prácticas o procedimientos quirúrgicos actuales
que requieren el manejo del dolor.
• Recomendación 2a: enfatizar las discusiones sobre el control del dolor después de la cirugía durante la
visita preoperatoria. Esta discusión debe ser conducida tanto por el equipo quirúrgico como por el equipo
preoperatorio.

• Recomendación 2b: para cirugías mayores, use modelos como los protocolos PSH o ERAS para
enfatizar la importancia de la educación y el manejo del paciente.

• Recomendación 2c: CMS y otros pagadores deben reconocer que el tiempo dedicado a educar y
administrar las expectativas de los pacientes proporciona un valor significativo que reduce la duración de
las estadías en el hospital y mejora el manejo del dolor postoperatorio de los pacientes, lo que permite una
recuperación más rápida a través de un TP más temprano y una movilidad que disminuye la riesgo de
complicaciones postoperatorias (p. ej., coágulos de sangre). CMS y otros pagadores deben compensar de
acuerdo con el tiempo empleado por el médico y el paciente.

Brecha 3: los materiales educativos actuales y las intervenciones para pacientes con dolor crónico
carecen de consistencia, estandarización e información completa.

• Recomendación 3a: establecer un recurso en línea de materiales educativos informados sobre la

evidencia para condiciones comunes de dolor y modalidades de tratamiento apropiadas.

• Recomendación 3b: Convocar a un panel de expertos en dolor crónico que incluya pacientes con
experiencia, defensores de pacientes y clínicos para desarrollar un conjunto de competencias básicas y
otra información esencial específica para la educación sobre el dolor del paciente. Proporcionar
subvenciones para la creación de programas de educación para pacientes y materiales basados en estas
competencias básicas, y difundirlos ampliamente a los pacientes y sus familias y cuidadores a través de
clínicas, hospitales, centros de dolor y grupos de pacientes.

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3.2.3 Educación del proveedor

Los expertos han notado los beneficios que podrían obtenerse del desarrollo de un plan de estudios más
completo sobre el dolor para la capacitación y la educación continua de los proveedores. 10Alentar las
prácticas de licencia y educación que hacen más para enfatizar el manejo seguro y eficaz del dolor,
además de la evaluación, tiene el potencial de mejorar el manejo del dolor y mitigar los factores que
contribuyen a la actual crisis de opioides. 21 , 411Los profesionales de la salud que recetan opioides se
encuentran en una posición clave para equilibrar los beneficios de los analgésicos contra el riesgo de
resultados clínicos adversos. Se estima que “aparte de los prescriptores federales que deben recibir
capacitación, menos del 20% de los más de un millón de prescriptores autorizados para prescribir
sustancias controladas a pacientes tienen algún tipo de capacitación sobre cómo prescribir opioides de
manera segura y efectiva”. 412 Proveedores puede acceder a recursos educativos, recibir acreditación o
renovar licencias existentes a través de empresas del sector público o privado. 131Las partes interesadas
nacionales han recomendado que las organizaciones acreditadoras desarrollen, revisen, promulguen y
actualicen regularmente las competencias básicas para la educación, el otorgamiento de licencias y la
certificación para el tratamiento del dolor en los niveles de pre-licencia (es decir, profesional de
licenciatura) y post-licencia (es decir, de posgrado). 42 , 304

La educación clínica es más efectiva cuando se utilizan diversos medios y técnicas de instrucción. Las
intervenciones educativas para el dolor deben guiarse por competencias básicas y apuntar tanto a los
niveles de entrenamiento como a los de práctica. 21 La investigación sobre educación del proveedor
específica para los resultados del paciente es limitada, pero las revisiones sistemáticas sobre educación
 médica continua (CME) indican que las intervenciones que incluyen multimedia, múltiples técnicas de
instrucción y exposiciones múltiples están asociadas con mejores resultados de conocimiento del
proveedor en comparación con alternativas (por ejemplo, materiales impresos, intervenciones de una sola
vez). 413–415Del mismo modo, independientemente de si las intervenciones educativas están dirigidas a los
clínicos en formación o en la práctica, alinear las intervenciones educativas con las competencias básicas
(es decir, los resultados) para la educación sobre el dolor para todas las profesiones de la salud, todos los
médicos, 411 y todas las especialidades médicas 10 es una mejor práctica . 42 Además, mientras que Frank
et al. 416 demostró la efectividad de un enfoque de aprendizaje a distancia longitudinal que usa la
telemedicina para cambiar la práctica clínica del dolor en la atención primaria, una revisión sistemática
reciente de Rochfort et al. 406encontró una escasez de estudios sobre la efectividad de las intervenciones
educativas implementadas por un PCP diseñado para promover resultados óptimos para el paciente. Los
resultados indican que la educación y el entrenamiento de habilidades de los PCP pueden afectar
positivamente el rendimiento del paciente en las actividades de autodirección del dolor, mejorar las
conductas de vida del paciente y aumentar la calidad de vida percibida. Esto subraya la importancia de
una mayor capacitación para los profesionales de la salud en el apoyo al autocontrol del paciente como
parte de la atención centrada en el paciente y como un mecanismo para mejorar los resultados del dolor.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: existen brechas en la comprensión y educación sobre el manejo del dolor en todo el plan de
estudios de la escuela de medicina, educación médica de posgrado, capacitación en residencia y todos los
niveles de capacitación y educación de otros proveedores de atención médica.

