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Fonomicrocirugía de los tumores


benignos de las cuerdas vocales
A. Giovanni, A. Lagier, M. Remacle

La fonomicrocirugía es la cirugía de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de


mejorar la voz. La intervención fonoquirúrgica pretende restablecer una anatomía
normal de la cuerda vocal y una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo más
parecida posible a la vibración fisiológica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias
que se realizan con el fin de obtener una biopsia y que quedan excluidas de este artículo.
La intervención se efectúa bajo anestesia general, mediante laringoscopia por
suspensión, con ayuda de microinstrumentos y del láser, según los casos. Con
independencia de la técnica utilizada, la fonomicrocirugía siempre forma parte de una
estrategia terapéutica que no sólo consta de la intervención quirúrgica, sino también de
la corrección de los factores etiológicos y del tratamiento de la disfunción vocal, en la
mayoría de los casos mediante rehabilitación logopédica.
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Palabras Clave: Fonomicrocirugía; Laringopatía disfuncional; Quistes de la laringe; Láser

Plan Cuadro I.
Lesiones de las cuerdas vocales que alteran el movimiento
vibratorio (según la Sociedad Europea de Laringología [1]).
¶ Introducción 1
¶ Anatomía y fisiología 2 Epitelio Papilomatosis
Anatomía de las cuerdas vocales 2 Laringitis crónicas hipertróficas
Fisiología de la vibración glótica 3 Hiperplasia
¶ Nosología de las lesiones «fonoquirúrgicas» 3 Displasia
Lesiones disfuncionales o exudativas 3 Carcinoma in situ
Lesiones quísticas 4
Lesiones vasculares 5 Lámina propia Lesiones exudativas del espacio de Reinke:
Cicatrices de las cuerdas vocales 6 - nódulos
¶ Intervención 6 - pólipos
Anestesia 6 - edema de Reinke
Colocación del paciente 6 - seudoquistes
Láser 7 Quistes:
Técnicas quirúrgicas 8
- epidermoides
Indicaciones quirúrgicas 13
- mucoso de retención
Sulcus («quiste abierto»)
Puentes mucosos
■ Introducción Atrofia, cicatrices fibrosas:
- congénitas (sulcus-estriaciones)
El término de fonomicrocirugía designa a todas las - adquiridas
intervenciones que se realizan en la laringe con el - presbifonía
objetivo de restaurar o mejorar la función vocal. La
Vascular
intervención fonoquirúrgica tiene como finalidad
- ectasia
restablecer una anatomía normal de la cuerda vocal y
una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo - variz
más parecida posible a la vibración fisiológica. Por - hematoma
tanto, se distingue de las intervenciones realizadas con
fines de biopsia o para la exéresis de un tumor maligno, Aritenoides Granulomas
que quedan excluidas de este artículo.
Comisura membranas, micromembranas
Las lesiones benignas que se detallan en este artículo
anterior
son numerosas (Cuadro I) [1]. Su principal manifestación,

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales 1


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que es común para todas ellas, es el deterioro de la la ausencia de glándulas mucosas en el borde libre [3]. La
calidad vocal, cuya repercusión social y profesional humidificación se logra gracias a la secreción de moco
puede ser considerable. En estas condiciones, la fonomi- en las regiones adyacentes. La capa epitelial basal está
crocirugía es una cirugía funcional cuyas indicaciones firmemente adherida a la capa submucosa por proteínas
deben proponerse al final de un estudio funcional de anclaje situadas en la membrana basal [4]. El epitelio
preciso. Con independencia de cuál sea la técnica tiene un grosor de 0,05-0,1 mm y encapsula el tejido
utilizada, la fonomicrocirugía siempre forma parte de más fluido de la submucosa a modo de un «globo
una estrategia terapéutica que consta no sólo de la relleno de agua [5]».
intervención quirúrgica, sino también de la corrección
de los factores etiológicos y del tratamiento de la
disfunción vocal, en la mayoría de las ocasiones
Lámina propia (submucosa)
mediante la rehabilitación logopédica. Se trata de la principal estructura responsable de la
La intervención se realiza bajo anestesia general, vibración de las cuerdas. Está constituida por tres capas:
mediante laringoscopia por suspensión y con la ayuda superficial, intermedia y profunda. La lámina propia
de microinstrumentos y de láser, según los casos. Se superficial está justo a nivel submucoso. Corresponde al
requiere una colaboración estrecha con el anestesista, espacio de Reinke. Sus propiedades de flexibilidad y de
quien comparte el acceso a las vías respiratorias con el extensibilidad son primordiales para asegurar una
cirujano. La laringoscopia por suspensión es la primera propagación armoniosa de la onda vibratoria. Está
etapa (indispensable) que permite al cirujano explorar constituida por pocas fibras colágenas, que son cortas y
toda la laringe con el microscopio y confirmar el
poco densas, así como por algunas fibras elásticas finas
diagnóstico para precisar cuál será la intervención
y longitudinales, adaptadas a las tensiones de estira-
quirúrgica que se va a realizar. A continuación, la
miento longitudinal. Contiene una gran cantidad de
intervención se realiza con los microinstrumentos
proteoglucanos, que le confieren sus propiedades de
clásicos y/o con el láser, según los casos y las costum-
viscosidad [4, 6-8].
bres de los cirujanos. La mejora de las cualidades
técnicas y de la precisión de los láseres en la última Las capas intermedia y profunda forman el ligamento
década, así como la aparición de nuevos instrumentos, vocal, que constituye el soporte de la vibración. La capa
como los microdesbridadores, permiten esperar resulta- intermedia está formada por fibras elásticas más gruesas,
dos cada vez más fiables de la fonomicrocirugía. que se orientan en el sentido anteroposterior; la capa
El éxito de la fonomicrocirugía de los tumores benig- profunda está constituida esencialmente por fibras de
nos de las cuerdas vocales requiere un conocimiento de colágeno densas [4, 6-8]. La reparación tisular a este nivel
la mecánica laríngea y sobre todo de la anatomía por es más aleatoria que en la capa superficial, porque la
capas de las cuerdas vocales. La disección de la lesión y arquitectura y la orientación de las fibras de colágeno
la cantidad de tejido extirpado deben guiarse por la suelen estar alteradas. Por tanto, la afectación de estas
prudencia, al igual que las indicaciones quirúrgicas, que capas por la lesión o por una cirugía extensa provoca
deben someterse a una reflexión funcional profunda. Se una alteración considerable de la vibración.
trata de una cirugía puramente funcional, que requiere El cirujano también debe conocer la existencia de las
un diagnóstico foniátrico preciso y que se debe integrar maculae flavae (manchas amarillas), para no confundir-
en un tratamiento global de la función vocal, en cola- las con formaciones quísticas. Se trata de refuerzos del
boración con el médico foniatra y el logopeda encar- ligamento vocal que ocasionan un engrosamiento
gado de la rehabilitación. localizado a nivel anterior y posterior de las cuerdas
vocales, donde las tensiones mecánicas son más inten-
■ Anatomía y fisiología sas. La mayor parte de la síntesis y de la renovación
proteica y celular del ligamento vocal se realiza en el
interior de estas maculae flavae [9, 10].
Anatomía de las cuerdas vocales
La estructura de las cuerdas vocales debe considerarse Músculo vocal
como una superposición de varias capas de viscosida-
des y elasticidades diferentes (desde la superficie a la Se trata del músculo tiroaritenoideo. Es un músculo
profundidad: epitelio, lámina propia, que también estriado que está inervado por el nervio laríngeo infe-
cuenta con varias capas, y músculo vocal) (Fig. 1) [2]. rior. Su límite con el ligamento vocal es poco visible
debido a la gran cantidad de fibras que se intercambian
Epitelio entre las dos estructuras. Las propiedades biomecánicas
Las cuerdas vocales están recubiertas por un epitelio de la cuerda vocal varían según el grado de contracción
plano estratificado no queratinizado. Su peculiaridad es del músculo.

