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Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2018-099878 el 2 de marzo de 2019. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 27 de agosto de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
¿Cómo es la mejor práctica de atención para el dolor
musculoesquelético? Once recomendaciones consistentes de
guías de práctica clínica de alta calidad: revisión sistemática

Iván Lin ,1Luisa Wiles,2Rob Waller,3Roger Goucke,4Yusuf Nagree,5,6

Michael Gibberd,7Leon Straker ,8Chris G. Maher,9Peter PB O'Sullivan10

► El material adicional se Resumen

publica solo en línea. Para ver,
visite la revista en línea (http://
dx.doi.org/10.1136/
bjsports-2018-099878).
Para ver las afiliaciones numeradas, consulte
el final del artículo.
Correspondencia a
Dr. Ivan Lin, Centro WA para la
Salud Rural, Universidad de
Australia Occidental, Australia
Occidental, 6531, Australia;
ivan.lin@uwa.edu.au
lo que ya se sabe
ObjetivosIdentificar recomendaciones comunes para la
atención de alta calidad para los sitios de dolor
► Existe una necesidad urgente de mejorar la calidad de la atención para
musculoesquelético (MSK) más comunes que encuentran los
las condiciones de dolor musculoesquelético (MSK). Esta es una
médicos en atención primaria y de emergencia (espinal
prioridad para los médicos, los servicios de atención de la salud, los
(lumbar, torácica y cervical), cadera/rodilla (incluida la
investigadores y los responsables políticos.
osteoartritis [OA] y el hombro) de guías de práctica clínica
► El dolor MSK en diferentes áreas del cuerpo comparte
(GPC) contemporáneas y de alta calidad.
características similares, y puede ser posible identificar
DiseñoRevisión sistemática, evaluación crítica y síntesis
recomendaciones generales consistentes para la
narrativa de las recomendaciones de la GPC del dolor MSK.
evaluación y el manejo. La identificación de
Criterio de elegibilidadLas GPC de dolor MSK incluidas fueron
recomendaciones comunes podría ser una forma útil de
escritas en inglés, calificadas como de alta calidad, publicadas
mejorar la calidad de la atención.
a partir de 2011, enfocadas en adultos y describiendo procesos

Aceptado el 8 de febrero de 2019

de desarrollo. Se excluyeron las GPC de: dolor MSK traumático,
Publicado primero en línea modalidades únicas (p. ej., cirugía), curación/medicina
2 de marzo de 2019 tradicional, procesos patológicos específicos (p. ej., artropatías
¿Cuáles son los nuevos hallazgos?
inflamatorias) o aquellas que requerían pago.

► Identificamos 11 recomendaciones consistentes

Fuentes de datosCuatro bases de datos científicas (MEDLINE,
Embase, CINAHL y Physiotherapy Evidence Database) y cuatro
repositorios de guías.
ResultadosSe identificaron 6232 registros, se evaluaron 44 GPC y 11
se calificaron como de alta calidad (lumbalgia: 4, OA: 4, cuello: 2 y
hombro: 1). Identificamos 11 recomendaciones para la atención del
dolor MSK: garantizar que la atención esté centrada en el paciente,
evaluar las condiciones de alerta, evaluar los factores psicosociales,
usar imágenes de manera selectiva, realizar un examen físico,
monitorear el progreso del paciente, brindar educación/información,
abordar la actividad física/ejercicio, usar terapia manual solo como
complemento de otros tratamientos, ofrecer atención no quirúrgica
de alta calidad antes de la cirugía y tratar de mantener a los pacientes
en el trabajo.
ConclusiónEstas 11 recomendaciones guían a los consumidores de
atención médica, médicos, investigadores y legisladores para
controlar el dolor MSK. Esto debería mejorar la calidad de la
atención del dolor MSK.
antecedentes
Las condiciones de dolor musculoesquelético (MSK) son
© Autor(es) (o su(s)
empleador(es)) 2020. No
la mayor causa de discapacidad a nivel internacional1y
reutilización comercial. Ver una importante carga social. Un factor que contribuye a
derechos y permisos. Publicado esta carga, que se reconoce cada vez más, es la atención
por BMJ. médica de mala calidad.2Los problemas de atención
Citar:lin yo, médica comunes para el dolor MSK se resumen encaja 1
Wiles L, Waller R, et al. e incluyen el uso excesivo de imágenes radiológicas,
Br J Sports Med 2020; cirugía y opioides y la falta de educación y
54:79–86.
asesoramiento para los pacientes.
para el dolor MSK de guías de práctica clínica de
alta calidad.
► Estos podrían usarse para mejorar la atención del dolor MSK al
evaluar la calidad de la atención, por ejemplo, a través de
auditorías, guiar la toma de decisiones clínicas e identificar las
necesidades de educación de los médicos.
Las brechas entre la evidencia y la práctica como estas son
problemáticas porque desperdician recursos de atención médica
y evitan que los pacientes reciban la atención adecuada.
Uno de los 'fundamentos de los esfuerzos para mejorar la
asistencia sanitaria',3y para reducir las brechas entre la evidencia
y la práctica, son las guías de práctica clínica (GPC). Las GPC son
'enunciados que incluyen recomendaciones destinadas a
optimizar la atención del paciente que se basan en una revisión
sistemática de la evidencia y una evaluación de los beneficios y
daños de las opciones de atención alternativa'.4Las GPC tienen
como objetivo mejorar la atención de varias maneras, entre ellas:
guiar la toma de decisiones clínicas y del paciente, actuar como
un estándar de atención, contribuir al desarrollo de ayudas para
la toma de decisiones clínicas, informar a todas las partes
interesadas sobre lo que constituye la mejor práctica y orientar
la asignación de la atención médica. recursos.4
Una atención más concordante con las recomendaciones
de las GPC da como resultado mejores resultados para los
pacientes y costos más bajos.5 6Sin embargo, las GPC han
sido criticadas porque los médicos tienen dificultades para
usarlas. Los problemas incluyen: una multitud de GPC para
una condición o cuando son documentos voluminosos que
no son fáciles de usar,7deficiencias

lin yo,et al. Br J Sports Med2020;54:79–86. doi:10.1136/bjsports-2018-099878 1 de 10

