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Plan Cuadro I.
Lesiones de las cuerdas vocales que alteran el movimiento
vibratorio (según la Sociedad Europea de Laringología [1]).
¶ Introducción 1
¶ Anatomía y fisiología 2 Epitelio Papilomatosis
Anatomía de las cuerdas vocales 2 Laringitis crónicas hipertróficas
Fisiología de la vibración glótica 3 Hiperplasia
¶ Nosología de las lesiones «fonoquirúrgicas» 3 Displasia
Lesiones disfuncionales o exudativas 3 Carcinoma in situ
Lesiones quísticas 4
Lesiones vasculares 5 Lámina propia Lesiones exudativas del espacio de Reinke:
Cicatrices de las cuerdas vocales 6 - nódulos
¶ Intervención 6 - pólipos
Anestesia 6 - edema de Reinke
Colocación del paciente 6 - seudoquistes
Láser 7 Quistes:
Técnicas quirúrgicas 8
- epidermoides
Indicaciones quirúrgicas 13
- mucoso de retención
Sulcus («quiste abierto»)
Puentes mucosos
■ Introducción Atrofia, cicatrices fibrosas:
- congénitas (sulcus-estriaciones)
El término de fonomicrocirugía designa a todas las - adquiridas
intervenciones que se realizan en la laringe con el - presbifonía
objetivo de restaurar o mejorar la función vocal. La
Vascular
intervención fonoquirúrgica tiene como finalidad
- ectasia
restablecer una anatomía normal de la cuerda vocal y
una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo - variz
más parecida posible a la vibración fisiológica. Por - hematoma
tanto, se distingue de las intervenciones realizadas con
fines de biopsia o para la exéresis de un tumor maligno, Aritenoides Granulomas
que quedan excluidas de este artículo.
Comisura membranas, micromembranas
Las lesiones benignas que se detallan en este artículo
anterior
son numerosas (Cuadro I) [1]. Su principal manifestación,
que es común para todas ellas, es el deterioro de la la ausencia de glándulas mucosas en el borde libre [3]. La
calidad vocal, cuya repercusión social y profesional humidificación se logra gracias a la secreción de moco
puede ser considerable. En estas condiciones, la fonomi- en las regiones adyacentes. La capa epitelial basal está
crocirugía es una cirugía funcional cuyas indicaciones firmemente adherida a la capa submucosa por proteínas
deben proponerse al final de un estudio funcional de anclaje situadas en la membrana basal [4]. El epitelio
preciso. Con independencia de cuál sea la técnica tiene un grosor de 0,05-0,1 mm y encapsula el tejido
utilizada, la fonomicrocirugía siempre forma parte de más fluido de la submucosa a modo de un «globo
una estrategia terapéutica que consta no sólo de la relleno de agua [5]».
intervención quirúrgica, sino también de la corrección
de los factores etiológicos y del tratamiento de la
disfunción vocal, en la mayoría de las ocasiones
Lámina propia (submucosa)
mediante la rehabilitación logopédica. Se trata de la principal estructura responsable de la
La intervención se realiza bajo anestesia general, vibración de las cuerdas. Está constituida por tres capas:
mediante laringoscopia por suspensión y con la ayuda superficial, intermedia y profunda. La lámina propia
de microinstrumentos y de láser, según los casos. Se superficial está justo a nivel submucoso. Corresponde al
requiere una colaboración estrecha con el anestesista, espacio de Reinke. Sus propiedades de flexibilidad y de
quien comparte el acceso a las vías respiratorias con el extensibilidad son primordiales para asegurar una
cirujano. La laringoscopia por suspensión es la primera propagación armoniosa de la onda vibratoria. Está
etapa (indispensable) que permite al cirujano explorar constituida por pocas fibras colágenas, que son cortas y
toda la laringe con el microscopio y confirmar el
poco densas, así como por algunas fibras elásticas finas
diagnóstico para precisar cuál será la intervención
y longitudinales, adaptadas a las tensiones de estira-
quirúrgica que se va a realizar. A continuación, la
miento longitudinal. Contiene una gran cantidad de
intervención se realiza con los microinstrumentos
proteoglucanos, que le confieren sus propiedades de
clásicos y/o con el láser, según los casos y las costum-
viscosidad [4, 6-8].