Figura 1. Estructura en capas de la


cuerda vocal (según Hirano). 1. Mucosa;
2. músculo tiroaritenoideo; 3. ligamento
vocal (porción profunda); 4. ligamento
vocal (porción superficial); 5. espacio de
Reinke.

2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales


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Figura 2. Cortes frontales de una cuerda


vocal. Esquema de la vibración de la mucosa
(A, B).

Fisiología de la vibración glótica [5-11]


La teoría mioelástica ofrece en la actualidad el
modelo de vibración de las cuerdas más adecuado: el
principio general se basa en la vibración pasiva de las
cuerdas vocales bajo la influencia del aire vibratorio que
constituye la fuente de energía del sistema. La vibración
glótica provoca la vibración del aire transglótico y
genera de ese modo el sonido laríngeo. El fenómeno
vibratorio comienza cuando la presión subglótica
alcanza un umbral suficiente para superar la tensión de
cierre de las cuerdas vocales. La mucosa presenta
durante la fonación un movimiento de onda que se
propaga a partir de la subglotis y que alcanza de forma
progresiva el borde libre y después la cara superior de la
cuerda vocal. Esto corresponde al modelo del «cuerpo/
cobertura» propuesto por Hirano en 1974 [2]. Sobre el
cuerpo, constituido por el conjunto de músculo vocal-
ligamento vocal, vibra la «cobertura», formada por el Figura 3. Nódulo.
espacio de Reinke y el epitelio [5].
Desde el punto de vista fonoquirúrgico, se comprende
la relevancia fundamental tanto de la flexibilidad de la
mucosa del borde libre como de la estructura por capas,
que permite un cierto grado de libertad entre la mucosa
y el ligamento. También se comprende que la mucosa
del borde inferior y del borde libre de la cuerda vocal es
el elemento más relevante desde el punto de vista
vibratorio (Fig. 2).
La vibración vocal en condiciones normales es un
fenómeno periódico estable, que se asocia a un buen
«rendimiento» de la transformación del aire en sonido.
La presencia de una anomalía anatómica en uno de los
constituyentes de la cuerda vocal puede causar una
pérdida de la periodicidad y/o una fuga glótica: en
ambos casos, la vibración glótica obtenida es insufi-
ciente o irregular y el sonido producido corresponde a
una disfonía. Puede tratarse de una lesión focal o, al
contrario, como en el período postoperatorio, de una Figura 4. Lesión nodular de tipo engrosamiento fusiforme.
inflamación de las cuerdas vocales. Por tanto, el obje-
tivo de la fonomicrocirugía no sólo es restablecer un
borde libre de la cuerda rectilíneo, sino también recupe-
rar una vibración glótica periódica al hacer desaparecer Lesiones disfuncionales o exudativas
la heterogeneidad tisular.
Corresponden a los tumores benignos reactivos a las
anomalías del comportamiento laríngeo (lesiones por
abuso vocal), asociadas o no a agentes irritantes exter-
■ Nosología de las lesiones nos, como el tabaco [12]. En este grupo se incluyen los
«fonoquirúrgicas» nódulos (Fig. 3), los engrosamientos fusiformes (Fig. 4),
los pólipos (Fig. 5) y el edema de Reinke (Fig. 6).
Existen numerosas lesiones benignas de las cuerdas Las características histológicas comunes de estas
vocales que pueden requerir un tratamiento quirúrgico lesiones son la presencia de fenómenos exudativos en el
(Cuadro I). Pueden afectar al epitelio, la lámina propia espacio de Reinke: edema, fibrosis, depósitos de fibrina,
o los cartílagos aritenoides y ser congénitas o adquiridas. neovasos y ectasias vasculares [12-15] . Las anomalías
Los carcinomas y las displasias se excluyen de este epiteliales son más marcadas en las lesiones nodulares,
artículo, porque en tales casos el objetivo principal de la de tipo disqueratosis con atrofia o, al contrario, con
cirugía es la resección de todo el tejido patológico para engrosamiento del epitelio [12, 13]. Estos distintos aspec-
realizar un estudio histopatológico, de modo que el tos están más o menos representados en función de la
objetivo funcional pasa a un segundo plano. lesión estudiada, pero el diagnóstico diferencial suele ser

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Figura 8. Granuloma de la apófisis vocal.

El tratamiento de las lesiones disfuncionales no se


Figura 5. Lesión «intermedia» en el contexto de las lesiones limita a la exéresis quirúrgica. Ésta debe acompañarse de
exudativas. la evitación total de los factores favorecedores (rehabili-
tación logopédica para el abuso vocal, dejar de fumar).
En ocasiones, esta evitación puede lograr la regresión
completa de las lesiones (sobre todo de los nódulos [12,
18] y menos de los pólipos [19] ). Por el contrario, la

persistencia de la exposición al factor de riesgo da lugar


a recidivas [20] . Algunos autores consideran que las
lesiones con un predominio edematoso son más «jóve-
nes» y más propensas a experimentar una regresión que
las lesiones angiectásicas o fibrosas, que serían más
«antiguas», pero no existe consenso al respecto [19, 21].
En todas estas lesiones, el mecanismo de la disfonía
es tanto la limitación de la capacidad de vibración de la
mucosa (por la existencia de una lesión mucosa y
submucosa) como la fuga glótica. El ligamento vocal
siempre está intacto y no existen adherencias, salvo en
una fase de brote inflamatorio agudo. Es frecuente que
el epitelio deba resecarse a nivel de la lesión, debido a
sus anomalías estructurales.
Las lesiones reactivas posteriores, como los granulo-
Figura 6. Edema de Reinke. mas, tienen mecanismos patológicos parecidos, pero
predominan en la parte posterior de la glotis (Fig. 8).
Entre sus factores etiológicos, el más clásico es la
existencia de reflujo faringolaríngeo, que en ocasiones
es subclínico, así como el traumatismo por un tubo de
intubación, el tabaco y el abuso vocal. Puede haber una
evolución favorable de forma espontánea después de la
evitación de estos factores. No obstante, los granulomas
suelen ser recidivantes y la rehabilitación logopédica
tiene un papel destacado en el tratamiento [22]. Cuando
se requiere una intervención quirúrgica, se debe tener
en cuenta la localización especial de los granulomas
sobre la apófisis vocal y no en el ligamento vocal, así
como las molestias que puede ocasionar el tubo de
intubación durante la operación. Estos pacientes consti-
tuyen la mejor indicación para una anestesia sin intu-
bación (cf infra).