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evidencia de investigación actualizada.4El número de registro del
cuadro 1 resumen de problemas comunes en el tratamiento del dolor
Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas
musculoesquelético (Msk)
(PROSERO) era CRD42016051653.
Nuestra búsqueda inicial incluyó 34 GPC que se desarrollaron entre
► Uso excesivo de imágenes: entre el 25% y el 42% de los pacientes con dolor
enero de 2011 y septiembre de 2016, para adultos, en inglés, que
lumbar (LBP) se someten a imágenes34 49a pesar de que su uso rutinario se
informaban sobre procesos de desarrollo y eran un cuerpo de trabajo
desaconseja y se asocia con daños. El sesenta y nueve por ciento de los
original. Se excluyeron las GPC de: dolor MSK traumático, modalidad de
médicos generales referirían a los pacientes para una radiografía en la
tratamiento único (p. ej., cirugía), curación/medicina tradicional, procesos
primera presentación de tendinopatía del manguito rotador y el 82% los
patológicos específicos (p. ej., artropatías inflamatorias) o aquellas que
derivaría para una ecografía,35a pesar de los hallazgos que demuestran una
fueran privadas con ánimo de lucro y requirieran pago para acceder. Los
mala relación de los hallazgos de imagen con los síntomas.50
títulos/resúmenes de los artículos fueron evaluados inicialmente por un
investigador (IL). Luego, dos investigadores (IL y LW) revisaron de forma
► Uso excesivo de la cirugía: no se recomienda la artroscopia de rodilla
independiente los artículos de texto completo. En agosto de 2017, un
para la artrosis de rodilla; sin embargo, su tasa de uso en la población
investigador (IL) actualizó la búsqueda para identificar las GPC
general de EE. UU. aumentó del 3 % al 4 % entre 2006 y 2010.51
desarrolladas recientemente (archivo complementario 1 en línea). Todos
Las tasas de descompresión subacromial del hombro y reparación del
los autores revisaron la lista actualizada para verificar que estuviera
manguito rotador52han aumentado notablemente a pesar de que los
completa. Se incluyeron diez GPC adicionales.
resultados quirúrgicos son comparables con la rehabilitación basada en
ejercicios53o cirugía simulada.54
Evaluación
► Uso excesivo de opiáceos: la eficacia de los opiáceos para el tratamiento
Tres investigadores (IL, LW y RW) evaluaron de forma independiente
del dolor MSK es cuestionable tanto para el dolor crónico55y condiciones
la calidad de las GPC utilizando el instrumento Appraisal of Guidelines
de dolor MSK agudo.42El uso temprano de opioides se ha asociado con
for Research and Evaluation II (AGREE-II). El instrumento AGREE II es
peores resultados en el cuidado del dolor lumbar.56Aunque se
el instrumento genérico más utilizado para medir el desarrollo y el
recomienda limitar el uso de opioides,44existe un uso creciente y una
informe de GPC y tiene una validez de constructo aceptablemente alta
"epidemia" de daños relacionados con los opioides recetados.57
(diferencias significativas en 18 de 21 puntajes de ítems entre GPC de
alta y baja calidad)14y fiabilidad (consistencia interna del ítem entre
► Falta de educación y asesoramiento: estas son las piedras angulares del manejo de
0,64 y 0,89).14 15
las condiciones de dolor MSK, sin embargo, solo el 20% de los pacientes con dolor

lumbar recibieron asesoramiento y educación en un entorno de atención primaria.36

Análisis
Uso de AGREE PLUS en el sitio web de AGREE IIdieciséisSe calcularon las
puntuaciones de los elementos individuales, las puntuaciones de los dominios
(alcance y propósito, la participación de las partes interesadas, el rigor del
en su calidad, como cuando los desarrolladores tienen intereses
desarrollo, la claridad de la presentación, la aplicabilidad y la independencia
no revelados8y falta de transparencia en su desarrollo.9
editorial) y las puntuaciones generales de AGREE II para cada GPC. AGREE PLUS
Estos problemas se reflejan en las GPC del dolor MSK contemporáneas.
calcula las puntuaciones generales y de dominio como un porcentaje de la
Recientemente informamos que la mayoría de las GPC del dolor MSK son
puntuación máxima posible. Los datos se ingresaron y analizaron usando SPSS
de mala calidad, usan terminología inconsistente, sobrerepresentan
(IBM SPSS Statistics V.24.0). Se calcularon las medias y la DE para cada uno de los
algunas afecciones (p. ej., dolor lumbar [LBP] y osteoartritis [OA]) y
23 ítems (escala de 1 a 7) y las puntuaciones de seis dominios (porcentaje). El
subrepresentan otras afecciones (p. ej., columna cervical y torácica). dolor)
acuerdo entre evaluadores se determinó utilizando coeficientes de correlación
y fallan en delinear cómo implementar las GPC.10Sin embargo, también
intraclase (ICC) con un modelo de efectos aleatorios de dos vías para cada
identificamos una pequeña cantidad de GPC de mayor calidad que podrían
dominio y puntajes de calificación general. Clasificamos el nivel de acuerdo como
usarse para informar a la atención médica sobre las condiciones de dolor
pobre (ICC <0,40), regular (ICC 0,40-0,59), bueno (ICC 0,60-0,74) o excelente (ICC
MSK.
0,75-1,00).17
Cada vez se reconoce más que las condiciones de dolor MSK en diferentes
Al igual que nuestro estudio anterior,10clasificamos las GPC de alta
áreas del cuerpo comparten similitudes con respecto a los mecanismos, los
calidad como aquellas que tenían una puntuación AGREE II igual o superior
factores pronósticos y el curso clínico.11 12Estábamos interesados en saber si
al 50 % de la puntuación máxima posible en tres dominios: rigor en el
había puntos en común entre las GPC para el dolor MSK. También nos
desarrollo (dominio 3), independencia editorial (dominio 6) e implicación de
interesaron las recomendaciones de atención en las condiciones de dolor MSK
las partes interesadas (dominio 2). ). Nuestro valor de corte del 50% es
que podrían aplicarse potencialmente en diferentes niveles de atención médica
consistente con otros estudios, por ejemplo, ref.18, y la recomendación del
(es decir, primario, terciario y de emergencia). Por lo tanto, nuestro objetivo fue
desarrollador de AGREE II de que los usuarios decidan los criterios para
identificar un conjunto común de recomendaciones, obtenidas de GPC
GPC de alta y baja calidad en función del contexto de su trabajo.dieciséis
contemporáneas de alta calidad, para evaluar y manejar una amplia gama de
condiciones de dolor MSK.

