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Guías de práctica clínica
Puntos clave del editor
El dolor crónico es una de las
condiciones más complejas y difíciles
de tratar. Esta guía se desarrolló para
ayudar a los médicos y pacientes a
controlar el dolor lumbar crónico,
osteoartrítico y neuropático. Se evaluó
la mejor evidencia disponible para las
intervenciones terapéuticas conservadoras
comunes, con énfasis en los principios
de toma de decisiones compartidas. Se
priorizaron las intervenciones accesibles
a la mayoría de los médicos de atención
primaria urbanos y rurales.
Se recomienda la actividad física
como la intervención más eficaz
para el manejo de la osteoartritis y
el dolor lumbar crónico.
Terapia cognitivo­conductual o estrés
basado en mindfulness
reducción también se sugieren como
opciones para estas condiciones, así
como para el dolor neuropático.
Otros tratamientos con evidencia
de beneficio se describen para cada
condición. Varios tratamientos para
que no está claro o no tiene ningún beneficio
podría discutirse con los pacientes
después de los tratamientos con un claro beneficio
ha sido considerado. los daños
de opioides y cannabinoides
probablemente superen los beneficios y
se sugiere que se eviten en la mayoría de
los pacientes y en la mayoría de las condiciones.
Se incluye un resumen de 2 páginas
y un folleto para el paciente para
simplificar las recomendaciones y ayudar con
toma de decisiones compartida e informada
entre el proveedor y el paciente.
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 179
Guía simplificada de
dolor crónico PEER
Manejo del dolor lumbar crónico, osteoartrítico y neuropático en
atención primaria
Christina S. Korownyk MD CCFP Lori Montgomery MD CCFP FCFP
Jennifer Young MD CCFP(EM) FCFP Simon Moore MD CCFP Alexander
G. Singer MBBCh BAO CCFP Peter MacDougall PhD MD FRCPC Sean Darling
PhD Kira Ellis BScPT Jacqueline Myers BSP Candice Rochford NP Marie­Christine Taillefer
PhD G. Michael Allan MD CCFP Danielle Perry MSc RN Samantha S. Moe ACPR PharmD
Joey Ton PharmD Michael R. Kolber MD MSc CCFP Jessica Kirkwood MD CCFP(AM) Betsy
Thomas BScPharm Scott Garrison MD CCFP PhD James P. McCormack PharmD Jamison Falk
PharmD Nicolas Dugré PharmD MSc Logan Sept Ricky D. Turgeon PharmD ACPR Allison Paige
MD CCFP Jen Potter MD CCFP Tony Nickonchuk BScPharm Anthony D. Train MBChB MSc
CCFP Justin Weresch MD CCFP Karenn Chan MD CCFP(COE) Adrienne J. Lindblad ACPR
PharmD
Resumen
Objetivo Desarrollar una guía de práctica clínica para apoyar el tratamiento del dolor crónico,
incluido el dolor lumbar, osteoartrítico y neuropático en atención primaria.
Métodos La guía se desarrolló con énfasis en la mejor evidencia disponible y principios
de toma de decisiones compartidos. Diez profesionales de la salud (4 médicos de
familia generalistas, 1 médico de familia centrado en el manejo del dolor, 1 anestesiólogo,
1 fisioterapeuta, 1 farmacéutico, 1 enfermero practicante y 1 psicólogo), un representante
del paciente y un farmacéutico sin derecho a voto y metodólogo de la guía conformaron la Guía.
Comité. La selección de miembros se basó en la profesión, el entorno de práctica y la falta de
conflictos de intereses financieros.
El proceso de la guía fue iterativo en la identificación de preguntas clave, revisión de
evidencia y desarrollo de recomendaciones de la guía. Se completaron tres revisiones
sistemáticas, incluido un total de 285 ensayos controlados aleatorios.
Los ensayos controlados aleatorios se incluyeron sólo si informaron un análisis de
respuesta (p. ej., cuántos pacientes lograron una reducción del dolor del 30% o más). El comité
dirigió un Equipo de Evidencia (compuesto por expertos en evidencia) para abordar 11
preguntas complementarias adicionales. Las recomendaciones clave se derivaron del consenso
del comité. La guía y las herramientas de toma de decisiones compartidas se sometieron a una
revisión exhaustiva por parte de médicos y pacientes antes de su publicación.
Recomendaciones Se recomienda la actividad física como base para el manejo de la
artrosis y la lumbalgia crónica; la evidencia del beneficio no está clara para el dolor
neuropático. La terapia cognitivo­conductual o la reducción del estrés basada en la atención
plena también se sugieren como opciones para controlar el dolor crónico. Los tratamientos
para los que existe un beneficio claro, poco claro o ningún beneficio se describen para cada
afección. Los tratamientos para los cuales los daños probablemente superen los beneficios para
todas o la mayoría de las afecciones estudiadas incluyen opioides y cannabinoides.
Conclusión Esta guía para el tratamiento del dolor crónico, incluida la osteoartritis, el
dolor lumbar y el dolor neuropático, destaca la mejor evidencia disponible que incluye
beneficios y daños para una serie de intervenciones de tratamiento. Se hace una fuerte
recomendación para el ejercicio como tratamiento primario para la osteoartritis crónica y el dolor
lumbar basado en la evidencia demostrada de beneficio a largo plazo. Esta información está
destinada a ayudar, no dictar, la toma de decisiones compartida con los pacientes.
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Guías de práctica clínica
condiciones difíciles de tratar. La tarea del dolor canadiense
El dolorForce
crónico es uno
estima quedeen
losCanadá
más complejos y dif de personas
7,6 millones
(1 de cada 5) viven con dolor crónico.1 El costo directo e
indirecto total del dolor crónico en 2019 se estimó entre $38,2
mil millones y $40,3 mil millones.1 Sin embargo, incluso los
mejores tratamientos disponibles para el dolor crónico
proporciona, a lo sumo, una mejora limitada para la mayoría de
las personas. Los mensajes sobre el manejo del dolor han sido
inconsistentes y con frecuencia se han extrapolado de entornos
de atención paliativa y de dolor agudo.2 Mientras que los
opiáceos alguna vez fueron muy promocionados para el manejo
del dolor crónico, los beneficios prometidos en el manejo del dolor crónico no se
Además, se ha observado un aumento en el abuso de opioides
recetados, sobredosis y muerte.2 A pesar de la prevalencia del
dolor crónico y la búsqueda posterior de terapias efectivas, sigue
siendo difícil encontrar un enfoque óptimo en el manejo de la
atención primaria.
Se han reunido grupos de trabajo para abordar el creciente
problema del dolor crónico.1,3 La ausencia de una solución única
para todos se refleja en las recomendaciones para el tratamiento
individualizado y el autocontrol del dolor.4 Las decisiones pueden
basarse en numerosos factores incluidas las experiencias de los
pacientes con diferentes terapias, la aceptabilidad de los efectos
secundarios, la accesibilidad, el costo y la cobertura. El autocontrol
requiere herramientas educativas basadas en evidencia para
ayudar a informar las decisiones del paciente.
Esta guía se centrará en la evidencia de la más alta calidad
para las intervenciones terapéuticas conservadoras comunes en
el dolor lumbar, la osteoartritis y el dolor neuropático. Se priorizaron
las intervenciones que son accesibles para la mayoría de los
médicos de atención primaria urbanos y rurales.
­­ Métodos ­­
Membresía y funciones del comité Al igual que
con las guías PEER anteriores,5,6 seguimos los principios de las
Guías de práctica clínica en las que podemos confiar del Instituto
de Medicina , la Red internacional de guías y la metodología
Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE).7 ­9 El Comité de la Guía estaba formado
por 10 profesionales de la salud (4 médicos de familia generalistas
[CSK, SM, JY, AGS], 1 médico de familia centrado en el manejo
del dolor [LM], 1 anestesiólogo [PM], 1 fisioterapeuta [KE] , 1
farmacéutico [JM], 1 enfermero practicante [CR] y 1 psicólogo
[MCT]), un representante del paciente y un farmacéutico sin
derecho a voto y especialista en metodología de las guías (AJL).
La selección de miembros se basó en la profesión, la experiencia,
el entorno de práctica y la falta de conflictos de intereses
financieros. El Equipo de Evidencia separado estaba compuesto
por expertos en evidencia y metodología. Hubo 2 miembros
superpuestos: el Presidente del Comité de Directrices (CSK) y el
metodólogo de las directrices (AJL). El Equipo de Evidencia (GMA,
SSM, JP, SG, BT, AJL,
180 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
MRK, AP, JK, ADT, JT, RDT, TN, DP, JW, JF, ND, LS, KC, JPM,
CSK) completaron las revisiones sistemáticas y las revisiones
rápidas de evidencia para uso del Comité de Directrices para crear
recomendaciones. Todos los miembros del Comité de Directrices
y el Equipo de Evidencia informaron que no tenían conflictos de
intereses financieros. (La divulgación completa de los intereses en
competencia aparece en el Apéndice 1, disponible en CFPlus.*)
Revisión de evidencia
El Equipo de evidencia completó 3 revisiones sistemáticas que
incluyen 285 ensayos controlados aleatorios (ECA) entre marzo
