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com
1Departamento de Fisioterapia, Derby
Teaching Hospitals NHS Foundation
Trust, Derby, Reino Unido
2División de Rehabilitación y
Envejecimiento, Facultad de Medicina,
Universidad de Nottingham, Nottingham,
Reino Unido
3División de Ciencias de Fisioterapia y
Rehabilitación, Facultad de Ciencias
de la Salud, Universidad de
Nottingham, Hospitales Universitarios
de Nottingham (campus de la ciudad),
Nottingham, Reino Unido
4Universidad de East Anglia,
Norwich, Reino Unido
5Unidad de Investigación de Medicina
General en Aalborg, Departamento de
Medicina Clínica de la Universidad de
Aalborg, Aalborg, Dinamarca
6Departamento de Terapia
Ocupacional y Fisioterapia,
Departamento de Medicina Clínica,
Hospital Universitario de Aalborg,
Aalborg, Dinamarca
7Universidad Metropolitana de
Manchester, Manchester, Reino Unido
correspondencia a
Benjamin E Smith, Departamento
de Fisioterapia, London Road
Community Hospital, Derby
Teaching Hospitals NHS
Foundation Trust, Derby DE1 2QY,
Reino Unido;
benjamin.smith3@nhs.net
Aceptado el 1 de abril de 2017
Publicado primero en línea
8 junio 2017
citar:Smith BE,
Hendrick P, Smith TO,
et al. Br J Sports Med
2017;51:1679–1687.
¿Deben los ejercicios ser dolorosos en el tratamiento del
dolor musculoesquelético crónico? Una revisión
sistemática y metanálisis
benjamin e smith,1,2Pablo Hendrick,3toby o smith,4Marcus Batman,1Fiona Moffat,3
Michael S Rathleff,5,6James Selfe,7pipa logan2
Resumen
antecedentesLos trastornos musculoesqueléticos crónicos son un
problema de salud mundial prevalente y costoso. Se ha propuesto
una nueva forma de terapia de ejercicios centrada en programas de
carga y resistencia que agrava temporalmente el dolor del paciente.
El objetivo de esta revisión fue comparar el efecto de los ejercicios
en los que se permite/fomenta el dolor en comparación con
ejercicios no dolorosos sobre el dolor, la función o la discapacidad
en pacientes con dolor musculoesquelético crónico en ensayos
controlados aleatorios.
MétodosDos autores seleccionaron los estudios de forma
independiente y evaluaron el riesgo de sesgo. La calidad
metodológica se evaluó mediante la herramienta de riesgo de
sesgo de Cochrane, y el sistema de evaluación de recomendaciones
se utilizó para evaluar la calidad de la evidencia.
resultadosLa búsqueda bibliográfica identificó 9081 estudios
potencialmente elegibles. Nueve artículos (de siete ensayos) con
385 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Hubo
una diferencia significativa a corto plazo en el dolor, con
evidencia de calidad moderada para un tamaño del efecto
pequeño de −0,27 (−0,54 a −0,05) a favor de los ejercicios
dolorosos. Para dolor a mediano y largo plazo, y función e
incapacidad a corto, mediano y largo plazo, no hubo diferencia
significativa.
conclusiónLos protocolos que utilizan ejercicios dolorosos ofrecen
un beneficio pequeño pero significativo sobre los ejercicios sin
dolor a corto plazo, con evidencia de calidad moderada. A medio y
largo plazo no existe una clara superioridad de un tratamiento
sobre otro. El dolor durante el ejercicio terapéutico para el dolor
musculoesquelético crónico no tiene por qué ser una barrera para
obtener resultados exitosos. Se justifica más investigación para
evaluar completamente la efectividad de los programas de carga y
resistencia en el dolor para los trastornos musculoesqueléticos
crónicos.
registro PRÓSPEROCRD42016038882.
antecedentes
Los trastornos musculoesqueléticos son uno de los trastornos
más prevalentes y costosos a nivel mundial.1 2El dolor lumbar se
considera la principal causa de años vividos con discapacidad en
todo el mundo, por delante de afecciones como la depresión, la
diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, con una
prevalencia global puntual del 9,4 %.3 4El dolor de cuello y otros
dolores musculoesqueléticos ocupa el cuarto y sexto lugar en
términos de años vividos con discapacidad, con una prevalencia
puntual global del 5 % y el 8 %, respectivamente.5 6En el Reino
Unido, se estima que una de cada cuatro personas sufre
trastornos musculoesqueléticos crónicos,7con una consecuencia
económica estimada de 8,8 millones de jornadas laborales
perdidas.8
Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
revisión
Revisiones sistemáticas anteriores han evaluado la
efectividad de varias intervenciones para los trastornos
musculoesqueléticos, incluidas las terapias
farmacéuticas,9–12terapias de base psicologica13–16
y terapias físicas, incluida la terapia manual17-19y
ejercicio.16 20–24Todos estos han presentado
resultados deficientes a moderados en cuanto a la
efectividad para mejorar el dolor y la función, y han
identificado limitaciones en la calidad de los ensayos
incluidos al establecer conclusiones.
Existe un alto nivel de incertidumbre y falta de evidencia
suficiente de nivel 1 sobre la cual basar el tratamiento para las
personas con trastornos musculoesqueléticos. Una revisión
sistemática de las intervenciones de autocuidado para el dolor
musculoesquelético crónico concluyó que existían pruebas
sólidas de que los cambios en los factores psicológicos, la
Protegido por derechos de autor.
autoeficacia y la depresión predecían los resultados,
independientemente de la intervención administrada, y existían
pruebas sólidas de que los cambios positivos en el estado de
ánimo de los pacientes el catastrofismo del dolor y la actividad
física fueron factores mediadores.25
Los estudios experimentales también han demostrado que
el contexto del estímulo y la respuesta emocional al dolor
afectan la experiencia del dolor,26–28y han llevado al
desarrollo de intervenciones de desensibilización para los
trastornos musculoesqueléticos crónicos.29–31
Se ha propuesto que las terapias de tratamiento
modernas para el dolor y los trastornos
musculoesqueléticos crónicos deben diseñarse en torno a
programas de carga y resistencia dirigidos a movimientos y
actividades que pueden reproducir y agravar
temporalmente el dolor y los síntomas de los pacientes.31–33
El dolor no se correlaciona con el daño tisular,34y los
factores psicológicos como el catastrofismo y las conductas
de evitación del miedo juegan un papel importante en la
configuración de las respuestas fisiológicas al dolor y, por lo
tanto, en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico.35
Se cree que un programa de ejercicios de este tipo podría
facilitar la reconceptualización del dolor al abordar la
evitación del miedo y las creencias catastrofistas dentro de
un marco de 'dolor no igual a daño'.36 37A través de esto, los
defensores apoyan la prescripción de ejercicios para el dolor
y los trastornos musculoesqueléticos crónicos.31 37 38
Definimos 'ejercicio en el dolor' como un ejercicio
terapéutico en el que se fomenta o permite el dolor.
Ninguna revisión sistemática anterior ha evaluado la
efectividad de los ejercicios contra el dolor para el dolor
musculoesquelético crónico. Por lo tanto, el objetivo de esta
revisión fue comparar el efecto de los ejercicios sobre el dolor en
comparación con los ejercicios no dolorosos sobre el dolor, la
función o la discapacidad en pacientes con dolor
musculoesquelético crónico en grupos controlados aleatorios.
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 Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
revisión

Grey, Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS,

tabla 1Estrategia de búsqueda
1 Ensayos controlados aleatorios como
2 Tema/
3 ensayo controlado aleatorizado.pt
4 ensayo clínico controlado.pt
5 o/1-3
6 Exp dolor
7 Exp Enfermedad musculoesquelética
8 Exp dolor musculoesquelético
9 O/5-7
10 Rehabilitación
11 Hueso
12 Articulación
ClinicalTrials.gov y la cartera bjsports-2016-097383.
Para la inclusión, los estudios debían cumplir los siguientes criterios:
adultos reclutados de la población general con cualquier dolor o trastorno
musculoesquelético durante más de 3 meses; Se excluyeron los
participantes con dolor sugestivo de dolor no musculoesquelético, por
ejemplo, dolor de cabeza, migraña, dolor de intestino/estómago, cáncer,
fibromialgia, dolor torácico y dificultades respiratorias. Los estudios debían
tener un brazo de tratamiento primario de ejercicios terapéuticos que se
recomendara que fueran deliberadamente dolorosos, o en los que se
permitiera o tolerara el dolor. El grupo de comparación tuvo que usar
ejercicios terapéuticos sin dolor. Los estudios incluidos debían informar el
dolor, la discapacidad o la función. Los estudios debían ser ECA completos
publicados en inglés. Se excluyeron los estudios que no fueron aleatorios o

cuasialeatorios.
13 Músculo

14 Exp terapia de ejercicio

15 Fisioterapia selección de estudios

dieciséis Terapia física Un revisor (BES) realizó las búsquedas. Un revisor (BES) evaluó los títulos y
los resúmenes, y dos revisores (BES y PH) recuperaron y examinaron de
17 Terapia física
forma independiente los artículos potencialmente elegibles. La
18 Exp Ejercicio Or/9-17
concordancia de inclusión inicial fue del 81%, y utilizando el método
19 (ejercicio adj7 dolor$).af
estadístico de Cohen, la concordancia kappa fuek=0,47, que se considera
20 Carga alta
concordancia 'justa a moderada'.40–42Todos los desacuerdos iniciales se
21 Cargado$
debieron a los criterios de intervención, específicamente los niveles de
22 Resistencia$
dolor durante los ejercicios terapéuticos en cada brazo de intervención,43–
23 excéntrico$
50y se resolvieron por consenso. Tres ensayos necesitaron información
24 Concéntrico$
adicional con respecto a su ejercicio de control para determinar si cumplían
25 peso cargado con los criterios de inclusión y se estableció contacto con los tres.51–53Los

Protegido por derechos de autor.