Métodos Síntesis de GPC e identificación de recomendaciones coherentes

Llevamos a cabo una revisión sistemática y una síntesis de las GPC de dolor
MSK contemporáneas para tres de los sitios de dolor MSK más comunes.1 13
: dolor de columna (lumbar, torácica y columna cervical), dolor de cadera/
rodilla, incluida la artrosis de cadera/rodilla y dolor de hombro. Los
métodos, incluida la estrategia de búsqueda y los procesos de selección, se
han publicado previamente.10Se seleccionaron las GPC publicadas en los 5
años siguientes a la fecha de búsqueda original (desde 2011). Esta fecha
límite se seleccionó porque las GPC desarrolladas o actualizadas en los 5
años anteriores reflejan mejor
La síntesis consistió en cuatro etapas: extraer las recomendaciones de la
GPC, clasificar las recomendaciones, desarrollar un resumen narrativo y,
cuando fue posible, identificar recomendaciones consistentes/comunes en
todas las condiciones de MSK. También identificamos recomendaciones
comunes dentro de cada condición de dolor MSK.
Extrayendo recomendaciones
Dos revisores (IL y RW o LW) extrajeron de forma independiente
las recomendaciones de las GPC de alta calidad.

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Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2018-099878 el 2 de marzo de 2019. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 27 de agosto de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
tabla 1Clasificación de recomendaciones, definición y ejemplos de terminología para cada clasificación
Recomendación
clasificación Definición Ejemplos de terminología

'Debería hacer' Las recomendaciones 'debería hacer' eran aquellas que deberían aplicarse en todas las circunstancias a 'Recomendación fuerte', por ejemplo,31'oferta'25 27y
menos que exista una justificación para no hacerlo. Estos se basaron en evidencia sólida, por ejemplo, 'debería' ocurrir.23 26
múltiples estudios de alta calidad que informaron efectos positivos clínicamente relevantes, beneficios
que superan los riesgos o cuando, en opinión de los miembros del grupo de desarrollo de GPC, los
beneficios eran inequívocos.

'Podría hacer' Se podrían aplicar recomendaciones 'podría hacer' dependiendo de las circunstancias de los pacientes 'Considerado', por ejemplo,23 25 29'puede incluir',26'recomendar', 'el
individuales. Por lo general, se basaron en pruebas consistentes de múltiples estudios de menor calidad o practicante podría' y 'sugerir'.21
un estudio de alta calidad y en los que los beneficios superan los daños.

'No hagas' Se aplicaron recomendaciones de 'no hacer' cuando hubo pruebas sólidas de que ningún beneficio y/ 'No ofrecer', por ejemplo,27 29'debe abstenerse de',28'no
o daños superaban a los beneficios. Dos GPC proporcionaron recomendaciones fuertes y débiles de ofrecer rutinariamente',29'No apropiado'22y 'no debería'.28
'no hacer'29 30que se combinaron para los fines de nuestra revisión.

'Incierto' 'Incierto' se aplicó cuando no hubo recomendación a favor o en contra de una práctica, debido a hallazgos 'No concluyente' o 'no podemos recomendar a favor o en
de investigación incompletos o inconsistentes. No todas las GPC aportaron recomendaciones inciertas. contra',21'evidencia no concluyente'27o 'incierto'.22

GPC, guías de práctica clínica.

Se registró la evidencia que respalda cada recomendación, según eran más débiles, es decir, 'podría hacerlo', 'incierto' o había
lo informado por cada GPC (p. ej., nivel de evidencia y fuerza de la recomendaciones contradictorias.
recomendación). Las recomendaciones extraídas se compararon y
las discrepancias se resolvieron mediante discusión y consenso. Resultados
Nuestras búsquedas, incluida una búsqueda actualizada, identificaron
6232 registros discretos, de los cuales se seleccionaron 44 GPC (34
Clasificación de recomendaciones GPC búsqueda inicial y 10 GPC búsqueda actualizada) para su
Dos revisores clasificaron de forma independiente las inclusión (Figura 1). Quince de las GPC incluidas eran de lumbalgia, 14
recomendaciones. Para acomodar la terminología variable de artrosis, 6 de hombro y 5 de cuello. Se incluyeron GPC únicas para
utilizada en diferentes GPC, clasificamos las recomendaciones cuello/columna torácica, rodilla, "lesiones musculoesqueléticas" y
como 'debería hacer', 'podría hacer', 'no hacer' o 'incierto' (tabla 1 miembro inferior (archivo complementario en línea 2).
). No se clasificaron las GPC para las que no había
recomendaciones en un tema en particular, es decir, estaba fuera
Características de los GPC incluidos
del alcance de la GPC y no estaba incluido.
Con la excepción de las GPC de Malasia19y Filipinas,20todas las GPC se
originaron o involucraron a miembros del panel de países de ingresos
resumen narrativo
altos. Las GPC fueron de 11 países individuales y colaboraciones
Un resumen narrativo fue desarrollado inicialmente por un
'internacionales', involucrando a autores de múltiples países. La
autor (IL) y luego revisado y refinado por todos los autores.
mayoría eran de EE. UU. (n=17), 'internacionales' (n=10) y Canadá
Esto incluyó agrupar las recomendaciones en áreas temáticas.
(n=6). Los Países Bajos, el Reino Unido e Italia contribuyeron cada uno
Esta fue una desviación de nuestro protocolo PROSPERO
con dos GPC (archivo complementario en línea 2).
original. En nuestro protocolo original, propusimos que dos
Las GPC de EE. UU. fueron más frecuentes para dolor lumbar (n=8), las
autores realizaran de forma independiente el análisis
GPC "internacionales" fueron más frecuentes para OA (n = 7) y la mitad de
temático inicial. El grupo de autores incluía tres
las GPC canadienses fueron para dolor de cuello (n = 3). La mayoría de las
fisioterapeutas académicos y practicantes (IL, RW y PPBO),
GPC fueron desarrolladas por sociedades médicas (n=23, 52,3%) que
dos investigadores del dolor de MSK (CGM y LS), un
estaban relacionadas con una profesión/grupo de especialidad,21, o MSK
investigador de desarrollo de indicadores (LW), un médico
condición de interés,Fo ejemplo, referencia22.
especialista en atención de emergencia (YN), un oficial médico
senior en emergencia medicina (MG) y un médico especialista
en medicina del dolor (RG). Realizamos múltiples rondas de Valoración de GPC: acuerdo entre evaluadores