Lesiones quísticas
Figura 7. Lesión mixta que asocia un pólipo angiomatoso en la
cuerda vocal derecha y un nódulo fibroso en la cuerda vocal Existen dos tipos de lesiones quísticas: los quistes de
izquierda. retención y los quistes epidermoides. Estos últimos
suelen describirse en asociación con el sulcus glótico, las
estriaciones y los puentes mucosos, porque estas entida-
difícil para el anatomopatólogo y podrían existir formas des serían estadios evolutivos de una misma familia.
intermedias entre todas estas entidades patológicas Bouchayer y Cornu [23] han aclarado la nosología de
(Fig. 7) [12] . Sin embargo, un verdadero diagnóstico estas lesiones y la siguiente descripción tomará presta-
parece carecer de valor, por una parte, por los estudios dos muchos de sus conceptos.
de composición proteica de la lámina propia superficial Los quistes mucosos de retención se presentan como
y, por otra, por las investigaciones recientes realizadas masas amarillentas de tamaño variable situadas en el
sobre las características genéticas de los pólipos y el borde libre o la cara superior de la cuerda vocal [13]
edema de Reinke: los perfiles proteicos y genotípicos (Fig. 9). Se trata de verdaderos quistes: su pared está
serían radicalmente distintos, a pesar de que el fenotipo constituida por un epitelio glandular y su contenido
a veces es muy parecido [16, 17]. Éste es un capítulo que suele ser mucoso. Las reacciones inflamatorias en el
aún está sin cerrar en las enfermedades vocales. corion son frecuentes. Durante la disección, la pared de

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Figura 9. Quiste intracordal.

Figura 11. Sulcus.

Figura 10. Quiste epidérmico. Figura 12. Asociación de una lesión congénita de tipo quiste
epidérmico en la izquierda y un sulcus en la derecha.

los quistes mucosos es muy frágil y se rompe con


facilidad. Los seudoquistes mucosos no son verdaderos y restablecer la vibración cordal. El epitelio del sulcus
quistes, sino lesiones funcionales exudativas [24]. Se trata glótico es pluriestratificado y presenta una hiperquera-
de edemas localizados y no tienen una auténtica pared. tosis. Se ha propuesto incluirlo junto a los quistes
Los quistes epidermoides son lesiones más o menos epidermoides, debido a que en estos sulcus se sospecha
redondeadas, blanquecinas, que se sitúan en el corion un carácter congénito, así como por la existencia de
submucoso y son visibles en la cara superior de la puntos comunes en cuanto a la extensión en profundi-
cuerda vocal (Fig. 10). Es probable que se trate de dad sobre el ligamento vocal y a la técnica quirúrgica
lesiones congénitas por inclusión epidérmica. El quiste necesaria para su resección.
puede infiltrar en ocasiones las fibras conjuntivoelásticas Las estriaciones corresponden a un surco atrófico más
del ligamento vocal, que pueden aparecer dilaceradas o o menos extendido a la superficie de la cuerda vocal,
atrofiadas en contacto con el quiste. El corion que rodea por lo general un poco por debajo del borde libre
el quiste presenta una reacción inflamatoria y a menudo (Fig. 12). La cuerda vocal adopta en fonación un aspecto
fibrosa. La pared del quiste es un epitelio pluriestratifi- arqueado. La mucosa que tapiza la estriación es atrófica
cado más o menos queratinizante. El contenido está y se adhiere en profundidad al ligamento vocal,
constituido por un líquido caseoso blanco nacarado, que puede estar atrofiado, al igual que el músculo
correspondiente a la acumulación de escamas y de subyacente.
cristales de colesterol. Sus adherencias al ligamento Los puentes mucosos se presentan como una brida
vocal dificultan la disección y exponen al riesgo de mucosa paralela al borde libre, del que pueden separarse
rotura de la pared o de resección abusiva de fibras con unas pinzas, observándose una inserción anterior y
ligamentosas. En la mucosa de recubrimiento, suele otra posterior (Fig. 13). Están constituidos por un
observarse una vascularización centrípeta dirigida hacia epitelio pluriestratificado que crece de forma centrífuga.
el quiste, a modo de saledizo. Algunos quistes presentan Siempre se asocia a un quiste o a un sulcus. Según
una abertura que se sitúa en la mayoría de las ocasiones Cornut, se trata de un quiste abierto en dos puntos, que
por debajo del borde libre de la cuerda vocal, que puede individualiza una banda mucosa entre ambas aberturas.
permitir el vaciamiento espontáneo del quiste. Estas Los puentes mucosos y el sulcus son difíciles de diag-
formas son parecidas al sulcus glótico. nosticar de forma preoperatoria y siempre deben bus-
El término de sulcus corresponde a un surco longitu- carse en asociación a otras lesiones durante la
dinal que discurre a lo largo del borde libre de la cuerda microlaringoscopia en suspensión [26].
vocal. Bouchayer y Cornut [23] distinguen el sulcus
glótico o quiste abierto del sulcus-estriación. El sulcus
glótico propiamente dicho constituye una bolsa de
Lesiones vasculares
invaginación del epitelio más o menos profunda, que se El término variz designa a un vaso dilatado, tortuoso
desarrolla a nivel inferior y lateral hacia el ligamento y/o alargado, que se desarrolla a partir de la microcircu-
vocal, al que suele estar adherido el fondo de la bol- lación de la cuerda vocal. Se trata de una lesión vascular
sa [25] (Fig. 11). La intervención consiste en disociar el pura y quedan excluidas todas las formaciones polipoi-
fondo de la bolsa del ligamento para liberar la mucosa des, quísticas o de tipo granuloma. Los factores de

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general, con unas contraindicaciones que deben respe-


tarse de forma escrupulosa para reducir al máximo el
riesgo quirúrgico.

