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CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 1 COMUNICACIN MDICO PACIENTE


Tema 1. QU ES EL DOLOR?
2.
Entendiendo y definiendo el dolor
3.
Dolor Agudo y Dolor Crnico
4.
El modelo de dolor biopsicosocial
5.
Efecto de los factores biopsicosociales
6.
Factores biolgicos, psicolgicos, sociales
7.
Prctica Pregunta 1
8.
Prctica Pregunta 2
Tema 2. EL DOLOR CRNICO
9.
Dolor Crnico, un fenmeno frecuente
10.
Dolor crnico retos en la prctica
11.
Optimizando el tratamiento del dolor crnico
12.
Prctica Pregunta 3
Tema 3. COMUNICACIN EFICAZ CON EL PACIENTE
13.
Caractersticas tpicas de un paciente con dolor crnico
14.
Establecer una relacin de confianza
15.
Comunicacin eficaz
16.
Comunicacin eficaz Estudio de un caso
17.
Evaluacin clnica completa
18.
Prctica Pregunta 4
Tema 4. LA MEDIDA DEL DOLOR
19.
Diferentes tipos de dolor
20.
Tratamiento para diferentes tipos de dolor
21.
La medida del dolor
22.
Historia del dolor y evaluacin
23.
Prctica Pregunta 5
Tema 5. CASOS PRCTICOS
24.
Historia completa de un caso
25.
Comunicacin efectiva Caso prctico
26.
Planificacin del tratamiento
27.
Estudio de un caso Dolor Crnico
28.
Un equipo paciente-mdico motivado

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TEMA 1. QU ES EL DOLOR?
1

Introduccin

Tratamiento del Dolor Crnico


Bienvenido al curso sobre
Comunicacin mdico-paciente
Mdico responsable del contenido
Este curso ha sido desarrollado por:
Autor: Dr. Reinhard Sittl, Departamento de Anestesiologa y Tratamiento del Dolor, Universidad de Eriangen-Nuremberg, Alemania
Colaboradores:

Dr. Alejandro Tejedor Varillas


Dr. Jos Ramn Gonzlez-Escalada Castelln

Comit Coordinador:

Dr. Jos De Andrs Ibez


Dr. Antn Herreros
Dr. Manuel Lubin Lpez
Dr. Csar Margarit Ferri
Dra. Concepcin Prez Hernndez
Dr. Manuel Lubin Lpez
Dr. Domingo Ruiz Hidalgo
Dr. Miguel ngel Ruiz Ibn
Dr. Jess Tornero Molina

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Objetivos

Al finalizar este mdulo, los participantes debern:


Apreciar que la buena comunicacin entre el mdico y el paciente es clave para el tratamiento eficaz del dolor crnico.
Comprender la importancia de la evaluacin multidimensional de las enfermedades con dolor crnico y la necesidad de
establecer un diagnstico riguroso del origen del dolor.
Reconocer que el tratamiento eficaz del dolor debe estar dirigido por un conocimiento del mecanismo patolgico y de los
tipos de dolor experimentado, y no solo por la intensidad del dolor.
Apreciar el modelo biopsicosocial del dolor y cmo los factores psicosociales impactan en el dolor crnico.
Adquirir conocimientos para saber individualizar los objetivos y las metas del tratamiento basndose en la comprensin de
la situacin individual del paciente
Apreciar que los planes de tratamiento deben estar basados en la integracin de conocimientos relacionados con factores
como: La historia del dolor del paciente, Evaluacin integral del dolor que conduzca al diagnstico del dolor y Metas
individualizadas, centradas en el paciente.

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Entendiendo y definiendo el dolor

El dolor crnico est reconocido por la Organizacin Mundial de la Salud OMS como una preocupacin importante y global del
sistema de salud pblico. En 2007, la OMS identific la necesidad de un tratamiento, mejorado y estandarizado del dolor crnico,
1
tanto oncolgico como no oncolgico, y del dolor agudo .
El dolor, particularmente el dolor crnico, es un fenmeno complejo y difcil de definir debido a la naturaleza subjetiva y altamente
individual de la experiencia dolorosa.
Existe la necesidad de un diagnstico y tratamiento ms eficaces del dolor.
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor IASP propone una de las ms ampliamente aceptadas descripciones del dolor.
El listado de la terminologa del dolor de la IASP, puesto al da recientemente, define el dolor como: Una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con dao tisular actual o potencial, o descrito en trminos de dicho dao.
La definicin actual de la IASP apunta a que el dolor es siempre subjetivo, que el dolor puede ocurrir sin ningn dao tisular y que el
2
dolor es siempre un estado psicolgico.
La actual visin del dolor es que involucra simultneamente, la actividad del Sistema Nervioso Central, las emociones, los
3
pensamientos y las creencias.

WHO. 2007. http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/delphi_study_pain:guudelines.pdf


IASP. 1994. http://www.iasp-pain.org
3
Fine PG, et al. In: Ashburn MA, et al., editors. The Management of Pain. 1998. p. 1-17
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Dolor Agudo y Dolor crnico


4,5,6,7,8,9

El dolor puede dividirse de forma general en dos categoras: dolor agudo y dolor crnico.
El dolor agudo y el crnico no slo se diferencian en la duracin, que es de horas o das en comparacin con meses, sino que
tambin se diferencian en el mecanismo fisiopatolgico subyacente.
Seleccione sobre cada punto para saber ms sobre el dolor agudo y crnico
Acontecimiento causante
El dolor agudo, como es el que sigue a un trauma o a la ciruga, constituye una seal para el cerebro donde se hace consciente el
estmulo nocivo de que se est produciendo un dao tisular.
El dolor crnico no est directamente relacionado con la lesin o la enfermedad inicial sino que es secundario a cambios fisiolgicos
en la sealizacin y deteccin del dolor.
Relacin entre intensidad y estmulo
La intensidad del dolor agudo est relacionada con el estmulo desencadenante, mientras que en el dolor crnico no.
Funcin de alerta y protectora
El dolor agudo puede servir para proteger al organismo actuando como una seal de alarma de un dao inminente o actual. Sin
embargo, no es simplemente una experiencia sensorial agudo slo un indicador de dao tisular. Es tambin una experiencia
emocional desagradable.
Por el contrario, el dolor crnico persiste durante ms tiempo tras su utilidad como un sistema de alarma y despus de que la lesin
se haya curado. Persiste durante ms tiempo que la duracin normal de la enfermedad aguda.
Localizacin
El dolor agudo habitualmente se siente en un solo lugar y puede ser claramente localizado.
Por el contrario, el dolor crnico no se siente en un lugar especfico. Tras meses o aos de dolor, se irradia, y de esa manera se
siente en diferentes reas.
Desafo teraputico
El dolor crnico es ms que un sntoma. Es una comorbilidad grave, que afecta e influencia las respuestas del paciente al tratamiento
10
mdico y quirrgico, con un impacto en ambos resultados clnicos. y en la calidad de vida.
Es por esto que el dolor crnico es un desafo teraputico especial.
A menudo, est asociado con la aparicin de un complejo conjunto de cambios fsicos y psicolgicos que son parte integral del
problema del dolor crnico.
El dolor crnico y recurrente es una enfermedad por s mismo, y supone una carga especfica en los sistemas de salud.