revisión con el resumen refinado después de cada ronda. Por El acuerdo entre evaluadores fue 'regular' para el alcance y el propósito (dominio

ejemplo, 1), 'bueno' para la claridad de la presentación (dominio 4) y 'excelente' para todos
los demás dominios y la puntuación general de AGREE II (Tabla 2).

Valoración de GPC: calidad

Identificar recomendaciones consistentes
Identificamos recomendaciones consistentes cuando había una mayoría de
recomendaciones de 'debería hacer' o 'no hacer' y no había
recomendaciones contradictorias en las GPC. Recomendaciones
consistentes aplicadas en al menos tres condiciones de dolor MSK.
Además, identificamos recomendaciones comunes dentro de las
condiciones de dolor MSK individuales basadas en los mismos criterios,
una mayoría de recomendaciones de "debería hacer" o "no hacer" en las
GPC y ninguna recomendación contradictoria. No identificamos
recomendaciones comunes cuando las recomendaciones
Las puntuaciones medias (SD) de AGREE II para cada elemento, dominio y
puntuaciones generales en todas las directrices se muestran en el archivo
complementario 3 en línea. El dominio con la puntuación media más baja
fue 'Aplicabilidad' (27,6 %, SD=18,3), y la puntuación media fue para
"Alcance y propósito" (73,7%, DE=13,8).
Las puntuaciones AGREE II para cada GPC se muestran en el archivo
complementario en línea 4. En nuestra revisión anterior,10Se identificaron ocho
GPC de dolor MSK de alta calidad para OA,21–24dolor lumbar,25 26dolor de cuello,27
y dolor de hombro.28De las 10 GPC adicionales identificadas en nuestra
búsqueda actualizada, tres fueron calificadas como de alta calidad y

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Figura 1Diagrama de flujo PRISMA. GPC, guías de práctica clínica; PRISMA, elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis.

incluidos en nuestra síntesis, incluidos dos para LBP29 30y otra para el dolor de
cuello31(archivo complementario en línea 3).
Recomendaciones consistentes
Después de la síntesis (Tabla 3, archivo complementario en línea 5), se
identificaron 11 recomendaciones comunes/consistentes en las
condiciones de dolor MSK (caja 2).
Tabla 2Acuerdo entre calificadores para los dominios AGREE II y puntajes
generales
La atención debe estar centrada en el paciente. Esto incluye la atención que
responde al contexto individual del paciente, emplea una comunicación
eficaz y utiliza procesos de toma de decisiones compartidos.
Todas las GPC describieron la prestación de atención centrada en el
paciente, más comúnmente como un principio introductorio y, a veces,
articulado específicamente dentro de las recomendaciones. La atención
centrada en el paciente incluía brindar atención individualizada basada en
el contexto del paciente y sus preferencias,21–26 28–31toma de decisiones
compartida,24 26 28usando una comunicación efectiva21 24 26 28y/o una
discusión explícita de 'atención centrada en el paciente'.27 29

Dominio CCI (95%IC)

Los médicos deben evaluar a los pacientes para identificar a aquellos con
Alcance y propósito 0,480 (0,08 a 0,71) una alta probabilidad de patología grave/estados de alerta.
Participación de las partes interesadas 0.797 (0.62 a. 09) Siete GPC ofrecieron recomendaciones 'debe hacer' para evaluar a los
Rigor de desarrollo 0,915 (0,85 a 095) pacientes en busca de posibles patologías graves o estructurales/
Claridad de presentación 0,734 (0,56 a 0,85) condiciones de 'bandera roja' durante una evaluación inicial.24–29 31Los
Aplicabilidad 0,792 (0,64 a 0,88) ejemplos incluyeron sospecha de infección, malignidad, fractura, causas
Independencia editorial 0,886 (0,81 a 0,93) inflamatorias del dolor, déficit neurológico severo y progresivo (incluido el
Calificación general 0,827 (0,72 a 0,90) síndrome de cauda equina) y afecciones graves que se hacen pasar por
AGREE, Evaluación de Directrices para la Investigación y Evaluación; ICC, intraclase dolor MSK, por ejemplo, aneurisma aórtico. El Instituto Nacional para la
Coeficientes de correlación. Excelencia en Salud y Atención (NICE) OA GPC identificó

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 Tabla 3Clasificación de las recomendaciones
OA lbP dolor de cuello manguito rotador

AAO Eular REMO bonito globoy otros bonito danés Bélgica Bussieresy otros OPTIMa nsW
Principios de gerencia
Atención centrada en el paciente ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Evaluación
Diagnóstico: excluir patología grave ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Diagnóstico: clasifique los grados de dolor de cuello I-IV ✓✓ ✓✓
Evaluar factores psicosociales ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Uso rutinario de imágenes radiológicas O O O O O O
Realizar examen físico ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Evaluación/reevaluación y medición ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
administración

Proporcionar educación/información ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Prescribir actividad física/ejercicio ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓ ✓✓ ✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Ofrecer programas de autogestión ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓ ✓ ✓
Pérdida de peso si tiene sobrepeso/obesidad ✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Farmacológico: ? ✓✓ ✓ O O O ✓ O ✓✓

lin yo,et al. Br J Sports Med2020;54:79–86. doi:10.1136/bjsports-2018-099878

paracetamol solo
AINE ✓✓ ✓ ✓ ✓ O ✓ ✓ ✓ ✓
AINE más paracetamol ✓ ✓
Opioides: dolor agudo ✓ ? ✓ ✓ O ✓ ? ?
Opiáceo – dolor crónico ✓ ? ✓ O O ?
relajantes musculares O ✓ ✓
Glucosamina y condroitina O O O
capsaicina ✓✓ ✓
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina O O
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, antidepresivos tricíclicos O O
o anticonvulsivos

Intervenciones pasivas – no invasivas: ? ✓ ✓✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

terapia manual

Si se usa, use terapia manual con otras modalidades ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓

electroterapia O ✓ ✓ O O ✓ ✓ O
Aparatos ortopédicos ? ✓ ✓ ✓ ✓ O O ? O
terapia psicologica ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ O
Intervenciones pasivas – invasivas: cirugía. Pruebe el ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
cuidado conservador primero antes de la cirugía.