Reglas generales
El cirujano y el anestesista comparten el acceso a las
vías respiratorias del paciente durante la intervención.
Las obligaciones de la anestesia consisten en asegurar
una sedación profunda debido al carácter reflexógeno de
los procedimientos sobre la laringe, mantener una
ventilación satisfactoria y asegurar una reversibilidad
rápida de la anestesia, porque se trata de intervenciones
de corta duración. Las obligaciones del cirujano son
obtener una buena visibilidad y la inmovilidad de la
laringe durante la intervención. Para satisfacer de forma
simultánea estas condiciones, existen varias
Figura 13. Puente de mucosa. modalidades.
La intervención en respiración espontánea es la
menos iatrogénica, pero requiere la obtención de una
riesgo que se han identificado son los fonotraumatis- inmovilidad de la laringe en posición de apertura,
mos, las variaciones hormonales y las inflamaciones condición indispensable para realizar una intervención
repetidas [27]. Pueden ser asintomáticas o causar una quirúrgica segura y eficaz. Este tipo de anestesia pocas
disfonía más o menos marcada. El mecanismo de la veces puede usarse durante más de unos diez minutos,
disfonía puede ser una alteración de las capacidades a pesar de los progresos de la farmacología. Algunos
vibratorias de las cuerdas vocales por la propia lesión. equipos utilizan con frecuencia la ventilación a chorro.
Pueden dar lugar a al aparición de pólipos angiomatosos Este procedimiento consiste en ventilar al paciente sin
o de hematomas recidivantes de la cuerda vocal, res- hermeticidad, con presiones positivas y ciclos rápidos. El
ponsables de disfonías agudas de repetición y, probable- fino catéter a través del que se efectúa esta ventilación
mente, de una disfonía persistente por fibrosis de la puede colocarse en la faringe, en el laringoscopio o
lámina propia secundaria a la repetición de los hemato- directamente en la tráquea a través de una punción
mas [28]. Estas lesiones suelen acompañar a otras lesiones traqueal. El principal riesgo de esta técnica es la hipo-
benignas de las cuerdas vocales. En este caso, el trata- ventilación. Por tanto, requiere una selección de los
miento quirúrgico de la variz asociado a la resección de pacientes y la adaptación del material y de los paráme-
la otra lesión proporciona buenos resultados funciona- tros de ventilación [30]. La ventilación a chorro también
les. En cambio, los resultados son mucho peores para las puede causar complicaciones como neumotórax, neu-
varices aisladas y la indicación quirúrgica debe ser momediastino, enfisema subcutáneo [30] o perforación
adecuada. esofágica por una falsa vía [31]. El mecanismo de estas
complicaciones es la presencia de una dehiscencia
Cicatrices de las cuerdas vocales mucosa por la que el aire a presión se introduce en el
espacio paratraqueal e insufla dicho espacio hasta el
A decir verdad, no son un tumor benigno de las mediastino. Los dispositivos de seguridad con los que
cuerdas vocales, aunque las indicaciones terapéuticas cuentan los aparatos recientes han permitido disminuir
que se derivan de ellas suelen ser secundarias a una de forma considerable este riesgo de complicaciones. Por
cirugía realizada por un tumor benigno y cuya cicatri- último, la intubación orotraqueal o nasotraqueal per-
zación no ha estado a la altura de la exigencia funcional mite la convivencia entre el anestesista y el cirujano a
vocal del paciente. Se ha descrito que las cicatrices son condición de utilizar un tubo de pequeño calibre, que
la principal causa de disfonía persistente después de una se sitúa en la comisura posterior. Ésta es la alternativa
fonomicrocirugía [29]. Pertenecen a un ámbito en el que que ofrece la mayor estabilidad anestésica y la mejor
es de esperar la aparición de progresos derivados de los seguridad en las intervenciones hemorrágicas. Sin
conocimientos de la biología celular y/o molecular de embargo, el tubo puede molestar durante los procedi-
las cuerdas vocales y constituyen un desafío para la mientos realizados sobre la parte posterior de la glotis
fonomicrocirugía. Puede tratarse de muescas cordales o (en especial, los granulomas). La intubación no debe ser
de rigidez de la mucosa con adherencia de dicha traumática (riesgo de resección intempestiva de la
mucosa al ligamento vocal, elemento que, a su vez, lesión, con un resultado vocal que suele ser medio-
puede estar más o menos atrófico. Este tipo de lesión cre [32]). En las intervenciones con láser se utiliza un
puede estar relacionado con una exéresis abusiva a nivel tubo específico, que también se protege con torundas
del espacio de Reinke, a una disección demasiado humedecidas con suero fisiológico.
agresiva del ligamento vocal o a lesiones térmicas
debidas a la utilización del láser. Sin embargo, hay que
señalar que la variabilidad individual de los procesos de Colocación del paciente
reparación en las cuerdas vocales es considerable y que El paciente se sitúa en decúbito supino con la cabeza
las secuelas cicatrizales suelen ser difíciles de relacionar elevada mediante un cabecero articulado, para que
con una u otra causa iatrogénica. Desde el punto de adopte la posición de «olfateo». En esta posición,
vista mecánico, se observa la desaparición de la onda descrita por Jackson (citado por Zeitels [33]), el cuello
mucosa. Estas cicatrices se asemejan a los sulcus- está en ligera flexión sobre el tronco y la cabeza se
estriaciones y su tratamiento se describe en el apartado encuentra en hiperextensión sobre el cuello. Esta posi-
sobre éstos. ción permite exponer la comisura anterior y distender
las cuerdas vocales. Si surgen dificultades para la expo-
■ Intervención sición de la comisura anterior, el paciente se puede
colocar en posición de doble flexión (del cuello sobre el
tronco y de la cabeza sobre el cuello) [34]. La inmovili-
Anestesia dad de la cabeza se logra mediante la fijación con ayuda
La fonomicrocirugía es una cirugía funcional en el de cinta adhesiva o bien con un anillo de látex situado
límite de la cirugía estética. Requiere una anestesia bajo la cabeza (Fig. 14).

6 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales


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A continuación, se coloca el microscopio quirúrgico,


que está equipado con una lente de 350 o 400 mm de
longitud focal, según las preferencias del cirujano. El eje
óptico del microscopio debe dirigirse idealmente a 45°
respecto al plano de la mesa de operaciones.
Los instrumentos de fonomicrocirugía se preparan y
se colocan en una mesa auxiliar. Constan de dos juegos
(uno para cada lado). Cada juego se compone de: una
micropinza fina (o pinza de Kleinsasser), una micro-
pinza en forma de «corazón» contraacodada (o pinza de
Bouchayer), un despegador romo y un par de microtije-
ras curvas. Por último, se dispone de un bisturí lanceo-
lado y de una cánula de aspiración. Cuando se utiliza el
láser, se recomienda emplear un sistema de aspiración
del humo. Se debe colocar un bisturí eléctrico de forma
sistemática para poder solucionar cualquier situación
Figura 14. Colocación del laringoscopio. hemorrágica. Su extremo distal está provisto de una
micropinza análoga a la pinza de Kleinsasser. También
se dispone de torundas enfriadas y embebidas de vaso-
Para la colocación del laringoscopio se requiere una constrictores o de una solución de hidrocortisona.
relajación perfecta de los músculos cervicales y de la Algunos autores utilizan adhesivo biológico.
laringe. En ocasiones, es necesario que el anestesista
utilice curares para lograr esta relajación. Se debe elegir Láser
el laringoscopio de mayor diámetro posible. Se reco-
mienda utilizar un protector dental de silicona para Los últimos años han sido testigos de una multiplica-
evitar los traumatismos de los dientes, pero también en ción del número de láseres que pueden utilizarse en
pacientes edéntulos, con el fin de protegerles frente a laringología. Aunque el láser de CO2 sigue siendo el
los traumatismos gingivales, que siempre son dolorosos. sistema de referencia, otros tipos, como el de KTP,
La exposición de la laringe es una etapa esencial de la también comienzan a encontrar indicaciones. Las
fonomicrocirugía. Debe dirigirse a exponer todo el peculiaridades de la colocación para usar el láser se
plano glótico y, en especial, la comisura anterior. detallan en el Cuadro II.
Cuando la exposición es correcta, el laringoscopio se fija
con el dispositivo de suspensión. La exposición ade- Láser de CO2
cuada de la comisura anterior suele requerir la utiliza- En el láser de CO2, el rayo tiene una longitud de
ción de una contrapresión externa [35], mediante cinta onda de 10.600 nm (infrarrojo). Esta longitud de onda
adhesiva colocada en la cara anterior del cuello y fijada se absorbe de forma preferente por el agua y el vidrio.
al cabecero (Fig. 14). Los tejidos vivos contienen un 70% de agua y son muy

Cuadro II.
Precauciones para el uso del láser.
Posibles complicaciones Medidas preventivas
Quemadura ocular o cutánea (cara) del paciente Protección de toda la cara del paciente con paños quirúrgicos húmedos

Quemaduras oculares del personal Uso de gafas protectoras


Señalización que indique el uso del láser en la entrada del quirófano
Control del acceso al quirófano
Utilización de un laringoscopio y de instrumentos específicos, que no reflejen
el rayo láser