bres de los cirujanos. La mejora de las cualidades
técnicas y de la precisión de los láseres en la última Las capas intermedia y profunda forman el ligamento
década, así como la aparición de nuevos instrumentos, vocal, que constituye el soporte de la vibración. La capa
como los microdesbridadores, permiten esperar resulta- intermedia está formada por fibras elásticas más gruesas,
dos cada vez más fiables de la fonomicrocirugía. que se orientan en el sentido anteroposterior; la capa
El éxito de la fonomicrocirugía de los tumores benig- profunda está constituida esencialmente por fibras de
nos de las cuerdas vocales requiere un conocimiento de colágeno densas [4, 6-8]. La reparación tisular a este nivel
la mecánica laríngea y sobre todo de la anatomía por es más aleatoria que en la capa superficial, porque la
capas de las cuerdas vocales. La disección de la lesión y arquitectura y la orientación de las fibras de colágeno
la cantidad de tejido extirpado deben guiarse por la suelen estar alteradas. Por tanto, la afectación de estas
prudencia, al igual que las indicaciones quirúrgicas, que capas por la lesión o por una cirugía extensa provoca
deben someterse a una reflexión funcional profunda. Se una alteración considerable de la vibración.
trata de una cirugía puramente funcional, que requiere El cirujano también debe conocer la existencia de las
un diagnóstico foniátrico preciso y que se debe integrar maculae flavae (manchas amarillas), para no confundir-
en un tratamiento global de la función vocal, en cola- las con formaciones quísticas. Se trata de refuerzos del
boración con el médico foniatra y el logopeda encar- ligamento vocal que ocasionan un engrosamiento
gado de la rehabilitación. localizado a nivel anterior y posterior de las cuerdas
vocales, donde las tensiones mecánicas son más inten-
■ Anatomía y fisiología sas. La mayor parte de la síntesis y de la renovación
proteica y celular del ligamento vocal se realiza en el
interior de estas maculae flavae [9, 10].
Anatomía de las cuerdas vocales
La estructura de las cuerdas vocales debe considerarse Músculo vocal
como una superposición de varias capas de viscosida-
des y elasticidades diferentes (desde la superficie a la Se trata del músculo tiroaritenoideo. Es un músculo
profundidad: epitelio, lámina propia, que también estriado que está inervado por el nervio laríngeo infe-
cuenta con varias capas, y músculo vocal) (Fig. 1) [2]. rior. Su límite con el ligamento vocal es poco visible
debido a la gran cantidad de fibras que se intercambian
Epitelio entre las dos estructuras. Las propiedades biomecánicas
Las cuerdas vocales están recubiertas por un epitelio de la cuerda vocal varían según el grado de contracción
plano estratificado no queratinizado. Su peculiaridad es del músculo.
Lesiones quísticas
Figura 7. Lesión mixta que asocia un pólipo angiomatoso en la
cuerda vocal derecha y un nódulo fibroso en la cuerda vocal Existen dos tipos de lesiones quísticas: los quistes de
izquierda. retención y los quistes epidermoides. Estos últimos
suelen describirse en asociación con el sulcus glótico, las
estriaciones y los puentes mucosos, porque estas entida-
difícil para el anatomopatólogo y podrían existir formas des serían estadios evolutivos de una misma familia.
intermedias entre todas estas entidades patológicas Bouchayer y Cornu [23] han aclarado la nosología de
(Fig. 7) [12] . Sin embargo, un verdadero diagnóstico estas lesiones y la siguiente descripción tomará presta-
parece carecer de valor, por una parte, por los estudios dos muchos de sus conceptos.
de composición proteica de la lámina propia superficial Los quistes mucosos de retención se presentan como
y, por otra, por las investigaciones recientes realizadas masas amarillentas de tamaño variable situadas en el
sobre las características genéticas de los pólipos y el borde libre o la cara superior de la cuerda vocal [13]
edema de Reinke: los perfiles proteicos y genotípicos (Fig. 9). Se trata de verdaderos quistes: su pared está
serían radicalmente distintos, a pesar de que el fenotipo constituida por un epitelio glandular y su contenido
a veces es muy parecido [16, 17]. Éste es un capítulo que suele ser mucoso. Las reacciones inflamatorias en el
aún está sin cerrar en las enfermedades vocales. corion son frecuentes. Durante la disección, la pared de
Figura 10. Quiste epidérmico. Figura 12. Asociación de una lesión congénita de tipo quiste
epidérmico en la izquierda y un sulcus en la derecha.