de 2020 han materializado.
y mayo de 2021.10­12 Estas revisiones se centraron en
terapias para el dolor crónico (definido como dolor durante al
menos 12 semanas, lo cual es consistente con la actual definición
de dolor crónico de la CIE­11).13 Las condiciones eran las que se
observan comúnmente en atención primaria: osteoartritis, dolor
lumbar (incluyendo ciática y otros dolores radiculares) y dolor
neuropático. Los métodos han sido publicados previamente10­12;
sin embargo, en resumen, cada revisión sistemática incluyó ECA
que compararon una intervención con placebo o un grupo de
control e informaron un análisis de respuesta para el dolor
crónico.14 El análisis de respuesta podría incluir, por ejemplo, la
proporción de pacientes que lograron un 30% o mayor mejoría en
su dolor. Cuando fue posible, se capturaron los resultados de
seguridad para proporcionar información sobre los efectos
adversos de cada intervención. Para cada revisión sistemática,
hubo algunas intervenciones para las que no se identificaron los
análisis de los respondedores (osteoartritis: inyecciones de plasma
rico en plaquetas, rubefacientes, asesoramiento, cannabinoides,
antidepresivos tricíclicos [ATC]; lumbalgia: paracetamol,
cannabinoides, relajantes musculares, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, ATC, fármacos antiinflamatorios no
esteroideos [AINE] tópicos, anticonvulsivos, dolor neuropático:
ejercicio, lidocaína).
A través de un proceso iterativo, el comité identificó y priorizó
11 preguntas complementarias, algunas de las cuales incluían
intervenciones para las cuales no se identificaron análisis de
respondedores en las revisiones sistemáticas.
Estas preguntas estaban destinadas a aumentar la información
proporcionada en las revisiones sistemáticas y se respondieron
mediante un proceso de revisión rápida. Al igual que en las
revisiones sistemáticas, la calidad de la evidencia en las revisiones
rápidas se evaluó mediante la metodología GRADE. Las preguntas
incluyeron lo siguiente: • En la atención primaria, ¿pueden las
intervenciones en el período de dolor agudo prevenir la progresión
al dolor crónico? • ¿Es eficaz el ejercicio para el dolor
neuropático crónico? • ¿Cómo podemos animar a las personas
con dolor crónico,
*La divulgación completa de los intereses en conflicto, los detalles de las
revisiones rápidas, el resumen de 2 páginas, un folleto para el paciente, los
comentarios de la revisión por pares, los detalles de las intervenciones específicas
y la dosificación estudiada, y la revisión de evidencia complementaria están
disponibles en https : // www.cfp.ca. Vaya al texto completo del artículo en línea
y haga clic en la pestaña CFPlus .
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incluyendo dolor lumbar u osteoartritis, para aumentar su actividad física? •
¿Cuál es el tipo de ejercicio más eficaz para las enfermedades crónicas?
¿dolor?
• ¿Son efectivas las estrategias psicológicas en el manejo del dolor crónico? •
¿Son efectivos los cannabinoides para tratar el dolor crónico no oncológico
(osteoartritis, lumbalgia, dolor neuropático)? • ¿Son efectivos los ATC en el
tratamiento de la osteoartritis?
y el dolor lumbar crónico?
• ¿La terapia farmacológica combinada mejora los resultados del dolor más
que la monoterapia para pacientes con dolor crónico?
• ¿Los TCA tópicos, los nitratos, la ketamina, los relajantes musculares o
combinaciones de estos son efectivos en el dolor crónico? • En pacientes
con dolor crónico que toman opioides a largo plazo, ¿mejoran el dolor o la
función si se reduce o disminuye la dosis de opioides? • ¿La pérdida de peso
inducida por la dieta reducirá el dolor de rodilla osteoartrítico en adultos
obesos y con sobrepeso?
Los detalles de las revisiones rápidas, incluida la metodología y los
hallazgos, están disponibles en el Apéndice 1.*
Proceso de la guía El proceso
de la guía fue iterativo en la identificación de preguntas clave, la revisión de la
evidencia y el desarrollo de recomendaciones. Con base en la evidencia
proporcionada por el Equipo de Evidencia, el Comité de la Guía hizo
recomendaciones de tratamiento utilizando el marco GRADE.15 Las
consideraciones al hacer recomendaciones incluyeron la eficacia y seguridad
del tratamiento, la calidad de los datos, el costo, las preferencias y los valores
del paciente, la equidad, la factibilidad y la aceptabilidad. . Debido a la
naturaleza del dolor crónico y las grandes diferencias en las preferencias y
valores de los pacientes en torno al tratamiento, todas las recomendaciones se
formularon teniendo en cuenta la toma de decisiones compartida. Tal como lo
describe GRADE, las recomendaciones fuertes fueron precedidas por las
palabras "recomendamos" y las recomendaciones débiles por "sugerimos".
El comité consideró el desarrollo de puntos de práctica en ausencia de
evidencia, y cada miembro presentó puntos de práctica basados en la
experiencia clínica. También se pidió a los médicos con experiencia en dolor
crónico que presentaran recomendaciones. Los puntos de práctica finales se
identificaron a través de un proceso de votación iterativo.
Se desarrollaron un resumen de 2 páginas (Figura 1*) y un folleto para el
paciente (Apéndice 2*) (ambos disponibles en CFPlus*) para simplificar las
recomendaciones y ayudar con la toma de decisiones compartida e informada
entre el proveedor y el paciente.
La guía y las herramientas relacionadas se sometieron a una revisión
exhaustiva por parte de médicos y pacientes antes de su publicación.
Esta retroalimentación y cómo fue considerada por los autores se encuentra en
el Apéndice 3.*
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 181
Guías de práctica clínica
—— Recomendaciones ——
Todas las recomendaciones se resumen en el Recuadro 1.6. A continuación se
proporcionan declaraciones de recomendaciones individuales, seguidas de
evidencia de respaldo. La evidencia sobre los daños se informa en el resumen
de 2 páginas (Figura 1*). En la Tabla 1 se presenta un resumen de la calidad
de la evidencia para todas las recomendaciones. 10­12 Los detalles completos,
incluidos los datos sobre intervenciones específicas y la dosificación estudiada,
están disponibles en el Apéndice 1.* No existe una vía o jerarquía específica
para el tratamiento individual opciones Las intervenciones en las que los
beneficios probablemente superen los daños generalmente se priorizarán
más. La falta de respuesta a un tratamiento no significa necesariamente que un
paciente deba pasar a la siguiente categoría. Se sugiere que estas
recomendaciones se implementen junto con los recursos y programas que
están disponibles en las jurisdicciones locales.
Hay un enfoque en la toma de decisiones compartida a lo largo de la guía.
Las revisiones sistemáticas anteriores sugieren que las ayudas para la toma
de decisiones aumentan el conocimiento del paciente, la precisión de la
percepción del riesgo y la congruencia entre los valores y las opciones de
atención.16
Actividad física
Recomendaciones Recomendamos hablar sobre la actividad física como base
para controlar la osteoartritis y el dolor lumbar crónico. • Recomendamos
cualquier tipo de actividad física, según la preferencia del paciente, ya que es
probable que todas tengan la misma eficacia.
• Sugerimos que el objetivo de la actividad física sea el control del dolor,
independientemente de la pérdida de peso. • Para los pacientes que solicitan
asistencia para aumentar su actividad física, recomendamos el uso de
rastreadores de actividad portátiles con receta de ejercicio.
No existe una recomendación específica para la actividad física para el
dolor neuropático crónico, ya que la evidencia del beneficio no está clara.
Las revisiones sistemáticas de la osteoartritis crónica10 y el dolor lumbar11
revelaron que el ejercicio es la intervención más eficaz para que los pacientes
logren un alivio significativo del dolor (p. ej., una reducción del dolor de
aproximadamente un 30 %). Para la osteoartritis, el metanálisis de 11 ECA con
1367 pacientes encontró que más pacientes lograron un alivio significativo del
dolor con el ejercicio en comparación con el control (riesgo relativo [RR] = 2,36;
IC del 95 %: 1,79 a 3,12). El tipo de ejercicio más común fueron los programas
de ejercicio guiados por fisioterapia. Para el dolor lumbar, el metanálisis de 18
ECA con 2561 pacientes encontró que más pacientes lograron un alivio
significativo del dolor con el ejercicio en comparación con el control (RR = 1,71;
IC del 95 %: 1,37 a 2,15). Las intervenciones de ejercicios fueron más
comúnmente programas de ejercicios guiados por fisioterapia, pero también
incluyeron yoga, pilates, tai chi y marcha nórdica. Tanto en la osteoartritis como
en el dolor lumbar, el beneficio del ejercicio persistió más allá de las 12 semanas.
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Guías de práctica clínica