Ignición del tubo de intubación Utilización de un tubo no inflamable, idealmente metálico


Protección del balón o balones con torundas húmedas
El balón del tubo de intubación debe inflarse con suero fisiológico
Ventilación con aire, con un porcentaje de O2 inferior al 40%

Herida, perforación a distancia del campo quirúrgico Protección de la tráquea y de la subglotis mediante la colocación de lentinas
húmedas en la subglotis

Obstrucción traqueal por el tejido quemado Ablación de todo el tejido tratado durante la intervención

Edema laríngeo Corticoides intraoperatorios

Hemorragia Cauterización de los vasos mayores de 0,5 mm de diámetro

Cicatrizaciones estenosantes Utilización de la mínima energía y durante el mínimo tiempo posible


Resecciones que respeten las zonas de riesgo
No realizar resecciones circunferenciales
Realizar el procedimiento en dos intervenciones si es necesario

Insuficiencia glótica Inevitable en ciertas indicaciones oncológicas


Corrección posible (cf artículo correspondiente)

Problema de las infecciones (papilomatosis) Aspiración permanente del humo y de los tejidos quemados
Uso de mascarillas con filtro por parte del personal y del cirujano

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales 7


E – 46-350 ¶ Fonomicrocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales

absorbentes, de modo que los efectos del láser de CO2 Infiltración submucosa
son muy superficiales y visibles. Los efectos del láser son
Algunos autores recomiendan la infiltración del
de naturaleza térmica. Alrededor de los 100 °C, las
espacio de Reinke con una solución de adrenalina muy
células explotan debido a la vaporización del agua intra
diluida (1 ml de solución diluida al 1/10.000). Esta
y pericelular. Este efecto permite una sección de los
infiltración permitiría mejorar los resultados vocales al
tejidos cuando el rayo es bastante estrecho. Alrededor
permitir un procedimiento más preciso en el momento
del cráter de vaporización, la temperatura es de alrede-
de la incisión (por la extensión y el tensado del epitelio,
dor de 70 °C y las proteínas se coagulan. Éste es el
así como por su alejamiento de las estructuras subya-
efecto que se busca para coagular los pequeños vasos
centes), un mejor control de la hemostasia (por la
(hasta 0,5 mm de diámetro). Esta misma propiedad es
vasoconstricción de la adrenalina) y la hidrodisección de
responsable de los efectos secundarios perjudiciales del
la lámina propia. También permitiría definir mejor la
láser de CO2, en especial de las cicatrizaciones fibrosas
extensión de la lesión en profundidad a nivel del
por lesión de las proteínas de la lámina propia. Por este
ligamento vocal (la zona que invade el ligamento vocal
motivo, los láseres de última generación permiten
no se despega [40, 41]). Sin embargo, la propia hidrodi-
obtener un rayo muy estrecho (acuspot), del orden de
sección puede dificultar más la identificación del
300 µm, con la aplicación de bajas energías (1-3 W)
ligamento vocal, lo que ha llevado a que muchos
durante intervalos muy cortos (0,1 seg) en modo pul-
cirujanos renuncien a esta infiltración.
sado. Esto permite realizar secciones precisas a la vez
que se limitan las consecuencias del efecto térmico. En Procedimientos realizables
fonomicrocirugía, el láser se acopla al microscopio
quirúrgico mediante un micromanipulador. En la actua-
lidad, los resultados vocales tras la fonomicrocirugía con
el láser de CO2 no difieren respecto a los de las técnicas
clásicas [36, 37]. La elección de la técnica se basa más en
las preferencias del cirujano que en pruebas
“ Punto fundamental
científicas [33]. Procedimientos quirúrgicos en fono-
microcirugía (según la Sociedad Europea
Láser de KTP de Laringología [1])
El láser de KTP presenta propiedades útiles para la • Incisión
fonomicrocirugía. La conducción a través de una fibra • Escisión
óptica flexible (0,6 mm de diámetro) permite acceder a • Disección (microcolgajo)
regiones inaccesibles para el rayo del láser de CO2. Su • Aumento
longitud de onda es de 535 nm (luz visible de color
• Inyección/implantación
verde) y se absorbe preferentemente por la oxihemoglo-
bina. De este modo, posee propiedades coagulantes
• Vaporización
destacadas, que permiten una «fotoangiólisis» de los • Coagulación
vasos submucosos. Su utilización en la actualidad sigue • Inyección de fármacos
siendo marginal en la cirugía de la laringe. • Aspiración
• Colocación de endoprótesis
Técnicas quirúrgicas [38] • Movilización

Hay que recordar las reglas fundamentales de pacien-


cia y delicadeza en lo que respecta a la extensión de las
disecciones y de las resecciones del espacio de Reinke y La escisión de los tumores benignos de las cuerdas
de la mucosa de los bordes inferior y libre de la cuerda vocales puede realizarse por una resección «en bloque»
vocal. Además, la cirugía debe respetar de forma abso- del epitelio y del corion implicados en la lesión. Algu-
luta la comisura anterior y el ligamento vocal. nos autores han propuesto la técnica del microcolgajo
lateral, que consiste en desplazar la incisión mucosa
Inspección sobre el borde superior y lateral de la lesión para alejarlo
del borde libre de la cuerda vocal y conservar así la
Se debe inspeccionar toda la laringe. Hay que prestar ondulación de la mucosa. La disección se realiza en el
una atención especial a la vascularización superficial de espacio de Reinke y la resección de la lesión respeta el
las cuerdas vocales: una disposición radial alrededor de epitelio suprayacente. Esta técnica es idónea para las
un punto hace sospechar una lesión subyacente como lesiones estrictamente submucosas, amplias o mal
un quiste, mientras que una convergencia hacia la delimitadas, en especial con afectación del ligamento
comisura anterior sugiere una membrana interlabial. Las vocal [42, 43].
zonas de acceso difícil se exploran con ópticas de Algunos autores también han propuesto la técnica del
diversos ángulos (30°, 45° e incluso 70°). microcolgajo medial. La incisión se realiza en la proxi-
midad del borde libre de la cuerda vocal, sobre la lesión
Palpación que se va a resecar y después ésta se separa de los tejidos
Permite completar la inspección al separar las bandas sanos contiguos. Esta técnica sería especialmente apro-
ventriculares, haciendo girar la cuerda vocal sobre su eje piada para las lesiones submucosas focales de pequeñas
anteroposterior para visualizar su borde libre y/o su dimensiones, que tienen una situación medial y cuyo
borde inferior. En especial, se puede realizar la palpación epitelio de superficie es normal [43, 44].
de toda la cuerda vocal en busca de una induración que
permita sospechar un quiste submucoso. Esta explora-
Elección del láser o de microinstrumentos
ción microscópica bajo anestesia general permite confir- fríos
mar el diagnóstico preoperatorio, perfeccionarlo e En la actualidad, no hay argumentos absolutos para
incluso modificarlo [39] . También permite poner de justificar el uso de ninguno de los métodos en lugar del
manifiesto las lesiones asociadas en el 9% de los otro. Las mejoras de las técnicas del láser de CO2 y el
casos [26]. Hay que informar al paciente de esta posibili- desarrollo de los otros tipos de láser han permitido
dad, que puede hacer que se modifique la intervención reducir de forma drástica los efectos térmicos indesea-
quirúrgica, en especial con la necesidad de una disec- bles [36, 37]. En la práctica, el láser de CO2 puede utili-
ción más extensa de lo previsto inicialmente. zarse en la actualidad para todas las intervenciones de

8 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales


Fonomicrocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales ¶ E – 46-350

Figura 15. Principio de la exéresis de un pólipo.

sección de la mucosa y también de despegamiento, un


poco a modo de bisturí eléctrico, por ejemplo. Los
avances en las guías de onda permitirán aplicaciones
más variadas en los años próximos, al igual que suce-
derá con la fibra del láser de KTP [33].