Reglas generales
El cirujano y el anestesista comparten el acceso a las
vías respiratorias del paciente durante la intervención.
Las obligaciones de la anestesia consisten en asegurar
una sedación profunda debido al carácter reflexógeno de
los procedimientos sobre la laringe, mantener una
ventilación satisfactoria y asegurar una reversibilidad
rápida de la anestesia, porque se trata de intervenciones
de corta duración. Las obligaciones del cirujano son
obtener una buena visibilidad y la inmovilidad de la
laringe durante la intervención. Para satisfacer de forma
simultánea estas condiciones, existen varias
Figura 13. Puente de mucosa. modalidades.
La intervención en respiración espontánea es la
menos iatrogénica, pero requiere la obtención de una
riesgo que se han identificado son los fonotraumatis- inmovilidad de la laringe en posición de apertura,
mos, las variaciones hormonales y las inflamaciones condición indispensable para realizar una intervención
repetidas [27]. Pueden ser asintomáticas o causar una quirúrgica segura y eficaz. Este tipo de anestesia pocas
disfonía más o menos marcada. El mecanismo de la veces puede usarse durante más de unos diez minutos,
disfonía puede ser una alteración de las capacidades a pesar de los progresos de la farmacología. Algunos
vibratorias de las cuerdas vocales por la propia lesión. equipos utilizan con frecuencia la ventilación a chorro.
Pueden dar lugar a al aparición de pólipos angiomatosos Este procedimiento consiste en ventilar al paciente sin
o de hematomas recidivantes de la cuerda vocal, res- hermeticidad, con presiones positivas y ciclos rápidos. El
ponsables de disfonías agudas de repetición y, probable- fino catéter a través del que se efectúa esta ventilación
mente, de una disfonía persistente por fibrosis de la puede colocarse en la faringe, en el laringoscopio o
lámina propia secundaria a la repetición de los hemato- directamente en la tráquea a través de una punción
mas [28]. Estas lesiones suelen acompañar a otras lesiones traqueal. El principal riesgo de esta técnica es la hipo-
benignas de las cuerdas vocales. En este caso, el trata- ventilación. Por tanto, requiere una selección de los
miento quirúrgico de la variz asociado a la resección de pacientes y la adaptación del material y de los paráme-
la otra lesión proporciona buenos resultados funciona- tros de ventilación [30]. La ventilación a chorro también
les. En cambio, los resultados son mucho peores para las puede causar complicaciones como neumotórax, neu-
varices aisladas y la indicación quirúrgica debe ser momediastino, enfisema subcutáneo [30] o perforación
adecuada. esofágica por una falsa vía [31]. El mecanismo de estas
complicaciones es la presencia de una dehiscencia
Cicatrices de las cuerdas vocales mucosa por la que el aire a presión se introduce en el
espacio paratraqueal e insufla dicho espacio hasta el
A decir verdad, no son un tumor benigno de las mediastino. Los dispositivos de seguridad con los que
cuerdas vocales, aunque las indicaciones terapéuticas cuentan los aparatos recientes han permitido disminuir
que se derivan de ellas suelen ser secundarias a una de forma considerable este riesgo de complicaciones. Por
cirugía realizada por un tumor benigno y cuya cicatri- último, la intubación orotraqueal o nasotraqueal per-
zación no ha estado a la altura de la exigencia funcional mite la convivencia entre el anestesista y el cirujano a
vocal del paciente. Se ha descrito que las cicatrices son condición de utilizar un tubo de pequeño calibre, que
la principal causa de disfonía persistente después de una se sitúa en la comisura posterior. Ésta es la alternativa
fonomicrocirugía [29]. Pertenecen a un ámbito en el que que ofrece la mayor estabilidad anestésica y la mejor
es de esperar la aparición de progresos derivados de los seguridad en las intervenciones hemorrágicas. Sin
conocimientos de la biología celular y/o molecular de embargo, el tubo puede molestar durante los procedi-
las cuerdas vocales y constituyen un desafío para la mientos realizados sobre la parte posterior de la glotis
fonomicrocirugía. Puede tratarse de muescas cordales o (en especial, los granulomas). La intubación no debe ser
de rigidez de la mucosa con adherencia de dicha traumática (riesgo de resección intempestiva de la
mucosa al ligamento vocal, elemento que, a su vez, lesión, con un resultado vocal que suele ser medio-
puede estar más o menos atrófico. Este tipo de lesión cre [32]). En las intervenciones con láser se utiliza un
puede estar relacionado con una exéresis abusiva a nivel tubo específico, que también se protege con torundas
del espacio de Reinke, a una disección demasiado humedecidas con suero fisiológico.