Figura 1. Guía simplificada de dolor crónico de PEER: Resumen. Intervenciones de tratamiento para la discusión con los pacientes

Figura 1 continúa en la página 183

182 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
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Guías de práctica clínica

Figura 1 continuación de la página 182

Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 183
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Tabla 1. Tabla de calidad de evidencia GRADE para todas

Recuadro 1. Resumen de recomendaciones para las recomendaciones
el manejo del dolor crónico (lumbalgia, artrosis y TEMA CALIFICACIÓN DE CALIFICACIÓN FINAL

dolor neuropático) en atención primaria

Ejercicio para la osteoartritis10 Bajo

Recomendamos encarecidamente hablar sobre la actividad física como Ejercicio para el dolor lumbar crónico11 Moderado
base para controlar la osteoartritis y el dolor lumbar crónico. • Recomendamos
TCA para el dolor lumbar Moderado
cualquier tipo de ejercicio, según las preferencias del paciente, ya que es
probable que todos sean igualmente efectivos. Moderado
Agentes tópicos (no nitrato)
• Sugerimos que el objetivo del ejercicio sea el control del
Agentes tópicos (nitratos) Bajo
dolor, independientemente de la pérdida de peso. • En
pacientes que solicitan ayuda para aumentar su actividad física, Bajo
tratamientos psicologicos
recomendamos el uso de monitores portátiles de actividad con
prescripción de ejercicio. Mejor tipo de ejercicio Bajo

Reducción de los opioides Muy bajo

Sugerimos que se ofrezca TCC o reducción del estrés basada en la atención
plena a los pacientes para ayudar a controlar el dolor crónico, cuando el acceso cannabinoides Muy bajo
a los servicios lo permita.
Ayudando a hacer ejercicio Muy bajo

Recomendamos el uso de la toma de decisiones compartida (incluido combinaciones de drogas Muy bajo
el uso de ayudas para la toma de decisiones) para informar opciones de
Pérdida de peso para la artrosis Bajo
tratamiento adicionales más allá de la actividad física para pacientes con
osteoartritis crónica, dolor lumbar o neuropático • Recomendamos que los Esteroides intraarticulares para la osteoartritis10 Muy bajo
tratamientos con evidencia de beneficio se consideren y discutan primero
IRSN para la osteoartritis10 Moderado
como opciones
­Artrosis: corticoides intraarticulares, IRSN, AINE orales, AINE tópicos AINE orales para la osteoartritis10 Moderado

­Dolor lumbar crónico: AINE orales, IRSN, manipulación espinal, TCA AINE tópicos para la osteoartritis10 Bajo

Glucosamina para la osteoartritis10 Muy bajo

­Dolor neuropático: gabapentinoides, IRSN, rubefacientes • Sugerimos que
los siguientes tratamientos sin beneficio o con un beneficio incierto se analicen Condroitina para la osteoartritis10 Moderado

con los pacientes cuando ya se hayan considerado intervenciones con

Viscosuplementación para la artrosis10 Muy bajo
evidencia clara de beneficio

Opioides para la osteoartritis10 Muy bajo

­Osteoartritis
Acetaminofén para la osteoartritis10 Bajo
—Poco claro: glucosamina, condroitina, viscosuplementación
—Sin beneficio: acetaminofén AINE orales para el dolor de espalda11 Moderado
­Dolor lumbar crónico.
IRSN para el dolor de espalda11 Moderado
—Poco claro: acupuntura, rubefacientes
—Sin beneficio: inyecciones de corticosteroides Manipulación espinal para el dolor de espalda11 Bajo
­Dolor neuropático
—Poco claro: TCA, cannabinoides, aerosol tópico de nitrato en Acupuntura para el dolor de espalda11 Muy bajo
área afectada
Rubefacientes para el dolor de espalda11 Bajo
—Sin beneficio: acupuntura, ketamina tópica, amitriptilina tópica,
doxepina tópica, combinaciones tópicas Inyecciones de corticosteroides para el dolor de espalda11 Muy bajo
• Sugerimos que en la mayoría de los pacientes se eviten los tratamientos
Opioides para el dolor lumbar11 Muy bajo
en los que los daños probablemente excedan los beneficios
­Osteoartritis: opioides, cannabinoides ­Dolor lumbar crónico: opioides, Anticonvulsivos para el dolor neuropático12 Moderado
cannabinoides ­Dolor neuropático: opioides, topiramato, oxcarbazepina
IRSN para el dolor neuropático12 Moderado
Sugerimos que la adición de otro medicamento podría ser discutido si el
Rubefacientes para el dolor neuropático12 Bajo
medicamento original solo ha brindado un beneficio parcial Para los pacientes
con dolor crónico sin trastorno por uso de opioides que están interesados en ATC para el dolor neuropático12 Muy bajo
disminuir sus opioides a largo plazo, sugerimos discutir reducciones de dosis
Opioides para el dolor neuropático12 Bajo
lentas, respaldadas por TCC cuando sea posible. La mejor evidencia sugiere
GRADO—Calificación de Evaluación, Desarrollo y Valoración de Recomendaciones;
daño potencial en pacientes que no están interesados en reducir o suspender
AINE: fármaco antiinflamatorio no esteroideo; IRSN: inhibidor de la recaptación de
los opioides. Si se sospecha un trastorno por consumo de opioides, consulte la
serotonina y norepinefrina; TCA: antidepresivo tricíclico.
guía simplificada de PEER sobre el tratamiento del trastorno por consumo de
opioides6

Los efectos adversos se informaron de manera inconsistente. Los

CBT: terapia cognitivo­conductual, NSAID: medicamento antiinflamatorio
no esteroideo, SNRI: inhibidor de la recaptación de serotonina y
norepinefrina, TCA: antidepresivo tricíclico.
retiros debido a efectos adversos no aumentaron en comparación
con el control.
Ningún ensayo de ejercicio cumplió con los criterios de
inclusión para la revisión sistemática del dolor neuropático
crónico.12 La revisión de evidencia complementaria (Apéndice 1*)