• Recomendación 1a: incorporar un mayor desarrollo de un modelo de educación biopsicosocial para

médicos y otros proveedores de atención médica en todos los niveles de capacitación.

• Recomendación 1b: Desarrollar recursos educativos efectivos para los PCP para mejorar la comprensión
y el conocimiento actuales de las modalidades de tratamiento del dolor, los tratamientos inicialmente
disponibles y la derivación temprana a especialistas en dolor.

• Recomendación 1c: explorar la educación intensiva continua sobre el dolor para los PCP, incluida la
telesalud, la telemetría y el modelo del Proyecto ECHO, como un medio para proporcionar educación
sobre el dolor a los PCP por parte de los especialistas en dolor. Considere el modelo de Asistencia
Técnica de Respuesta Específica Estatal para el entrenamiento del dolor como existe actualmente para el
entrenamiento de adicciones.

Brecha 2: el dolor generalmente se trata como un síntoma de otra enfermedad, enfermedad o lesión, que
comúnmente no se reconoce como una categoría separada de la enfermedad. La falta de educación sobre
los síndromes de dolor y los mecanismos de dolor limita la capacidad de reconocer el dolor crónico como
una categoría de enfermedad.

• Recomendación 2a: reconozca el dolor crónico como una categoría de enfermedad cuando el dolor
persiste por más del tiempo de recuperación esperado (3 a 6 meses) a pesar del tratamiento adecuado de
la lesión o enfermedad incitante original.

• Recomendación 2b: impartir educación adicional sobre los síndromes y mecanismos de dolor a través de
la capacitación de médicos y otros proveedores de atención médica, como el CME, el modelo del Proyecto
ECHO, la telementoría y otros programas de educación continua.

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3.3 Acceso al cuidado del dolor
Se estima que aproximadamente el 80% de la población mundial tiene acceso limitado a un tratamiento
adecuado para el dolor moderado a severo. 292 , 417 Específicamente, en los Estados Unidos, el número
estimado de pacientes con dolor crónico diario es de 50 millones, con 19.6 millones que tienen dolor
crónico de alto impacto. 2 Varios factores actúan como barreras para la atención adecuada, incluidos los
sistemas de suministro de medicamentos que funcionan de manera deficiente, 418 cobertura de seguro
inadecuada para los servicios de control del dolor, 293 carencias en médicos y especialistas en el manejo
del dolor conductual, 1 subestimación de los informes de los pacientes sobre el dolor, 419 falta de
investigación en enfoques innovadores y efectivos para el manejo del dolor,22 y, más recientemente, el
temor generalizado entre los proveedores de control regulatorio. La reciente aparición de farmacias
minoristas que limitan la duración de las recetas, los cambios en la dosis, las cantidades o la colocación de
barreras restrictivas para obtener los analgésicos prescritos correctamente ha tenido la consecuencia no
deseada de limitar el acceso a la atención del dolor. Sin acceso a una atención adecuada para el dolor,
muchos pacientes enfrentan complicaciones médicas innecesarias, sufrimiento prolongado y mayor riesgo
de padecer enfermedades psiquiátricas. 420 Las complicaciones médicas derivadas del dolor agudo tratado
de manera inadecuada pueden incluir un tiempo de recuperación prolongado, reingresos no anticipados y
la transición al dolor crónico y persistente. 421El dolor continuo y el tratamiento inadecuado también se
asocia con mayor ansiedad, depresión, discapacidad, desempleo y pérdida de ingresos. 308

Además de experimentar consecuencias médicas y psiquiátricas, las personas que reciben un tratamiento
inadecuado para el dolor pueden potencialmente hacer la transición al uso ilícito de opioides u otros usos
indebidos de sustancias. Si bien no se conoce bien el camino hacia el uso ilícito de sustancias en el dolor,
un número pequeño pero creciente de personas que abusan de los opioides recetados sin la supervisión o
la supervisión de un proveedor médico hace la transición al uso de sustancias ilícitas, como la heroína,
dentro de un año de uso. 422 El uso no médico e ilícito de opioides puede aumentar el riesgo de un
individuo de tener problemas con el uso de sustancias, una sobredosis accidental o intencional o la
muerte. 423 La heroína, el fentanilo y otros opioides sintéticos ilícitos siguen provocando un aumento en el
número de muertes por sobredosis. 4Comprender los indicadores asociados con el uso inadecuado de
opioides puede mejorar la capacidad de los proveedores de atención médica para adaptar los tratamientos
y la vigilancia sin imponer limitaciones arbitrarias a todos los pacientes a los que se les recetan
opioides. Esta comprensión también podría potencialmente mejorar el acceso a la atención efectiva.