agresiva del ligamento vocal o a lesiones térmicas
debidas a la utilización del láser. Sin embargo, hay que
señalar que la variabilidad individual de los procesos de Colocación del paciente
reparación en las cuerdas vocales es considerable y que El paciente se sitúa en decúbito supino con la cabeza
las secuelas cicatrizales suelen ser difíciles de relacionar elevada mediante un cabecero articulado, para que
con una u otra causa iatrogénica. Desde el punto de adopte la posición de «olfateo». En esta posición,
vista mecánico, se observa la desaparición de la onda descrita por Jackson (citado por Zeitels [33]), el cuello
mucosa. Estas cicatrices se asemejan a los sulcus- está en ligera flexión sobre el tronco y la cabeza se
estriaciones y su tratamiento se describe en el apartado encuentra en hiperextensión sobre el cuello. Esta posi-
sobre éstos. ción permite exponer la comisura anterior y distender
las cuerdas vocales. Si surgen dificultades para la expo-
■ Intervención sición de la comisura anterior, el paciente se puede
colocar en posición de doble flexión (del cuello sobre el
tronco y de la cabeza sobre el cuello) [34]. La inmovili-
Anestesia dad de la cabeza se logra mediante la fijación con ayuda
La fonomicrocirugía es una cirugía funcional en el de cinta adhesiva o bien con un anillo de látex situado
límite de la cirugía estética. Requiere una anestesia bajo la cabeza (Fig. 14).
Cuadro II.
Precauciones para el uso del láser.
Posibles complicaciones Medidas preventivas
Quemadura ocular o cutánea (cara) del paciente Protección de toda la cara del paciente con paños quirúrgicos húmedos
Herida, perforación a distancia del campo quirúrgico Protección de la tráquea y de la subglotis mediante la colocación de lentinas
húmedas en la subglotis
Obstrucción traqueal por el tejido quemado Ablación de todo el tejido tratado durante la intervención
Problema de las infecciones (papilomatosis) Aspiración permanente del humo y de los tejidos quemados
Uso de mascarillas con filtro por parte del personal y del cirujano
absorbentes, de modo que los efectos del láser de CO2 Infiltración submucosa
son muy superficiales y visibles. Los efectos del láser son
Algunos autores recomiendan la infiltración del
de naturaleza térmica. Alrededor de los 100 °C, las
espacio de Reinke con una solución de adrenalina muy
células explotan debido a la vaporización del agua intra
diluida (1 ml de solución diluida al 1/10.000). Esta
y pericelular. Este efecto permite una sección de los
infiltración permitiría mejorar los resultados vocales al
tejidos cuando el rayo es bastante estrecho. Alrededor
permitir un procedimiento más preciso en el momento
del cráter de vaporización, la temperatura es de alrede-
de la incisión (por la extensión y el tensado del epitelio,
dor de 70 °C y las proteínas se coagulan. Éste es el
así como por su alejamiento de las estructuras subya-
efecto que se busca para coagular los pequeños vasos
centes), un mejor control de la hemostasia (por la
(hasta 0,5 mm de diámetro). Esta misma propiedad es
vasoconstricción de la adrenalina) y la hidrodisección de
responsable de los efectos secundarios perjudiciales del
la lámina propia. También permitiría definir mejor la
láser de CO2, en especial de las cicatrizaciones fibrosas
extensión de la lesión en profundidad a nivel del
por lesión de las proteínas de la lámina propia. Por este
ligamento vocal (la zona que invade el ligamento vocal
motivo, los láseres de última generación permiten
no se despega [40, 41]). Sin embargo, la propia hidrodi-
obtener un rayo muy estrecho (acuspot), del orden de
sección puede dificultar más la identificación del
300 µm, con la aplicación de bajas energías (1-3 W)
ligamento vocal, lo que ha llevado a que muchos
durante intervalos muy cortos (0,1 seg) en modo pul-
cirujanos renuncien a esta infiltración.