26 cargado de peso tres respondieron con información adicional y, después de la discusión,
27 Resistencia al peso hubo consenso para incluir dos de los tres ensayos.51 52
28 Peso-resistencia
29 Carga alta

30 Carga pesada
31 Carga pesada
32 Dirección$ preferencia
33 preferencia direccional
34 O/19-33
35 4 y 8 y 18 y 34 (limitado al
inglés)
ensayos (ECA), específicamente ejercicios que se prescribieron con
instrucciones para que los pacientes sintieran dolor, o en los que se les dijo
a los pacientes que era aceptable y seguro experimentar dolor, y para
comparar cualquier diferencia en los factores contextuales y los
parámetros de prescripción de la intervención de ejercicios prescritos.
Métodos
Esta revisión sistemática siguió las recomendaciones de la
declaración PRISMA,39y se registró en el Registro Prospectivo
Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO; http://
www.crd.york.ac.uk/prospero/, referencia CRD42016038882).
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas de títulos y resúmenes
desde el inicio hasta octubre de 2016 en las siguientes bases de datos: Allied and
Complimentary Medicine Database, Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature, Cochrane Library, Embase, Medline, SPORTDiscus y Web of
Science . Para conocer las palabras clave y la estrategia de búsqueda de palabras
clave utilizadas, consulte tabla 1. Las búsquedas en las bases de datos se
acompañaron de búsquedas manuales en la lista de referencias de los artículos
incluidos, y se realizaron búsquedas en la literatura gris y los ensayos en curso
mediante las siguientes bases de datos: Abierto
extracción de datos
Los siguientes datos se extrajeron de los artículos incluidos: diseño
del ensayo, información del participante, ejercicio de intervención y
control, ámbito, períodos de seguimiento y datos de resultado.54Un
revisor (BES) extrajo los datos de forma independiente y los
transcribió en una tabla estándar, y luego un segundo revisor (PH)
verificó de forma independiente el 25% de los datos. La eficacia se
evaluó a corto plazo (≤3 meses desde la aleatorización), a medio plazo
(>3 y <12 meses) y a largo plazo (≥12 meses), según lo recomendado
por las Directrices de métodos actualizadas para revisiones
sistemáticas de 2009 en la revisión posterior Cochrane Grupo.55
Evaluación de la calidad
Dos revisores (BES y PH) evaluaron de forma independiente la calidad
metodológica de cada estudio incluido mediante la herramienta Cochrane
de riesgo de sesgo para ensayos clínicos aleatorios.56La herramienta se
desarrolló originalmente en 2008 y se actualizó en 2011, y se basa en siete
dominios de sesgo clave57: generación de secuencias y ocultamiento de la
asignación (tanto dentro del dominio del sesgo de selección como del
sesgo de asignación), cegamiento de los participantes y el personal (sesgo
de realización), cegamiento de los evaluadores de resultado (sesgo de
detección), datos de resultado incompletos (sesgo de deserción) e informe
selectivo parcialidad).56Para cada dominio, los revisores juzgaron el riesgo
de sesgo como "alto", "bajo" o "incierto". El porcentaje de acuerdo entre los
dos revisores para los dominios individuales de riesgo de sesgo de la
herramienta Cochrane de riesgo de sesgo fue del 86 %, con un kappa de κ
= 0,76, que se considera "sustancial o bueno".40–42
y los desacuerdos se resolvieron por consenso.
Usamos el sistema Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) para calificar el

2 de 10 Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383

 Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
revisión

calidad del cuerpo de evidencia en cada análisis agrupado.58No evaluamos

el dominio del sesgo de publicación en esta revisión, ya que no se
recomienda evaluar la asimetría del gráfico en embudo (funnel plot) con un
metanálisis de menos de diez ensayos.59Se completó un perfil GRADE para
cada estimación agrupada. Cuando solo se disponía de ensayos
individuales, la evidencia de los estudios con <400 participantes se
disminuyó por inconsistencia e imprecisión y se calificó como evidencia de
baja calidad. Tres revisores evaluaron estos factores para cada resultado y
acordaron por consenso (BES, PH y TOS).
La calidad de la evidencia se definió de la siguiente manera: (1) alta
calidad: es poco probable que investigaciones adicionales cambien nuestra
confianza en la estimación del efecto; la herramienta Cochrane de riesgo
de sesgo no identificó riesgos de sesgo y se cumplieron todos los dominios
de la clasificación GRADE; (2) calidad moderada: es probable que la
investigación adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza
en la estimación del efecto, y uno de los dominios en la clasificación GRADE
no se cumplió; (3) baja calidad: es probable que más investigaciones
tengan un impacto importante en nuestra confianza y es probable que
cambien la estimación; dos de los dominios no se cumplieron en la
clasificación GRADE; y (4) muy baja calidad: no estamos seguros de la
estimación; tres de los dominios de la clasificación GRADE no se
cumplieron.60 61

análisis estadístico
La heterogeneidad clínica se evaluó mediante el examen visual de la tabla de
Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA 2009.
extracción de datos sobre los detalles relacionados con las características de los
participantes, la intervención, el diseño del estudio y el proceso en los estudios

Protegido por derechos de autor.

incluidos. Sobre la base de esta evaluación, los revisores consideraron que había
búsquedas en listas de referencias o búsquedas no publicadas. Después de eliminar los
una heterogeneidad clínica baja y, en consecuencia, fue apropiado realizar un
duplicados, 37 documentos fueron apropiados para la revisión de texto completo.
metanálisis cuando fue factible. El resultado primario fue una medida de dolor,
Después de la revisión del texto completo, se excluyeron 28 artículos, 5 se
discapacidad o función. Como las puntuaciones del dolor se informaron en
debieron a que los participantes no cumplieron con los criterios, 26 porque la
diferentes escalas, se utilizó la diferencia de medias estandarizada (DME).62
intervención no cumplió con los criterios, 3 debido a que el diseño del estudio no
Definimos a priori la interpretación del tamaño del efecto como 0,2 para un
cumplió con los criterios y 1 debido a medidas de resultado inapropiadas.
tamaño del efecto "pequeño", 0,5 para un tamaño del efecto "mediano" y 0,8
Algunos artículos fueron excluidos por múltiples razones. Por lo tanto, se
para un tamaño del efecto "grande", como sugiere Cohen (1988).63
incluyeron nueve artículos en la revisión final. De los artículos incluidos, hubo
Si los datos no estaban disponibles, se contactó con el autor
dos ocurrencias del mismo ensayo que informaron diferentes puntos temporales
correspondiente asociado. En su defecto, se estimaron la media y la DE,
en dos publicaciones.43 70–72
asumiendo una distribución normal, a partir de medianas y RIC.64La
heterogeneidad estadística entre estudios se evaluó con el I22 estadística.
Se consideró del 0% al 25% como baja, del 26% al 74% moderada y del 75%
características de los ensayos incluidos
y más como heterogeneidad estadística alta.sesenta y cincoCuando los
Se puede encontrar un resumen de las características y los hallazgos
resultados se presentaron con heterogeneidad estadística baja, los datos
principales de los ensayos incluidos enTabla 2.
se agruparon mediante un modelo de efectos fijos.66Cuando los análisis
Las dos ocurrencias del mismo ensayo que informaron diferentes puntos
presentaron una heterogeneidad estadística moderada o alta, se adoptó
temporales sobre dos artículos se analizaron como ensayos únicos para evitar la
un modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird.67
multiplicidad en los análisis.43 70–72Todos los ensayos investigaron ejercicios en el
Todos los análisis de datos se realizaron utilizando el software
hogar, tenían una composición aproximadamente uniforme de mujeres y
OpenMetaAnalyst.68
hombres (46% mujeres), con edades medias similares de los participantes (edad
media 47, rango 19–83). Un ensayo incluyó dolor lumbar,43 72tres incluyeron
dolor de hombro,47 52 70 71dos incluidos dolor de Aquiles73 74
análisis de sensibilidad
Se realizó un análisis de sensibilidad para los análisis primario y secundario
y uno incluía dolor en el talón plantar.51
utilizando solo ensayos que presentaban un bajo riesgo de sesgo.56Además,
Tres ensayos utilizaron una escala analógica visual para medir el dolor,43
70–72 74dos ensayos usaron el SPADI,47 52uno usó la puntuación de resultados
llevamos a cabo un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de los
estudios en los que la media y la desviación estándar se estimaron a partir de
de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS),73y uno usó el Foot Function

medianas y IQR, y las medidas de resultado del dolor fueron puntajes

Index (FFI) que incluye el dolor en el peor y el dolor en el primer paso en

combinados establecidos dentro de los dominios del dolor a partir de medidas

de resultado informadas por el paciente, por ejemplo, el dolor de hombro. y el
Índice de Discapacidad (SPADI).69
resultados
identificación del estudio
Los resultados de la búsqueda se presentan enFigura 1. La búsqueda en la
base de datos produjo 9081 resultados, sin hallazgos adicionales de
una escala de calificación numérica (0–10).51
Cuando los resultados del dolor se incluyeron dentro de las medidas de resultado
informadas por el paciente, se extrajeron estos datos.47 52 73Dos ensayos que utilizaron
el SPADI tenían datos insuficientes en la publicación para completar un metanálisis para
el dolor,47 52y ambos fueron contactados y se les pidió que proporcionaran datos del
dominio del dolor. Poca maderay otros52respondió y proporcionó todos los datos
disponibles; sin embargo, Maenhouty otros47
no respondió. Un ensayo informó resultados en medianas y
IQR,74y fue contactado y solicitado más datos. Ellos

Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383 3 de 10

4 de 10
revisión

Tabla 2Características de los ensayos incluidos

caracteristicas del estudio Características de los participantes Intervención y ambientación Datos de resultados/resultados

Aasay otros(2015)43 70 pacientes reclutados de los servicios de Clínica de fisioterapia, polideportivo y entorno domiciliario El resultado principal evaluado al inicio, a los 2 meses y a los 12 meses de seguimiento fue el dolor
michelsony otros(2016)72 salud ocupacional en Suecia (edad promedio 1.n=35; ejercicios grupales basados en un polideportivo (5 participantes en cada grupo), promedio de 7 días en una escala analógica visual (0-100 mm) y el cuestionario de discapacidad de
2 grupos: 42, 56% mujeres); con dolor de hasta 50 mm de escala analógica visual aceptable, de modo que el dolor Roland-Morris (0-24)
1. Ejercicio de levantamiento de cargas elevadas los criterios de inclusión incluyeron: (a) adultos con dolor disminuya después de cada serie de ejercicios; 12 sesiones de tratamiento durante un Grupo 1: dolor medio al inicio 43 (DE 24), 2 meses 22 (DE 21), 12 meses 24 (DE
2. Ejercicios de control motor de lumbar de más de 3 meses de duración y (b) con o sin período de 8 semanas (semanas 1 a 4, 2 sesiones por semana; semanas 5 a 8, 1 sesión por 27) y 24 meses 27 (DE 27)
baja carga dolor en las piernas semana); 60min de duración; sin ejercicios en casa Grupo 2: dolor medio al inicio 47 (DE 28), 2 meses 30 (DE 26), 12 meses 25 (DE
2.n=35; ejercicios individuales sin dolor en un centro de fisioterapia; 12 sesiones de 22) y 24 meses 30 (DE 29)
tratamiento durante un período de 8 semanas (semanas 1 a 4, 2 sesiones por semana; Grupo 1: discapacidad media al inicio 7,2 (DE 4,3), 2 meses 3,8 (DE 4,0), 12 meses 3,6
semanas 5 a 8, 1 sesión por semana); 20-30 min de duración; los ejercicios consistieron en (DE 4,2) y 24 meses 3,8 (DE 3,9)
mejorar el control de las posiciones neutrales conjuntas; en posición supina, arrodillada en Grupo 2: discapacidad media al inicio 7,1 (DE 3,9), 2 meses 3,6 (DE 4,2), 12 meses 3,3
cuatro puntos, sentada y/o de pie; Más ejercicios en casa, 10 repeticiones 2–3 veces al día (DE 3,6) y 24 meses 3,6 (DE 3,7)
Ambos grupos tuvieron mejoras significativas en sus niveles de dolor y discapacidad; ninguna
diferencia significativa entre los grupos para el dolor en ningún seguimiento (2 meses p = 0,71; 12
meses p = 0,94; 24 meses p = 0,89); ninguna diferencia significativa entre los grupos para la
discapacidad en ningún seguimiento (2 meses p = 0,77; 12 meses p = 0,74; 24 meses p = 0,99)

Holmgreny otros(2012)70 97 pacientes reclutados de la lista de espera para Fisioterapia y entorno domiciliario Resultado principal de la puntuación de Constant-Murley (CM) (0–100), junto con las puntuaciones de

Hallgreny otros(2014)71 una descompresión subacromial artroscópica de un 1.n=51; ejercicios excéntricos del manguito rotador y ejercicios concéntricos/excéntricos de la escápula; evaluación del hombro y las puntuaciones de dolor tomadas al inicio del estudio, a los 3 meses y a los 12

2 grupos: hospital universitario en Suecia (edad media 52, 37% recomendación de una escala de calificación numérica de 5/10 para el dolor durante los ejercicios, de meses, incluido el dolor en reposo medido en la escala analógica visual (0–100 mm)

1. Grupo de ejercicios específicos mujeres); los criterios de inclusión incluyeron (a) modo que el dolor disminuya en la siguiente sesión de ejercicio; 7 cita de fisioterapia, semanalmente las Grupo 1: CM media al inicio 48 (DE 15), 3 meses 72 (DE 19) y 12 meses 83 (DE 14)
2. Grupo de ejercicio de adultos con dolor lateral en el hombro > 6 meses, (b) primeras 2 semanas, semanas alternativas a partir de entonces; ejercicios para realizar en casa una o dos

control A los pacientes se fracaso de 3 meses de atención primaria previa, (c) veces al día durante 12 semanas Grupo 2: CM media al inicio 43 (DE 15), 3 meses 52 (DE 23) y 12 meses 76 (DE 18)
les dio la opción a los 3 signos de síntomas de pinzamiento y (d) prueba de 2.n=46; ejercicios sin dolor para las extremidades superiores y el cuello; 7 cita de fisioterapia,

meses de continuar con pinzamiento de Neer positiva de una inyección semanalmente las primeras 2 semanas, semanas alternativas a partir de entonces; ejercicios para Grupo 1: dolor medio en reposo al inicio 15 (DE 19), 3 meses 10 (DE 14) y 12 meses 2
una descompresión anestésica subacromial realizar en casa una o dos veces al día durante 12 semanas (DE 6)
subacromial artroscópica. Grupo 2: dolor medio en reposo al inicio 20 (DE 21), 3 meses 20 (DE 25) y 12 meses 4
(DE 13)
Ambos grupos tuvieron mejoras significativas en todos los resultados a los 3 meses y al año de
seguimiento. Significativamente más pacientes en el grupo control decidieron operarse (63%) que
aquellos en el grupo de ejercicio específico (24%; p<0.0001).

Poca maderay otros(2015)52 86 pacientes reclutados del Reino Unido, lista de Fisioterapia y entorno domiciliario Resultado principal del índice de discapacidad y dolor de hombro (SPADI) (0-100) al inicio del estudio, 3, 6
2 grupos: espera de fisioterapia del NHS (edad media 55, 50 % 1.n=42; ejercicio de un solo hombro guiado por la respuesta sintomática, que y 12 meses
1. Ejercicios autogestionados mujeres); requiere que se produzca dolor durante el ejercicio, de modo que el dolor disminuya Grupo 1: media al inicio 49,1 (DE 18,3), 3 meses 32,4 (DE 20,2), 6 meses 16,6 (DE
2. Fisioterapia habitual los criterios de inclusión incluyeron (a) adultos después de los ejercicios; por lo general, implica un ejercicio de abducción del 19,7) y 12 meses 14,2 (DE 20,0)
con dolor de hombro > 3 meses, (b) ROM de hombro con peso de 3 series de 10 a 15 repeticiones; enfoque pragmático del Grupo 2: media al inicio 49,0 (DE 18,0), 3 meses 30,7 (DE 19,7), 6 meses 24,0 (DE
hombro mantenido y (c) dolor con movimientos número de seguimientos, horarios de las citas y punto de alta; es decir, el 19,7) y 12 meses 21,4 (DE 25,4)
resistidos fisioterapeuta tratante y el paciente determinarán estos factores Cambios estadísticamente significativos y clínicamente importantes dentro del grupo para SPADI desde el inicio

2.n=44; fisioterapia habitual*, incluyendo asesoramiento, estiramientos, hasta los tres puntos de seguimiento.

ejercicio, terapia manual, masajes, vendajes, acupuntura, electroterapia, No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en todos los
inyección de corticoides a criterio del fisioterapeuta tratante; enfoque resultados a los 3, 6 o 12 meses (p = 0,75, 0,19 y 0,32, respectivamente).
pragmático del número de seguimientos, fechas de citas y punto de alta; es
decir, el fisioterapeuta tratante y el paciente determinarán estos factores