WHO. 2007. http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/delphi_study_pain:guudelines.pdf


Turk DC, et al. in: Ashburn MA, et al., editors. The Management of Pain. 1998. p. 235-48
6
Galer BS, et al. A clinical Guide to Neuropathic Pain. 2000
7
Woolf CJ, et al. Lancet. 1999;353:1959-64
8
Ashburn MA, et al. Lancet. 1999;353:1865-9
9
Portenoy RK, et al. Pain Management: Theory and Practice. 1996
10
Gerbershagen K, et al. Clin J Pain. 2009; 25:431-7
5

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El modelo de dolor biopsicosocial

El dolor crnico tiene muchas facetas e involucra la interaccin de factores fsicos, psicolgicos y sociales.
El llamado modelo biopsicosocial del dolor reconoce la interaccin de estos factores y es un modelo importante para guiar la
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comprensin, la evaluacin y el tratamiento del dolor crnico.
La relativa importancia de los factores biolgicos o fsicos y los factores psicolgicos, cambia con el curso de la enfermedad.
Conforme el dolor se hace ms crnico, los problemas psicosociales afectarn cada vez ms la vida del paciente.
El modelo biopsicosocial sirve para recordarnos que el dolor crnico abarca componentes fsicos como el propio dolor, que pueden
producir una reduccin de la movilidad y la funcin, junto con componentes psicosociales como son alteraciones del dueo y del
apetito, y ansiedad y depresin.

11

Edwards D, et al. Pain pract. 2006; 6:242-53

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Efecto de los factores biopsicosociales

Los sntomas combinados de los factores biolgicos y psicosociales estn asociados con reducciones medibles de la calidad de vida
de los pacientes, y la limitacin de la funcin fsica, laboral y social.
Las personas con dolor crnico estn a menudo desmoralizadas y sienten restringida su capacidad para participar en las actividades
cotidianas.
El dolor se convierte en el centro de su vida, rebasando y eclipsando la capacidad para participar y disfrutar de las aficiones,
deportes y actividades sociales.
En algunos casos de dolor crnico, los pacientes ven la vida desde el asiento trasero, pueden perder la esperanza y el inters por
12,13,14,15,16,17
su autocuidado.

12

Edwards D, et al. Pain pract. 2006; 6:242-53


Gatchel RJ, et al. Psychol Bull. 2007; 133:581-624
14
Carmona L, et al; EPISER Study Group. Ann Rheum Dis. 2001; 60:1040-5
15
Becker N, et al. Pain. 1997; 73:393-400
16
Breivik H, et al. Eur J Pain. 2006; 10:287-333
17
Gore M, et al. J Pain. 2006; 7:892-900
13

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Factores biolgicos, psicolgicos, sociales

Los factores biolgicos, psicolgicos y sociales tienen efectos especficos en el paciente.


Seleccione sobre cada factor para saber sobre esos efectos.
Factores biolgicos/fsicos
Los factores biolgicos y fsicos en el modelo del dolor crnico se manifiesta como dolor. ste, puede hacer precisar descanso o
evitar la actividad fsica, lo cual a su vez, puede afectar la fuerza fsica, la resistencia y la movilidad, y conducir a un aumento de peso.
Con los cambios estructurales y funcionales del Sistema Nervioso Central en el dolor crnico, puede aparecer sensibilizacin
perifrica y central que contribuye a aumentar el dolor con el paso del tiempo.
Factores psicolgicos
Los factores psicolgicos en el dolor crnico son depresin, miedo al futuro, angustia y frustracin y alteracin de la confianza. Los
pacientes se pueden volver inactivos y retrados, y considerarse a ellos mismos como una carga. Los factores cognitivos son
importantes y las actitudes del paciente frente al dolor y sus expectativas de su capacidad para influir en el curso de su dolor, juegan
un importante papel. Un estado emocional y cognitivo positivo puede subir el umbral del dolor. Los sentimientos de naturaleza
negativa, como los sentimientos de impotencia o incapacidad, y las valoraciones negativas, como la valoracin del dolor como
amenazador o incontrolable, amplifican la sensacin de dolor.
Factores sociales
Los factores sociales, particularmente el retraimiento social y la incapacidad funcional y laboral afectan las relaciones, el estatus
social y el estatus econmico. Los factores socioculturales determinan cmo se maneja el dolor. El desafo para el mdico y el
paciente es trabajar juntos para romper el ciclo biopsicosocial del dolor y darle fuerza a los pacientes para que tomen el control de
su dolor.

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Prctica Pregunta 1

Identificar las caractersticas del dolor agudo y crnico.


Seleccione sobre el botn correspondiente para indicar su respuesta. Cuando haya finalizado, seleccione en el botn para ver la
respuesta correcta.
1.

2.

3.
4.

5.

No est directamente relacionado con la lesin o la enfermedad inicial.


Dolor crnico. Mientras que el dolor crnico no est directamente relacionado con la lesin o la enfermedad inicial, el dolor
agudo, est relacionado con acontecimientos nocivos.
Es til y adaptativo
Dolor agudo. El dolor agudo es til y adaptativo. Por el contrario el dolor crnico ha perdido su funcin de alarma y
protectora.
Se asocia con la aparicin de un complejo conjunto de cambios fsicos y psicolgicos.
Dolor crnico. El dolor crnico se asocia con la aparicin de un complejo conjunto de cambios fsicos y psicolgicos.
Es una enfermedad por s mismo
Dolor crnico. El dolor crnico se asocia a menudo con la aparicin de un complejo conjunto de cambios fsicos y
psicolgicos. Es por tanto, una enfermedad por s mismo.
Constituye una seal para el cerebro, donde se hace consciente del estmulo nocivo y/o del dao tisular que se est
produciendo.
Dolor agudo. Es correcto, el dolor agudo constituye una seal para el cerebro, donde se hace consciente el estmulo nocivo
y/o que est ocurriendo un dao tisular. Es un aviso de peligro e indica la necesidad de escapar de un acontecimiento
nocivo, o de buscar ayuda.

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Prctica Pregunta 2

Cul de las siguientes afirmaciones sobre el modelo biopsicosocial del dolor son ciertas?
Seleccione su(s) respuesta(s) y haga clic sobre el botn CORREGIR para ver la respuesta correcta.
La importancia relativa de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales cambia con el curso de la enfermedad.
En el dolor crnico pueden ocurrir cambios estructurales y funcionales del SNC
La evaluacin del dolor como amenazante disminuir la sensacin de dolor
Un estado emocional y cognitivo positivo puede aumentar el umbral del dolor del paciente
Perfecto, sus respuestas son correctas.
Es incorrecto, las respuestas correctas se muestran en la pantalla.

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TEMA 2. EL DOLOR CRNICO


10 Dolor Crnico, un fenmeno frecuente
Una reciente encuesta realizada en 43.394 adultos en 15 pases europeos e Israel identific que el dolor crnico definido como dolor
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persistente durante ms de seis meses, tiene una tasa de prevalencia del 19%.
Esta encuesta puso de relieve que el 34% de estos pacientes calificaban su dolor grave y un 46% tenan dolor constante. Un 60%,
19
dijeron que el dolor crnico afectaba su capacidad para trabajar y un 21% estaban diagnosticados de depresin.
Casi el 40% de los adultos con dolor crnico consideraban que su dolor estaba tratado inadecuadamente.
20
El tipo de dolor ms frecuentemente informado en la encuesta fue la lumbalgia.
Otras encuestas y estudios de personas con enfermedades con dolor crnico ponen en relieve el efecto perjudicial del dolor sobre la
21,22
calidad de vida.
Tambin se ha mostrado que el dolor crnico precisa de frecuentes visitas a los centros de salud, lo que supone una importante
23,24
carga socioeconmica.