sado. Esto permite realizar secciones precisas a la vez
que se limitan las consecuencias del efecto térmico. En Procedimientos realizables
fonomicrocirugía, el láser se acopla al microscopio
quirúrgico mediante un micromanipulador. En la actua-
lidad, los resultados vocales tras la fonomicrocirugía con
el láser de CO2 no difieren respecto a los de las técnicas
clásicas [36, 37]. La elección de la técnica se basa más en
las preferencias del cirujano que en pruebas
“ Punto fundamental
científicas [33]. Procedimientos quirúrgicos en fono-
microcirugía (según la Sociedad Europea
Láser de KTP de Laringología [1])
El láser de KTP presenta propiedades útiles para la • Incisión
fonomicrocirugía. La conducción a través de una fibra • Escisión
óptica flexible (0,6 mm de diámetro) permite acceder a • Disección (microcolgajo)
regiones inaccesibles para el rayo del láser de CO2. Su • Aumento
longitud de onda es de 535 nm (luz visible de color
• Inyección/implantación
verde) y se absorbe preferentemente por la oxihemoglo-
bina. De este modo, posee propiedades coagulantes
• Vaporización
destacadas, que permiten una «fotoangiólisis» de los • Coagulación
vasos submucosos. Su utilización en la actualidad sigue • Inyección de fármacos
siendo marginal en la cirugía de la laringe. • Aspiración
• Colocación de endoprótesis
Técnicas quirúrgicas [38] • Movilización
Pólipos y nódulos
Principios
La lesión se sitúa en el corion y la mucosa de super-
ficie está atrófica o hiperplásica e incluso ligeramente
displásica. Por tanto, la intervención quirúrgica consiste
en extirpar la lesión en su totalidad, pasando lo más
cerca posible de ella para dejar la máxima cantidad de
tejidos sanos (Fig. 15).
Técnica
Después de haber verificado la ausencia de lesiones
asociadas mediante inspección y palpación, el pólipo se
sujeta con unas pinzas en «corazón» sostenidas en la
mano contralateral. La prensión debe ser lo más fina
posible y se tracciona de la lesión en sentido medial. A
continuación, se efectúa la sección del pólipo con Figura 16. Cirugía de las lesiones nodulares.
microtijeras (Fig. 16) o con láser (Fig. 17), a ras de la A. Prensión con unas pinzas de Bouchayer.
zona de implantación en la mucosa sana. Al final de la B. Inicio de la sección.
exéresis queda una zona cruenta relativamente amplia.
Se aplica una torunda embebida en un vasoconstrictor
durante unos instantes para controlar la hemorragia en
sábana cuando se utilizan microinstrumentos fríos. Los
parámetros del láser de CO2 son: diámetro de 270 µm, realiza a través de una incisión en la mucosa que se
para una distancia focal de 350 mm, modo acuspot efectúa en la cara superior de la cuerda vocal (técnica de
pulsado, 2-3 W de potencia e impactos de 0,1 seg. La Gould-Hirano), bien por aspiración o bien por disec-
lesión se remite siempre para su estudio anatomopato- ción. La resección del exceso de mucosa debe permitir
lógico. El uso del láser no contraindica este estudio ni una readaptación perfecta, sin dejar zonas cruentas
el de los límites de resección [45]. (Fig. 18).