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3.3.1 Escasez de medicamentos

La escasez de productos farmacológicos y biológicos, incluidos los analgésicos opioides y no opioides,
puede tener consecuencias graves e inmediatas en la atención al paciente. El tratamiento adecuado se
puede demorar o negar debido a la falta de disponibilidad y, en otros casos, dar como resultado el uso de
alternativas de segunda línea, menos eficaces, que pueden afectar aún más la atención del
paciente. 424 , 425 Varios factores subyacentes han contribuido a la escasez nacional, incluidos los
problemas de fabricación que afectan la cadena de suministro de medicamentos y el control de calidad,
así como los cambios regulatorios en respuesta a la crisis de salud pública por sobredosis de
opioides. 418 , 425Los datos de seguimiento de la FDA muestran que la escasez de medicamentos alcanzó
su punto máximo en 2011, con más de 250 nuevos déficits de medicamentos, y aunque el número ha
disminuido de manera constante, en 2017 se produjo una afluencia de 39 nuevos déficits y una falla para
abordar adecuadamente los déficit existentes. 425

Los sistemas de atención médica y los proveedores, incluidos los anestesiólogos, intensivistas y otros
clínicos especializados, incluidos los dentistas, las PA y las NP, junto con los farmacéuticos clínicos críticos
están respondiendo a la escasez de medicamentos mediante la identificación de alternativas terapéuticas
 y la priorización de los suministros. Los eventos de seguridad del paciente, es decir, los errores de
medicación, tienen más probabilidades de ocurrir en momentos de escasez debido a la mayor prescripción
de agentes farmacológicos menos familiares. 418 , 426 El uso de productos compuestos o preparaciones
alternativas es una causa subyacente común de errores. 427Una investigación realizada por el Instituto de
Prácticas de Medicación Segura en eventos de seguridad del paciente relacionados con la escasez citó
que el uso de un medicamento alternativo o una forma de dosificación / potencia alternativa de un
medicamento sustituto representó hasta el 27% de los resultados perjudiciales informados. 426 , 428La
notificación anticipada de escasez, comunicación y educación, consulta con farmacéuticos clínicos y
algoritmos de administración estandarizados ayudan a mitigar los efectos de la escasez de
medicamentos. Por ejemplo, una revisión retrospectiva de los pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos durante un pico de escasez de benzodiazepinas inyectables en 2011-2012
(p. Ej., Midazolam, lorazepam, diazepam) y fentanilo no informaron un aumento significativo en las tasas
de error de prescripción y resultados adversos para el paciente debido a las directrices bien establecidas
para los protocolos de manejo de sedantes y analgésicos priorizados y alternativos. 429

La actual escasez generalizada de varios opioides parenterales clave utilizados para efectos analgésicos
rápidos y confiables, como la morfina, la hidromorfona y el fentanilo, afecta a los hospitales y centros de
cáncer en todo el país, lo que lleva a un manejo comprometido del dolor agudo en la atención crítica y en
los entornos postoperatorios. La morfina, la hidromorfona y el fentanilo son los opioides inyectables más
utilizados debido a sus efectos analgésicos rápidos y confiables y porque ofrecen una opción viable para
los pacientes que no pueden tolerar la administración oral. 418 ,424Además de estos tres opioides, otros
analgésicos que enfrentan escasez incluyen los AINE ketoprofeno y ketorolaco trometamina,
metocarbamol, metadona, prometazina y remifentanilo. En julio de 2018, la FDA estableció el Grupo de
trabajo de la Agencia para la escasez de medicamentos. Ese grupo de trabajo se encarga de identificar las
causas de raíz de la escasez de medicamentos y proponer soluciones holísticas a largo plazo para
abordar y prevenir la escasez, que se resumirán en un informe al Congreso, informado por aportes de las
industrias farmacéutica y de atención médica, representantes de pacientes, Los socios federales de la
FDA, y el Congreso. 430

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: la escasez recurrente de medicamentos opioides y no opioides ha creado barreras para la

continuidad adecuada del tratamiento en pacientes con dolor agudo y crónico. Esto crea la consecuencia
involuntaria de la mala atención del paciente.

• Recomendación 1a: La FDA debe supervisar, informar y priorizar la disponibilidad de medicamentos

opioides y no opioides clave, incluidos los inyectables, como los agentes anestésicos locales.

• Recomendación 1b: La FDA debe proporcionar fuentes alternativas disponibles para estos medicamentos
cuando se produzca una escasez crítica (por ejemplo, medidas de interrupción como la obtención de estos
medicamentos en otros países, farmacias de compuestos).

• Recomendación 1c: Apoyar al Grupo de trabajo de la Agencia sobre la escasez de medicamentos en sus
esfuerzos por encontrar soluciones a los desafíos críticos de la escasez de medicamentos.

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 3.3.2 Cobertura de seguro para situaciones complejas de
gestión
Los pacientes con dolor complejo y persistente a menudo experimentan barreras para la atención
relacionada con la cobertura de seguro inexistente o insuficiente y el reembolso por servicios médicos, de
conducta y complementarios para el tratamiento del dolor basados en evidencia. Si bien la Estrategia
Nacional contra el Dolor del HHS exige un mayor acceso y cobertura para los servicios de manejo del
dolor, existe una falta de uniformidad en la cobertura del seguro y la falta de alineación con las guías de
práctica actuales para el manejo del dolor. 293 , 431 Esto es particularmente cierto para la cobertura de las
intervenciones no farmacológicas 293 y de salud del comportamiento. 293 , 432

El proceso para determinar la cobertura de seguro para los servicios de manejo del dolor es largo y
complejo, ya que a menudo requiere pruebas del producto, evaluación contra protocolos basados en
evidencia, determinación de la necesidad médica y revisión por parte de redes de médicos y partes
interesadas. Además, existe una gran variabilidad en la disponibilidad y estructura de la guía con respecto
a los datos necesarios para calificar para la cobertura brindada a los desarrolladores que trabajan en
tratamientos no farmacológicos innovadores. 293Por ejemplo, CMS requiere pruebas de productos en la
población de edad de Medicare para las determinaciones de cobertura nacional. Orientación para los
desarrolladores de medicamentos y productos que trabajan en alternativas a los opioides y las tecnologías
de ahorro de opioides; procedimientos relacionados con los datos necesarios para calificar para las
determinaciones de cobertura de CMS; y los pagos de innovación bajo los programas de CMS,
especialmente para los estadounidenses con dolor elegibles para Medicare, se limitan al lenguaje legal
básico. En contraste, la FDA proporciona una amplia guía sobre los datos necesarios para calificar para el
etiquetado de productos como los medicamentos "disuasorios del abuso".