18

Breivik H, et al. Eur J Pain. 2006; 10:287-333


Breivik H, et al. Eur J Pain. 2006; 10:287-333
20
Breivik H, et al. Eur J Pain. 2006; 10:287-333
21
Carmona L, et al; EPISER Study Group. Ann Rheum Dis. 2001; 60:1040-5
22
Becker N, et al. Pain. 1997; 73:393-400
23
McDermott AM, et al. Eur J Pain. 2006; 10:127-35
24
Depont F, et al. Fundam Clin Pharmacol. [Epub ahead of print 2009 Aug 12].
19

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Una encuesta en pacientes con dolor neuroptico encontr que el 76% de los pacientes haban visitado a su mdico el mes anterior,
a un 93%, se les haba prescrito tratamiento para el dolor, y en el 43% el dolor continuo afectaba el estado de su empleo laboral. Los
pacientes con dolor crnico no oncolgico tambin han informado del uso de cuidados mdicos cinco veces ms frecuente que el
25
resto de la poblacin sana.
26
El dolor crnico ha mostrado ser tambin costoso, en trminos de costos directos e indirectos para los sistemas de salud.

11 Dolor crnico retos en la prctica


Una serie de encuestas, estudios y revisiones ha puesto de relieve que el tratamiento de los pacientes con dolor crnico no es
27
ptimo. Una encuesta europea en adultos con dolor crnico concluy que este importante problema de salud necesita ser tomado
ms en serio debido a su carga en los sistemas de salud y carga socioeconmica, y a las altas tasas de tratamiento inadecuado del
28
dolor.
29
Es conocido que los pacientes con dolor crnico cambian frecuentemente de mdico en su bsqueda del alivio del dolor.
Algunos estudios permiten la identificacin de las barreras potenciales para el tratamiento eficaz del dolor.
Seleccione sobre los tipos de barreras para saber ms sobre cada uno.
Barreras potenciales del paciente/cuidador
Existen barreras obvias del mdico o el paciente para el tratamiento ptimo, como son los problemas de comunicacin. El paciente o
el cuidador pueden no entender el mensaje del mdico. Algunas de las principales barreras que afectan la comunicacin son del tipo
25

Becker N, et al. Pain. 1997; 73:393-400


Depont F, et al. Fundam Clin Pharmacol. [Epub ahead of print 2009 Aug 12].
27
Consumer Health Sciences. National Health and Wellness Survey. 2008. Disponible en: www.chsinternational.com/default.aspx
28
Breivik H, et al. Eur J Pain. 2006; 10:287-333
29
Glajchen M. J Am Board Fam Pract. 2001; 14:211-8
26

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psicolgico, fsico y de actitud: Comorbilidades mdicas y psicolgicas barreras del lenguaje tradiciones culturales Fatalismo o
creencia en la inevitabilidad del dolor. Tambin, ansiedad, miedo, angustia, o alteracin cognitiva por parte del paciente, pueden
interferir con el tratamiento ptimo del dolor. Otras barreras potenciales son la falta de disposicin de informar del dolor al mdico,
bajas expectativas de obtener una analgesia eficaz, o miedo a que el dolor se identifique con un empeoramiento de la enfermedad.
El miedo a los efectos adversos relacionados con el frmaco es otra importante barrera del paciente para el tratamiento ptimo del
paciente.
Barreras potenciales del profesional de la salud para un tratamiento eficaz del dolor
Las barreras potenciales del profesional de la salud son una evaluacin insuficiente del dolor y de las discapacidades relacionadas
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con el dolor y dificultades o insuficiencias en el diagnstico del dolor.
Existe la evidencia de que muchos mdicos consideran no tener entrenamiento en el tratamiento del dolor y existen informes de
una sensacin de baja competencia en la evaluacin del dolor del paciente. La falta de actualizacin sobre las actuales opciones de
tratamiento y de los exmenes o asuntos legales para la prescripcin de sustancias controladas puede afectar las decisiones del
mdico sobre el tratamiento del dolor.
La dificultad en el diagnstico y el tratamiento del dolor tambin aumentan debido a factores como disparidad de criterio en la
valoracin de la intensidad del dolor entre mdico y paciente, mala comunicacin mdico-paciente y el tiempo de consulta
insuficiente para dedicar a cada paciente.

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National Pharmaceutical Council and Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Disponible en:
www.reliefsite.com/downloads/Pain_Current_Understanding _of_Assessmenet_and_Treatment_JCAHO.pdf

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12 Optimizando el tratamiento del dolor crnico
La identificacin de las potenciales barreras tanto por parte del mdico como del paciente proporcionan los conocimientos sobre
cmo puede ser optimizado el tratamiento del dolor crnico para obtener mejores resultados del tratamiento y la satisfaccin del
paciente.
Los factores que predicen una mayor satisfaccin del paciente con el tratamiento son la sensacin del paciente de que su evaluacin
fue completa, buena explicacin de los tratamientos y los procedimientos y encontrar tratamientos que mejoren las actividades de
31,32,33,34,35
la vida diaria.
Seleccione sobre cada factor para saber ms sobre l
Evaluacin completa
La evaluacin completa del dolor y de las discapacidades relacionadas con el dolor
El adecuado diagnstico del dolor, y el conocimiento de los mecanismos patolgicos subyacentes y los tipos de dolor, son esenciales
ya que el dolor crnico es un fenmeno complejo.
Debido a la falta de tiempo en la prctica diaria una evaluacin en profundidad y el dilogo con el paciente pueden no ser siempre
fciles de realizar.
Por lo tanto, la evaluacin inadecuada de estos aspectos puede conducir a una seleccin subptima o inadecuada de los
tratamientos, conduciendo por ltimo a problemas o fallas con el tratamiento y a la insatisfaccin del paciente.
Especialmente con los pacientes nuevos, debe planearse tiempo suficiente para la primera entrevista.
Buena comunicacin
Es importante la buena comunicacin entre mdico y paciente.
Los problemas de comunicacin pueden ser debidos a factores psicolgicos que enmascaran los sntomas, complican la evaluacin y
contribuyen a planteamientos ineficaces para abordar el dolor.
Metas del tratamiento
El establecimiento de metas individuales del tratamiento del paciente y las expectativas realistas del tratamiento buscando
reducciones del dolor y mejoras en la funcin y los aspectos psicosociales del dolor crnico, ms que una abolicin completa del
dolor y de las discapacidades relacionadas con el dolor, es lo ideal y puede ayudar a reducir el tratamiento inapropiado del dolor.
Plan del tratamiento
Basndose en una evaluacin completa, buena comunicacin, y metas del tratamiento puede desarrollarse un plan individualizado
de tratamiento y explicrselo al paciente.
El plan debe seguir un planteamiento del tratamiento del dolor basado en la evidencia, multimodal o multi-mecanismos.
La eleccin del tratamiento debe estar basada principalmente por los mecanismos subyacentes y no slo por la intensidad del dolor.

31

Consumer Health Sciences. National Health and Wellness Survey. 2008. Disponible en: www.chsinternational.com/default.aspx
Breivik H, et al. Eur J Pain. 2006; 10:287-333
33
Glajchen M. J Am Board Fam Pract. 2001; 14:211-8
34
McCracken LM, et al. Eur J Pain. 2002; 6:387-93
35
Beery PH, et al. American Pain Society self-study education monograph. Released July 19, 2004. Disponible en: www.ampainsoc.org/ce/npc
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13 Prctica Pregunta 3
Cul es el tipo de dolor ms frecuentemente informado en las encuestas relacionadas con el dolor?
Seleccione su(s) respuesta(s) y haga clic sobre el botn CORREGIR para ver la respuesta correcta.
Dolor en la parte superior de la espalda
Dolor en la parte inferior de la espalda (lumbalgia)
Dolor en el cuello
Dolor en la mueca
Es correcto. El tipo de dolor ms frecuentemente informado en las encuestas relacionadas con el dolor es la lumbalgia.
Es incorrecto. El tipo de dolor ms frecuentemente informado en las encuestas relacionadas con el dolor es la lumbalgia.