Lavado artroscópico de rodilla y desbridamiento para OA O O

Reemplazo de disco para LBP O O
Intervenciones pasivas – invasivas: inyecciones Inyección ? ✓ ✓
intraarticular de corticosteroides para la artrosis de rodilla

Inyecciones para LBP O O

Inyección epidural para el dolor radicular agudo y severo ✓ O ✓
Medicina complementaria: acupuntura O ? O ✓ O O ? ✓
Facilitar la continuación/reanudación del trabajo ✓✓ ✓✓ ✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
✓ ✓Debería hacer;✓Podría hacer; Oh, no hagas; ?Incierto.
AAOS, Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos; EULAR, Liga Europea Contra el Reumatismo; LBP, dolor lumbar; NICE, Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención; AINE, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; OA, osteoartritis; OARSI, Sociedad Internacional de Investigación de la Osteoartritis; OPTIMa, Protocolo de Ontario para
Revisar

la Colaboración en el Manejo de Lesiones de Tránsito.

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Recuadro 2 Recomendaciones consistentes en todas las
condiciones de dolor musculoesquelético (Msk)
1. La atención debe estar centrada en el paciente. Esto incluye una
atención que responda al contexto individual del paciente, emplee
una comunicación eficaz y utilice procesos de toma de decisiones
compartidos.
2. Evaluar a los pacientes para identificar aquellos con una mayor probabilidad
de patología grave/estados de alerta.
3. Evaluar factores psicosociales.
4. Se desaconsejan las imágenes radiológicas a menos que:
i. Se sospecha patología grave.
ii. Ha habido una respuesta insatisfactoria a la atención
conservadora o una progresión inexplicable de los signos y
síntomas.
iii. Es probable que cambie de gestión.
5. Realizar un examen físico, que podría incluir pruebas de
detección neurológicas, evaluación de la movilidad y/o
fuerza muscular.
6. Se debe evaluar el progreso del paciente, incluido el uso de
medidas de resultado.
7. Proporcionar a los pacientes educación/información sobre su
condición y opciones de manejo.
8. Proporcionar una gestión que aborde la actividad física y/o el
ejercicio.
9. Aplicar la terapia manual solo como complemento de otros tratamientos
basados en la evidencia.
10. A menos que se indique específicamente (por ejemplo, condición de bandera roja), ofrezca
atención no quirúrgica informada por evidencia antes de la cirugía.
11. Facilitar la continuación o reanudación del trabajo.
importantes diagnósticos diferenciales como gota, otras artritis
inflamatorias, artritis séptica y malignidad (dolor de huesos).24
Deben evaluarse los factores psicosociales
Nueve GPC, incluyendo cuatro para LBP,25 26 29 30dos para el dolor de cuello,
27 31dos para OA23 24y uno para trastornos del manguito rotador28
recomienda evaluar los factores psicosociales. Estos factores incluyeron
'banderas amarillas', estado de ánimo/emociones (depresión y ansiedad),
miedo/kinesiofobia y expectativas de recuperación. Dos GPC LBP25 29se
recomienda usar el INICIO Atrás32o Herramientas de detección
musculoesquelética de Orebro33identificar factores de riesgo psicosociales
de pronóstico y posteriormente adecuar la atención al nivel de riesgo del
paciente.
Se desaconsejan las imágenes radiológicas a menos que: (1) se sospeche una
patología grave, (2) haya habido una respuesta insatisfactoria al tratamiento
conservador o una progresión inexplicable de signos y síntomas o (3) es
probable que las imágenes cambien el tratamiento
Seis GPC desalentaron el uso rutinario de imágenes radiológicas.24–2628–30
En el caso del dolor lumbar, se desaconsejó la realización de imágenes de
rutina a menos que se sospeche una patología grave (es decir, condiciones
de 'bandera roja'), es probable que los hallazgos 'cambien el
tratamiento' (por ejemplo, si se está considerando la administración de una
cirugía epidural o espinal25 29), o si ha habido una respuesta limitada a la
atención conservadora.26Dos GPC de LBP recomendaron explicar a los
pacientes que es posible que no se necesiten imágenes.25 29Por el contrario,
una GPC quiropráctica recomendó la consideración de imágenes si existe
"sospecha de una anomalía anatómica subyacente, como espondilolistesis,
espondilosis moderada a grave" o "inestabilidad mecánica".26La GPC del
NICE fomentaba el diagnóstico clínico de la OA sin imagen.24
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La evaluación debe incluir un examen físico. El examen físico
podría incluir pruebas de detección neurológicas, movilidad y/o
fuerza muscular
Siete GPC recomendaron realizar un examen físico al evaluar las
condiciones de dolor MSK.23–29Las evaluaciones físicas incluyeron
movilidad/movimiento, fuerza,23 28Posición y propiocepción.23Las GPC
para el dolor de columna también recomiendan pruebas de función
neurológica.26 27 29El propósito de las pruebas de examen físico era
ayudar en el diagnóstico o clasificación de los trastornos de dolor
MSK. Para el hombro, esto incluyó diferenciar entre dolor de origen
tendinoso, articular o referido.28Se utilizaron pruebas neurológicas en
la columna lumbar para diferenciar el dolor de origen radicular.29Se
recomendaron procedimientos de examen físico en la columna
cervical para clasificar los trastornos de dolor de cuello en grados I-III.
27Una GPC señalaba la falta de sustento empírico de las valoraciones
físicas, aunque concluía que “las repercusiones de no realizar una
exploración llevarían a la insatisfacción y demanda injustificada de
pruebas o nuevas derivaciones”.25
Se debe evaluar el progreso del paciente, incluido el uso de medidas de
resultado validadas
Cinco GPC recomiendan evaluar la evolución del paciente23 24 26–28
y cuatro de estos médicos recomendados utilizan medidas de resultado validadas. Las
medidas de resultado recomendadas incluyeron una pregunta de recuperación
autoevaluada por el paciente de siete puntos,27intensidad del dolor,26
capacidad funcional/actividades de la vida diaria26 28y/o calidad de