184 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
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concluyó que el ejercicio en el dolor neuropático crónico da como resultado
una pequeña reducción potencial en las puntuaciones de dolor y mejoras
inconsistentes en las medidas de calidad de vida, pero las diferencias en
general no fueron estadísticamente significativas y tuvieron una
significación clínica límite.
Tipos de actividad. La revisión de evidencia complementaria identificó
evidencia de calidad baja a moderada de que existe poca diferencia entre
los diferentes tipos de ejercicios para mejorar el dolor y la función en el
tratamiento de la osteoartritis y el dolor lumbar crónico (Apéndice 1*).
Para el dolor lumbar crónico, centrarse en el control motor y la
estabilización central podría ofrecer un beneficio pequeño, probablemente
sin importancia clínica, para el dolor y la función sobre el beneficio de
otros ejercicios (p. ej., un beneficio adicional de <8 puntos en una escala
de 0 a 100). escala de puntos). Es probable que los ejercicios de
fortalecimiento, el yoga y los ejercicios aeróbicos sean igualmente efectivos para lacannabinoides.
Motivar a los pacientes a ser físicamente activos. Tres revisiones
sistemáticas y 2 ECA adicionales abordaron este tema (Apéndice 1*). Los
rastreadores de actividad portátiles aumentaron los niveles de actividad
física además del asesoramiento y la educación al aumentar el conteo de
pasos diarios (en aproximadamente 1500 pasos) y el tiempo dedicado al
ejercicio de moderado a vigoroso (en aproximadamente 16 min/día).
Muchos de los ensayos incluyeron el establecimiento de metas con o sin
asesoramiento adicional. Se ha demostrado que proporcionar a los
pacientes un programa de ejercicios escrito, paso a paso y orientado a
objetivos aumenta los niveles de actividad física. Las prescripciones de
actividad física, combinadas con objetivos y seguimiento específicos del
paciente, pueden aumentar los niveles de actividad física en todos los
pacientes hasta en unos 1200 pasos diarios en aproximadamente 1 año,
con 1 persona adicional activa por cada 10 actividades prescritas en
comparación con el consejo general solo.
Recomendación de intervenciones
psicológicas . Sugerimos la discusión de la terapia cognitivo­conductual
(TCC) o la reducción del estrés basada en la atención plena como
opciones para que los pacientes ayuden a controlar el dolor crónico,
cuando el acceso a los servicios lo permita.
Cinco ECA abordaron la eficacia de las estrategias psicológicas para
tratar el dolor crónico (Apéndice 1*).
La terapia cognitivo­conductual y la reducción del estrés basada en la
atención plena proporcionan una reducción clínicamente significativa del
dolor en pacientes con dolor lumbar crónico (alrededor del 30 % al 60 %
a las 18 a 52 semanas) y pacientes con dolor neuropático (alrededor del
60 % a las 12 semanas) en comparación con el control (alrededor del 20%
al 30%). Para el dolor osteoartrítico, un ensayo pequeño sugirió que el
entrenamiento de habilidades de afrontamiento del dolor basado en
Internet (basado en los principios de la TCC) proporciona una mejora del
dolor para el 26 % de los pacientes (frente al 9 % con control) a corto
plazo (8 semanas) (Apéndice 1 * ) .
Recomendaciones
para la artrosis . Recomendamos el uso de la toma de decisiones
compartida (incluido el uso de ayudas para la toma de decisiones)
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 185
Guías de práctica clínica
al considerar opciones de tratamiento más allá de la actividad física para
pacientes con osteoartritis crónica. • Recomendamos que los tratamientos
con evidencia de beneficio se consideren y discutan primero como
opciones: corticosteroides intraarticulares, inhibidores de la recaptación
de serotonina y norepinefrina (IRSN), AINE orales, AINE tópicos. •
Sugerimos que los siguientes tratamientos sin evidencia clara de
beneficio podrían discutirse con los pacientes cuando ya se hayan
considerado intervenciones con evidencia clara de beneficio.
­Poco claro: glucosamina, condroitina, viscosuplementación.
­Sin beneficio: acetaminofén.
• Sugerimos que en la mayoría de los pacientes se eviten los tratamientos
en los que los daños probablemente excedan los beneficios: opiáceos,
osteoartritis.
Más allá del ejercicio, hay 4 intervenciones con evidencia consistente
de eficacia en la osteoartritis en comparación con el control (evidencia de
6 a 43 ECA que incluyen 706 a 28 699 pacientes).10 Incluyen
corticosteroides intraarticulares (RR = 1,74; IC del 95%: 1,15 2,62), IRSN
(RR = 1,53; IC del 95 %: 1,25 a 1,87), AINE orales (RR = 1,44; IC del 95
%: 1,36 a 1,52) y AINE tópicos (RR = 1,27; IC del 95 %: 1,16 a 1,38).
Los ECA que evaluaron los AINE tópicos se centraron principalmente en
pacientes con osteoartritis de manos y rodillas.
La eficacia de otras intervenciones es menos clara.
Aunque la glucosamina, la condroitina y la viscosuplementación tuvieron
beneficios en el análisis general, su eficacia no fue diferente del placebo
en los ensayos financiados con fondos públicos, lo que genera dudas
sobre la verdadera magnitud de los efectos (si los hay).
Evidencia de baja calidad (dos ECA) indica que la acetamina ophen
no es más efectiva que el placebo. El retiro debido a los efectos adversos
tampoco fue mayor que el placebo.
Teniendo en cuenta los riesgos y beneficios y teniendo en cuenta la
respuesta individual, el comité determinó que una prueba de acetaminofeno
puede ser una opción razonable para los pacientes que tienen
contraindicaciones para otros medicamentos, barreras de costos o
preferencias personales por el acetaminofeno sobre otras intervenciones
con evidencia de beneficio.
Las intervenciones en las que es probable que los daños superen los
beneficios incluyen los opioides y los cannabinoides. Los opiáceos
demostraron el efecto absoluto más pequeño versus el control (RR = 1,16;
IC del 95%: 1,02 a 1,32). Además, el análisis de subgrupos basado en la
duración del tratamiento no mostró estadísticamente más respondedores
que el placebo más allá de las 4 semanas de duración, lo que sugiere que
el beneficio a corto plazo puede no persistir. Los opioides también
demostraron el mayor riesgo de efectos adversos, incluido un número
necesario para dañar (NND) de 8 a 10 para la abstinencia debido a efectos
adversos. Ningún ensayo incluido evaluó los efectos adversos a largo
plazo, incluido el uso indebido de opiáceos, el trastorno por uso de
opiáceos y la sobredosis. Estos datos son consistentes con otras
revisiones17 y las pautas de la Osteoarthritis Research Society International
para el tratamiento no quirúrgico de la rodilla, la cadera y la
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osteoartritis poliarticular, que hacen una fuerte recomendación contra
el uso de opioides para la osteoartritis.18
Nuestra revisión sistemática previamente completada10 no
identificó ningún ECA de cannabinoides en el dolor osteoartrítico que
informara un análisis de respuesta. Dada la prevalencia del uso de
cannabinoides y las consultas sobre su beneficio en la atención
primaria, el comité solicitó que el Equipo de Evidencia revisara los
datos actuales sobre los cannabinoides.
El equipo de evidencia identificó 1 ECA de cannabinoides en el dolor
osteoartrítico que no demostró ningún beneficio sobre el placebo en
los resultados del dolor. La revisión de la evidencia sobre los
cannabinoides también demostró, de acuerdo con las guías anteriores,
una alta tasa de efectos adversos asociados con los cannabinoides,
incluidos mareos (NNH=5), trastornos cognitivos (NNH=4 a 7),
sedación (NNH=5), disforia ( NNH=8) y confusión (NNH=15).5 Con
base en esta evidencia, el comité sugirió que para la mayoría de los
pacientes, los daños probablemente excederán los beneficios del uso
de cannabinoides en la osteoartritis. Esta recomendación difiere de
una guía clínica rápida reciente que hizo una recomendación débil
para los cannabinoides en todos los dolores crónicos.19 La revisión
sistemática que informó esa guía incluyó solo 1 ECA con pacientes
con osteoartritis, que no encontró evidencia de beneficio en los
resultados del dolor. .20
Lumbalgia
Recomendaciones Recomendamos el uso de la toma de decisiones
compartida (incluido el uso de ayudas para la toma de decisiones) al
considerar opciones de tratamiento más allá de la actividad física para
pacientes con dolor lumbar crónico. • Recomendamos que los
tratamientos con evidencia de beneficio sean considerados y discutidos
primero como opciones: AINE orales, IRSN, manipulación espinal,
ATC. • Sugerimos que los siguientes tratamientos sin evidencia
clara de beneficio podrían discutirse con los pacientes cuando ya se
hayan considerado intervenciones con evidencia clara de beneficio.
­Poco claro: acupuntura, rubefacientes.
­Sin beneficio: inyecciones de corticoides (inyecciones epidurales).
• Sugerimos que en la mayoría de los pacientes se eviten los
tratamientos en los que los daños probablemente excedan los
beneficios: opiáceos, cannabinoides.
Más allá del ejercicio, 4 tratamientos tienen evidencia consistente
de eficacia en comparación con el control.11 Esto incluye terapia de
manipulación espinal (RR = 1,54; IC del 95 %: 1,11 a 2,12), AINE
orales (RR = 1,44; IC del 95 %: 1,17 a 1,78), IRSN (duloxetina)
(RR=1,25; IC del 95 %: 1,13 a 1,38), y ATC. Los primeros 3 se
identificaron en la revisión del sistema ático original (evidencia de 4 a
5 ECA que incluyeron de 686 a 1637 pacientes).11 En la revisión del
sistema ático no se identificaron ensayos que informaran el análisis
de los respondedores para los ATC en el dolor lumbar. Dado su uso
en la atención primaria, el comité solicitó al Equipo de Evidencia que
revisara toda la evidencia existente de ECA como una pregunta
complementaria (Apéndice 1*).
Los ECA identificados en 1 revisión sistemática de alta calidad
186 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
sugieren que los ATC brindan una reducción significativa del dolor en