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Tema 3. COMUNICACIN EFICAZ CON EL PACIENTE


14 Caractersticas tpicas de un paciente con dolor crnico
El paciente con dolor crnico mostrar una serie de caractersticas clave incluida una larga historia de dolor e intentos ineficaces de
tratamiento del dolor.
Muchos pacientes pueden presentar comorbilidades y tratamientos que es necesario tomar en cuenta durante toda la evaluacin
del paciente.
Muchos pacientes con dolor crnico tienen dolor en mltiples sitios.
Seleccione sobre las caractersticas clave para saber ms sobre ellas.

36,37,38,39

Larga historia de dolor


El dolor que contina durante meses y aos a pesar de los intentos de tratamiento puede ser incapacitante, aterrador y frustrante.
Impacto psicosocial
Muchos pacientes con dolor crnico muestran evidencia de factores psicosociales que contribuyen y agravan su dolor. El dolor
crnico afecta no slo a los pacientes sino tambin a sus familias, amigos y compaeros de trabajo.
Intentos ineficaces de tratamiento de dolor
36

Paris PM, Yealy DM. In: Marx J, et al, editors. Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 2006
Stewart CE, MacMurdo D. In: Paris PM, Stewart RD, editors. Pain Management in Emergency Medicine. 1988
38
Turk DC, Okifuji A. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors. The Management of Pain. 1998. p. 235-48
39
Davies HT, et al. Eur J Pain. 1998; 2:69-80
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Muchos pacientes con dolor crnico informan de aos de dolor severo y pueden referir numerosas consultas e intentos para
encontrar un tratamiento apropiado y eficaz.
Muy pocos pacientes aceptan realmente que deben vivir con dolor y muchos desean que su mdico sea capaz de quitarles su
dolor.

15 Establecer una relacin de confianza


Cuando tratamos con pacientes con dolor crnico es crucial basar el tratamiento en... un buen entendimiento y evaluacin de los
factores biopsicosociales que contribuyen al dolor. Las barreras entre el paciente y el mdico sern identificadas, por ejemplo,
aquellos problemas relacionados con el dolor que no se han tomado en cuenta previamente.
Explorar y desarrollar un modelo explicativo convincente para el dolor del paciente, que integra todos los factores somticos y
psicosociales previamente conocidos y sospechados.
La confianza y el respeto entre mdico y paciente tambin son vitales para la buena evaluacin y para planificar el tratamiento del
dolor.
Una clave para mejorar el tratamiento del dolor crnico es... aprovechar el potencial del paciente y combatir los factores
psicosociales que contribuyen al estado de dolor crnico.
Debido a la fuerte orientacin somtica del modelo tpico del dolor, muchos pacientes reaccionan con recelo a las preguntas
relacionadas con los factores psicosociales a menudo asumiendo que su mdico piensa que el dolor es imaginario.
La exploracin y discusin de los aspectos psicosociales del dolor crnico necesitan, por lo tanto, estar integrados en las consultas lo
ms pronto posible en la relacin mdico-paciente.
Desarrollar una explicacin biopsicosocial convincente no slo fomenta confianza sino que tambin puede ayudar a disipar los
miedos que el paciente tiene a una amenaza o peligro.
Ganar la confianza y la cooperacin del paciente es tambin importante para evitar soluciones coartada para el diagnstico o el
tratamiento, que de nuevo son ms propensas a surgir si se adopta un planteamiento puramente somtico para valorar y tratar el
dolor.

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La cooperacin cercana entre el mdico y el paciente es tambin la clave para situar de manera realista las metas del tratamiento y
generar la motivacin del paciente.
Pocas estrategias de tratamiento pueden desear conseguir la resolucin completa del dolor.
Es ms realista intentar alguna mejora del dolor y metas de funcin y calidad de vida mejoradas.
Los objetivos teraputicos sern definidos en colaboracin con el paciente y dependern del estado actual del paciente de
40
disposicin para el cambio y de la capacidad para aplicar estrategias de auto-tratamiento.

16 Comunicacin eficaz
La comunicacin eficaz entre paciente y mdico es muy importante para una evaluacin y un tratamiento apropiados del dolor
crnico.
La conversacin es una compleja interaccin humana que incluye mensajes, llamada, auto-revelacin y relacin.
La comunicacin fallar si el mdico no est escuchando activamente al paciente incapaz de comenzar o poner fin a una
conversacin, usa un lenguaje incomprensible, .o estructura mal la comunicacin de hechos y mensajes clave.
Seleccione la flecha hacia adelante para saber ms sobre la comunicacin eficaz.

41,42

Haga clic sobre las imgenes para verlas en primer plano, y haga clic sobre la flecha para acceder a la explicacin.
Enfoque en el paciente
En las consultas con un paciente con dolor crnico, existe una necesidad de estar realmente concentrado en el paciente.
Esto requiere buenas habilidades de comunicacin verbal y no verbal. Es tambin importante conducir las conversaciones en una
atmsfera que permita concentrarse realmente en el paciente. Evitar las distracciones con notas, archivos en computadora e
interrupciones.
40

Tunks ER, et al. Can J Psychiatry. 2008; 53:224-34


Platt FW. West J Med. 1994; 161:428
42
Lowes R. Fam Pract Manag. 1998;5:46-7
41

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Tener en cuenta el mensaje ms apropiado
Muchos pacientes informan que no entienden qu es lo que le han dicho sus mdicos. Es vital estructurar adecuadamente el
lenguaje y recordar que el paciente es un compaero que necesita ser bien informado.
Los mensajes y el lenguaje sern cuidadosamente escogidos para conseguir la comprensin del paciente.
Repita y tmese tiempo para conseguir una buena comunicacin en dos vas
Los pacientes necesitan entender y proporcionar los factores clave y esto puede precisar tiempo suficiente, repeticin y chequeo
para asegurarse que tanto mdico como paciente transmiten y comprenden la informacin importante.
Solicite y acepte el punto de vista del paciente.
No utilice slo preguntas que necesiten slo un s o un no por respuesta, sino que haga tambin preguntas abiertas para hacer
hablar al paciente libremente, obteniendo as la informacin adicional que necesita para mejorar el cuidado de su paciente.
Tener en cuenta la comunicacin no verbal
Mire a la boca, los ojos y las manos del paciente para ver los signos de miedo o inhibicin no verbal.
Enve signos tranquilizadores no verbales por medio de su postura, contacto visual y expresiones faciales, enve signos no verbales
que tranquilizarn, generarn confianza, y construirn una relacin de cooperacin y asociacin.
Empatice con los problemas del paciente
Ayude a los pacientes a superar sus reservas por medio de la empata, haciendo y manteniendo un contacto visual. Despeje los
miedos del paciente y genere confianza.

19

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17 Comunicacin eficaz Estudio de un caso
El Sr. Walter, un hombre de 65 aos con lumbalgia, ha visitado recientemente al mdico.
Eche un vistazo a la informacin de antecedentes del Sr. Walter, y luego mire este video para ver cmo la interaccin mdicopaciente debe o no debe ocurrir.
Despus de que haya visto el video, identifique qu est equivocado en la interaccin.
Video
Doctor:
Paciente:
Doctor:
Paciente:

Doctor:

Paciente:

-Desde cundo tiene problemas de salud, Seor Walter?