vida.24
Todos los pacientes deben recibir educación/información
sobre su condición y opciones de manejo.
Diez GPC recomendaron proporcionar educación o información para:
(1) fomentar la autogestión22 23 25 27 29–31y/o (2) informar/asegurar a los
pacientes sobre la afección o el tratamiento (p. ej., pronóstico y
aspectos psicosociales).23 24 26–31En todas las GPC, se recomendó la
educación/información como parte de un paquete de atención junto
con otros tratamientos, y varias GPC enfatizaron la necesidad de que
la educación sea individualizada en función de las necesidades del
paciente.23 25 29 30
Los pacientes deben recibir un tratamiento que aborde la actividad física y/
o el ejercicio.
Todas las GPC incluían recomendaciones relativas a la actividad/
ejercicio, variando la fuerza de la recomendación según el tipo de
actividad/ejercicio y entre las distintas condiciones MSK. GPC para AA,
21–24LBP25 26 29 30y dolor de cuello27 31hizo recomendaciones generales
para la actividad física/ejercicio incluido el mantenimiento de la
actividad/actividad física "normal", ejercicios aeróbicos, "ejercicio" y/o
"ejercicio general". Las GPC para la OA tenían fuertes
recomendaciones para ejercicios específicos, más comúnmente de
fortalecimiento,21–24así como la movilidad (por ejemplo, rango de
movimiento y estiramiento),22 23ejercicios a base de agua,22 23
educación neuromuscular21o taichí.22Para los trastornos del manguito
rotador, una GPC recomendaba un tratamiento inicial con ejercicio
prescrito, como estiramientos, flexibilidad y fortalecimiento.28Tres
GPC para lumbalgia recomiendan ejercicio supervisado.25 26 30Las GPC
de dolor de cuello y trastornos asociados (NAD) recomiendan el
fortalecimiento gradual supervisado del cuello para NAD grado III y
como parte de la atención multimodal para NAD grados I-II.27 31
Si se usa, la terapia manual debe aplicarse solo junto con otros
tratamientos.
La terapia manual fue una recomendación 'podría hacer' para
siete GPC24 25 27–31y una recomendación 'debería hacer' para uno.26
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Sin embargo, cuando se incluyó, la terapia manual se recomendó
sistemáticamente como un componente de la atención multimodal, junto con
otras estrategias de tratamiento, incluidos el ejercicio, la terapia psicológica, la
información/educación y el asesoramiento sobre actividades en lugar de un
tratamiento independiente.
A menos que esté específicamente contraindicado (p. ej., condiciones de 'bandera roja'),
ofrecer atención no quirúrgica basada en evidencia antes de la cirugía
Cuatro GPC recomiendan que los pacientes reciban tratamientos no
quirúrgicos antes de considerar la cirugía.24 25 28 29La GPC para los
trastornos del manguito rotador fue la única que especificó una duración
de prueba para la atención no quirúrgica, recomendando la revisión
quirúrgica si 3 meses de manejo no quirúrgico no habían tenido éxito y/o
después de la atención no quirúrgica había un desgarro sintomático del
manguito rotador de espesor completo en revisión.28
Facilitar la continuación o reanudación del trabajo.
Cinco GPC ofrecieron una recomendación 'debería hacer' para la reincorporación
o la continuación del trabajo para pacientes con dolor MSK, incluido el dolor de
cuello,27OA,23síndrome del manguito rotador28y LBP.29Una GPC para dolor
lumbar ofreció una recomendación de "podría hacer" para aconsejar a los
pacientes que se mantengan activos, eviten la inactividad y aumenten
gradualmente los niveles de actividad, incluida la participación laboral.30Tres GPC
enfatizaron la pronta reincorporación al trabajo29incluida la participación en los
servicios de rehabilitación vocacional, la comunicación entre el trabajador, el
empleador y el proveedor de salud y los procesos de planificación para facilitar el
regreso al trabajo.28
condiciones Msk únicas y recomendaciones contradictorias
También identificamos recomendaciones comunes para condiciones de
dolor MSK único, incluidas siete para LBP, cuatro para OA y una para NAD (
caja 3, archivo complementario en línea 5).
Se encontraron recomendaciones contradictorias para las GPC tanto entre las
condiciones de dolor MSK como dentro de las GPC para una condición específica.
Recuadro 3 Recomendaciones consistentes dentro de
condiciones de dolor musculoesquelético único (Msk)
Osteoartritis (OA)
► Ofrecer programas de autogestión.
► Proporcionar intervenciones dirigidas a la pérdida de peso para personas con
OA que tienen sobrepeso u obesidad.
► No use glucosamina o condroitina para modificar la
enfermedad.
► No realice un lavado y desbridamiento artroscópico de la rodilla a menos que
exista una justificación (como el bloqueo mecánico de la rodilla).
lumbalgia
► No ofrezca paracetamol como medicamento único.
► No ofrezca opioides para el dolor lumbar crónico.
► No ofrezca inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, antidepresivos
tricíclicos o anticonvulsivos para el dolor lumbar.
► No ofrezca zapatos basculantes ni ortesis para los pies.
► No ofrezca reemplazo de disco.
► Solo ofrezca fusión espinal si es parte de un ensayo controlado
aleatorizado.
► Las inyecciones espinales (p. ej., inyecciones en las articulaciones facetarias, bloqueos de
ramas médicas, inyecciones intradiscales, proloterapia e inyecciones en los puntos gatillo)
no deben usarse para el dolor lumbar.
dolor de cuello
► Los trastornos de dolor de cuello deben clasificarse como grados I-IV.
lin yo,et al. Br J Sports Med2020;54:79–86. doi:10.1136/bjsports-2018-099878
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destaca por la prescripción de medicamentos (incluyendo
paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), electroterapia,
uso de aparatos ortopédicos y acupuntura. También hubo
recomendaciones contradictorias con respecto a la prescripción de
opiáceos, incluidas las recomendaciones "podría hacer", "no hacer" e