Las inconsistencias en las pólizas de seguro, la variabilidad en la guía con respecto a las determinaciones
de cobertura y la variabilidad en las herramientas de gestión de utilización que utilizan los proveedores de
cobertura pueden causar retrasos en la prestación de servicios, la provisión de un tratamiento inadecuado
y una carga financiera y psicosocial adicional para los pacientes con dolor. 303Exigir a los pacientes y a los
profesionales de la salud que utilicen políticas de cobertura variables y onerosas puede contribuir al lento
desarrollo, adopción e implementación de tratamientos para el dolor oportunos y efectivos, así como a los
proveedores potenciales para tratar a los pacientes de una manera menos que óptima. El hecho de obligar
a los proveedores a probar una serie de tratamientos que no son de primera línea antes de autorizar los
planes de tratamiento puede ser problemático, dificultar la atención adecuada del paciente, crear una
tremenda ineficiencia y provocar una pérdida de tiempo y recursos. Esta situación es problemática cuando
los pacientes cambian la cobertura del seguro, ya que requieren un nuevo conjunto de reglas de
autorización previa que deben seguirse y, potencialmente, pueden retrasar el tratamiento crítico y
continuo. 431

Brechas y recomendaciones

Brecha 1 : el tiempo y los recursos no son suficientes para una administración de opioides compleja y
segura.

• Recomendación 1a : reembolsar el manejo complejo de opioides y no opioides de acuerdo con el tiempo

y los recursos requeridos para la educación del paciente, la evaluación segura, la evaluación de riesgos, la
reevaluación y la integración de modalidades alternativas no opioides.

• Recomendación 1b: CMS y los pagadores privados deben investigar e implementar modelos de pago
innovadores que reconozcan y reembolsen el manejo integral, multimodal del dolor, incluidos los enfoques
de salud complementarios e integradores.
 Brecha 2: las pautas de pago están desactualizadas y no están sincronizadas con las pautas médicas y
clínicas actuales.

• Recomendación 2a: CMS y otros pagadores deben alinear sus pautas de reembolso para el manejo del
dolor multidisciplinario agudo y crónico con las GPC actuales.

Brecha 3: los pagadores a menudo no reembolsan las terapias farmacológicas no opioides que son más
caras que los opioides.

• Recomendación 3a: CMS y otros pagadores deben alinear sus pautas de reembolso para terapias
farmacológicas no opioides con las GPC actuales.

Brecha 4 : la atención coordinada, individualizada y multidisciplinaria para el tratamiento del dolor crónico
es una buena práctica y se ha demostrado que produce resultados mejores y más rentables. Sin embargo,
este modelo de atención es casi imposible de lograr con los modelos de pago actuales.

• Recomendación 4a: Los pagadores deben reembolsar el manejo del dolor utilizando un modelo de
manejo de enfermedades crónicas. Los CMS y los pagadores privados deben reembolsar el tratamiento
del dolor integrador y multidisciplinario mediante el uso de un modelo de manejo de enfermedades
crónicas de la manera en que actualmente reembolsan los programas de rehabilitación cardíaca y de
cuidado de la diabetes. Además, reembolsar a los líderes del equipo de atención por el tiempo dedicado a
coordinar la atención del paciente.

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3.3.3 fuerza laboral

Un informe de la OIM de 2011 destacó la escasez actual de especialistas en el manejo del dolor, y citó que
por cada médico que está certificado por la junta en el cuidado del dolor, hay más de 28,500
estadounidenses que viven con dolor crónico. 1 A partir de agosto de 2018, había 2,300 especialistas en
dolor 433 certificados por ABPM y 6,595 médicos certificados en el manejo del dolor por la Junta Americana
de Especialidades Médicas 434 ; Muchos de estos médicos tienen ambas certificaciones. Los especialistas
en manejo del dolor tienen experiencia y están especialmente capacitados en la evaluación, diagnóstico y
tratamiento de todos los tipos de dolor. 435Debido a la cantidad inadecuada de médicos especializados en
dolor, los PCP tienen la tarea de administrar a la mayoría de los pacientes con afecciones dolorosas, a
menudo sin el tiempo y los recursos adecuados. 436Esto enfatiza aún más la necesidad de un aumento en
la fuerza laboral de especialistas en dolor para respaldar a los PCP, al tiempo que garantiza que los
especialistas y los PCP tengan el tiempo, los incentivos y los recursos adecuados para tratar a los
pacientes con afecciones dolorosas. Del mismo modo, el acceso al manejo del dolor conductual es
limitado porque los psicólogos y otros proveedores no tienen incentivos financieros para especializarse en
el dolor. Muchos programas de seguros no reembolsan los tratamientos para el dolor del comportamiento
o se reembolsan a una tasa mucho más baja que los tratamientos farmacológicos o de
intervención. Debido a la falta de incentivos, no hay suficientes proveedores capacitados en el manejo del
dolor conductual. 294 , 297En conjunto, la grave escasez de especialistas en medicina para el dolor y PCP
con recursos insuficientes e insuficientemente capacitados para tratar el dolor junto con terapeutas
conductuales, farmacéuticos y otros miembros del equipo de control del dolor ha dificultado el desarrollo
de modelos eficientes y rentables de atención de salud para tratar a la vasta población de
estadounidenses que viven con dolor crónico. 1 , 10 , 437

Brechas y recomendaciones
 Brecha 1: faltan médicos multidisciplinarios y otros proveedores de atención médica que se especializan
en el dolor. Estos médicos y otros proveedores de atención médica incluyen especialistas en dolor,
psiquiatras de adicción, psicólogos, farmacéuticos y otros que están capacitados para formar parte del
equipo de control del dolor.