Postoperatorio
Técnica
El postoperatorio suele ser sencillo, sobre todo en
Es posible realizar una coagulación de los microvasos
caso de resección unilateral, como en los pólipos. El
con láser para disminuir la hemorragia en sábana
reposo vocal suele ser de 6 días. El resultado definitivo
durante la intervención. La incisión de la cuerda vocal
se obtiene en un período de alrededor de 1 mes. La
rehabilitación logopédica es fundamental para prevenir se efectúa sobre la cara superior de la cuerda vocal en el
las recidivas mediante la erradicación del comporta- límite del suelo del ventrículo. Se realiza indistinta-
miento de abuso vocal. mente con las microtijeras, el bisturí lanceolado o el
láser (ajustado con los mismos parámetros que para la
Edema de Reinke sección de un pólipo). Se tracciona del borde libre de la
mucosa hacia la línea media con unas pinzas en forma
Principios de corazón y se aspira el edema. Por último, la mucosa
La lesión consiste en un edema fluido que invade la se readapta sobre el ligamento vocal y se reseca el
lámina propia superficial. En caso de hiperplasia epite- exceso de mucosa (Fig. 19). Algunos cirujanos reco-
lial de superficie, la mucosa afectada debe resecarse para miendan la fijación del colgajo con adhesivo biológico.
su estudio histológico, pero en la mayoría de las ocasio- Se pueden tratar las dos cuerdas vocales en la misma
nes se puede conservar. La resección del edema se sesión, siempre que se respete la región de la comisura
Figura 23.
A. Principio del despegamiento de las estriaciones.
B. Aumento de volumen de la cuerda vocal.
Postoperatorio
Suele ser sencillo, pero se debe advertir al paciente
que la recuperación vocal puede requerir varias semanas.
La recuperación es lenta y progresiva con la rehabilita-
ción logopédica. En el postoperatorio, puede haber
signos inflamatorios más o menos marcados en la
cuerda intervenida.
Estriaciones y cicatrices
Principios
El objetivo consiste en extirpar el epitelio patológico
y suprimir la adherencia entre la mucosa y el ligamento [49].
Figura 24. Técnica de Pontes y Behlau
vocal para restablecer la vibración vocal. Puede ser
necesario aumentar el volumen de la cuerda en caso de
atrofia muscular asociada.
vocales mejoran de forma progresiva. Los resultados en
Técnica la cirugía de las cicatrices glóticas también son
Consta de tres etapas: la exéresis del tejido patológico, imperfectos.
la reconstrucción y la prevención de la recidiva [48]. La
técnica de resección es similar a la de los quistes abier- Granulomas
tos: incisión de los bordes superior e inferior de la Principios
estriación y búsqueda de un plano de disección entre la
estriación y el ligamento vocal (Fig. 23). La disección El trastorno de la voz se relaciona con el volumen de
causa un defecto cordal que requiere un relleno, bien los granulomas, que impiden el cierre glótico y que
mediante la inyección de grasa, colágeno o fascia en el producen una voz aérea. Con la intervención quirúrgica
músculo de la cuerda o bien mediante una técnica de se regulariza el borde libre de las apófisis vocales.
medialización por vía externa (tiroplastia de tipo 1 de Técnica
Isshiki) o la colocación de un implante de politetrafluo-
roetileno. La prevención de la recidiva es la principal Lo mejor es realizar la cirugía con el paciente en
dificultad de esta intervención. Requiere sobre todo la ventilación espontánea (cf supra) o bien apoyando el
recolocación de la mucosa sobre la zona cruenta, para lo tubo de intubación hacia delante con el pico del larin-
que se necesita despegar la mucosa subglótica, que se goscopio. La exéresis se realiza con láser, utilizando unos
mantiene en posición mediante adhesivo biológico o parámetros de tipo «coagulación»: punto ligeramente
con puntos de microsutura de 6/0. La técnica de Pontes desenfocado, modo no pulsado, potencia de 1-3 W. Se
y Behlau puede ser útil: consiste en realizar una sección debe realizar un estudio histológico de la pieza de
mucosa de 2 mm por debajo del borde inferior, tras lo exéresis. Al final de la intervención, es posible inyectar
que se llevan a cabo cuatro o cinco incisiones verticales corticoides para limitar la reacción inflamatoria posto-
de longitudes diferentes para obtener tres o cuatro peratoria y, por consiguiente, para reducir el riesgo de
colgajos mucosos [49] (Fig. 24). En el futuro, es probable recidiva.