una escala de 100 puntos para pacientes con dolor lumbar crónico
(RR = ­11,17; IC del 95 %: ­21,35 a ­1,00) y para aquellos con ciática
(RR = ­16,99; 95 % IC ­29,25 a ­4,72), los cuales alcanzan la definición
de una diferencia mínima clínicamente importante utilizada en la
revisión de una mejora de 10 puntos.
La eficacia de otras intervenciones es menos clara.11 Aunque el
beneficio de la acupuntura fue estadísticamente significativo en el
análisis general, el análisis de subgrupos demostró que el beneficio
ya no era significativo en los estudios que eran más largos, más
grandes y con bajo riesgo de sesgo. De manera similar, los
rubefacientes (una sustancia que irrita la piel y causa enrojecimiento,
como la capsaicina) demostraron un beneficio estadísticamente
significativo en el análisis general, pero ningún estudio evaluó los
resultados más allá de las 3 semanas de duración.
Pruebas de muy baja calidad indican que las inyecciones
epidurales de corticosteroides no son mejores que el control. El
metanálisis de 10 ECA con 1152 pacientes no demostró ningún
beneficio significativo en comparación con el control (RR = 1,07; IC
del 95 %: 0,87 a 1,30). Ninguno de los ensayos incluidos evaluó las
inyecciones facetarias de corticosteroides.
Las intervenciones en las que es probable que los daños superen
los beneficios incluyen los opioides y los cannabinoides. Seis ensayos
de opiáceos encontraron un beneficio significativo para el dolor en
comparación con el control (RR = 1,26; IC del 95%: 1,02 a 1,55). El
ensayo más largo fue de 12 semanas de duración. Los opiáceos
demostraron la abstinencia más alta debido a efectos adversos (RR
= 4,41; IC del 95%: 3,30 a 5,91). Además, los eventos adversos
individuales, que incluyen náuseas (NNH = 6), mareos (NNH = 7),
somnolencia (NNH = 8), estreñimiento (NNH = 9) y vómitos (NNH = 9)
se informaron con mayor frecuencia entre los pacientes. usando
opioides. De manera similar a la osteoartritis, ningún ensayo evaluó
los efectos adversos a largo plazo, incluido el uso indebido de
opiáceos, el trastorno por uso de opiáceos y la sobredosis. La guía
del American College of Physicians sobre el dolor lumbar crónico
sugiere que “los médicos solo deben considerar los opioides como
una opción en pacientes que han fallado en los tratamientos
mencionados anteriormente y solo si los beneficios potenciales
superan los riesgos para pacientes individuales y después de una
discusión de riesgos y beneficios realistas con
pacientes.”21 Según la evidencia disponible, el comité creía que los
daños probablemente superarían los beneficios para la mayoría de
los pacientes. Con respecto a los cannabinoides, la evidencia de la
revisión complementaria (Apéndice 1*) identificó 1 ECA en el dolor
lumbar, sin evidencia de beneficio sobre el placebo para la mayoría
de los resultados. En ausencia de evidencia de beneficio, y con daños
conocidos,5 el comité sugirió que para la mayoría de los pacientes
con dolor lumbar, los daños probablemente superen los beneficios del
uso de cannabinoides.
Dolor neuropático
Recomendaciones Recomendamos el uso de la toma de decisiones
compartida (incluido el uso de ayudas para la toma de decisiones) al
considerar las opciones de tratamiento para pacientes con dolor
neuropático crónico.
Machine Translated by Google
• Recomendamos que los tratamientos con evidencia de beneficio
sean considerados y discutidos primero como opciones:
pentinoides gaba, IRSN, rubefacientes.
• Sugerimos que los siguientes tratamientos sin beneficio o con un
beneficio incierto se analicen con los pacientes cuando ya se
hayan considerado intervenciones con evidencia clara de beneficio.
­Poco claro: TCA, cannabinoides, aerosol tópico de nitrato en el
área afectada.
­Sin beneficio: acupuntura, ketamina tópica, amitriptilina tópica,
doxepina tópica, combinaciones tópicas. • Sugerimos que en la
mayoría de los pacientes se eviten los tratamientos en los que los
daños probablemente excedan los beneficios: opiáceos, topiramato,
oxcarbazepina.
Cuatro intervenciones tienen pruebas consistentes de eficacia
en comparación con el control (pruebas de 8 a 27 ECA que incluyen
de 2344 a 6069 pacientes). Estos incluyen gabapen tin (RR=1,60; IC
del 95%: 1,42 a 1,81), pregabalina (RR=1,56; IC del 95%: 1,45 a
1,67), IRSN (RR=1,45; IC del 95%: 1,33 a 1,59) y rubefacientes (RR=
1,40; IC del 95%: 1,26 a 1,55).12
La eficacia de otras intervenciones es menos clara.12 La evidencia
de calidad muy baja de 2 ECA demostró beneficio con los ATC en
comparación con el placebo (RR = 3,00; IC del 95 %: 2,05 a 4,38).
Sin embargo, los ensayos fueron pequeños; de corta duración (6 a 8
semanas); tenía fuentes de financiación poco claras; tenían
descripciones poco claras de la asignación al azar, la ocultación de
la asignación y el cegamiento; y tuvo alta heterogeneidad (I 2=88%).
La directriz simplificada de 2018 para la prescripción de
cannabinoides médicos en la atención primaria5 abordó el uso de
cannabinoides en el dolor neuropático y recomendó no usar
cannabinoides médicos como terapia de primera o segunda línea
debido a los beneficios limitados y al alto riesgo de daños. La directriz
sugirió que los médicos podrían considerar los cannabinoides
médicos para el dolor neuropático refractario, con múltiples
consideraciones, incluida una prueba terapéutica razonable de 3 o
más analgésicos prescritos primero.
Se exploró una revisión actualizada de los cannabinoides para el
dolor neuropático como una pregunta complementaria para esta guía
(Apéndice 1*). Se observó nuevamente que cuando se incluyen
todos los tipos de dolor neuropático, los cannabinoides brindan un
alivio significativo (≥30 % de reducción del dolor) en el dolor
neuropático crónico para alrededor del 39 % al 40 % de los
participantes versus alrededor del 30 % de los que recibieron placebo.
La mayoría de los cannabinoides estudiados eran cannabinoides de
origen farmacéutico. Los ECA tenían un riesgo considerable de
sesgo con inquietudes con respecto al cegamiento, principalmente
reclutando pacientes con antecedentes de consumo de cannabis,
tamaño pequeño, duración corta e informe selectivo. Además, los
ensayos generalmente no reflejaban los tipos de dolor neuropático
que se observan con mayor frecuencia en la atención primaria.
En la revisión complementaria de preparaciones tópicas para el
dolor neuropático (Apéndice 1*), se observó que el aerosol de nitrato
tópico tenía evidencia de 2 ECA pequeños en neuropatía diabética.
El aerosol de nitroglicerina (0,4 mg) aplicado tópicamente en el área
afectada a la hora de acostarse resultó en una disminución del dolor
estadísticamente significativa de 2,5 a 3,0 puntos en
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 187
Guías de práctica clínica
una escala analógica visual de 0 a 10 puntos en comparación con el
placebo, que disminuyó el dolor entre 0,5 y 0,6 puntos.
Evidencia de baja calidad sugiere que la acupuntura, la ketamina
tópica, la amitriptilina tópica, la doxepina tópica y las combinaciones
tópicas no son mejores que el control (Apéndice 1*).
Por ejemplo, 3 ECA no demostraron un beneficio significativo de la
acupuntura sobre el placebo (RR = 1,81; IC del 95 %: 0,55 a 5,98).
Las intervenciones en las que los daños probablemente superan
los beneficios en la mayoría de los pacientes incluyen opioides,
topiramato y oxcarbazepina.12 No se observaron beneficios con
oxcarbaze pine sobre el placebo, y los retiros debido a efectos
adversos fueron los más altos de cualquier intervención evaluada
para el dolor neuropático (NND = 6 ). Un ensayo demostró
significativamente más respondedores con topiramato (RR = 1,42;
IC del 95%: 1,05 a 1,91); sin embargo, también demostró un mayor
número de pacientes que se retiraron debido a efectos adversos
(NNH=7).
Seis ensayos evaluaron los opioides y encontraron un número
significativamente mayor de pacientes que lograron un alivio
significativo del dolor (RR = 1,37; IC del 95 %: 1,19 a 1,57).12 Los
retiros debido a efectos adversos ocurrieron con mayor frecuencia
en el grupo de opioides (NNH = 12). Los efectos adversos que
ocurrieron en más del 10% de los pacientes incluyeron somnolencia
o fatiga, prurito, náuseas, vómitos, estreñimiento y mareos. Ningún
ensayo evaluó los efectos adversos a largo plazo, incluidos el uso
indebido de opiáceos, el trastorno por uso de opiáceos y la
sobredosis. Si bien las pautas anteriores recomendaban los opioides
como tratamiento de segunda línea para el dolor neuropático,22 las
pautas más recientes los posicionaron como opciones de quinta línea
debido a las preocupaciones sobre la eficacia a largo plazo y los
efectos secundarios considerables.23 Según la evidencia disponible,
el comité creía que los daños probablemente superen los beneficios para la may
Preguntas adicionales de revisión rápida ¿La
terapia farmacológica combinada mejora los resultados del dolor más
que la monoterapia para pacientes con dolor lumbar, dolor neuropático
o dolor osteoartrítico? (Apéndice 1*)
Recomendación: Sugerimos que se pueda discutir la adición de
otro medicamento si el medicamento inicial solo ha brindado un
beneficio parcial.
Muchos ECA han estudiado la terapia combinada para el dolor
lumbar o el dolor neuropático. Sin embargo, el número de estudios
disponibles para cualquier combinación es limitado. La evidencia
actual es insuficiente para hacer recomendaciones específicas sobre
qué combinación seleccionar. Aunque no hay evidencia adecuada
para sugerir qué combinaciones pueden ser superiores, el comité
acordó que sería razonable probar un medicamento adicional
(combinación) si los pacientes logran algún beneficio con el
medicamento inicial.
En pacientes con dolor crónico que toman opioides a largo plazo,
¿mejora el dolor o la función si se reduce o disminuye la dosis?
(Apéndice 1*)
Recomendación: Para pacientes con dolor crónico sin trastorno
por uso de opioides que estén interesados en
Machine Translated by Google
Guías de práctica clínica