"incierto". Las GPC que ofrecían recomendaciones de 'podría hacer'
abogaban por la cautela, incluida la consideración cuidadosa de los
riesgos y los beneficios,24 30uso de opioides 'durante el período más
breve posible'29y 'no rutinariamente'.25
Discusión
Identificamos 11 recomendaciones comunes para el tratamiento del dolor MSK (
caja 2) que se aplicó a pacientes con OA, LBP, dolor de cuello y dolor de hombro.
Estas recomendaciones pueden proporcionar a los médicos, administradores de
atención médica, financiadores, formuladores de políticas e investigadores un
consenso simple y claro de las prioridades actuales del dolor MSK. A su vez, esto
podría ayudar a abordar la calidad variable de la atención clínica brindada para
las condiciones de dolor MSK.34–36
Las recomendaciones comunes podrían usarse de varias maneras para
mejorar la atención. En primer lugar, podrían guiar a los consumidores para que
tomen decisiones de atención médica informadas o ayudarlos a identificar
cuándo están recibiendo una atención subóptima. En segundo lugar, los médicos
podrían aplicar las recomendaciones para guiar la toma de decisiones de
atención, para identificar áreas de aprendizaje y desarrollo y para evaluar su
práctica. En tercer lugar, los servicios de salud podrían evaluar la calidad de la
atención aplicándolos como estándares mínimos durante la auditoría clínica.
Finalmente, una estrategia más amplia (p. ej., para investigadores, planificadores
de salud/diseñadores de políticas o financiadores) podría ser el desarrollo
continuo de las recomendaciones comunes en un conjunto de indicadores de
calidad que podrían usarse para informar o comparar la calidad de la atención.
Las recomendaciones podrían usarse como un conjunto preliminar de
estándares que podrían perfeccionarse a través de un riguroso,37
Nuestros hallazgos son similares a una revisión reciente de Babatundey otros
eso fue una síntesis del manejo del dolor MSK en atención primaria.11La atención
recomendada incluyó consejos de autocontrol, educación y ejercicio como
tratamientos de primera línea para el dolor MSK. Los autores recomendaron
AINE y opioides a corto plazo para el alivio del dolor, siempre que se
consideraran los riesgos y los daños. Hubo pruebas limitadas para ayudas y
dispositivos (p. ej., vendas y aparatos ortopédicos) y tratamientos pasivos (p. ej.,
acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y láser) y pruebas
inconsistentes para la cirugía (equivalente a opciones de atención conservadora
a más largo plazo).11A diferencia de nuestra revisión, los autores informaron
apoyo para las intervenciones psicosociales, especialmente para aquellos con
riesgo de mal pronóstico. Se encontró que mientras las GPC en nuestra revisión
recomendaban universalmente la evaluación psicosocial, solo las GPC para el
dolor lumbar y el dolor de cuello informaron sobre tratamientos psicológicos
(recomendaciones "podrían hacer" para terapias psicológicas para el dolor
lumbar y recomendaciones contradictorias para el dolor de cuello). Aunque
nuestra revisión incluyó GPC más recientes, por ejemplo,25–27 29–31GPC para otras
afecciones comunes de dolor MSK, incluida la artrosis y el dolor de cadera,
Babatundey otros11incluyeron otras fuentes de literatura como ensayos y
revisiones sistemáticas. El manejo informado psicológicamente para el dolor
MSK es un área que actualmente falta en las GPC.
Nuestra revisión identificó GPC para LBP, OA, NAD y trastornos del manguito
rotador. Podría decirse que las recomendaciones comunes son relevantes para
otras condiciones de dolor MSK. Por ejemplo, en la tendinopatía, los factores
psicosociales son predictores conocidos del resultado.38; las imágenes
radiológicas tienen una utilidad clínica cuestionable debido a una relación
moderada entre los síntomas y el resultado,39y los enfoques no quirúrgicos de
alto valor para el manejo, como la educación y el ejercicio, forman las piedras
angulares de la atención.40 41Aunque actualmente faltan GPC de alta calidad para
otras condiciones de dolor MSK, especulamos
7 de 10
 Revisar
que las recomendaciones consistentes podrían aplicarse ampliamente al
manejo del dolor MSK no traumático.
Debido al potencial de daño, un área que nos interesó fue la prescripción de
opioides. No pudimos identificar un consenso entre las GPC relacionadas con los
opioides, y hubo recomendaciones contradictorias tanto dentro como entre las
condiciones de dolor MSK. Si bien hubo puntos de vista contradictorios, casi todas las
GPC instaron a la precaución y/o desaconsejaron el uso de opioides. Investigaciones
recientes no han informado ningún beneficio adicional de un opioide sobre un AINE
para el dolor lumbar agudo,42y se están realizando más estudios de eficacia.43GPC
recientes de prescripción de opioides para pacientes con dolor crónico44 45recomendar
una evaluación de riesgos para identificar a aquellos con mayor probabilidad de sufrir
daños relacionados con los opioides. Aunque están fuera del alcance de esta revisión,
estas recomendaciones deben ser consideradas por los médicos.
Nuestros hallazgos fueron similares a las revisiones recientes del manejo del dolor
lumbar en la atención de emergencia.46 47En la atención de emergencia, los médicos
deben usar 'banderas rojas' para evaluar la probabilidad de patología grave, aplicar un
uso juicioso de imágenes radiológicas, identificar factores de riesgo psicosocial,
proporcionar educación y tranquilidad específicas, ofrecer ejercicio, frío y calor y
promover el regreso temprano al trabajo y función.46Las similitudes de estas
recomendaciones y nuestros hallazgos sugieren que podrían aplicarse en diversos
entornos de atención médica.
Los resultados de nuestra búsqueda actualizada reforzaron nuestros
hallazgos anteriores10que la mayoría de las GPC del dolor MSK eran de mala
calidad, lo que es un desperdicio de recursos. Además de dirigir los recursos a
menos GPC de mayor calidad, otra forma de reducir el desperdicio es que los