que la utilización preventiva de ácido hialurónico sea
Postoperatorio
un factor determinante para lograr una cicatrización sin
fibrosis [50]. El paciente puede tener dolor faríngeo en las primeras
24 horas del postoperatorio y requerir analgésicos. El
Postoperatorio control postoperatorio puede mostrar un conglomerado
Durante el primer control postoperatorio suele persis- seudomembranoso e incluso una reacción granuloma-
tir el aspecto de surco, con ausencia de onda mucosa. La tosa en la zona de exéresis. Se debe prescribir un
recuperación es muy progresiva con ayuda de la rehabi- tratamiento antiinflamatorio y antirreflujo gastroesofá-
litación logopédica, pero el resultado no es perfecto más gico (anti-RGE). El pronóstico está influido por la
que en casos excepcionales. La voz se vuelve más grave frecuencia de las recidivas, de modo que algunos autores
y más cómoda, pero sigue teniendo un carácter apa- cuestionan la indicación quirúrgica en esta enfermedad,
gado. El cierre glótico y la flexibilidad de las cuerdas porque mantendría la reacción inflamatoria local [22].
tiempo y la intervención no se propone hasta después [18] Mori K. Vocal fold nodules in children: preferable therapy. Int
de haber agotado todos los demás métodos terapéuticos. J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;49(suppl1):S303-S306.
Respecto a las cicatrices postoperatorias, es conveniente [19] Klein AM, Lehmann M, Hapner ER, Johns 3rd MM.
no reoperarlas demasiado pronto después de la inter- Spontaneous resolution of hemorrhagic polyps of the true
vención inicial, sino dejar pasar varios meses. vocal fold. J Voice 2008;23:132-5.
Asimismo, la gran tendencia a la recidiva de los [20] Marcotullio D, Magliulo G, Pezone T. Reinke’s edema and
granulomas debe explicarse al paciente antes de la risk factors: clinical and histopathologic aspects. Am
operación y la indicación sólo se debe plantear en caso J Otolaryngol 2002;23:81-4.
[21] Marcotullio D, Magliulo G, Pietrunti S, Suriano M. Exudative
de molestias muy intensas y únicamente después del
laryngeal diseases of Reinke’s space: a clinico-
fracaso de la rehabilitación y de los tratamientos médi-
histopathological framing. J Otolaryngol 2002;31:376-80.
cos dirigidos a la etiología. Además, antes deben erradi- [22] Ylitalo R, Lindestad PA. A retrospective study of contact
carse los factores favorecedores. granuloma. Laryngoscope 1999;109:433-6.
Por último, hay que recordar que la coagulación de [23] Bouchayer M, Cornut G. Microsurgical treatment of benign
las lesiones vasculares sólo tiene efectos favorables sobre vocal fold lesions: indications, technique, results. Folia
la voz cuando se asocia a un procedimiento sobre una Phoniatr (Basel) 1992;44:155-84.
lesión asociada. Las indicaciones aceptadas son: las [24] Milutinović Z, Bojić P. Functional trauma of the vocal folds:
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y de otra lesión quirúrgica, así como una disfonía [25] Ford CN, Inagi K, Khidr A, Bless DM, Gilchrist KW. Sulcus
inaceptable relacionada con un trastorno de la vibración vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and
vocal sin otra etiología posible que la lesión vascular, management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:189-200.
tras el fracaso del máximo tratamiento médico y [26] Dailey SH, Spanou K, Zeitels SM. The evaluation of benign
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Giovanni A., Lagier A., Remacle M. Phonochirurgie des
tumeurs bénignes des cordes vocales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-350, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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