reduciendo gradualmente sus opiáceos a largo plazo, sugerimos la ­­ Discusión ­­

discusión de reducciones de dosis lentas, apoyadas por TCC cuando sea
posible. La evidencia sugiere daño potencial en pacientes que no están Los puntos fuertes de esta guía incluyen un enfoque en la toma de
interesados en reducir o suspender los opioides. Si se sospecha un decisiones compartida y el desarrollo de herramientas para ayudar a los

trastorno por consumo de opioides, consulte la guía simplificada de PEER
sobre el tratamiento del trastorno por consumo de opioides.6 Los ECA
realizados no han podido demostrar
reducciones estadísticamente significativas en el uso de opiáceos en
comparación con el control a pesar de las intervenciones dirigidas
específicamente a la reducción de opiáceos. Muchos estudios informaron
altas tasas de abandono. En varios ensayos, ambos grupos observaron
una disminución modesta en el uso de opioides que se asoció con
resultados estables y, en ocasiones, ligeramente mejorados. Sin embargo,
los datos de observación sugieren un posible vínculo entre la reducción
gradual y el riesgo de sobredosis, crisis de salud mental y suicidio.
Las decisiones de reducción deben discutirse con los pacientes, y si la
reducción comienza, debe hacerse lentamente (p. ej., 5% a 10% cada 2 a
4 semanas).
¿Cuál es el efecto de la pérdida de peso inducida por la dieta en el dolor
de rodilla relacionado con la osteoartritis? (Apéndice 1*)
Recomendación: sugerimos que el objetivo de exer
cise sea el manejo del dolor, independientemente de la pérdida de peso.
Los datos de observación sugieren que la obesidad puede ser un factor
de riesgo para desarrollar osteoartritis; sin embargo, los ensayos que
informan la pérdida de peso inducida por la dieta sola (p. ej., 5% de pérdida
de peso) demuestran mejoras limitadas, probablemente clínicamente
insignificantes, en el dolor osteoartrítico (alrededor de 5 puntos en una
pacientes y médicos a tomar decisiones informadas. Se ha demostrado
que las ayudas para la toma de decisiones ayudan a aumentar el
conocimiento del paciente, la precisión de la percepción del riesgo y la
congruencia entre los valores y las opciones de atención.16 Numerosos
grupos, incluido el Canadian Pain Task Force, sugieren que los materiales
educativos estén disponibles tanto para las personas que viven con dolor
como para las personas que sufren dolor. profesionales de la salud para
aumentar la comprensión de los enfoques basados en evidencia.1,4 De
manera similar, el Instituto Nacional de Salud
Recuadro 2. Puntos prácticos para el manejo del dolor crónico en
atención primaria
• Los objetivos del tratamiento deben ser identificados por los pacientes,
realistas y centrados en los resultados funcionales • Iniciar, titular,
disminuir o suspender 1 medicamento a la vez para permitir un control más
preciso de la respuesta o los efectos adversos • Las dosis más bajas de
medicamentos generalmente brindan la mayor del beneficio con el menor
riesgo de efectos adversos • Considere suspender cualquier intervención
farmacológica que no haya demostrado un beneficio claro entre 8 y 12
semanas. La deprescripción también puede ser una forma de controlar el
dolor crónico • Las escalas de dolor son controvertidas, ya que pueden
reflejar más factores emocionales y psicológicos que el dolor real. El
enfoque debe permanecer en hacer frente al dolor y el impacto en la
función y las actividades diarias. • Considere el uso de una herramienta
simple como el POMI para identificar a los pacientes que actualmente
toman terapia con opioides que podrían tener un trastorno por uso de

escala de dolor de 100 puntos). opioides. • Considere la detección de traumas pasados, incluidas las
experiencias adversas en la infancia. o trastorno de estrés postraumático.

En atención primaria, ¿las intervenciones en el periodo de dolor agudo

pueden prevenir la progresión a dolor crónico? (Apéndice 1*).
A pesar de que el dolor agudo mal manejado a menudo se menciona como
Esto puede ayudar a construir una relación terapéutica y ayudar a
un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico, actualmente no hay
comprender los mecanismos de afrontamiento del paciente.
evidencia de alta calidad que respalde las intervenciones en el período
agudo que modifican con éxito este resultado. POMI: índice de uso indebido de opioides recetados.

Puntos de práctica y recursos Hay muchos

aspectos del manejo del dolor crónico para los cuales no hay evidencia de
alto nivel que nos guíe. Al reconocer esto, el Comité de Directrices, a
través de un proceso iterativo, creó una lista de puntos de práctica para
ayudar a los médicos a brindar atención a los pacientes con dolor crónico.
En última instancia, se observó que había una variación considerable en
la práctica y los enfoques del dolor, lo que confirma aún más que el manejo
del dolor debe ser individualizado y basado en la toma de decisiones
compartida. Los puntos de práctica que llegaron a la cima y que el comité
identificó como prioridades se enumeran en el Cuadro 2. Además, el
comité trabajó para identificar una lista corta de recursos que podrían
recomendarse a los pacientes (Cuadro 3).
Estas recomendaciones se basan en las opiniones de
el comité y las tendencias actuales en la práctica.
Cuadro 3. Recursos prácticos para médicos y pacientes que manejan
el dolor crónico en atención primaria
• Comprensión y reconsideración del dolor crónico para los pacientes (por el
profesor Lorimer Moseley y Dave Moen): https://www.tamethebeast.org/ •
Ejemplo de prescripción de ejercicios (por RxFiles): https://www. rxfiles.ca/
RxFiles/uploads/documents/Exercise RxFiles­Rx.pdf
• Para obtener una lista de recursos adicionales para la salud
profesionales y pacientes (por RxFiles): https://www. rxfiles.ca/RxFiles/
uploads/documents/PainLinks.pdf • Para videos de ejercicios generales
para personas con dolor (de Pain BC): https://painbc.ca/gentle­movement­
at­home • Para videos de ejercicios para personas con tipos de dolor
específicos (por la Dra. Andrea Furlan): https://www.youtube.com/channel/
UCXnFys9ZXBE0uyDhKHUi­dA