Pólipos y nódulos
Principios
La lesión se sitúa en el corion y la mucosa de super-
ficie está atrófica o hiperplásica e incluso ligeramente
displásica. Por tanto, la intervención quirúrgica consiste
en extirpar la lesión en su totalidad, pasando lo más
cerca posible de ella para dejar la máxima cantidad de
tejidos sanos (Fig. 15).
Técnica
Después de haber verificado la ausencia de lesiones
asociadas mediante inspección y palpación, el pólipo se
sujeta con unas pinzas en «corazón» sostenidas en la
mano contralateral. La prensión debe ser lo más fina
posible y se tracciona de la lesión en sentido medial. A
continuación, se efectúa la sección del pólipo con Figura 16. Cirugía de las lesiones nodulares.
microtijeras (Fig. 16) o con láser (Fig. 17), a ras de la A. Prensión con unas pinzas de Bouchayer.
zona de implantación en la mucosa sana. Al final de la B. Inicio de la sección.
exéresis queda una zona cruenta relativamente amplia.
Se aplica una torunda embebida en un vasoconstrictor
durante unos instantes para controlar la hemorragia en
sábana cuando se utilizan microinstrumentos fríos. Los
parámetros del láser de CO2 son: diámetro de 270 µm, realiza a través de una incisión en la mucosa que se
para una distancia focal de 350 mm, modo acuspot efectúa en la cara superior de la cuerda vocal (técnica de
pulsado, 2-3 W de potencia e impactos de 0,1 seg. La Gould-Hirano), bien por aspiración o bien por disec-
lesión se remite siempre para su estudio anatomopato- ción. La resección del exceso de mucosa debe permitir
lógico. El uso del láser no contraindica este estudio ni una readaptación perfecta, sin dejar zonas cruentas
el de los límites de resección [45]. (Fig. 18).
Postoperatorio
Técnica
El postoperatorio suele ser sencillo, sobre todo en
Es posible realizar una coagulación de los microvasos
caso de resección unilateral, como en los pólipos. El
con láser para disminuir la hemorragia en sábana
reposo vocal suele ser de 6 días. El resultado definitivo
durante la intervención. La incisión de la cuerda vocal
se obtiene en un período de alrededor de 1 mes. La
rehabilitación logopédica es fundamental para prevenir se efectúa sobre la cara superior de la cuerda vocal en el
las recidivas mediante la erradicación del comporta- límite del suelo del ventrículo. Se realiza indistinta-
miento de abuso vocal. mente con las microtijeras, el bisturí lanceolado o el
láser (ajustado con los mismos parámetros que para la
Edema de Reinke sección de un pólipo). Se tracciona del borde libre de la
mucosa hacia la línea media con unas pinzas en forma
Principios de corazón y se aspira el edema. Por último, la mucosa
La lesión consiste en un edema fluido que invade la se readapta sobre el ligamento vocal y se reseca el
lámina propia superficial. En caso de hiperplasia epite- exceso de mucosa (Fig. 19). Algunos cirujanos reco-
lial de superficie, la mucosa afectada debe resecarse para miendan la fijación del colgajo con adhesivo biológico.
su estudio histológico, pero en la mayoría de las ocasio- Se pueden tratar las dos cuerdas vocales en la misma
nes se puede conservar. La resección del edema se sesión, siempre que se respete la región de la comisura

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales 9


E – 46-350 ¶ Fonomicrocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales

Figura 17. Cirugía por láser de las lesiones nodulares.


A. Prensión con unas pinzas de Bouchayer.
B. Inicio de la sección.

anterior para evitar la aparición de sinequias. Hay que


señalar que algunos equipos han probado el microdes-
bridador en esta indicación. La mejora técnica y los
resultados parecen modestos en estos estudios publica-
dos con series limitadas [46].
Postoperatorio Figura 19. Técnica de resección del edema de Reinke.
A. Sección-aspiración.
La mejora de la calidad de la voz suele ser espectacu- B. Readaptación de la mucosa.
lar, con una voz más clara y más alta, pero es prudente
advertir al paciente de que, si existe un edema conside-
rable (sobre todo tras una cirugía bilateral), el período (4-6 semanas). La duración de esta fase de cicatrización
de recuperación puede ser relativamente largo debe tenerse en cuenta al planificar la intervención.

Figura 18. Principio de resección del


edema de Reinke (A, B).

10 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales


Fonomicrocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales ¶ E – 46-350

Figura 20. Principio de resección del quiste.

Figura 21. Principio de resección del sulcus.

Figura 22. Técnica quirúrgica del quiste.


Quistes epidérmicos y sulcus A. Despegamiento.
B. Bolsa mucosa residual.
Principios
El quiste es una tumefacción intracordal, limitada por
una pared relativamente resistente que está rodeada por
una cierta inflamación en el corion. Si la mucosa de los quistes y las maculae flavae y, en caso de duda, hay
recubrimiento es normal, se conserva (Fig. 20). Si que ser lo más prudente posible. La mucosa se recoloca
engloba el orificio de la abertura del quiste, se deben al final de la intervención y se mantiene con un poco
resecar los dos bordes de la pared, como en un sulcus de adhesivo biológico.
(Fig. 21). La ablación en monobloque de la bolsa quís- En caso de quiste abierto, los bordes superior e
tica garantiza que no se producirá una recidiva. inferior se inciden para circunscribir el orificio de la
bolsa epidérmica. El fondo de la bolsa se despega del
Técnica
plano profundo como se realiza para los quistes cerra-
A continuación se detallarán las principales etapas de dos. Esta disección puede efectuarse con el láser de
la técnica descrita por Bouchayer [23]. La incisión se CO2 [47]. Después, la mucosa de la región subglótica se
realiza en paralelo al borde libre de la cuerda vocal, en libera a lo largo de unos milímetros, lo que permite
su cara superior y sobre el quiste. Puede efectuarse con enfrentar los bordes mucosos y recubrir la zona cruenta.
el bisturí lanceolado o con el láser de CO2. Después, el En teoría, en los puentes mucosos se debe realizar el
quiste se separa del ligamento vocal y de la mucosa. En mismo procedimiento respecto a la disección del fondo
esta etapa, la infiltración previa puede facilitar la de la bolsa. Bouchayer aconseja conservar el epitelio
disección. El plano suele ser más fácil de encontrar por superficial del puente para recolocarlo tras la escisión
delante y por detrás del quiste, tras lo que se finaliza el del fondo de la bolsa y de la parte profunda del puente.
despegamiento (Fig. 22). Los microinstrumentos son En la mayor parte de los casos, si el puente es delgado
más adecuados para esta disección, salvo en caso de y si el fondo de la bolsa no presenta una remodelación
inflamación periquística, donde el láser permite reducir excesiva, se reseca el puente seccionando sus extremos
la hemorragia en sábana. Después de la exéresis, se debe anterior y posterior.
inspeccionar el compartimento del quiste de forma En lo que respecta a los quistes mucosos de retención,
meticulosa, en busca de un segundo quiste más pro- la técnica es similar a la que se utiliza en los quistes
fundo, que esté inmerso entre las fibras del ligamento epidérmicos, teniendo en cuenta la fragilidad de la
vocal. Sin embargo, hay que conocer el parecido entre pared del quiste.