desarrolladores se centren en las lagunas en las recomendaciones, las áreas
para las que actualmente existe un consenso limitado y en otras condiciones de
dolor MSK. Como se describió anteriormente, la prescripción de medicamentos y
el manejo del dolor MSK con orientación psicológica son áreas que carecen de
investigación o no han sido abordadas por las GPC hasta la fecha. Las GPC que se
enfocan en el dolor torácico y el dolor de rodilla no relacionado con la OA son
áreas de dolor MSK que faltan.
limitaciones
El instrumento AGREE II refleja procesos metodológicos, no
necesariamente contenido, y las puntuaciones pueden reflejar informes en
lugar de calidad metodológica. Los desarrolladores de AGREE II sugieren
que los grupos de investigación identifiquen sus propios criterios de
calidad de GPC.dieciséisNuestro grupo definió GPC de alta calidad como
aquellas que obtuvieron una puntuación superior al 50% en tres dominios
AGREE II. Aunque son consistentes con las recomendaciones del
desarrollador de AGREE II, los criterios desarrollados por investigadores
tienen el potencial de sesgo al incluir o excluir GPC en base a criterios no
derivados empíricamente. Mientras que un valor de corte del 50% es
consistente con otros estudios, por ejemplo,18nuestro criterio es algo
generoso en comparación con algunos otros revisores, por ejemplo.48Las
GPC fueron evaluadas por tres autores y lo ideal sería utilizar cuatro.14
Nuestro grupo de investigación fue interprofesional; Los evaluadores de GPC
eran fisioterapeutas académicos y clínicos (IL y RW) y un investigador de
desarrollo de indicadores también con experiencia en fisioterapia (LW). Nuestra
sinopsis de las GPC y la interpretación de sus recomendaciones (p. ej., como
'debería hacer', 'podría hacer', etc.), debido a las variaciones en los informes y el
lenguaje de las GPC, se basó en la interpretación del grupo de investigación. Este
es un problema inherente donde existe heterogeneidad en la forma en que se
conceptualizan las GPC y se presentan sus recomendaciones y la evidencia que
las sustenta. Por ejemplo, algunas GPC ofrecen recomendaciones generalizadas
amplias26en comparación con otros que abordan cuestiones específicas y muy
específicas.31Para dar cuenta de esto, nos hemos asegurado de que nuestra
interpretación y los pasos metodológicos se hayan informado claramente. Como
siempre, la estrategia de búsqueda puede haber fallado en identificar todos los
documentos relevantes y solo revisamos las GPC disponibles.
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en inglés. Sin embargo, nuestra participación de un bibliotecario de referencia
durante la búsqueda y la experiencia del grupo de investigación significa que
estamos seguros de que se incluyeron GPC relevantes.
Conclusión
La variación en la calidad de la atención es una barrera para brindar atención del
dolor MSK de alto valor. Las GPC son una herramienta importante para abordar
la calidad de la atención del dolor MSK. Identificamos 11 recomendaciones
consistentes (caja 2) para el tratamiento de las condiciones de dolor MSK. Estas
recomendaciones pueden ser utilizadas por los consumidores, los médicos y los
servicios de salud y los niveles de políticas para mejorar la calidad de la atención
del dolor MSK. Optimizar la implementación de estas recomendaciones
comprende el próximo desafío.
Afiliaciones de autor
1Centro WA para la Salud Rural, Universidad de Australia Occidental, Geraldton, Australia
Occidental, Australia
2Centro para la Investigación de la Salud de la Población, División de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Australia Meridional, Adelaida, Australia Meridional, Australia
3Escuela de Fisioterapia y Ciencias del Ejercicio, Universidad de Curtin, Perth, Australia
Occidental, Australia
4Centro de Manejo del Dolor, Hospital Sir Charles Gardner, Perth, Australia Occidental,
Australia
5Centro de Investigación Clínica en Medicina de Emergencia, Instituto Harry Perkins de
Investigación Médica, Perth, Australia Occidental, Australia
6Departamento de Emergencias, Hospital Fiona Stanley, Murdoch, Australia Occidental,
Australia
7Departamento de Emergencias, Geraldton Hospital, Geraldton, Australia Occidental, Australia
8Escuela de Fisioterapia e Instituto de Investigación de Innovación en Salud de Curtin, Universidad
de Curtin, Bentley, Australia Occidental, Australia
9Escuela de Salud Pública, Escuela de Medicina de Sídney, Universidad de Sídney, Sídney,
Nueva Gales del Sur, Australia
10Departamento de Fisioterapia, Universidad de Curtin, Perth, Australia Occidental, Australia
AgradecimientosReconocemos Anne Smith de asistencia estadística.
ColaboradoresTodos los autores participaron en la concepción, diseño e interpretación de los
datos. IL, LW y RW realizaron el análisis de datos y la interpretación inicial. IL fue responsable
de la redacción inicial y redacción del artículo, que fue revisado por todos los autores. Todos
los autores revisaron críticamente el contenido intelectual importante y aprobaron la versión
final que se presentará.
FondosIL está financiado por una Beca de Carrera Temprana del Consejo Nacional de Investigación
Médica y de Salud de Australia (APP1090403). La beca de CGM (APP1103022) está financiada por el
Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia, y su investigación está
respaldada por una subvención del programa (APP1113532) y una subvención CRE (APP1134856).
LW trabaja en un proyecto financiado por una subvención del programa del Consejo Nacional de
Investigación Médica y de Salud (APP1054146).
Conflicto de interesesNinguno declarado. Consentimiento
del paciente para la publicaciónNo requerido.
Procedencia y revisión por paresno comisionado; revisado por pares externos.
ID de ORCID
Iván Linhttp://orcid.org/0000-0001-6901-2569 Leon
Strakerhttp://orcid.org/0000-0002-7786-4128
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