188 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
Machine Translated by Google
y la guía Care Excellence sobre multimorbilidad recomienda que los
médicos deben “revisar los medicamentos y otros tratamientos
teniendo en cuenta la evidencia de los beneficios y daños probables
para el paciente individual y los resultados importantes para la
persona”.24 La inclusión de la mejor evidencia disponible, que incluye
3 las revisiones sistemáticas de 285 ECA,10­12 permiten una
discusión basada en la evidencia de los beneficios (en muchos casos,
una mejora de aproximadamente el 30 %) y los daños potenciales.
Un enfoque en el análisis de los respondedores resalta los resultados
clínicamente importantes del paciente y puede ayudar a clarificar las
expectativas del paciente con los tratamientos. Es posible que los
ensayos tuvieran más probabilidades de informar el análisis de los
respondedores cuando dicho análisis mostró resultados positivos, lo
que daría lugar a una sobrestimación del beneficio de algunas
intervenciones. Para todas las intervenciones, se registraron los retiros
debido a los efectos adversos informados en los ECA. Esto
probablemente subestima la incidencia de los efectos adversos, ya
que los efectos adversos no siempre se informan bien, y muchos
pacientes con mayor riesgo de efectos adversos, como aquellos con
condiciones preexistentes, pueden haber sido excluidos de los
ensayos. Al traducir la evidencia de todas las intervenciones a un
resumen de 2 páginas, normalizamos la tasa de control para todas
las intervenciones para comparar indirectamente las tasas de eventos.
Este enfoque puede exagerar la efectividad de algunas intervenciones
y minimizar la efectividad de otras.
Las recomendaciones con respecto a los medicamentos que
deben evitarse en la mayoría de los pacientes son consistentes con
las guías canadienses anteriores sobre cannabinoides,5 aunque son
menos favorables con respecto al uso de cannabinoides que las guías
internacionales publicadas recientemente.19 De manera similar,
nuestras recomendaciones con respecto al inicio de los opioides en
la atención primaria son mucho menos favorables que las
recomendaciones en las guías canadienses anteriores.25 Nuestra
vacilación hacia estas dos intervenciones se basa en la ausencia de
evidencia de alta calidad de beneficio a largo plazo en condiciones de
dolor crónico y riesgo conocido de daños.
Limitaciones
Una posible limitación de esta guía es la falta de orientación para
manejar las complejidades sustanciales asociadas con algunos
pacientes con dolor crónico. Como médicos, reconocemos que, si
bien las guías abordan problemas de manejo comunes de manera
sucinta y clara, la aplicación de estos enfoques a los desafíos únicos
de pacientes individuales particularmente complejos puede ser
inadecuada. Nuestra guía respalda funciones clave como actividad,
asesoramiento y toma de decisiones compartida, que son necesarias
en prácticamente todos los pacientes. Sin embargo, hay poca
evidencia de alta calidad para abordar el tratamiento de los pacientes
que, a pesar de las múltiples intervenciones, no se las arreglan bien.
Además, la complejidad de un trastorno por consumo de opioides no
se abordó específicamente en esta guía; sin embargo, el diagnóstico
y el tratamiento del trastorno por consumo de opioides se han descrito
en una guía anterior.6 Intentamos
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 189
Guías de práctica clínica
recopilar puntos prácticos del comité y expertos en el campo; sin
embargo, encontramos una variación considerable en la práctica y
las recomendaciones, destacando la ausencia de un consenso claro
sobre cómo manejar el dolor crónico complejo.
Es importante reconocer que esta guía no pretende delinear un
enfoque gradual para el manejo del dolor crónico, sino que debe
considerarse una herramienta para analizar las opciones disponibles.
Una discusión compartida es importante ya que muchos componentes
del manejo del dolor crónico no tienen evidencia de alto nivel para
guiarnos. Para la mayoría de los pacientes, se debe evitar el uso de
intervenciones en las que los daños exceden los beneficios y no debe
ser la opción predeterminada cuando los pacientes no han respondido
a otras intervenciones.
Conclusión La
evidencia de la más alta calidad sugiere que muchas intervenciones
tienen un beneficio limitado similar más allá del placebo.
Por lo tanto, las decisiones entre ellos pueden basarse en una serie
de otros factores, incluidas las experiencias anteriores de los pacientes
con diferentes terapias, la aceptabilidad de los efectos secundarios,
la accesibilidad, el costo y la cobertura. Todas las discusiones sobre
el tratamiento deben involucrar las preferencias y valores del paciente.
Hay disponible una ayuda para la toma de decisiones en línea.26 Sin
embargo, es importante no permitir que una lista completa de
intervenciones plausibles distraiga a los proveedores y pacientes de
la intervención con la evidencia del mayor beneficio, a saber, el
ejercicio, específicamente en la osteoartritis y el dolor lumbar.
Esperamos que los ECA futuros den prioridad a los análisis de
respondedores, investiguen las intervenciones de atención primaria
que podrían usarse para ayudar a prevenir la progresión del dolor
agudo al crónico e identifiquen tratamientos nuevos o combinados
que mejoren los resultados de los pacientes. Además, los ECA futuros
deberían explorar cómo ayudar a los pacientes con traumas pasados,
ya que las emociones, el sufrimiento y el dolor pueden estar
estrechamente relacionados.27
La Dra. Christina S. Korownyk es profesora en el Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Alberta en Edmonton. La Dra. Lori Montgomery es médica de familia con una
práctica enfocada en el dolor crónico en Calgary, Alta. La Dra. Jennifer Young es una médica
de familia que ejerce en Collingwood, Ontario. El Dr. Simon Moore es Profesor Asistente Clínico
en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de British Columbia en Vancouver.
El Dr. Alexander G. Singer es Profesor Asociado en el Departamento de Medicina Familiar de
la Universidad de Manitoba en Winnipeg. El Dr. Peter MacDougall es profesor en el
Departamento de Manejo del Dolor por Anestesia y Medicina Perioperatoria en la Universidad
de Dalhousie en Halifax, NS. El Dr. Sean Darling es profesor asistente adjunto en la Escuela de
Administración Pública de la Universidad de Victoria en Columbia Británica. Kira Ellis es
fisioterapeuta y consultora sénior de la línea de asesoramiento sobre rehabilitación de los
servicios de salud de Alberta. Jacqueline Myers es farmacéutica clínica de la Autoridad de Salud
de Saskatchewan, Área de Regina. Candice Rochford es enfermera practicante en Charlottetown, PEI.
La Dra. Marie­Christine Taillefer es psicóloga clínica en la clínica del dolor del Centre
hospitalier de l'Université de Montréal en Quebec. El Dr. G. Michael Allan es Director de
Programas y Apoyo a la Práctica en el Colegio de Médicos de Familia de Canadá (CFPC).
Danielle Perry es experta en pruebas clínicas del CFPC y profesora adjunta adjunta en el
Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta. Los Drs. Samantha S. Moe y
Joey Ton son expertos en pruebas clínicas del CFPC. El Dr. Michael R. Kolber es profesor en el
Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta. La Dra. Jessica Kirkwood es
médica de familia y profesora asistente en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad
de Alberta. Betsy Thomas es experta en pruebas clínicas del CFPC y profesora adjunta adjunta en
el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta. El Dr. Scott Garrison es profesor
en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta. El Dr. James P. McCormack
es profesor en la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidad de Columbia Británica. El
Dr. Jamison Falk es profesor asociado en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Manitoba.
El Dr. Nicolas Dugré es farmacéutico en el CIUSSS du Nord­de­l'Île­de­Montréal y
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Guías de práctica clínica

Profesor Clínico Asociado en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Montreal.
Logan Sept es estudiante de medicina en la Universidad de Alberta. El Dr. Ricky D. Turgeon es
Profesor Asistente y Especialista en Farmacia Clínica en la Universidad de Columbia Británica. Las
Dras. Allison Paige y Jen Potter son profesoras asistentes en el Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Manitoba. Tony Nickonchuk es farmacéutico de los Servicios de Salud Provinciales de
Utilización y Administración de Medicamentos de Alberta. El Dr. Anthony D. Train es Profesor Asistente en el
Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Queen en Kingston, Ontario. El Dr. Justin Weresch
es Profesor Asistente en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad McMaster en Hamilton,
Ontario. La Dra. Karenn Chan es profesora asociada y médica de atención de ancianos en la Universidad de
Alberta. La Dra. Adrienne J. Lindblad es líder experta en pruebas clínicas del CFPC y profesora clínica asociada
13. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. El dolor crónico como síntoma o
enfermedad: la clasificación IASP de dolor crónico para la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE­11). Dolor 2019;160(1):19­27.
14. Moore A, Derry S, Eccleston C, Kalso E. Esperar falla analgésica; perseguir analgésico
éxito. BMJ 2013;346:f2690.
15. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. CALIFICACIÓN
directrices: 3. Calificación de la calidad de la evidencia. J Clin Epidemiol 2011;64(4):401­6. Epub 2011 5
de enero.
16. Stacey D, Légaré F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, et al. Ayudas para la toma de decisiones
personas que enfrentan decisiones de tratamiento de salud o exámenes de detección. Base de datos Cochrane Syst

en el Departamento de medicina familiar de la Universidad de Alberta. Rev 2017;(4):CD001431.