• Recomendación 1a: mejorar la capacitación de la fuerza laboral especializada en el tratamiento del dolor
de médicos y otros proveedores de atención médica en el tratamiento del dolor crónico con comorbilidades
psicológicas. Esta capacitación debe incluir una mejor capacitación curricular en los cursos de residencia,
becas y CME, así como otros módulos de educación continua que ayudan a mejorar la comprensión y el
compromiso del paciente con el tratamiento psicológico.

• Recomendación 1b : ampliar los puestos de residencia médica de posgrado para capacitarse en

especialidades del dolor, incluidos especialistas en dolor para adultos, especialistas en dolor pediátrico,
proveedores de salud del comportamiento, psicólogos del dolor y psiquiatras de adicción.

• Recomendación 1c: ampliar la disponibilidad de especialistas no médicos, incluidos fisioterapeutas,

psicólogos y especialistas en salud del comportamiento.

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3.3.4 Investigación
La investigación es fundamental para avanzar tanto en la comprensión como en el tratamiento del dolor
agudo y crónico. Una solicitud del NIH en un informe de la OIM de 2011 solicitó el desarrollo de nuevos
conocimientos en todas las áreas de la investigación del dolor, con especial énfasis en los mecanismos
moleculares y celulares del dolor, la genética del dolor, el dolor del comportamiento biológico, los modelos
de dolor, el diagnóstico y la evaluación del dolor. , el manejo del dolor, la epidemiología del dolor, las
disparidades en la salud y la investigación del dolor traslacional. 1 Apoyar las iniciativas de investigación
en estos campos en los ámbitos de la investigación básica, traslacional y de investigación clínica ayudará
a abordar las brechas de investigación actuales, a comprender mejor los mecanismos del dolor y la SUD,
a traducir los avances prometedores en terapias efectivas ya identificar las mejores prácticas para
implementar en el tratamiento. y manejo del dolor agudo y crónico.

Brechas y recomendaciones

Brecha 1: los incentivos para innovaciones en el tratamiento del dolor crónico y agudo son necesarios
para el avance del tratamiento.

• Recomendación 1a: Aumentar la financiación federal (y estatal) a través de los NIH, el Departamento de
Defensa y otras agencias para apoyar y acelerar la investigación de dolor, ciencia básica, traslacional y
clínica. Asigne fondos para desarrollar terapias innovadoras y desarrollar capacidades de investigación
para un mejor seguimiento de los resultados clínicos y la recopilación de evidencia.

Brecha 2: los factores genéticos y experienciales en la progresión del dolor no se entienden claramente.

• Recomendación 2a: Mejorar la comprensión de la interacción específica de las contribuciones genéticas

y experienciales al dolor, incluida la identificación de biomarcadores, factores que desempeñan un papel
en el dolor persistente y eventualmente el dolor crónico, el papel de las condiciones comórbidas y los
factores de riesgo predictivo.
 Brecha 3: hay una falta de comprensión de los factores contribuyentes que predisponen a ciertos
pacientes a SUD y adicción.

• Recomendación 3a: seguir evaluando los factores de riesgo de por vida para el desarrollo de SUD en
lugar de la evaluación aislada del uso de opioides recetados (p. Ej., Uso de sustancias en adolescentes,
trauma en la vida temprana).

• Recomendación 3b: realizar investigaciones para identificar biomarcadores, predisposición genética y

otros factores del paciente para ayudar a identificar mejor y con precisión a aquellos pacientes con riesgo
de SUD y enfermedad de adicción.

Brecha 4: hay una falta de investigación y financiación de modos de entrega y tratamiento potencialmente
innovadores.

• Recomendación 4a: aumentar los niveles de investigación en estrategias novedosas dirigidas a los
mecanismos subyacentes del dolor crónico, que incluyen investigación y desarrollo farmacológico y
biológico, dispositivos médicos, avances tecnológicos nuevos e innovadores, sistemas de administración
de medicamentos, neuromodulación, medicina regenerativa y complementarios e integradores. Los
enfoques de salud, así como las modalidades basadas en el movimiento.

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4. Revisión de la Guía del CDC.

En 2016, en respuesta a las crecientes preocupaciones sobre la prescripción excesiva de opioides para el
tratamiento del dolor y la sobredosis relacionada con los opioides, los CDC publicaron una guía
ampliamente leída sobre la terapia con opioides para el dolor crónico. 107 Las recomendaciones se centran
en el uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico en pacientes mayores de 18 años. La Guía de los
CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico no está dirigida a pacientes que están en
tratamiento activo contra el cáncer, cuidados paliativos o cuidados al final de la vida.