-Bueno, desde un par o tres meses sufro de lumbago. Siempre que cargo algo, o levanto algo, o ayudo a mi esposa.
Y cada vez es peor. Es muy molesto, ya que, al fin y al cabo, tengo que estar activo.
-Cul era su profesin?
-Durante toda mi vida he trabajo duro como albail. Ahora, apenas puedo ayudar a mi esposa que tiene una
enfermedad crnica, esclerosis mltiple. Est sentada en una silla de ruedas, imposibilitada. Intento pasear con ella
por lo menos durante una hora todos los das.
-Sus radiografas diagnostican que padece usted una leve hiperlordosis y degeneracin de la parte inferior de su
espina dorsal pero no es nada anormal teniendo en cuenta su edad y su profesin. No vemos que sea necesaria
una intervencin quirrgica... as que lo ms importante es quitarle el dolor y que se pueda mover.
-Ya

Qu est mal en la interaccin mdico-paciente?


Seleccione su(s) respuesta(s) y haga clic sobre el botn CORREGIR
No mostr empata
No envi signos tranquilizadores ni se centr en signos no verbales del paciente
Utiliz un lenguaje incomprensible
No emple tiempo con el paciente
No finaliz adecuadamente la conversacin
Exactamente. Si mira el video una vez ms, encontrar que el mdico realiz todos los errores que aparecen aqu.
No exactamente. Si mira el video una vez ms, encontrar que el mdico realiz todos los errores que aparecen aqu.

20

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18 Evaluacin clnica completa


El punto de comienzo para el tratamiento eficaz del dolor es una evaluacin clnica exhaustiva.
El examen y la evaluacin del paciente con dolor crnico requieren una historia clnica rigurosa del paciente.
Se explorar no slo la historia del dolor del paciente y la historia mdica general, sino tambin su historia de tratamiento del dolor
y una estrecha evaluacin de los factores psicosociales.
La historia clnica es el pilar principal para comprender y diagnosticar las situaciones de dolor crnico.
Sern exploradas las causas subyacentes del dolor y se tendrn en cuenta las comorbilidades, o ser echadas de menos en el
diagnstico exacerbando el dolor.
La condicin fsica del paciente el estado psicosocial y el estado funcional, as como el estado de nimo, el sueo, y las habilidades,
debern ser determinados.
La realizacin de la historia tambin contribuye a reforzar una relacin estable mdico-paciente fundamentada en la confianza y la
empata. Si se requiere, pueden iniciarse ms exploraciones o derivar al especialista.
En todo momento, el paciente ser informado y cooperar con las evaluaciones planeadas.
Los resultados de la exploracin conducirn al diagnstico final, el cul ser explicado al paciente.
43
Basndose en el diagnstico y en las metas de tratamiento del paciente se crear un plan individual de tratamiento.

43

American Pain Society. Pain Control in the Primary Care Setting. 2006

21

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19 Prctica Pregunta 4
Cmo puede un mdico establecer una relacin de confianza con el paciente?
Seleccione su(s) respuesta(s) y haga clic sobre el botn CORREGIR para ver la respuesta correcta
Desarrolle un modelo psicosocial convincente para el paciente
Prometa al paciente que juntos van a eliminar el dolor
Despeje los miedos del paciente
Evite soluciones coartada
Es correcto. Para establecer una relacin de confianza con el paciente, el mdico desarrollar un modelo biopsicosocial convincente
para el paciente, disipar los miedos del paciente y evitar soluciones coartada. En lugar de prometer quitar el dolor totalmente, el
mdico plantear objetivos realistas para reducir el dolor.
No exactamente. Para establecer una relacin de confianza con el paciente, el mdico desarrollar un modelo biopsicosocial
convincente para el paciente, disipar los miedos del paciente y evitar soluciones coartada. En lugar de prometer quitar el dolor
totalmente, el mdico plantear objetivos realistas para reducir el dolor.

22

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Tema 4. LA MEDIDA DEL DOLOR


20 Diferentes tipos de dolor
A pesar de que tendemos a creer que el dolor es una entidad sensorial homognea, existen varios tipos distintos.
Las dos principales categoras de dolor son dolor nociceptivo y dolor neuroptico.
El dolor nociceptivo est causado por una respuesta inflamatoria o no inflamatoria a estmulos nocivos, y est asociado a dao
tisular.
El dolor neuroptico es iniciado o causado por una lesin primaria en el sistema nervioso y puede ser clasificado como de origen
perifrico o central, dependiendo de la localizacin de la lesin. En ambas categoras, los factores psicolgicos modulan la
experiencia individual del dolor.
El dolor nociceptivo est tpicamente bien localizado, es constante, y a menudo con una calidad pulsante.
El dolor nociceptivo puede dividirse en dolor somtico y visceral.
El dolor visceral involucra a los rganos internos. Tiende a ser episdico, mal localizado, y a menudo acompaado por reacciones
nerviosas autnomas.
El dolor somtico puede subdividirse en dolor superficial y dolor profundo, mientras que el dolor superficial puede comenzar
inicialmente como un dolor punzante que se convierte en sordo, el dolor profundo es sordo.
El dolor neuroptico es de carcter quemante, con hormigueo o electrificante, produce funcin no til, y es una situacin anormal.
Difcil de diagnosticar y de tratar, el dolor neuroptico puede acompaarse de alodinia, parestesias y dolor paroxstico.
44,45,46,47,48,49
El dolor neuroptico es un dolor intenso y est asociado con comorbilidad grave y mala calidad de vida.
44

Miller KE, et al. Am Fam Physcian. 2001;64:1227-34


Weinstein SM. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors. The Management of Pain. 1998. p.17-26
46
Lipman AG. In: Ashburn MA, Rice Lj, editors. The Management of Pain. 1998. p.99-110
47
Woolf CJ. Life Sci. 2004; 74:2605-10
45

23

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21 Tratamiento para diferentes tipos de dolor


La diferenciacin entre los tipos de dolor ayuda a moverse de un planteamiento teraputico emprico a uno que est dirigido ms
especficamente a los mecanismos particulares del tipo de dolor experimentado por el paciente en particular.
Mientras que el dolor nociceptivo responde bien a los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y a los opioides, el dolor neuroptico
responde menos a estos frmacos analgsicos anticonvulsivantes, agentes tpicos del tipo de la lidocana u opioides como
tratamiento... de segunda lnea para controlar el dolor y los sntomas relacionados con el dolor.
El dolor crnico es frecuentemente una mezcla de dolor nociceptivo y dolor neuroptico.
Por ejemplo, la lumbalgia crnica o el dolor canceroso, son tanto nociceptivo como neuroptico.
En sndromes que incluyen dolor con ambos componentes, nociceptivo y neuroptico es necesario un tratamiento de combinacin.
50,51,52,53,54,55,56
El diagnstico exacto es vital para escoger el tratamiento adecuado.