17. Chou R, Hartung D, Turner J, Blazina I, Chan B, Levander X, et al. Tratamientos opioides para el dolor
crónico. Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica; 2020.
Reconocimiento
18. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma­Zeinstra SMA, et al.
Agradecemos al Colegio de Médicos de Familia de Canadá, el Colegio de Médicos de Familia de Ontario,
Directrices OARSI para el tratamiento no quirúrgico de la artrosis de rodilla, cadera y poliarticular.
el Colegio de Médicos de Familia de Alberta y el Colegio de Médicos de Familia de Saskatchewan por su
Osteoartritis Cartílago 2019;27(11):1578­89. Epub 2019 3 de julio.
apoyo financiero. Además, agradecemos a Odelia Moses por su apoyo administrativo, a Catherine Barrington
19. Busse JW, Vankrunkelsven P, Zeng L, Heen AF, Merglen A, Campbell F, et al. Médico
por su ayuda en la compilación de los documentos de respaldo, incluido el apéndice, y a los pacientes que
cannabis o cannabinoides para el dolor crónico: una guía de práctica clínica. BMJ 2021;374:n2040.
viven con dolor crónico que revisaron esta guía.

20. Wang L, Hong PJ, May C, Rehman Y, Oparin Y, Hong CJ, et al. cannabis medicinal o
Colaboradores cannabinoides para el dolor crónico no oncológico y relacionado con el cáncer: una revisión sistemática
Miembros del Equipo de Evidencia (Dr. G. Michael Allan, Danielle Perry, Dra. Samantha S. y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. BMJ 2021;374:n1034.
Moe, Dr. Joey Ton, Dr. Michael R. Kolber, Dra. Jessica Kirkwood, Betsy Thomas, Dr. Scott Garrison, Dr. 21. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Comité de Directrices Clínicas del Colegio Americano

Jamison Falk, Dr. Nicolas Dugré, Logan Sept, Dr. Ricky D. Turgeon, Dra. Allison Paige, Dra. Jen Potter, Tony de Médicos; Denberg TD, et al. Tratamientos no invasivos para el dolor lumbar agudo, subagudo y

Nickonchuk , el Dr. Anthony D. Train, el Dr. Justin Weresch, la Dra. Karenn Chan, la Dra. Adrienne J. Lindblad, crónico: una guía de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med
el Dr. James P. McCormack y la Dra. Christina S. Korownyk) completaron las revisiones sistemáticas y rápidas. 2017;166(7):514­30. Epub 2017 14 de febrero.

El Comité de Directrices (Dra. Christina S. Korownyk, Dra. Lori Montgomery, Dra. Jennifer Young, Dr. Simon 22. Mu A, Weinberg E, Moulin DE, Clarke H. Manejo farmacológico de enfermedades crónicas

Moore, Dr. Alexander G. Singer, Dr. Peter MacDougall, Dr. Sean Darling, Kira Ellis, Jacqueline Myers, Candice dolor neuropático. Revisión de la declaración de consenso de la Canadian Pain Society. Médico Can

Rochford, Dra. Marie­Christine Taillefer y Dra . Adrienne J. Lindblad) Fam 2017;63:844­52.

23. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, Jolly SM, Chakravarthy KV, Deer TR, et al. Un algoritmo
formuló las recomendaciones con base en la revisión de la evidencia. Todos los autores integral para el manejo del dolor neuropático. Pain Med 2019;20(Suplemento 1):S2­12. Epub

contribuido a las recomendaciones y a la preparación del manuscrito para su presentación. 2019 1 de junio.
24. Centro Nacional de Directrices. Multimorbilidad: valoración, priorización y
Conflicto de intereses gestión de la atención de las personas con multimorbilidad frecuente. Londres, Reino Unido: Instituto
Ninguno de los autores tiene un conflicto de interés financiero que declarar. La divulgación completa está
Nacional para la Excelencia en Salud y Atención; 2016.
disponible en CFPlus.*
25. Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, Buckley DN, Wang L, Couban RJ, et al. Guía para la terapia con
opioides y el dolor crónico no oncológico. CMAJ 2017;189(18):E659­66.
Correspondencia
26. PARES. Comparación de opciones de tratamiento para el dolor: la herramienta C­TOP. Edmonton, AB:
Dra. Christina S. Korownyk; correo electrónico cpoag@ualberta.ca
Colegio de Médicos de Familia de Alberta; 2022. Disponible en: https://pain­calculator.com/.
Referencias Consultado el 4 de enero de 2022.

1. El Grupo de trabajo canadiense sobre el dolor. Un plan de acción para el dolor en Canadá. Ottawa, 27. Hashmi JA, Baliki MN, Huang L, Baria AT, Torbey S, Hermann KM, et al. Dolor que cambia de forma: la
ON: Salud Canadá; 2021. Disponible en: https://www.canada.ca/content/dam/hc­sc/documents/ cronificación del dolor de espalda cambia la representación del cerebro de los circuitos nociceptivos a los
corporate/about­health­canada/public­engagement/external advisory­bodies/canadian­pain­task­force/ emocionales. Cerebro 2013;136(Pt 9):2751­68.
report­2021­rapport/report­rapport 2021­eng.pdf. Consultado el 13 de septiembre de 2021.

2. Ballantyne JC, Sullivan MD. Intensidad del dolor crónico: ¿la métrica incorrecta? N Engl J Med
2015;373(22):2098­9.
3. Grupo de Trabajo Interinstitucional de Mejores Prácticas para el Manejo del Dolor. Mejores prácticas en
el manejo del dolor. Informe del grupo de trabajo interinstitucional. Actualizaciones, brechas,
inconsistencias y recomendaciones. Washington, DC: Departamento de Salud y Servicios Humanos de
EE. UU.; 2019. Disponible en: https://www.hhs.gov/sites/default/files/pain­mgmt­bestpractices­draft­final­
report­05062019.pdf. Consultado el 26 de septiembre de 2021.
4. Comité del Instituto de Medicina (EE. UU.) sobre el avance de la investigación, la atención y el tratamiento del dolor.
Educación. Aliviar el dolor en Estados Unidos: un plan para transformar la prevención, la atención, la
educación y la investigación. Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales; 2011.
5. Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP, Crisp N, et al. Pauta simplificada para
prescripción de cannabinoides medicinales en atención primaria. Can Fam Physician 2018;64:111­20
(inglés), e64­75 (fr).
6. Korownyk C, Perry D, Ton J, Kolber MR, Garrison S, Thomas B, et al. Gerente
Trastorno por uso de opioides en atención primaria. Pauta simplificada PEER. Can Fam Physician
2019;65:321­30 (inglés), e173­84 (fr). Fe de erratas en: Médico Can Fam 2019;65:687.
7. Comité del Instituto de Medicina (EE. UU.) sobre estándares para desarrollar pautas de práctica clínica
confiables, Graham R, Mancher M, Miller Wolma D, Greenfield S, Steinberg EP, editores. Guías de
práctica clínica en las que podemos confiar. Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales
(EE. UU.); 2011. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK209539/. Consultado el 19 de
enero de 2019.
8. Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P, et al.
Alabama. Red Internacional de Directrices: hacia estándares internacionales para la
pautas de práctica. Ann Intern Med 2012;156(7):525­31.
9. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck­Ytter Y, Alonso­Coello P, et al.
GRADE: un consenso emergente sobre la calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de
las recomendaciones. BMJ 2008;336(7650):924­6.
10. Ton J, Perry D, Thomas B, Allan GM, Lindblad AJ, McCormack J, et al. Revisión sistemática general de
PEER de revisiones sistemáticas. Manejo de la artrosis en atención primaria. Can Fam Médico
2020;66:e89­98. Disponible en: https://www.cfp.ca/content/cfp/66/3/e89.full.pdf. Consultado el 30 de
enero de 2022.
11. Kolber MR, Ton J, Thomas B, Kirkwood J, Moe S, Dugré N, et al. Revisión sistemática PEER de
ensayos controlados aleatorios. Manejo del dolor lumbar crónico en atención primaria. Can Fam Este artículo es elegible para créditos de autoaprendizaje certificados por Mainpro+.
Médico 2021;67:e20­30. Disponible en: https://www.cfp.ca/content/cfp/67/1/e20.full.pdf. Consultado el 30 Para ganar créditos, vaya a https://www.cfp.ca y haga clic en el enlace Mainpro+.
de enero de 2022. Este artículo ha sido revisado por pares.
12. Falk J, Thomas B, Kirkwood J, Korownyk CS, Lindblad AJ, Ton J, et al. Revisión sistemática PEER de
Can Fam Médico 2022;68:179­90. DOI: 10.46747/cfp.6803179 La traducción
ensayos controlados aleatorios. Manejo del dolor neuropático crónico en atención primaria. Médico Can
Fam 2021;67:e130­40. Disponible en: https://www.cfp. ca/content/cfp/67/5/e130.full.pdf. Consultado el 30 en francés de este artículo se encuentra en https://www.cfp.ca dans la table des
de enero de 2022. matières du numéro de mars 2022 en la página e63.

190 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022