La guía de los CDC proporciona una guía general útil para recetar opioides. Varias organizaciones, como
el Colegio Americano de Médicos, apoyaron la guía cuando se publicó inicialmente, pero varios clínicos,
pacientes, organizaciones profesionales y otras partes interesadas han destacado importantes limitaciones
en los dos años desde su publicación. Un comentario de Busse et al. 438identificó varias limitaciones a la
guía de los CDC relacionadas con la selección de expertos, los criterios de inclusión de la evidencia, el
método de clasificación de la calidad de la evidencia, el apoyo a las recomendaciones con evidencia de
baja calidad y ejemplos de recomendaciones vagas. Además, los CDC utilizaron el criterio de la falta de
ensayos clínicos con una duración de un año o más como falta de evidencia de la eficacia clínica de los
opioides, mientras que Tayeb et al. 94encontraron que eso era cierto para todos los medicamentos
comunes y estudios de terapia conductual. Los estudios a largo plazo de terapias para el dolor crónico,
moderado o severo son difíciles de realizar debido a la deserción del paciente para un tratamiento
ineficaz. 144Un estudio a largo plazo del VA evaluó a pacientes con opioides versus medicamentos no
opioides durante un período de evaluación del estudio de 12 meses. 93 Según este estudio, ambos grupos
mostraron cambios similares en la intensidad del dolor y la función relacionada con el dolor durante 12
meses. Los resultados de este estudio no apoyan el inicio del tratamiento con opioides solo para el dolor
crónico de espalda a moderado a severo o el dolor de osteoartritis de cadera o rodilla. 93 Notando que la
guía de los CDC se enfocaba principalmente en pacientes que inician tratamiento con opioides, Gordon y
Connoly 439discutió la aplicación de las pautas a pacientes que ya están recibiendo terapia de
mantenimiento con opioides para el dolor crónico. Dado que el dolor crónico tiene muchas condiciones
subyacentes diferentes, con una gran variabilidad en el metabolismo del paciente, riesgo de abuso y
condiciones médicas, se necesitan más estudios para evaluar el valor de los opioides a largo plazo cuando
otras medidas no han podido aliviar el dolor de un paciente, junto con Evaluación de riesgos y
reevaluación periódica.

El Grupo de trabajo reconoce la utilidad de la guía de los CDC de 2016 para muchos aspectos del manejo
del dolor y su papel vital en la muy necesaria consideración de mitigar los resultados adversos de la
exposición a los opioides. La interpretación de la directriz, además de algunos vacíos en la directriz, ha
dado lugar a consecuencias no deseadas, algunas de las cuales son el resultado de una aplicación
incorrecta o una interpretación errónea de la directriz de los CDC. Los comentarios públicos del Grupo de
Trabajo señalaron esta preocupación con respecto a los problemas de acceso al tratamiento y los
desincentivos de los proveedores, así como la observación directa de las pautas de los CDC. En
noviembre de 2018, la Asociación Médica Americana emitió una declaración en la que abogaba contra la
aplicación incorrecta de la Guía de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico. 440Es
esencial educar a las partes interesadas sobre la intención y la aplicación óptima de esta guía y volver a
enfatizar los aspectos beneficiosos principales de estas guías.

La guía de los CDC de 2016, que proporcionó una síntesis exhaustiva de la evidencia científica sobre la
prescripción de opioides, fue diseñada como una herramienta para que los PCP ayuden a informar sus
decisiones sobre el manejo del dolor con opioides y para fomentar el diálogo y la discusión de riesgos
entre proveedores y pacientes (toma de decisiones compartida ). Sin embargo, al menos 28 estados han
promulgado leyes relacionadas con los límites de prescripción de opioides, y muchos estados y
organizaciones han implementado la guía sin reconocer que la audiencia prevista era PCP; han utilizado la
legislación para lo que debe ser la toma de decisiones médicas por parte de profesionales de la salud; y
los he aplicado a todos los médicos, dentistas, NP y PA, incluidos los especialistas en dolor. 441–444Algunas
partes interesadas han interpretado la guía como la intención de reducir ampliamente la cantidad de
opioides recetados para tratar el dolor; algunos expertos han notado que la guía enfatiza el riesgo de
opioides al tiempo que minimiza el beneficio de esta clase de medicamentos cuando se administra
adecuadamente. 445 La guía de los CDC no pretendía ser una legislación modelo para que los legisladores
estatales lo promulguen.

Una consecuencia involuntaria de la guía es el estrechamiento forzado o el abandono del paciente que
han experimentado muchos pacientes con dolor crónico en dosis estables de opioides a largo plazo. El
Grupo de trabajo recibió comentarios públicos que indican que muchos pacientes han experimentado
problemas de acceso relacionados con los temores y preocupaciones de los proveedores sobre cómo se
interpretaría la guía y que algunos han considerado la posibilidad de obtener opioides de fuentes ilícitas o
suicidios. Se debe alentar a los PCP a que consulten o busquen información de especialistas en dolor y
(potencialmente) especialistas en adicciones en escenarios de pacientes complejos o de alto riesgo. La
guía de los CDC, junto con la preocupación sobre las cargas indebidas de investigación y enjuiciamiento
por la fiscalización de drogas, ha sido citada en parte por los médicos y otros proveedores de atención
médica clave cuando deciden limitar o no proporcionar tratamiento para el dolor.13 Los expertos también
han notado que la guía de los CDC no enfatiza lo suficiente que el manejo óptimo del dolor comienza con
la identificación de la causa del dolor y los mecanismos biopsicosociales que contribuyen a su gravedad y
discapacidad asociada.