Continuado

Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383

Protegido por derechos de autor.
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
 Tabla 2Continuado
caracteristicas del estudio
Maenhouty otros(2013)47
2 grupos:
1. Entrenamiento tradicional del
manguito rotador con entrenamiento
excéntrico de carga pesada
2. Entrenamiento tradicional del manguito
rotador
Nørregaardy otros(2007)73
2 grupos:
1. Ejercicios excéntricos
2. Ejercicios de estiramiento
Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383
Rathleffy otros(2015)51
2 grupos:
1. Ejercicios de fortalecimiento de
alta carga
2. Ejercicios de estiramiento
Silbernagely otros(2001)74
2 grupos:
1. Ejercicios excéntricos
2. Concéntrico regular/
ejercicios excéntricos
* Información fuera de publicación, se contactó a los autores para aclaraciones.
ROM, rango de movimiento.
5 de 10
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
Características de los participantes
61 pacientes reclutados de la clínica de un cirujano
de hombro en Bélgica (edad media 39,8, 41%
mujeres);
los criterios de inclusión incluyeron (a) adultos con
> 3 meses de dolor en el hombro, (b) arco doloroso,
(c) 2 de 3 pruebas de pinzamiento, (d) dolor a la palpación
de los tendones del manguito rotador
45 pacientes reclutados de una clínica de medicina
deportiva en Dinamarca (edad media 42, 49%
mujeres);
los criterios de inclusión incluyeron (a) adultos con
dolor de Aquiles > 3 meses, (b) engrosamiento local
> 2 mm en la ecografía, (c) dolor posterior difuso
en el tobillo
48 pacientes reclutados de un hospital universitario,
hospital regional y clínica privada en Dinamarca
(edad media 46, 66% mujeres); los criterios de
inclusión incluyeron (a) adultos con fascitis plantar >
3 meses, (b) dolor a la palpación, (c) engrosamiento
local > 4 mm en la ecografía
40 pacientes reclutados a partir de envíos por correo
a hospitales, clínicas y clubes deportivos en Suecia
(edad media 45, 23% mujeres); inclusión
los criterios incluyeron (a) adultos con dolor de Aquiles como equilibrio, ejercicios para caminar con los dedos de los pies o los talones; contacto semanal de fisioterapia para
> 3 meses
Intervención y ambientación
Fisioterapia y entorno domiciliario
1.n=31; los mismos ejercicios que el grupo 2, más un ejercicio excéntrico de abducción dentro
del plano escapular con mucha carga; 3 series de 15 repeticiones, de modo que el paciente
experimente dolor en la última serie, hasta 5/10 Escala Visual Analógica, de modo que el dolor
remita a la mañana siguiente.
2.n=30; ejercicios tradicionales sin dolor del manguito rotador de rotación interna y externa
con una banda elástica resistida; realizado una vez al día, con 3 series de 10 repeticiones;
ambos grupos tenían prescripción de ejercicio y seguimiento a través de 9 citas de
fisioterapia durante 12 semanas
Clínica de medicina deportiva y entorno domiciliario.
1.n=21; folleto informativo con programa de ejercicios en casa; a realizar dos veces al día,
durante 12 semanas; 1 cita de seguimiento a los 3 meses; 3 series de 15 repeticiones de
ejercicios excéntricos de pantorrillas, con rodilla recta y semiflexionada; Se les dijo a los
pacientes que esperaran dolor durante los ejercicios, pero que evitaran aumentar el dolor
diario o la rigidez matutina.
2.n=24; folleto informativo con programa de ejercicios en casa; a realizar dos veces al
día, durante 12 semanas; 1 cita de seguimiento a los 3 meses; estiramientos de pie sin
dolor para gastrocnemio y sóleo; 5 repeticiones de 30 s cada una
Ejercicios en casa
1.n=24; folleto informativo, taloneras y prescripción de un programa de resistencia a cargas elevadas; que peor y el dolor en el primer paso en una escala de calificación numérica (0-10).
consiste en levantamientos individuales de pantorrillas con una toalla enrollada debajo de los dedos de
los pies para una máxima extensión de los dedos, activando el mecanismo del molinete; cada
levantamiento de pantorrillas fue de 3 s hacia arriba, 2 s de pausa, 3 s hacia abajo; se agregó peso en
mochilas, comenzando con un máximo de 12 repeticiones por tres series, y se progresó lentamente
durante 3 meses; se aconsejó a los pacientes que realizaran el ejercicio en días alternos; se permitió que
los ejercicios fueran dolorosos, sin aumento posterior del dolor. 2.n=24; folleto informativo, taloneras y
prescripción de estiramientos plantares específicos sin dolor*; Se pidió a los pacientes que estiraran la
fascia plantar en una posición de piernas cruzadas extendiendo los dedos de los pies, manteniéndolos
durante 10 s, 10 veces, 3 veces al día durante 3 meses
Clínica y entorno domiciliario
1. norte=22; programa de ejercicios excéntricos progresivos a realizar 2 veces al día, más
tres series de seis ejercicios de estiramiento diferentes, de 20 s cada uno, además
12 semanas; se permitió el dolor durante los ejercicios hasta 5/10 de la Escala Visual
Analógica, de modo que el dolor remitió a la mañana siguiente sin rigidez matutina
2.n=18. 3 x día de fortalecimiento regular concéntrico y excéntrico de pantorrillas, más dos
series de ejercicios de estiramiento del grupo 1. Contactos de fisioterapia 3–5 x durante las 12
semanas. Los ejercicios deben ser sin dolor.
Protegido por derechos de autor.
Datos de resultados/resultados
Resultado principal del SPADI (0-100) al inicio del estudio, 6 semanas y 12 semanas
Grupo 1: media al inicio 44,3 (DE 11,5), 6 semanas 17,7 (DE 12,0) y 12 semanas 14,5
(DE 11,7).
Grupo 2: media al inicio 42,0 (DE 11,0), 6 semanas 25,4 (DE 11,9) y 12 semanas 17,0
(DE 11,4)
En ambos grupos, el dolor y la función, medidos con la puntuación SPADI, mejoraron
significativamente con el tiempo (p>0,001). Al comparar entre grupos, la mejora de la
puntuación SPADI no fue significativamente diferente.
Las medidas de resultado fueron la sensibilidad a la palpación, la ecografía y el dolor, según lo medido
por la puntuación de resultado de la lesión de rodilla y la osteoartritis (KOOS) (0-4) y la evaluación global
del paciente; el seguimiento fue al inicio, 3, 6, 9, 12 semanas y 1 año
Grupo 1: dominio de dolor medio de KOOS al inicio 1,6 (DE 0,6), 3 semanas 0,1 (DE 0,1), 6
semanas 0,3 (DE 0,1), 9 semanas 0,4 (DE 0,2), 12 semanas 0,4 (DE 0,2) y 1 año la puntuación fue
de 1,0 (DE 0,2)
Grupo 2: dominio de dolor medio de KOOS al inicio 1,6 (DE 0,6), 3 semanas 0,2 (DE 0,1), 6
semanas 0,3 (DE 0,1), 9 semanas 0,3 (DE 0,2), 12 semanas 0,4 (DE 0,2) y 1 año la puntuación fue
de 0,7 (DE 0,2)
Hubo mejoras significativas en todas las dimensiones del KOOS en comparación con la
línea de base, sin diferencias entre las diferencias de grupo.
El resultado primario fue el índice de función del pie a los 1, 3, 6 y 12 meses, incluido el dolor en el
Las puntuaciones medias para el empeoramiento del dolor del grupo 1 al inicio fueron 7,9 (DE 1,7), 1
mes 6,1 (IC del 95 %: 5,1 a 7,2), 3 meses 3,5 (IC del 95 %: 2,3 a 4,7), 6 meses 2,5 (IC del 95 %: 1,4 a 3,6) y
12 meses 2,9 (IC del 95%: 1,7 a 4,0). Las puntuaciones medias para el empeoramiento del dolor del
grupo 2 al inicio fueron 7,5 (DE 1,6), 1 mes 6,1 (IC del 95 %: 5,2 a 7,1), 3 meses 6,1 (IC del 95 %: 4,4 a 7,7),
6 meses 3,4 (IC del 95 %: 2,0 a 4,7) y 12 meses 1,8 (IC del 95%: 0,7 a 3,0).
A los 3 meses, el grupo 1 tenía puntuaciones de dolor significativamente más bajas que el grupo 2
(p<0,05). En los meses 1, 6 y 12, no hubo diferencia significativa entre los grupos.
Resultados del dolor a la palpación (escala analógica visual) (0-100 mm)
tomados al inicio, 6 semanas, 3 y 6 meses. Otros resultados incluyeron
dolor al caminar y dolor al subir escaleras (sí/no), diversas medidas
objetivas, más un cuestionario funcional no validado.
6 semanas 40±27,5, 3 meses 35±24,8 y 6 meses 21±20.
Las puntuaciones medianas ± IQR para el grupo 2 al inicio del estudio fueron 27 ± 21,5, 6 semanas 20 ± 20, 3
meses 31 ± 26 y 6 meses 9 ± 17,5.
Hubo una disminución significativa del dolor a la palpación en ambos grupos de tratamiento; no se
observaron diferencias significativas entre los grupos.
revisión
 Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
revisión

síntesis narrativa de los resultados de discapacidad y función

De los siete ensayos, seis informaron alguna forma de medida de
resultado de discapacidad o función informada por el paciente. Uno
informó el Cuestionario de discapacidad de Roland-Morris,43 72uno
informó la puntuación de Constant-Murley y las discapacidades del
brazo, el hombro y la mano,70 71dos informaron el SPADI,47 52uno
informó el KOOS,73y uno reportó el FFI.51Con la excepción de Rathleffy
otros,51hubo mejoras clínicamente significativas en todos los
resultados, sin una clara superioridad. A los 3 meses de seguimiento
de Rathleffy otros,51el grupo de intervención tuvo un FFI más bajo
estadísticamente significativo que el grupo de control (p = 0,016). Al
mes, 6 y 12 meses no hubo diferencias entre grupos (p>0,34).

Factores contextuales
Con respecto a los parámetros de dolor en la intervención de ejercicios, se
aconsejó a los participantes que cumplieran, cada ensayo dio instrucciones
Figura 2 Resumen de riesgo de sesgo. diferentes, siendo las diferencias clave si se permitía el dolor43 51 72 74o
recomendado.47 52 70 71 73Además, otras diferencias fueron si se aconsejó un
nivel aceptable de dolor medido en una escala de dolor,47 70 71 74y un marco
no pudieron suministrar esto, por lo que la media y la SD se estimaron de tiempo para que el dolor disminuya, por ejemplo, si el dolor tuviera que
asumiendo una distribución normal.64 disminuir inmediatamente,43 51 52 72para la próxima sesión70 71o para el día
Los siete ensayos registraron un seguimiento del dolor a corto plazo, cuatro ensayos siguiente.47 73 74
registraron un seguimiento del dolor a medio plazo,47 51 52 74y cinco ensayos registraron Se informaron mejoras clínicamente significativas en las medidas de resultado
un seguimiento a largo plazo para el dolor.43 51 52 70–73 informadas por los pacientes en todas las intervenciones y ejercicios de control, y
en todos los puntos temporales. No está claro a partir de los datos si un enfoque
fue superior a los demás.
calidad y sesgo de los ensayos

Protegido por derechos de autor.