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales 11


E – 46-350 ¶ Fonomicrocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales

Figura 23.
A. Principio del despegamiento de las estriaciones.
B. Aumento de volumen de la cuerda vocal.

Postoperatorio
Suele ser sencillo, pero se debe advertir al paciente
que la recuperación vocal puede requerir varias semanas.
La recuperación es lenta y progresiva con la rehabilita-
ción logopédica. En el postoperatorio, puede haber
signos inflamatorios más o menos marcados en la
cuerda intervenida.

Estriaciones y cicatrices
Principios
El objetivo consiste en extirpar el epitelio patológico
y suprimir la adherencia entre la mucosa y el ligamento [49].
Figura 24. Técnica de Pontes y Behlau
vocal para restablecer la vibración vocal. Puede ser
necesario aumentar el volumen de la cuerda en caso de
atrofia muscular asociada.
vocales mejoran de forma progresiva. Los resultados en
Técnica la cirugía de las cicatrices glóticas también son
Consta de tres etapas: la exéresis del tejido patológico, imperfectos.
la reconstrucción y la prevención de la recidiva [48]. La
técnica de resección es similar a la de los quistes abier- Granulomas
tos: incisión de los bordes superior e inferior de la Principios
estriación y búsqueda de un plano de disección entre la
estriación y el ligamento vocal (Fig. 23). La disección El trastorno de la voz se relaciona con el volumen de
causa un defecto cordal que requiere un relleno, bien los granulomas, que impiden el cierre glótico y que
mediante la inyección de grasa, colágeno o fascia en el producen una voz aérea. Con la intervención quirúrgica
músculo de la cuerda o bien mediante una técnica de se regulariza el borde libre de las apófisis vocales.
medialización por vía externa (tiroplastia de tipo 1 de Técnica
Isshiki) o la colocación de un implante de politetrafluo-
roetileno. La prevención de la recidiva es la principal Lo mejor es realizar la cirugía con el paciente en
dificultad de esta intervención. Requiere sobre todo la ventilación espontánea (cf supra) o bien apoyando el
recolocación de la mucosa sobre la zona cruenta, para lo tubo de intubación hacia delante con el pico del larin-
que se necesita despegar la mucosa subglótica, que se goscopio. La exéresis se realiza con láser, utilizando unos
mantiene en posición mediante adhesivo biológico o parámetros de tipo «coagulación»: punto ligeramente
con puntos de microsutura de 6/0. La técnica de Pontes desenfocado, modo no pulsado, potencia de 1-3 W. Se
y Behlau puede ser útil: consiste en realizar una sección debe realizar un estudio histológico de la pieza de
mucosa de 2 mm por debajo del borde inferior, tras lo exéresis. Al final de la intervención, es posible inyectar
que se llevan a cabo cuatro o cinco incisiones verticales corticoides para limitar la reacción inflamatoria posto-
de longitudes diferentes para obtener tres o cuatro peratoria y, por consiguiente, para reducir el riesgo de
colgajos mucosos [49] (Fig. 24). En el futuro, es probable recidiva.
que la utilización preventiva de ácido hialurónico sea
Postoperatorio
un factor determinante para lograr una cicatrización sin
fibrosis [50]. El paciente puede tener dolor faríngeo en las primeras
24 horas del postoperatorio y requerir analgésicos. El
Postoperatorio control postoperatorio puede mostrar un conglomerado
Durante el primer control postoperatorio suele persis- seudomembranoso e incluso una reacción granuloma-
tir el aspecto de surco, con ausencia de onda mucosa. La tosa en la zona de exéresis. Se debe prescribir un
recuperación es muy progresiva con ayuda de la rehabi- tratamiento antiinflamatorio y antirreflujo gastroesofá-
litación logopédica, pero el resultado no es perfecto más gico (anti-RGE). El pronóstico está influido por la
que en casos excepcionales. La voz se vuelve más grave frecuencia de las recidivas, de modo que algunos autores
y más cómoda, pero sigue teniendo un carácter apa- cuestionan la indicación quirúrgica en esta enfermedad,
gado. El cierre glótico y la flexibilidad de las cuerdas porque mantendría la reacción inflamatoria local [22].