La guía de los CDC recomienda que los opioides recetados para el dolor agudo se limiten a tres o menos
días y que rara vez sea necesario un suministro de más de siete días. 107 Varios planes de seguro de
salud, farmacias minoristas y gobiernos locales y estatales están implementando las pautas de los CDC
como política, lo que limita la cantidad de días que un paciente puede recibir opioides recetados. Un
enfoque más imparcial equilibraría el tratamiento del uso excesivo de opiáceos con la necesidad de
proteger la relación entre el paciente y el proveedor al preservar el acceso a los regímenes de
medicamentos médicamente necesarios y al reducir la posibilidad de consecuencias no deseadas. 446Las
políticas deben ayudar a garantizar prácticas seguras de prescripción, minimizar la interrupción del flujo de
trabajo y garantizar que los beneficiarios tengan acceso a sus medicamentos de manera oportuna, sin
requisitos de documentación adicionales engorrosos. 446 En esencia, los médicos deberían poder usar su
juicio clínico para determinar la duración de los opioides para sus pacientes.
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Las recomendaciones anotadas en esta sección están organizadas en dos grupos:

• Actualización: requiere evidencia científica actualizada desde el lanzamiento de la guía de los CDC en
marzo de 2016

• Enfatizar o Expandir: se refiere al contenido que ya se encuentra en la guía de los CDC o áreas a
expandir

Actualizar

1: No hay datos de alta calidad sobre la duración de la eficacia de los opioides para el dolor crónico, lo que
se ha interpretado como una falta de beneficio.

• Recomendación 1a: estudios de apoyo para determinar la eficacia a largo plazo de los opioides en el
tratamiento de los síndromes de dolor crónico (primario y secundario) en diferentes poblaciones según lo
determinado por el contexto clínico, las condiciones clínicas y las comorbilidades.

• Recomendación 1b: realizar ensayos clínicos en entidades de enfermedades específicas, con un enfoque
en la variabilidad del paciente y la respuesta a la lesión tisular y en la eficacia de los analgésicos
opioides. Diseñar ensayos que sean aplicables en entornos del mundo real (por ejemplo, pacientes que
reciben medicamentos opioides probados mientras mantienen la terapia multimodal habitual).

2: No existen criterios para identificar la subpoblación de pacientes para quienes los opiáceos pueden
constituir una parte importante del manejo del dolor.

• Recomendación 2: realizar estudios clínicos o revisiones sistemáticas completas para identificar qué
subpoblaciones de pacientes con diferentes condiciones de dolor crónico pueden ser adecuadas para el
tratamiento con opioides a largo plazo junto con las diversas modalidades no opioides.

Enfatizar o expandir

3: Existe una amplia variación en los factores que afectan la dosis óptima de opioides.

• Recomendación 3a: considere las variables del paciente que pueden afectar la dosis de opioides en los
pacientes antes de iniciar el tratamiento con opioides, incluido el compromiso respiratorio, las variables
metabólicas individuales del paciente o las diferencias entre los medicamentos opioides que podrían
afectar las concentraciones plasmáticas de opioides.

• Recomendación 3b: realizar evaluaciones iniciales completas para el manejo del paciente, con un
entendimiento de la necesidad de una reevaluación integral periódica para ajustar la dosis de la
medicación.

• Recomendación 3c: Se debe dar una consideración cuidadosa a los pacientes con un régimen de dolor
con opioides que tienen factores de riesgo adicionales para la OUD.

4: Las directrices específicas que abordan la reducción y la escalada de los opiáceos necesitan una
explicación más detallada.
• Recomendación 4a: Llevar a cabo una reducción o escalada de opioides con una evaluación exhaustiva
de la relación riesgo-beneficio. Esto debe hacerse en colaboración con el paciente siempre que sea
posible.

• Recomendación 4b: Desarrollar pautas para reducir gradualmente y aumentar la dosis para las
subpoblaciones de pacientes que tienen condiciones de dolor crónico que incluyen la consideración de sus
comorbilidades.

• Recomendación 4c: Considere la posibilidad de mantener la terapia para los pacientes que están
estables con la terapia de opioides a largo plazo y para quienes los beneficios superan los riesgos.

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5: Existen múltiples causas potenciales de empeoramiento del dolor que a menudo no se reconocen ni se
consideran. Los factores no relacionados con la tolerancia incluyen causas iatrogénicas, como cirugía,
brotes de la enfermedad o lesión subyacente, y aumento de la demanda ergonómica o malestar emocional
(por ejemplo, trastornos de ansiedad, catastrofismo, depresión).

• Recomendación 5a: cuando se haya establecido una dosis estable durante al menos dos meses, evite
los aumentos en la dosis hasta que el paciente sea reevaluado por las causas subyacentes de dolor
elevado o posible riesgo de OUD.

• Recomendación 5b: Las consideraciones para evitar el aumento de la dosis deben incluir la rotación de
opioides, medicamentos no opioides, estrategias de intervención, estrategias de comportamiento cognitivo,
enfoques de salud complementarios e integradores y PT.

6: Aunque el riesgo de sobredosis por la prescripción de benzodiazepinas con opioides está bien
establecido, esta combinación aún puede tener valor clínico en pacientes con dolor crónico y ansiedad
comórbida, que comúnmente acompaña al dolor, y en pacientes con dolor crónico y espasticidad.