Los dos documentos que informaron resultados a largo plazo para los ensayos que
Metanálisis del dolor
informaron diferentes puntos temporales hicieron referencia a los documentos de
Resultados a corto plazo
resultados a corto plazo con respecto a los parámetros de diseño; por lo tanto, la
Seis ensayos con 385 participantes informaron el efecto sobre el dolor posterior
calidad del ensayo y el sesgo se evaluaron en consecuencia.43 70–72
al tratamiento. La combinación de los resultados de estos ensayos demostró un
Ningún ensayo tuvo más de tres puntuaciones de "alto riesgo" de sesgo para
beneficio significativo (SMD) de los ejercicios para el dolor en comparación con
un dominio (Figura 2).
los ejercicios sin dolor para el dolor musculoesquelético a corto plazo, con un
El mayor riesgo de sesgo fue con el cegamiento de los participantes y el
tamaño del efecto pequeño de -0,28 (IC del 95 %: -0,49 a -0,08;Figura 4). La
personal (100%) (figura 3). La mayor cantidad de incertidumbre fue con respecto
heterogeneidad estadística era insignificante, yo2=0%. La calidad de la evidencia
al sesgo de informe selectivo, ya que muchos de los ensayos no incluyeron los
(GRADE) se calificó como "baja calidad" debido al diseño del ensayo y al bajo
detalles del registro de ensayos o los detalles del protocolo (44%).47 51 73 74Otras
número de participantes (Tabla 3).
áreas comunes de sesgo con los ensayos incluidos fueron el sesgo de deserción,
Para el análisis de sensibilidad a corto plazo, repetimos el metanálisis,
un ensayo no logró describir adecuadamente la deserción,43y dos ensayos
eliminando dos ensayos que utilizaron un índice de medidas de resultado
tuvieron grandes tasas de abandono52 73; sin embargo, Littlewoody otros52recibió
informado por el paciente y tuvieron altas tasas de abandono,52 73y el
una puntuación de "riesgo bajo" ya que la deserción de los participantes se
silbernagely otros74ensayo en el que la media y la desviación estándar se
equilibró entre los grupos de intervención y control,75
estimaron a partir de las medianas y los IQR. Los resultados de la síntesis
y se realizó un análisis por intención de tratar. La herramienta de evaluación del
de datos produjeron resultados muy similares, con un tamaño del efecto
riesgo de sesgo destaca los errores comunes de redacción de ensayos, y varios
pequeño de -0,27 (IC del 95 %: -0,54 a -0,05), con una heterogeneidad
artículos no brindan un nivel de detalle apropiado para evaluar adecuadamente
estadística baja de I2=22%. La calidad de la evidencia (GRADE) se calificó
el riesgo de sesgo de selección (33%).43 47 74
como "calidad moderada" debido al bajo número de participantes (Tabla 3).

Resultados a mediano plazo

En el seguimiento a medio plazo, el metanálisis demostró un beneficio

significativo (SMD) de los ejercicios para el dolor en comparación con los
ejercicios sin dolor para el dolor musculoesquelético, con un tamaño del
efecto medio de -0,59 (IC del 95 %: -1,03 a -0,15) (verFigura 5). La
heterogeneidad estadística fue moderada, yo2=50%. La calidad de la
evidencia (GRADE) se calificó como "baja calidad" debido al diseño del
ensayo y al bajo número de participantes (Tabla 3).
El análisis de sensibilidad no fue posible para los resultados a medio
plazo porque se excluyeron dos ensayos, uno por usar un índice de
medidas de resultado informado por el paciente,51y uno debido a que las
medias y SD se estiman a partir de medianas y IQR.74El único ensayo
restante no mostró diferencias significativas a medio plazo.51La calidad de
la evidencia (GRADE) se calificó como "baja calidad" debido a que se trata
figura 3 Gráfico de riesgo de sesgo. de un único ensayo (Tabla 3).

6 de 10 Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383

 Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
revisión

Figura 4Diagrama de bosque de ejercicios en dolor versus ejercicios sin dolor, a corto plazo. Los valores negativos favorecen la intervención dolorosa, mientras que los positivos favorecen la
ausencia de dolor.

Resultados a largo plazo implicaciones clínicas y de investigación

En el seguimiento a largo plazo, el metanálisis no demostró diferencias
estadísticas entre los ejercicios con dolor y los ejercicios sin dolor, con un
tamaño del efecto de 0,01 (IC del 95 %: -0,39 a 0,41) (figura 6). La
heterogeneidad estadística fue alta, yo2=70%. La calidad de la evidencia
(GRADE) se calificó como "calidad muy baja" debido al diseño del ensayo, la
heterogeneidad y el bajo número de participantes (Tabla 3).
Para el análisis de sensibilidad a largo plazo, repetimos el metanálisis,
eliminando los dos ensayos que utilizaron un índice de medidas de
resultado informado por el paciente.52 73Los resultados de la síntesis de
datos no encontraron diferencias estadísticas entre los ejercicios con dolor
y los ejercicios sin dolor, con un tamaño del efecto de 0,13 (IC del 95 %:
-0,14 a 0,40). La heterogeneidad estadística era insignificante, yo2=0%. La
calidad de la evidencia (GRADE) se calificó como "calidad moderada" debido
al bajo número de participantes (Tabla 3).
Tradicionalmente, los profesionales de la salud han sido reacios a animar a los
pacientes a continuar con el ejercicio cuando están tratando el dolor
musculoesquelético crónico.76con algunas investigaciones que sugieren que el
miedo de los médicos es el principal elemento disuasorio.77Los resultados de
nuestra revisión sistemática muestran que no parece haber una base científica
para este temor en relación con las medidas de resultado del dolor, y también
potencialmente de la función y la discapacidad. Este es un punto importante al
considerar qué consejos se dan sobre cualquier exacerbación a corto plazo del
dolor musculoesquelético durante la actividad física o el ejercicio por parte de los
profesionales de la salud, particularmente cuando la inactividad física es uno de
los 10 principales factores de riesgo de muerte en todo el mundo.78y cuando se
estima que 1900 millones de euros al año en asistencia sanitaria y 9400 millones
de euros al año en costes económicos en el Reino Unido son atribuibles a la

Protegido por derechos de autor.

discusión
resumen de los principales hallazgos
Hubo un beneficio significativo a corto plazo para los ejercicios en el dolor sobre
los ejercicios sin dolor para los resultados de dolor informados por el paciente,
con un tamaño del efecto pequeño y evidencia de calidad moderada. No parece
haber diferencias en el seguimiento a mediano o largo plazo, y la calidad de la
evidencia se calificó como moderada a baja.
inactividad física.79
Una justificación teórica para una respuesta positiva a los ejercicios en el
dolor es el impacto positivo en el sistema nervioso central.31 37
Específicamente, el ejercicio aborda factores psicológicos como la evitación del
miedo, la kinesiofobia y la catastrofización, y se establece dentro de un marco de
'dolor que no es igual a daño', por lo tanto, con el tiempo, reduce la sensibilidad
general en el sistema nervioso central, con una producción de dolor modificada. .
31 37El efecto analgésico endógeno inducido por el ejercicio

Tabla 3Tabla de resumen de hallazgos GRADE

Resumen de Resultados Calidad de la evidencia (grAdE)

número de smd
Hacer un seguimiento participantes (ensayos) (95% IC) diseño Inconsecuencia indirecta imprecisión Calidad

Término corto 385 (6 intentos) − 0,28 (−0,49 a −0,08) Limitaciones* Sin inconsistencia Sin indirectas Imprecisión† bajo
⨁ ⨁◯ ◯
Término medio 173 (3 intentos) − 0,59 (−1,03 a −0,15) Limitaciones* Sin inconsistencia Sin indirectas Imprecisión† bajo
⨁ ⨁◯ ◯
A largo plazo 345 (5 intentos) 0,01 (−0,39 a 0,41) Limitaciones* Inconsecuencia‡ Sin indirectas Imprecisión† Muy bajo
⨁◯ ◯ ◯
análisis de sensibilidad

Término corto 215 (3 intentos) − 0,27 (−0,54 a −0,05) Sin limitaciones Sin inconsistencia Sin indirectas Imprecisión† Moderado
⨁⨁⨁◯

Término medio 40 (1 ensayo) − 0,32 (−0,95 a 0,31) Sin limitaciones Inconsecuencia§ Sin indirectas Imprecisión† bajo
⨁ ⨁◯ ◯
A largo plazo 215 (3 intentos) 0,13 (−0,14 a 0,40) Sin limitaciones Sin inconsistencia Sin indirectas Imprecisión† Moderado
⨁⨁⨁◯

* Falta de cegamiento de los participantes y el personal, sesgo de deserción, incapacidad para evaluar adecuadamente el riesgo de sesgo de

selección. †<400 participantes para cada resultado.

‡Gran heterogeneidad estadística; yo2=70%.

§ Solo un único ensayo disponible, <400 participantes, por lo tanto, se disminuyó la calificación por inconsistencia e
imprecisión. Corto plazo, ≤3 meses; mediano plazo, >3 y <12 meses; largo plazo, ≥12 meses.
Alta calidad: es poco probable que la investigación adicional cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.

Calidad moderada: es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del
efecto. Baja calidad: es muy probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del
efecto. Muy baja calidad: no estamos seguros de la estimación.
GRADE, Graduación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones; DME, diferencia de medias estandarizada.

Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383 7 de 10


revisión
Figura 5Diagrama de bosque de ejercicios en dolor versus ejercicios sin dolor: mediano plazo. Los valores negativos favorecen la intervención dolorosa, mientras que los positivos favorecen la
ausencia de dolor.
se cree que ocurre debido a la liberación de opioides endógenos y la activación
de mecanismos inhibidores espinales.80–84Sin embargo, una revisión sistemática
reciente ha establecido que no se pueden alcanzar conclusiones firmes sobre la
modulación del dolor durante la terapia de ejercicio para el dolor
musculoesquelético crónico.85De hecho, un estudio experimental ha demostrado
una disfunción de la analgesia endógena en pacientes con dolor
musculoesquelético,86y por lo tanto se ha recomendado ejercitar partes del
cuerpo no dolorosas con pacientes con dolor musculoesquelético crónico.87Sin
embargo, vale la pena señalar que hay una gran falta de datos empíricos dentro
de este campo, y esta revisión sistemática muestra que los ejercicios dolorosos
pueden incluso mejorar los resultados clínicos. Además, la prescripción de
ejercicios en los ensayos incluidos se basó principalmente en los principios de
fuerza y acondicionamiento, con la excepción de Littlewoody otros,52sugiriendo
un enfoque centrado en el tejido y, por lo tanto, todavía podría haber estado
dando un mensaje de "dolor es daño" a la mayoría de los participantes.
Se pueden lograr mejoras significativas en el dolor informado por el paciente
con una variedad de factores contextuales, como diversos grados de
experiencias de dolor y tiempo posterior a la recuperación para el ejercicio
terapéutico. Además del aspecto del dolor, una diferencia importante entre el
brazo de intervención y el brazo de control son las cargas más altas, o niveles de
resistencia, empleados con los ejercicios para el dolor, y se desconoce si la
diferencia en las respuestas se puede atribuir a estos. dos elementos de los
diferentes programas de ejercicio. La investigación ha demostrado una "dosis-
respuesta" al ejercicio para el dolor musculoesquelético cuanto más ejercicio
incremental (con un período de recuperación apropiado) hace una persona,
mayores son sus mejoras en el dolor88–90; los beneficios a corto plazo de los
ejercicios con dolor sobre los ejercicios sin dolor podrían explicarse por este
efecto de la dosis o la respuesta a la carga/resistencia. Sin embargo, hasta donde
sabemos, no se ha establecido la "dosis" óptima de ejercicio terapéutico para el
dolor musculoesquelético. Además, se sabe poco si es posible o apropiado
identificar a los individuos más adecuados para las intervenciones de ejercicio.
Esta revisión solo investigó las medidas de resultado de dolor y función/
discapacidad informadas por los pacientes. Se ha formulado la hipótesis de que
la terapia de ejercicios, donde se ha recomendado que la experiencia del dolor es
segura y está permitida, puede abordar otras medidas de resultado informadas
por el paciente: evitación del miedo, autoeficacia y creencias catastrofistas.37 38—
y, por lo tanto, puede conducir a mejoras en la función, la calidad de vida y la
discapacidad, a pesar de los niveles de dolor. Desafortunadamente, ninguno de
los ensayos incluidos en esta revisión registró el nivel de dolor que los pacientes
realmente experimentaron durante su programa de ejercicios, lo que impidió
cualquier intento detallado de explicar completamente cualquier mecanismo.
Figura 6 Diagrama de bosque de ejercicios en dolor versus sin dolor
ejercicios—a largo plazo. Los valores negativos favorecen la intervención dolorosa,
mientras que los positivos favorecen la ausencia de dolor. AMED, base de datos de
medicina complementaria y aliada; CINAHL, Índice acumulativo de literatura de
enfermería y salud afines.
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Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
de efecto Este aspecto de la prescripción del ejercicio claramente justifica una
mayor investigación en relación con el dolor musculoesquelético crónico.
Cualquier ensayo futuro debe considerar la función del dolor con los ejercicios y
definir claramente los parámetros empleados para asegurar la traducción de los
hallazgos a la práctica y una evaluación adicional de la "dosis" óptima.
fortalezas y limitaciones de los ensayos incluidos
Elegimos no realizar análisis de subgrupos por región anatómica y/o
estructuras tisulares. El etiquetado de las estructuras musculoesqueléticas
como fuentes de dolor se ha debatido durante muchos años, con opiniones
polarizadas.91 92Sin embargo, la clasificación diagnóstica de pacientes en
patología específica de tejido adolece característicamente de poca
fiabilidad y validez.93–98Una fortaleza de esta revisión es que, a pesar de que
los ensayos incluyeron sujetos que padecían dolor musculoesquelético en
diferentes lugares del cuerpo, existe una heterogeneidad estadística baja
en el seguimiento a corto plazo y para los análisis de sensibilidad
realizados.
La calidad general de los artículos incluidos se puede considerar relativamente alta,
Protegido por derechos de autor.
con solo tres dominios en la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (sin tener en
cuenta el cegamiento de los participantes) que demuestran un claro riesgo de sesgo en
todos los dominios para todos los ensayos. Sin embargo, al tener en cuenta otros
factores evaluados con el análisis GRADE, la calidad de la evidencia se calificó como
moderada a baja. Por lo tanto, se puede considerar que nuestros resultados tienen una
validez interna de moderada a baja, y es probable que futuras investigaciones alteren
nuestras conclusiones.
La principal fuente de sesgo dentro de los ensayos incluidos fue el
cegamiento; ningún ensayo cegó a los participantes. El conocimiento de la
asignación de grupos puede afectar el comportamiento de los participantes, por
ejemplo, con las medidas de resultado informadas por los pacientes, como las
escalas de dolor o el cumplimiento de las intervenciones terapéuticas.99Sin
embargo, se acepta que el cegamiento en los ensayos de fisioterapia e
intervención física es difícil de lograr.24
Otra limitación de los ensayos incluidos es el alto nivel de deserción sufrido
por algunos de los ensayos en ambos brazos de tratamiento. Por ejemplo
Littlewoody otros52sufrió un abandono del 51% a los 12 meses de seguimiento.
Un alto nivel de deserción puede sobrestimar el tamaño del efecto del
tratamiento y podría sesgar los resultados de nuestro metanálisis. Sin embargo,
el riesgo de sesgo de los resultados se redujo al mínimo mediante la realización
de un análisis de sensibilidad en los ensayos con un gran abandono, identificado
mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y el nivel de evidencia
evaluado mediante la clasificación GRADE.
limitaciones de esta revisión
Por razones pragmáticas, un revisor seleccionó títulos y resúmenes. Se llevó a
cabo una búsqueda bibliográfica extensa, con dos revisores que examinaron de
forma independiente los textos completos para su inclusión, y una muestra de la
extracción de datos se verificó de forma independiente. Además, se intentó
recuperar ensayos no publicados; sin embargo, es posible que no se recuperaran
todos los ensayos, en particular si se considera que no se buscaron artículos
publicados en idiomas distintos del inglés y que se utilizó ortografía
estadounidense en los términos de búsqueda. Esta revisión excluyó los ensayos
en los que los participantes tenían un diagnóstico de trastornos de dolor más
generalizados como la fibromialgia.
Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383