48

Freynhagen R. et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1911-20


Jensenm TS. Eur J Pain. 2002; 6:3-11
50
Miller KE, et al. Am Fam Physcian. 2001;64:1227-34
51
Weinstein SM. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors. The Management of Pain. 1998. p.17-26
52
Lipman AG. In: Ashburn MA, Rice Lj, editors. The Management of Pain. 1998. p.99-110
53
Woolf CJ. Life Sci. 2004; 74:2605-10
54
Woolf CA; American College of Physicians; American Physiological Society. Ann Intern Med. 2004; 140:441-51
55
Freynhagen R. et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1911-20
56
Jensenm TS. Eur J Pain. 2002; 6:3-11
49

24

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22 La medida del dolor


Como no hay mtodos prcticos objetivos para medir el dolor, debemos recurrir a escalas y cuestionarios para obtener informacin.
Se pueden utilizar varias herramientas para evaluar la intensidad del dolor y su impacto en la funcin, la vida cotidiana y la calidad
de vida del paciente.
La medicin ms sencilla de la intensidad del dolor comprende el uso de escalas de puntuacin numricas, visuales o verbales en las
cuales el paciente califica su dolor o selecciona las descripciones verbales que describen mejor su sensacin dolorosa. Por ejemplo,
hormigueo, punzante, quemante. Dichas escalas pueden ser utilizadas para permitir a los pacientes informar sobre sus impresiones
57
de cambio en la intensidad del dolor.
58
Las herramientas pueden ayudar a avisar sobre la necesidad de un posterior examen clnico y del dolor.
No obstante, el juicio sobre la severidad del dolor es muy individual y puede haber diferencias con respecto a quin juzgue el dolor y
59
qu tipo de dolor sea.
Los componentes mltiples del dolor crnico son completamente recogidos utilizando... estas sencillas y rpidas escalas.
Estas pueden ocasionar que los profesionales de la salud, e incluso los pacientes, pierdan el impacto que el dolor tiene sobre
diferentes aspectos de la vida diaria, por ejemplo los componentes psicolgicos y emocionales del dolor, como son la ansiedad, el
60,61,62,63,64,65,66
humor depresivo, el miedo, los trastornos del sueo y las limitaciones de las actividades diarias.
Estas discapacidades necesitan ser tratadas en forma independiente del dolor somtico o sensorial. Las herramientas
multidimensionales permiten medir el dolor y su impacto sobre la funcin fsica y mental normal... y existen varios cuestionarios
57

Farrar JT, et al. Pain. 2001; 94:149-58


Haanp ML, et al. Am J Med. 2009;122:S13-21
59
Kappesser J, Williams AC. Pain. [Epub ahead of print 2009 Oct 30]
60
Freynhagen R. et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1911-20
61
Farrar JT, et al. Pain. 2001; 94:149-58
62
Bennett M. Pain. 2001; 92:147-57
63
Haanp ML, et al. Am J Med. 2009;122:S13-21
64
SF-36 template. Disponible en: www.bodytechniques.com/pdf/Health%20Survey.pdf
65
WOMAC template. Disponible en: www.fda.gov/ohrms/DOCKETS/ac/08/briefing/2008-440b1-05%20WOMAC%20Questionnaire.pdf
66
EuroQol/EQ-5D template. Disponible en: www.euroqol.org/eq-5d/what -is-eq-5d.html
58

25

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detallados que... pueden utilizarse para elucidar el efecto del dolor sobre las actividades diarias y el bienestar emocional, y las
actividades sociales.
Seleccione en cada herramienta multidimensional para saber ms sobre ella.
BPI
El BPI es una herramienta fcil de usar para evaluar el dolor. Se utiliza una escala de puntuacin numrica del 0 al 10. El dolor leve se
define con una puntuacin entre 1 y 4, el dolor moderado por una puntuacin de 5 6 y el dolor grave por una puntuacin entre 7 y
10.
SF-36/SF-12
El SF-36 y el SF-12 son mediciones de salud general ampliamente utilizadas. Son clasificaciones para describir la salud general
basadas en cuestionarios de 36 y 12 preguntas respectivamente.
WOMAC
67
Herramientas como el WOMAC han sido creadas para ser utilizadas en pacientes con dolor musculoesqueltico.
EuroQoL 7EQ-5D
El EQ-5D es un instrumento estandarizado para ser usado como una medida de resultado de salud.
DETECT Dolor
El DETECT dolor es una nueva herramienta de cribado para evaluar los componentes neuropticos de la lumbalgia. La distincin entre
los tipos de dolor neuroptico y nociceptivo es el motivo de su importancia. Esto es muy importante ya que diferentes tipos de dolor
necesitan diferentes planteamientos teraputicos.
LANSS
El LANSS incluye la exploracin de la disfuncin sensorial a la cabecera del paciente. La sensibilidad (66-91%) y especificidad (74-94%)
68,69
de estos instrumentos son adecuadas para la evaluacin eficaz del dolor crnico.

67

WOMAC template. Disponible en: www.fda.gov/ohrms/DOCKETS/ac/08/briefing/2008-440b1-05%20WOMAC%20Questionnaire.pdf


Bennett M. Pain. 2001; 92:147-57
69
Haanp ML, et al. Am J Med. 2009;122:S13-21
68

26

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23 Historia del dolor y evaluacin


La evaluacin exacta, incluyendo una buena historia del dolor, es esencial para distinguir entre los posibles diferentes tipos de dolor
que se deben a mecanismos patolgicos especficos. Cada tipo de dolor debe ser tratado de una forma especfica.
El dolor es muy individual y subjetivo y muchos pacientes tienen dificultad para describirlo.
Pueden ser capaces de indicar su localizacin, frecuencia y tipo de dolor puede haber ms dificultad para describir la intensidad del
dolor. El dolor es una experiencia sensorial multidimensional.
Aunque esencialmente es una sensacin, el dolor tiene fuertes componentes cognitivos y emocionales; y est ligado o descrito en
trminos de sufrimiento. Todos estos rasgos estn intrnsecamente unidos a la experiencia del dolor. Es importante recordar que el
dolor es una experiencia subjetiva y en el caso del dolor crnico, puede no estar relacionado con un dao tisular visible.
La representacin ms exacta del dolor del paciente procede del propio paciente.
Por lo tanto, preguntar al paciente y documentar cuidadosamente las respuestas... es la forma ms exacta para comenzar a evaluar
la necesidad de analgesia del paciente.
Las estimaciones de la intensidad del dolor utilizando herramientas de evolucin del dolor son bastante subjetivas. En la prctica
clnica, dichas herramientas no se utilizan habitualmente. Sin embargo, establecer algn sentimiento del concepto del paciente
70,71,72
sobre la intensidad del dolor... proporciona conocimientos sobre la percepcin del dolor que tiene el paciente.

70

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (BM): Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI); July 2008. Disponible en: www.guideline.gov./summary/summary.asp?doc_id=12998&nbr=6693&ss=6&xl=999
71
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (BM): Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI); March 2008. Disponible en: www.guideline.gov./summary/summary.asp?doc_id=12302&nbr=00637&string=pain
72
Miller KE, et al. Am Fam Physician. 2001;64:1227-34

27

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24 Prctica Pregunta 5
Identificar las caractersticas de las herramientas multidimensionales y las escalas de puntuacin para la evaluacin del dolor.
Seleccione sobre el botn correspondiente para indicar su respuesta. Cuando haya finalizado, haga clic sobre el botn para ver la
respuesta correcta.
1.

2.

3.

4.

Proporciona una imagen clara del impacto que el dolor tiene sobre diferentes aspectos de la vida diaria del paciente.
Herramientas multidimensionales. Las herramientas multidimensionales permiten medir el dolor y su impacto sobre la funcin
fsica y mental normal.
No recoge los mltiples componentes del dolor crnico
Escala de puntuacin. Los mltiples componentes del dolor crnico no estn recogidos completamente utilizando escalas
sencillas y rpidas.
Permite a los pacientes informar sus impresiones sobre el cambio en la intensidad del dolor
Escala de puntuacin. Las escalas de puntuacin permiten a los pacientes informar de impresiones sobre cambios en la
intensidad del dolor. Pueden llamar la atencin sobre la necesidad de un examen posterior clnico y del dolor.
Son propensas a la subjetividad del paciente y la mala estimacin
Escala de puntuacin. Las escalas de puntuacin son propensas a la subjetividad del paciente y a malas estimaciones.