• Recomendación 6a: si está indicado clínicamente, la prescripción conjunta debe ser manejada y
coordinada por médicos, proveedores y especialistas clínicos que tengan conocimientos, capacitación y
experiencia en la prescripción conjunta de benzodiacepinas con opioides. Para aquellos pacientes que
tienen trastornos de ansiedad o SUD a los que se les han recetado benzodiacepinas, se debe considerar
la colaboración con expertos en salud mental y el uso de modalidades psicológicas.

• Recomendación 6b : Desarrollar GPC que se centren en la reducción gradual para la prescripción

conjunta de benzodiacepinas y opioides. 7 : El balance riesgo-beneficio para el manejo de opioides puede
variar para pacientes individuales. De manera similar, el balance de beneficio y riesgo para dosis
superiores a 90 MME / día puede ser favorable para algunos pacientes, mientras que para otros pacientes,
dosis inferiores a 90 MME / día puede ser un riesgo mayor debido a factores individuales del paciente. La
variabilidad en la efectividad y seguridad de las dosis bajas de opioides y la variabilidad en la efectividad y
seguridad de las dosis altas de opioides no están claramente definidas. El médico debe tener cuidado con
las dosis más altas en general.

• Recomendación 7a: Utilice la dosis de opioide efectiva más baja que equilibre los beneficios, los riesgos
y las reacciones adversas. Los médicos y otros proveedores de atención médica deben individualizar las
dosis basándose en un ensayo de medicación cuidadosamente monitoreado por el paciente, con un
monitoreo frecuente de la eficacia analgésica con cada ajuste de la dosis y con una reevaluación regular
del riesgo.
• Recomendación 7b: factores adicionales influyen en el riesgo y beneficio que deben considerarse; por lo
tanto, la guía con respecto a la dosis no debe aplicarse como límites estrictos. Los proveedores pueden
usar objetivos establecidos y medibles, como funcionalidad, ADL y medidas de calidad de vida.

8: La duración del dolor después de un evento agudo y severamente doloroso, como un traumatismo, una
cirugía o una quemadura es muy variable.

• Recomendación 8a: la duración apropiada de la terapia se considera mejor dentro de las pautas, y luego
la determina el médico tratante. La recomendación de los CDC para la duración del tratamiento debe ser
enfatizada como una guía solo para un enfoque general, con la atención individualizada del paciente como
objetivo principal y el médico luego considera todas las modalidades para obtener los mejores resultados.

• Recomendación 8b: Desarrollar pautas para el manejo del dolor agudo en procedimientos quirúrgicos
comunes y manejo del trauma, como se indica en la Recomendación sobre el dolor agudo 2a.

• Recomendación 8c: Para abordar esta variabilidad y proporcionar una solución fácil a los desafíos de la
duración de la medicación, se debe considerar un sistema de recarga parcial.

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Acrónimos
ABPM - Junta Americana de Medicina del Dolor

ACGME - Consejo de Acreditación para Graduados en Educación Médica

ACT - Terapia de Aceptación y Compromiso

ADF - Formulaciones disuasorias de abuso

ADL - Actividades de la vida diaria

AHRQ - Agencia para la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud

BT - Terapia de comportamiento

CARA - Ley de Adicción y Recuperación Integral

CBP - Mejores Prácticas Clínicas

TCC - terapia cognitiva conductual

CDC - Centros para el Control y Prevención de Enfermedades

CME - Educación Médica Continua

CMS - Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

COX - Ciclooxigenasa

GPC - Guía de práctica clínica

CPT - Terminología de procedimiento actual

CRPS - Síndrome de dolor regional complejo

DoD - Departamento de Defensa de los Estados Unidos

EAET - Conciencia Emocional y Terapia de Expresión

ECHO - Extensión para los resultados de salud comunitaria

ED - Departamento de Emergencias

EHR - Registro de Salud Electrónico

ERAS - Recuperación mejorada después de la cirugía

ESI - Inyecciones Epidurales De Esteroides

FDA - Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos

HHS - Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos

HIS - Indian Health Service

OIM - Instituto de Medicina

MBSR - Reducción de estrés basada en la atención plena

MME - equivalentes de morfina miligramo

MS - Esclerosis Múltiple

NIH - Institutos Nacionales de Salud

NP - Enfermeras Practicantes

AINE - Medicamento antiinflamatorio no esteroideo

Ginecología y Obstetricia - Ginecología y Obstetricia

OT - Terapia Ocupacional

OUD - trastorno por uso de opioides

PA - Asistente Médico
PCP - Médico de Atención Primaria

PDMP - Programa de monitoreo de medicamentos recetados

PNB - Bloqueo Nervioso Periférico

PRF - Lesión por radiofrecuencia de pulso

PSH - Hogar Quirúrgico Perioperatorio

PT - Fisioterapia

TEPT - Trastorno por estrés postraumático

CV - Calidad de Vida

ECA - Ensayo clínico aleatorizado

RF - Radiofrecuencia

SCD - Enfermedad de células falciformes

SNB - Bloqueo del nervio simpático

SNRI - Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina

SUD - trastorno por uso de sustancias

TBI - Lesión cerebral traumática

TCA - Antidepresivo Tricíclico

TENS - Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

ATM - Articulación temporomandibular

TU - Ultrasonido Terapéutico

UDT - Prueba de drogas en la orina

VA - Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos

VHA - Administración de Salud de Veteranos

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