conclusión
Los resultados de esta revisión sistemática indican que los protocolos que
usan ejercicios en el dolor ofrecen un beneficio pequeño pero significativo
sobre los ejercicios sin dolor a corto plazo, con evidencia de calidad
moderada para los resultados de dolor en el dolor musculoesquelético
crónico en adultos. No parece haber diferencias en el seguimiento a
mediano o largo plazo, con evidencia de calidad moderada a baja, lo que
demuestra que no es necesario descartar o evitar el dolor en adultos con
dolor musculoesquelético crónico.
¿Cuáles son los hallazgos?
► Los protocolos que utilizan ejercicios en el dolor para el dolor
musculoesquelético crónico ofrecen un beneficio pequeño pero significativo a
corto plazo sobre los ejercicios sin dolor.
► Los adultos con dolor musculoesquelético pueden lograr mejoras
significativas en los resultados informados por los pacientes con diversos
grados de experiencias de dolor y tiempo posterior a la recuperación con
ejercicio terapéutico.
► El dolor durante el ejercicio terapéutico para el dolor musculoesquelético crónico
no tiene por qué ser una barrera para obtener resultados exitosos.
► Los protocolos que usan ejercicios para el dolor generalmente tienen cargas y dosis
de ejercicio más altas.
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del manuscrito y aprobación final de la versión a publicar. Todos han leído y aprobado la
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FondosEste informe es una investigación independiente que surge de una beca de
investigación doctoral clínica, Benjamin E Smith, ICA-CDRF-2015-01-002, respaldada por el
Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) y Health Education England (HEE).
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contrario.
referencias
1 Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC,et al.Estimaciones de la prevalencia de la artritis y
trastornos musculoesqueléticos seleccionados en los Estados Unidos.Artritis reum 1998;
41:778–99.
2 Murray CJ, Vos T, Lozano R,et al.Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) para 291
enfermedades y lesiones en 21 regiones, 1990-2010: un análisis sistemático para el estudio de la
carga mundial de la enfermedad 2010.Lanceta2012;380:2197–223.
3 Hoy D, March L, Brooks P,et al.La carga mundial del dolor lumbar: estimaciones del estudio de la
carga mundial de la enfermedad de 2010.Ann Rheum dis2014;73:968–74. Vos T, Flaxman AD,
4 Naghavi M,et al.Años vividos con discapacidad (YLD) para 1160 secuelas de 289 enfermedades y
lesiones 1990-2010: un análisis sistemático para el estudio de carga global de enfermedad 2010.
Lanceta2012;380:2163–96.
5 Hoy D, March L, Woolf A,et al.La carga mundial del dolor de cuello: estimaciones del estudio de
la carga mundial de la enfermedad de 2010.Ann Rheum dis2014;73:1309–15. Smith E, Hoy DG,
6 Cruz M,et al.La carga mundial de otros trastornos musculoesqueléticos: estimaciones del
estudio de la carga mundial de enfermedades de 2010.Ann Rheum dis 2014;73:1462–9.
Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
revisión
7 Departamento de salud.El marco de servicios musculoesqueléticos- Una responsabilidad conjunta: hacerlo
de manera diferente–.Londres: DH Publications Orderline, 2006: 1–72.
8 HSE. Estadísticas sobre trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo, gran bretaña 2016.
2016:1–20 www.hse.gov.uk/statistics.
9 Mason L, Moore RA, Edwards JE,et al.AINE tópicos para el dolor musculoesquelético crónico:
revisión sistemática y metanálisis.Trastorno musculoesquelético de BMC2004; 5:28. Noble M,
10 Treadwell JR, Tregear SJ,et al.Manejo a largo plazo de opioides para el dolor crónico no
oncológico.Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2010;1.
11 Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW,et al.Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar.
Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2008 1:CD000396.
12 Chou R, Huffman LH. Medicamentos para el dolor lumbar agudo y crónico: una revisión
de la evidencia de una guía de práctica clínica de la American Pain Society/American
College of Physicians.Ann Intern Med2007;147:505–14.
13 Ravenek MJ, Hughes ID, Ivanovich N,et al.Una revisión sistemática de los resultados
multidisciplinarios en el tratamiento del dolor lumbar crónico.Trabajar2010;35:349–67.
14 Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S,et al.Tratamiento multidisciplinario para el dolor
crónico: una revisión sistemática de intervenciones y resultados.reumatología 2008;47:670–8.
15 van Geen JW, Edelaar MJ, Janssen M,et al.El efecto a largo plazo del entrenamiento de espalda
multidisciplinario: una revisión sistemática.Columna vertebral2007;32:249–55.
dieciséis van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T,et al.Una revisión sistemática sobre la efectividad de
las intervenciones físicas y de rehabilitación para el dolor lumbar crónico inespecífico.Columna
vertebral europea J2011;20:19–39.
17 Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ,et al.Terapia de manipulación espinal para el
dolor lumbar crónico: una actualización de una revisión Cochrane.Columna vertebral2011;36:E825–
18 46. Miller J, Gross A, D'Sylva J,et al.Terapia manual y ejercicio para el dolor de cuello: una revisión
sistemática.Hombre Ther2010;15:334–54.
19 Furlan AD, Imamura M, Dryden T,et al.Masaje para el dolor lumbar.Revisión del sistema de la base
de datos Cochrane2008: (4):CD001929.
20 Salón A, Maher C, Latimer J,et al.La efectividad del Tai Chi para las condiciones de dolor
musculoesquelético crónico: una revisión sistemática y un metanálisis.Artritis reum
2009;61:717–24.
21 Slade SC, Keating JL. Ejercicio de facilitación del movimiento sin carga en comparación con
ningún ejercicio o terapia alternativa en los resultados para personas con dolor lumbar crónico
Protegido por derechos de autor.
inespecífico: una revisión sistemática.J Manipulador Physiol Ther2007;30:301–11. Hendrick P, Te
22 Wake AM, Tikkisetty AS,et al.La efectividad de caminar como intervención para el dolor lumbar:
una revisión sistemática.Columna vertebral europea J2010;19:1613–20. Hall J, Swinkels A,
23 Briddon J,et al.¿El ejercicio acuático alivia el dolor en adultos con enfermedades neurológicas o
musculoesqueléticas? Una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Arch Phys Med Rehabil2008;89:873–83.
24 Smith BE, Littlewood C, May S. Una actualización de los ejercicios de estabilización para el dolor
lumbar: una revisión sistemática con metanálisis.Trastorno musculoesquelético de BMC
25 2014;15:416. Miles CL, Pincus T, Carnes D,et al.¿Podemos identificar cómo funcionan los programas
dirigidos a promover el autocuidado en el dolor musculoesquelético y quién se beneficia? Una
revisión sistemática del análisis de subgrupos dentro de los ECA.eur j dolor2011;15. Moseley GL,
26 Arntz A. El contexto de un estímulo nocivo afecta el dolor que provoca.Dolor 2007; 133: 64–71.
27 Harvie DS, Broecker M, Smith RT,et al.La retroalimentación visual falsa altera el inicio del dolor provocado
por el movimiento en personas con dolor de cuello.ciencia psicologica2015;26:385–92. Lobanov OV, Zeidan F,
28 McHaffie JG,et al.De la señal al significado: mecanismos cerebrales que apoyan la construcción de
expectativas de dolor.Dolor2014; 155: 129–36. Nijs J, Lluch Girbés E, Lundberg M,et al.Terapia de ejercicios
29 para el dolor musculoesquelético crónico: innovación mediante la alteración de los recuerdos del dolor.
Hombre Ther2015;20:216–20.
30 Meeus M, Nijs J, Van Wilgen P,et al.Pasando al movimiento en pacientes con dolor articular crónico.
Actualización de Pain Clin2016;24:1–8.
31 Nijs J, Roussel N, Paul van Wilgen C,et al.Pensar más allá de los músculos y las articulaciones: las
actitudes y creencias de los terapeutas y los pacientes con respecto al dolor musculoesquelético
crónico son clave para aplicar un tratamiento eficaz.Hombre Ther2013;18:96–102. Zusman M.
32 Memoria asociativa para el dolor de espalda crónico provocado por el movimiento y su extinción
con fisioterapia musculoesquelética.Phys Ther Rev2008; 13: 57–68. Zusman M. Mecanismos de
33 fisioterapia musculoesquelética.Phys Ther Rev 2004;9:39–49.
34 Moseley GL. Reconceptualizando el dolor según la ciencia moderna del dolor.Phys Ther Rev
2007;12:169–78.
35 Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Catastrofización del dolor: una revisión crítica.Experto Rev
Neurother2009;9:745–58.
36 Moseley GL. Uniendo fuerzas: combinando el entrenamiento de control motor dirigido a la
cognición con la educación en fisiología del dolor grupal o individual: un tratamiento exitoso
para el dolor lumbar crónico.J hombre manip ther2003; 11:88–94.
37 Littlewood C, Malliaras P, Bateman M,et al.El sistema nervioso central: una consideración adicional
en la 'tendinopatía del manguito rotador' y una base potencial para comprender la respuesta al
ejercicio terapéutico cargado.Hombre Ther2013;18:468–72.
38 Smith BE, Hendrick P, Logan P. Dolor patelofemoral: desafío de la práctica actual: informe de un
caso.Hombre Ther2016;22:216–9.
39 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J,et al.Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas
y metanálisis: la declaración PRISMA.PLoS Med2009;6:e1000097. Cohen J. Un coeficiente de
40 concordancia para escalas nominales.Educ Psychol Meas 1960; 20:37–46.
9 de 10