12 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales


Fonomicrocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales ¶ E – 46-350

Indicaciones quirúrgicas Cuidados postoperatorios


Suelen continuarse los cuidados que se comenzaron
Toma de decisiones de forma preoperatoria. Algunos autores recomiendan
La fonomicrocirugía es casi una cirugía estética de la una corticoterapia inhalatoria y/o por vía oral durante
voz. Por tanto, la decisión de intervenir se debe tomar 2-7 días tras la intervención. La prescripción de antibió-
después de una conversación entre el paciente, su ticos también es inconstante según los autores.
logopeda o su médico foniatra, en ocasiones su profesor El reposo vocal es motivo de gran controversia. Puede
de canto y el cirujano. El paciente debe conocer el ser completo o no y de duración variable (por lo gene-
desarrollo previsible de la intervención y del postopera- ral, de 8 días). Sus partidarios destacan que el hecho de
torio, la duración requerida de reposo vocal, así como el no hablar evita los microtraumatismos durante el
tiempo necesario para recuperar una voz normal y para período de cicatrización, mientras que sus detractores
reanudar las actividades de canto. También debe saber suponen que, en ausencia de vibración, las fibras de
cuál será la calidad vocal que puede esperar en el colágeno adoptan una orientación anárquica y que
postoperatorio. Estos elementos permiten adoptar una existe una retención de moco, responsable de los
decisión en la que el paciente esté directamente impli- accesos de tos, que son traumáticos para la laringe. No
cado y planificar el período más adecuado para realizar existe ningún estudio que permita zanjar la cuestión
la intervención, teniendo en cuenta sus obligaciones desde un punto de vista científico, pero la prescripción
personales y profesionales. de reposo vocal postoperatorio es una práctica casi
constante [59] . Debe señalarse que la voz susurrada
Estudio y valoración pre y postoperatorios puede causar un comportamiento de abuso vocal y se
La anamnesis del paciente permite orientar sus exi- debe prohibir de forma absoluta.
gencias (personales o profesionales) y determinar en qué Es indispensable efectuar una rehabilitación logopé-
grado dichas exigencias dependen de su inquietud dica postoperatoria: permite obtener el máximo benefi-
respecto a la naturaleza de la lesión o de la presión de cio de la fonomicrocirugía, limitar el riesgo de
sus allegados. Puede ser útil emplear un cuestionario del complicaciones postoperatorias inmediatas y prevenir
tipo del índice de discapacidad vocal para evaluar la las recidivas de la lesión en las enfermedades relaciona-
repercusión de la disfonía sobre la vida del paciente [51]. das con el abuso vocal [60]. Suele ser el elemento que
La exploración de las cuerdas vocales es la siguiente guía la recuperación progresiva de la voz y está determi-
etapa y ha de ser el paso previo antes de cualquier nada en gran parte por la exploración foniátrica posto-
conversación sobre el tratamiento. La exploración peratoria precoz.
estroboscópica de las cuerdas vocales es útil para preci-
Estrategia quirúrgica en función de la lesión
sar el diagnóstico de la lesión y la calidad de la vibra-
ción mucosa. Se realiza mediante nasofibroendoscopia o Las lesiones nodulares se tratan sobre todo mediante
con epifaringoscopia. Es aconsejable indicar en la rehabilitación logopédica, cuya eficacia se evalúa des-
historia del paciente los datos de la exploración en pués de diez sesiones. Si se obtiene una escasa mejoría
vídeo [52, 53]. Si las cuerdas vocales se visualizan mal o pese a haber realizado y comprendido la rehabilitación
si no es posible descartar la presencia de una lesión de forma adecuada, se propone la fonomicrocirugía,
maligna, se debe llevar a cabo una exploración bajo seguida de una nueva rehabilitación. Si se considera que
anestesia general. la voz es satisfactoria, se continúa la rehabilitación,
Antes de tomar cualquier decisión terapéutica, es incluso aunque persistan los nódulos, tras lo que se
necesario efectuar un estudio funcional [54], que permite efectúa un seguimiento simple. En los nódulos infanti-
establecer la situación de la disfonía y determinar el les, puede que el niño no tenga molestias por la disfo-
resultado pretendido al final del tratamiento. Este nía, en cuyo caso se propone una vigilancia simple, o
estudio consta, como mínimo, de un registro de la voz que sí existan molestias. En tal caso, el niño participará
del paciente en alta resolución en un soporte que se en un programa de rehabilitación logopédica. Es excep-
conserva en la historia clínica. Si es posible, se realizan cional proponer un tratamiento quirúrgico en los niños,
evaluaciones perceptivas (escala GRB de Hirano [55]) e salvo casos excepcionales (canto), porque suelen resol-
instrumentales de la voz (parámetros aerodinámicos y verse en la pubertad [18].
acústicos) [56] . Estas exploraciones se repiten en el Los pólipos suelen considerarse lesiones «quirúrgicas».
postoperatorio y también se incluyen en la historia Según Bouchayer y Cornut, el 15% de los pólipos se
clínica del paciente. asocia a otras lesiones de tipo quístico [23], cuyo trata-
miento también es quirúrgico. Sin embargo, un estudio
Cuidados perioperatorios reciente ha puesto de manifiesto que la resolución
espontánea de los pólipos angiomatosos es una posibi-
Cuidados preoperatorios lidad frecuente en un plazo de 2-10 meses, con la
Todos los factores favorecedores deben controlarse de recuperación de una función vocal perfectamente
forma preoperatoria. Se debe dejar de fumar y de normal [19], por lo que podría proponerse una vigilancia
consumir bebidas alcohólicas, al menos durante el simple. En todos los casos, está justificado comenzar por
período perioperatorio. Las alergias respiratorias y/o el la rehabilitación logopédica y comentar con el paciente
reflujo faringolaríngeo deben tratarse de forma eficaz. El cuál es el momento oportuno para llevar a cabo la
reflujo faringolaríngeo es distinto al RGE por varias cirugía.
características. Los reflujos son sobre todo diurnos y en El tratamiento de elección de los quistes y los sulcus
posición de ortostatismo. Este reflujo está muy impli- es la cirugía, pero se debe recordar la posibilidad de
cado en la aparición de los granulomas posteriores, de realizar una vigilancia simple. Cuando el paciente está
ciertos edemas de Reinke y de algunos nódulos. El lo bastante motivado y se prevé una intervención
tratamiento consiste en la prescripción prolongada quirúrgica, se debe proponer una rehabilitación logopé-
(2-3 meses) de inhibidores de la bomba de protones, en dica preoperatoria, porque puede permitir una reduc-
ocasiones con una dosis doble [57]. ción del abuso vocal y mejorar el resultado vocal
La rehabilitación logopédica también suele estar muy postoperatorio.
indicada en el preoperatorio para corregir los comporta- En cambio, hay que plantearse la intervención en las
mientos de tipo abuso vocal. Suele bastar para mejorar estriaciones y cicatrices, porque los resultados suelen ser
la función vocal hasta un nivel aceptable, incluso decepcionantes si las molestias vocales o la disfonía
aunque no permite siempre la resolución de los trastor- preoperatoria no eran considerables. En todos los casos,
nos ni la desaparición de las lesiones [58]. se debe continuar la rehabilitación durante mucho

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial/Cirugía generales 13


E – 46-350 ¶ Fonomicrocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales

tiempo y la intervención no se propone hasta después [18] Mori K. Vocal fold nodules in children: preferable therapy. Int
de haber agotado todos los demás métodos terapéuticos. J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;49(suppl1):S303-S306.
Respecto a las cicatrices postoperatorias, es conveniente [19] Klein AM, Lehmann M, Hapner ER, Johns 3rd MM.
no reoperarlas demasiado pronto después de la inter- Spontaneous resolution of hemorrhagic polyps of the true
vención inicial, sino dejar pasar varios meses. vocal fold. J Voice 2008;23:132-5.
Asimismo, la gran tendencia a la recidiva de los [20] Marcotullio D, Magliulo G, Pezone T. Reinke’s edema and
granulomas debe explicarse al paciente antes de la risk factors: clinical and histopathologic aspects. Am
operación y la indicación sólo se debe plantear en caso J Otolaryngol 2002;23:81-4.
[21] Marcotullio D, Magliulo G, Pietrunti S, Suriano M. Exudative
de molestias muy intensas y únicamente después del
laryngeal diseases of Reinke’s space: a clinico-
fracaso de la rehabilitación y de los tratamientos médi-
histopathological framing. J Otolaryngol 2002;31:376-80.
cos dirigidos a la etiología. Además, antes deben erradi- [22] Ylitalo R, Lindestad PA. A retrospective study of contact
carse los factores favorecedores. granuloma. Laryngoscope 1999;109:433-6.
Por último, hay que recordar que la coagulación de [23] Bouchayer M, Cornut G. Microsurgical treatment of benign
las lesiones vasculares sólo tiene efectos favorables sobre vocal fold lesions: indications, technique, results. Folia
la voz cuando se asocia a un procedimiento sobre una Phoniatr (Basel) 1992;44:155-84.
lesión asociada. Las indicaciones aceptadas son: las [24] Milutinović Z, Bojić P. Functional trauma of the vocal folds:
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aumento de tamaño de la variz, la asociación de la variz Logop 1996;48:78-85.
y de otra lesión quirúrgica, así como una disfonía [25] Ford CN, Inagi K, Khidr A, Bless DM, Gilchrist KW. Sulcus
inaceptable relacionada con un trastorno de la vibración vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and
vocal sin otra etiología posible que la lesión vascular, management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:189-200.
tras el fracaso del máximo tratamiento médico y [26] Dailey SH, Spanou K, Zeitels SM. The evaluation of benign
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A. Giovanni, Professeur des Universités.


A. Lagier, Interne des Hôpitaux.
Service ORL, CHU Timone, 13385 Marseille cedex 5, France.
M. Remacle, Professeur de l’Université catholique de Louvain.
Service ORL, UCL Mont-Godinne, 5530 Yvoir, Belgique.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Giovanni A., Lagier A., Remacle M. Phonochirurgie des
tumeurs bénignes des cordes vocales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-350, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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