28

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Tema 5. CASOS PRCTICOS


25 Historia completa de un caso
Una historia clnica completa y cuidadosa debe incluir no slo la historia del dolor, sino... tambin la historia mdica general del
paciente, la historia del tratamiento, y la historia psicosocial. Adems de esto, se pueden incluir tambin otros factores, como es el...
concepto subjetivo que el paciente tiene de la enfermedad.
Seleccione sobre cada tipo de historia para saber ms sobre ella
Historia mdica general
La historia mdica general proporciona conocimientos sobre comorbilidad que puede tener una relacin con el dolor y sobre la
eleccin del tratamiento. De igual forma, deben de ser evaluadas la medicacin concomitante... ...y la historia de la medicacin.
La historia mdica es importante para evitar contradicciones y efectos secundarios debido a interacciones entre los frmacos, como
por ejemplo: anticoagulantes y AINEs; inhibidores de la ECA e inhibidores de la sntesis de prostaglandina.
73,74,75
Tambin se debe prestar atencin a posibles antecedentes de abuso de frmacos.
Historia del tratamiento del dolor
La historia del tratamiento del dolor del paciente proporciona... conocimientos sobre la eficacia y la tolerabilidad de tratamientos
previos para el dolor y los motivos por los que se interrumpieron esos tratamientos. Esto, puede ayudar a la eleccin directa de la
terapia para el tratamiento del dolor.
73

American Pain Society. Pain Control in the Primary Care Setting, 2006.
Doleys DM, et al. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors. The Management of Pain. 1998. p.27-50
75
Lipman AG. In: Ashburn MA, Rice Lj, editors. The Management of Pain. 1998. p.99-110
74

29

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Historia psicosocial
En la evaluacin y el tratamiento del dolor deben tenerse en cuenta los aspectos psicosociales. El dolor puede conducir a numerosas
restricciones en muchas y variadas reas de la vida... y las restricciones por s mismas pueden contribuir a la perpetuacin del dolor.
La historia psicosocial debe establecer la situacin social del paciente con respecto a... familia, amigos, trabajo y profesin, y
cualquier restriccin que potencialmente afecte... las futuras estrategias de tratamiento.
Los sntomas psicolgicos pasados y actuales, y cualquier antecedente de adversidad, deben ser tambin explorados.
Otros conceptos
Adems, es interesante el concepto subjetivo de la enfermedad que tiene el paciente. Este puede ser elucidado por medio de
preguntas como.. Qu cree usted que le causa el dolor? Siente algo en particular en su vida cuando comienza el dolor? Los
factores psicolgicos, por ejemplo el estrs y la ansiedad, afectan su dolor?
Y finalmente, el paciente debe responder sobre las expectativas que tiene sobre el tratamiento. Por ejemplo, En qu sentido
considerara que el tratamiento del dolor es un xito? Sera en trminos de alivio del dolor, de mejora funcional o de
tolerabilidad?

30

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26 Comunicacin efectiva Caso prctico
Observe este video
Mientras lo observa, note cmo el mdico repite la informacin para clarificar su comprensin.
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:
Paciente:
Doctora:

Paciente:

-Buenos das, Seor lvarez. Cmo est? Cmo se encuentra?


-Pues no muy bien
-Qu le pasa?
-Pues hace un ao tuve un herpes y me vuelve a quemar horrible
-Y Dnde tuvo el herpes? A ver
-En el pecho. En esta parte de aqu
-En esa parte de aqu
-En esa parte de aqu
-Vale. Y el dolor que tiene ahora es el mismo que tena antes o le ha cambiado un poco?
-Durante 15 das cambi
-Muy bien
-Pero luego han vuelto unos dolores quemantes
-Cuando dice quemantes, Qu pasa? Qu quiere decir?
-Como si me dieran una pualada
-De vez en cuando es como si le dieran una pualada y quemante Por qu lleva la chaqueta as? Qu le pasa?
-Me molesta mucho
-Le molesta Qu?
-Me molesta mucho la ropa sobre la piel No aguanto
-Vale, vale, vale. Y esto le pasa todo el tiempo? Por la noche tambin?
-Todo el da
-Todo el da
-Todo el da
-Entonces viene aqu para ver si podemos ayudarle a controlar este dolor que le empez hace un ao, con el
herpes despus le cambi un poco. Y ahora, sobretodo le quema y no puede soportar esta ropa por encima, el roce
de cualquier cosa.
-Exactamente

Aqu tiene un extracto de la conversacin entre el paciente y el mdico.


Mdico: Ahora djeme slo resumir: su problema comenz hace un ao cuando usted tuvo herpes. El dolor ha permanecido desde
entonces pero ha cambiado y ahora es quemante. Y ya no puede aguantar no siquiera una camiseta cerca de su piel.
Paciente: S, eso es
Finaliz el mdico bien la conversacin?
Seleccione su respuesta y luego clic en CORREGIR
S, el mdico repiti su comprensin del problema del paciente. Esto es importante en una conversacin mdico-paciente.
No, el mdico simplemente repiti lo que el paciente ya le haba dicho. De esta manera, no fue capaz de mantener la atencin del
paciente.
El mdico finaliz la conversacin muy bien. Repetir las respuestas del paciente es importante para asegurar un entendimiento
correcto. Puede volver a ver el video para ver cmo los mdicos deben recoger la informacin.
Siguiente pregunta
Qu aspectos del dolor se han comentado en esta conversacin?
Seleccione su respuesta y luego clic en CORREGIR
Rasgos temporales
Localizacin

31

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Respuesta al tratamiento
Intensidad
Concepto paciente
Carcter/calidad
Efectos secundarios / Sntomas
Factores asociados
Perfecto. Sus respuestas son correctas.
No es correcto. Las respuestas correctas se muestran en la pantalla.

27 Planificacin del tratamiento


La planificacin de la terapia incluye formular un plan de tratamiento, plantear las metas del tratamiento, preparar un plan
multimodal de tratamiento del dolor, asegurar el seguimiento y la revisin y, si se precisa, derivar al paciente al
76,77,78,79,80,81
especialista.
Seleccione cada botn para saber sobre la planificacin de la terapia.
Formular un plan de tratamiento
76

American Pain Society. Pain Control in the Primary Care Setting, 2006.
Backonja MM, Galer BS. Neurol Clin. 1998; 16:775-90
78
Haanp ML, et al. Am J Med. 2009;122:S13-21
79
Turk DC, et al. in: Ashburn MA, et al., editors. The Management of Pain. 1998. p. 235-48
80
Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 199; 353:1959-64
81
Kehlet H, Dahl JB. Abesth Analg. 1993;77:1048-56
77

32

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MDULO 1 COMUNICACIN MDICO PACIENTE