revisión
41 Fleiss JL.Métodos estadísticos para tasas y proporciones.2ª ed. Nueva York: John Wiley,
1981.
42 Landis JR, Koch GG. La medida del acuerdo del observador para datos categóricos.
Biometría1977; 33: 159–74.
43 Aasa B, Berglund L, Michaelson P,et al.Ejercicios individualizados de control motor de carga baja y
educación versus un ejercicio de levantamiento de carga alta y educación para mejorar la
actividad, la intensidad del dolor y el rendimiento físico en pacientes con dolor lumbar: un ensayo
controlado aleatorio.J Orthop Sports Phys Ther2015;45:77–85.
44 Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B,et al.Resistencia pesada lenta versus entrenamiento
excéntrico como tratamiento para la tendinopatía de Aquiles.Am J Sports Med2015; 43:1704–11.
45 Geraets JJ, Goossens ME, de Groot IJ,et al.Efectividad de un programa de terapia de ejercicios
graduados para pacientes con molestias crónicas en el hombro.Aust J fisioterapeuta
2005;51:87–94.
46 Harts CC, Helmhout PH, de Bie RA,et al.Un programa de fortalecimiento de los extensores lumbares de alta
intensidad es poco mejor que un programa de baja intensidad o un grupo de control en lista de espera para
el dolor lumbar crónico: un ensayo clínico aleatorizado.Aust J fisioterapeuta 2008;54:23–31.
47 Maenhout AG, Mahieu NN, De Muynck M,et al.¿La adición de entrenamiento excéntrico con cargas pesadas
a la rehabilitación de pacientes con pinzamiento subacromial unilateral da como resultado un mejor
resultado? Un ensayo clínico aleatorizado.Rodilla Cirugía Deportes Traumatol Arthrosc 2013;21:1158–67.
48 Østerås B, Østerås H, Torstensen TA,et al.Efectos de la dosis-respuesta de la terapia de ejercicio
médico en pacientes con síndrome de dolor patelofemoral: un ensayo clínico controlado
aleatorio.Fisioterapia2013;99:126–31.
49 Schenk R, Dionne C, Simon C,et al.Efectividad del diagnóstico y la terapia mecánica en pacientes con
dolor de espalda que cumplen una regla de predicción clínica para la manipulación espinal. J
hombre manip ther2012;20:43–9.
50 van der Plas A, de Jonge S, de Vos RJ,et al.Un estudio de seguimiento de 5 años del programa de ejercicios de
caída del talón de Alfredson en la tendinopatía crónica de la porción media de Aquiles.Br J Sports Med
2012;46:214–8.
51 Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U,et al.El entrenamiento de fuerza de alta carga mejora el
resultado en pacientes con fascitis plantar: un ensayo controlado aleatorio con seguimiento de
12 meses.Scand J Med Sci Deportes2015;25:e292–300.
52 Littlewood C, Bateman M, Brown K,et al.Un programa de ejercicio único autogestionado versus un
tratamiento de fisioterapia habitual para la tendinopatía del manguito de los rotadores: un ensayo
controlado aleatorio (el estudio SELF).Clin rehabilitación2016;30:686–96.
53 Østerås B, Østerås H, Torstensen TA,et al.Efectos a largo plazo de la terapia de ejercicio médico en
pacientes con síndrome de dolor patelofemoral: resultados de un ensayo controlado aleatorio
simple ciego con 12 meses de seguimiento.Fisioterapia2013;99:311–6. Higgins J, Deeks J. Manual
54 Cochrane: Métodos generales para revisiones Cochrane:
Capítulo 7: Selección de estudios y recopilación de datos. En: Higgins PTJ, Green S, eds.Manual
Cochrane para: revisiones sistemáticas de intervenciones.EE. UU.: Wiley-Blackwell, 2011: 151–
86.
55 Furlan AD, Pennick V, Bombardier C,et al.Directrices de método actualizadas de 2009 para revisiones
sistemáticas en el Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda.Columna vertebral2009;34:1929–41. Higgins
56 JP, Altman DG, Gøtzsche PC,et al.La herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de
sesgo en ensayos aleatorios.BMJ2011;343:d5928.
57 Clijsen R, Fuchs J, Taeymans J. Efectividad de la terapia de ejercicio en el tratamiento de
pacientes con síndrome de dolor patelofemoral: revisión sistemática y metanálisis. Fisioterapia
2014;94:1697–708.
58 Atkins D, Mejor D, Briss PA,et al.Clasificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de
las recomendaciones.BMJ2004;328:1490.
59 Sterne JA, Egger M, Moher D. Manual Cochrane: Métodos generales para las revisiones
Cochrane: Capítulo 10: Abordar los sesgos de notificación. En: Higgins PTJ, Green S, eds.
Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones.EE. UU.: Wiley-Blackwell,
2011: 297–334.
60 Guyatt GH, Oxman AD, Visit GE,et al.GRADE: un consenso emergente sobre la calificación de la calidad de la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones.Chinese J. Medicina basada en la evidencia 2009;9:8–11.
61 Schünemann H, Brożek J, Guyatt G,et al.Manual GRADE para calificar la calidad de la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones.Trabajo de GRADO. Gramo2013. Hedges
62 LV, Olkin I. Métodos estadísticos para metanálisis.fitoquimica 1985; 72:369.
63 Cohen J. Análisis de poder estadístico para las ciencias del comportamiento.Stat Power Anal Comportamiento
Sci1988.567.
64 Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I,et al.Estimar la media y la varianza a partir de la
mediana, el rango y el tamaño de una muestra.Método BMC Med Res2005; 5:13.
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ,et al.Medición de la inconsistencia en los metanálisis.
sesenta y cinco
BMJ2003;327:557–60.
66 Yusuf S, Peto R, Lewis J,et al.Bloqueo beta durante y después del infarto de miocardio: una
descripción general de los ensayos aleatorios.Enfermedad cardiovascular prog.1985; 27:335–71.
67 DerSimonian R, Laird N. Metanálisis en ensayos clínicos.Ensayos clínicos de control 1986;7:177–
88.
68 Wallace BC, Dahabreh IJ, Trikalinos TA,et al.Cerrando la brecha entre metodólogos y usuarios
finales: r como back-end computacional.Cálculo de revoluciones de Wiley Interdiscip 2012;49:1–15.
10 de 10
Br J Sports Med: publicado por primera vez como 10.1136/bjsports-2016-097383 el 8 de junio de 2017. Descargado dehttp://bjsm.bmj.com/el 25 de agosto de 2022 en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
69 Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N,et al.Elaboración de un índice de dolor e incapacidad del
hombro.Res. para el cuidado de la artritis1991; 4:143–9.
70 Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B,et al.Efecto de la estrategia de ejercicio específico
sobre la necesidad de cirugía en pacientes con síndrome de pinzamiento subacromial: estudio
controlado aleatorio.BMJ2012;344:e787.
71 Hallgren HC, Holmgren T, Oberg B,et al.Una estrategia de ejercicio específica redujo la necesidad de cirugía
en pacientes con dolor subacromial.Br J Sports Med2014;48:1431–6. Michaelson P, Holmberg D, Aasa B,et al.
72 Ejercicio de levantamiento de cargas altas y ejercicios de control motor de cargas bajas como intervenciones
para pacientes con dolor lumbar mecánico: un ensayo controlado aleatorizado con un seguimiento de 24
meses.J rehabilitación médica 2016;48:456–63.
73 Nørregaard J, Larsen CC, Bieler T,et al.Ejercicio excéntrico en el tratamiento de la
tendinopatía de Aquiles.Scand J Med Sci Deportes2007;17:133–8.
74 Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P,et al.Entrenamiento de sobrecarga excéntrica para pacientes
con dolor crónico en el tendón de Aquiles: un estudio controlado aleatorio con pruebas de
confiabilidad de los métodos de evaluación.Scand J Med Sci Deportes2001;11:197–206. Higgins JPT,
75 Altman DG, Jonathan AC. Capítulo 8: Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos. En:
Higgins JPT, Green S, eds. Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones versión
5.1.0 (actualizado en marzo de 2011). La colaboración Cochrane, 2011, 2008. www.cochrane-
www.handbook.org.
76 Littlewood C, Lowe A, Moore J. Trastornos del manguito rotador: una encuesta sobre la práctica
actual de fisioterapia en el Reino Unido.Hombro Codo2012;4:64–71.
77 Littlewood C, Mawson S, May S,et al.Comprensión de las barreras y facilitadores para la
implementación de una intervención de ejercicio autogestionado: un estudio cualitativo.
Fisioterapia2015;101:279–85.
78 OMS. Riesgos mundiales para la salud: mortalidad y carga de morbilidad atribuibles a riesgos principales
seleccionados.Toro Órgano Mundial de la Salud2009;87:646.
79 ISCA/Cebr. El coste económico de la inactividad física en Europa.ISCA / Representante Cebr
Publicado en línea primero: 2015.
80 Koltyn KF. Hipoalgesia inducida por el ejercicio e intensidad del ejercicio.medicina
deportiva 2002;32:477–87.
81 Koltyn KF. Analgesia después del ejercicio: una revisión.medicina deportiva2000; 29: 85–98.
82 Koltyn KF, Arbogast RW. Percepción del dolor después del ejercicio de resistencia.Br J Sports Med
1998; 32:20–4.
Protegido por derechos de autor.
83 Ray CA, Carter JR. Modulación central del dolor muscular inducido por el ejercicio en humanos.J
fisiol2007;585:287–94.
84 Millán MJ. Control descendente del dolor.neurobiol progresivo2002;66:355–474. Fuentes C JP,
85 Armijo-Olivo S, Magee DJ,et al.Efectos de la terapia con ejercicios sobre los péptidos analgésicos
endógenos en el dolor musculoesquelético: una revisión sistemática.clin j dolor2011;27:365–74.
86 Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M,et al.Falta de inhibición endógena del dolor durante el ejercicio
en personas con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical: un estudio experimental. j dolor
2012;13:242–54.
87 Nijs J, Kosek E, Van Oosterwijck J,et al.Analgesia endógena disfuncional durante el
ejercicio en pacientes con dolor crónico: ¿hacer o no hacer ejercicio?médico del dolor
2012;15:ES205–13.
88 Littlewood C, Malliaras P, Chance-Larsen K. Ejercicio terapéutico para la tendinopatía del
manguito rotador: una revisión sistemática de factores contextuales y parámetros de
prescripción. Int J Rehabil Res2015;38:95–106.
89 Østerås B, Østerås H, Torstensen TA,et al.Efectos de la dosis-respuesta de la terapia de ejercicio
médico en pacientes con síndrome de dolor patelofemoral: un ensayo clínico controlado
aleatorio.Fisioterapia2013;99:126–31.
90 Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL,et al.El ejercicio durante el horario escolar cuando se agrega a la educación
del paciente mejora el resultado durante 2 años en el dolor patelofemoral adolescente: un ensayo
aleatorizado por grupos.Br J Sports Med2015;49:1–7.
91 Cools AM, Michener LA. Dolor de hombro: ¿puede una etiqueta satisfacer a
todos y todo?Br J Sports Med2017;51:416–7.
92 Sloan TJ, Walsh DA. Etiquetas explicativas y diagnósticas y pronóstico percibido en el dolor
lumbar crónico.Columna vertebral2010;35:E1120–5.
93 Smith BE, Thacker D, Crewesmith A,et al.Pruebas especiales para evaluar los desgarros
meniscales dentro de la rodilla: una revisión sistemática y un metanálisis.Med basado en
Evid 2015;20:88–97.
94 May S, Littlewood C, Bishop A. Confiabilidad de los procedimientos utilizados en el examen
físico del dolor lumbar inespecífico: una revisión sistemática.Aust J fisioterapeuta 2006;52:91–
102.
95 May S, Chance-Larsen K, Littlewood C,et al.Confiabilidad de las pruebas de examen físico
utilizadas en la evaluación de pacientes con problemas de hombro: una revisión sistemática.
Fisioterapia2010;96:179–90.
96 Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI,et al.Confiabilidad de la palpación espinal para el diagnóstico de
dolor de espalda y cuello: una revisión sistemática de la literatura.Columna vertebral
2004;29:E413–25.
97 Smith TO, Davies L, Donell ST. La confiabilidad y validez de evaluar la posición patelar
medio-lateral: una revisión sistemática.Hombre Ther2009;14:355–62.
98 Smith TO, Hunt NJ, Donell ST. La confiabilidad y validez del ángulo Q: una revisión sistemática.
Rodilla Cirugía Deportes Traumatol Arthrosc2008;16:1068–79.
99 Schulz KF, Grimes DA. Cegamiento en ensayos aleatorios: ocultar quién obtuvo qué.Lanceta
2002;359:696–700.
Smith ser,et al. Br J Sports Med2017;51:1679–1687. doi:10.1136/bjsports-2016-097383