Tras la evaluacin cuidadosa del paciente, la meta es formular un plan de tratamiento. Todos los planes teraputicos y de
tratamiento necesitan ser hechos a medida del individuo, y las metas se pondrn con la cooperacin del paciente.
El consenso de los objetivos teraputicos debe ser individualizado y tendr en cuenta metas de revertir o prevenir la cronificacin
del dolor, restaurar o activar el mecanismo endgeno del control del dolor, mejorar la funcin fsica y la rehabilitacin psicosocial.
Planear metas del tratamiento
Como pacientes individuales pueden tener diferentes metas y expectativas del tratamiento, stas necesitan ser claramente
identificadas. Poner metas realistas ayuda al xito del tratamiento. Los objetivos para abolir completamente el dolor pueden no ser
realistas.
Una meta para reducir el dolor y mejorar los aspectos psicosociales del dolor crnico puede ser ms alcanzable, y dichas metas sern
puestas por el mdico y el paciente juntos.
Preparar un plan de tratamiento multimodal individualizado del dolor
Se requiere un tratamiento multimodal individualizado del dolor. El tratamiento individualizado se refiere al tratamiento del dolor
basado en la evidencia, multimodal y multi-mecanismos.
El tratamiento farmacolgico del dolor crnico un elemento importante del tratamiento multimodal. Las decisiones sobre el
tratamiento farmacolgico debern estar conducidas por los mecanismos patolgicos subyacentes y no slo por la intensidad del
dolor.
El objetivo del tratamiento farmacolgico es proporcionar la mxima analgesia minimizando los efectos adversos, aumentar la
funcin y permitir al paciente sentirse ms confortable y dedicado a sus actividades diarias.
Las opciones adicionales no farmacolgicas, as como los tratamientos dirigidos a los aspectos psicosociales del dolor crnico,
debern ser integrados en el plan general de tratamiento.
Asegurar el seguimiento y la revisin
Los planes de tratamiento y teraputicos debern incluir la revisin regular del paciente para determinar cambios en el dolor,
eficacia y seguridad del tratamiento.
El plan permitir la modificacin y cambios en la terapia para conseguir los resultados de los objetivos planteados para cada
paciente.
Como continuacin del tratamiento, la comunicacin pausada y frecuente entre el clnico y el paciente. La comunicacin entre el
clnico y el paciente puede facilitar los problemas sobre el tratamiento del dolor y ayudar a asegurar que las metas se pueden
conseguir.
Para el control teraputico est demostrado ser valioso que el paciente lleve un diario del dolor.
Seleccione el "Diario del dolor" para saber ms sobre ello.
En un diario del dolor, los pacientes pueden anotar la intensidad del dolor, la administracin de medicacin, los efectos secundarios,
las actividades y el bienestar. Estas anotaciones ayudan al mdico a encontrar el tratamiento adecuado. Requiere tambin la
cooperacin activa del paciente y les involucra ms en el tratamiento. Al comienzo del tratamiento debe realizarse diariamente, en
el tratamiento a largo plazo los intervalos pueden prolongarse como corresponda.
Derivar al especialista
En los casos en que el tratamiento farmacolgico, o no farmacolgico de acuerdo con las guas internacionales, no es eficaz, debe
plantearse la derivacin a un especialista.
La derivacin puede ser necesaria para indicar un diagnstico o un plan de tratamiento, para proporcionar al paciente el acceso a
cuidados multidisciplinarios, o asegurar el acceso a modalidades particulares de tratamiento.

33

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28 Estudio de un caso Dolor Crnico


Aqu tiene un video que ilustra cmo un paciente y un mdico estn de acuerdo en objetivos realistas.
El deseo o la necesidad del paciente es el foco central del mdico.
Vea el video y luego responda a una pregunta.
Doctora:

- A la Seora Gonzlez se le diagnostic hace un ao un ndulo mamario de bordes irregulares. Por eso fue preciso
extirparle el pecho izquierdo. El estudio posterior confirm el diagnstico de un carcinoma de mama. Se hizo
tratamiento quimioterpico con las siguientes molestias. Superadas stas, la paciente qued en buen estado de
salud.
La Seora Gonzlez ha notado hace tres meses dolor en la cadera derecha. Por eso, se automedic con ibuprofeno,
notando una mejora inicial de su dolor, pero en la actualidad el dolor es persistente y en incremento.
Ha acudido a nuestra clnica del dolor para que le orientemos sobre un diagnstico y el tratamiento a seguir.

Doctora:

- Seora Gonzlez: le vamos a pedir que valore la intensidad que presenta usted de dolor en su cadera, de 0 a 10,
siendo el 0 ausencia total de dolor, y el 10 el mximo dolor soportable.
- Bueno, pues, en reposo, dira que los dolores aumentan hasta 3, pero cuando ando, suben hasta 4 5.
- Yo creo que en el momento actual es adecuado que hagamos una radiografa de su cadera, para confirmar un
diagnstico.

Paciente:
Doctor:

Doctor:

- En las radiografas observamos, claramente, lesiones. Estas lesiones son de distinta intensidad.

Por favor, indique si est de acuerdo con las siguientes afirmaciones sobre el caso:
Este caso ilustra claramente:
-

El planteamiento de una meta individual de tratamiento


Un planteamiento de tratamiento individual, basado en la evidencia, multimodal, multimecnico.

34

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-

El plan teraputico permite modificaciones y cambios en la terapia

Seleccione su respuesta y de clic sobre CORREGIR:


S, estoy de acuerdo
No estoy de acuerdo
Todas las afirmaciones sobre el caso son correctas.

29 Un equipo paciente-mdico motivado


El tratamiento eficaz del dolor comienza con un equipo paciente-mdico motivado que ha concebido un plan realista de
82,83,84,85,86
tratamiento.
Puede identificar la secuencia de pasos que conducen a un tratamiento eficaz del dolor?
Seleccione el crculo apropiado para indicar el paso siguiente.
Metas realistas.
Los objetivos teraputicos deben incluir la reduccin del dolor, ms que la erradicacin del dolor, y las metas de mejora funcional.
Adems de seleccionar las terapias ms apropiadas para el dolor y la estrategia de tratamiento, es importante para un resultado
exitoso la buena disposicin del paciente para adoptar un auto-tratamiento, y una actitud positiva ante su dolor.
82

Guzmn J, et al. Cochrane Database Sys Rev. 2002;1:1:CD000963


Prochaska JO, Velicer WF. Am J Health Promot. 1997;12:38-48
84
Kerns RD, et al. Pain 1997;72:227-34
85
Hahn SR. Ophthalmology. 2009; 116:S37-42
86
Leung FH, et al. Med Teach. 2009;31:e555-9
83

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CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 1 COMUNICACIN MDICO PACIENTE


Comunicacin
El mdico y el paciente necesitan formar una asociacin basada en la buena comunicacin. Esto apoyar a los pacientes a desarrollar
un cambio en su mente en relacin con su percepcin del dolor y conseguir las metas de reduccin del dolor.
Poder de decisin del paciente
Un paciente activamente involucrado, responsable de su tratamiento del dolor es un paciente fortalecido y motivado. Los pacientes
deben comprender la necesidad de la confianza en el tratamiento y el plan teraputico y ser apoyados para dialogar sobre miedos,
preocupaciones e incertidumbres.
Plan teraputico
En el cambio de conducta hay seis etapas reconocidas: pre-contemplacin, contemplacin, preparacin, accin, mantenimiento, y
terminacin. El mdico puede ayudar al cambio de conducta en un paciente haciendo que el paciente comprenda cmo cambiar y
poder vivir con dolor, fortaleciendo la expectativa de xito, y resaltando los costos y beneficios del plan teraputico.
Diario del dolor
La cooperacin activa puede ayudarse con el uso de un diario del dolor para catalogar el dolor y controlar los efectos del
tratamiento. Un diario puede recoger informacin sobre la aparicin del dolor, intensidad, uso de medicacin, efectos secundarios,
actividad, y bienestar del paciente.
Evaluacin en marcha
La evaluacin en marcha incluye la revisin habitual del paciente para determinar cambios en el dolor, eficacia y seguridad del
tratamiento.
Modificar el plan
El plan permitir modificaciones y cambios del tratamiento para alcanzar los objetivos planeados para cada paciente.
Mejorar el dolor crnico
El resultado de un equipo de trabajo exitoso debera ser la mejora del dolor.

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