HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 11470-00603
FECHA HORA 13:38:52
23 4 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-16497827 NRO. HISTORIA CLÍNICA 16497827

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

11470 HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE 4317 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-NEFROLOGÍA- CONSULTA EXTERNA-CIRUGÍA DE TÓRAX Y CARDIOVASCULAR

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
16497827 JOSE MERCEDES UCHOFEN MONJA

FECHA NACIMIENTO 19/03/1962 EDAD 62 año(s) 1 mes(es) 6 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 979225631

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

AV CAJAMARCA MZ C LT 22 P.JOVEN 19 DE SETIEMBRE LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE VARON DE 62 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HTA, DM, ERC V EN HD. PACIENTE AMERITA CREACION DE FAV, SE REFIERE POR SATURACION DE
SERVICIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR EN NUESTRO ESTABLECIMIENTO.

ANAMNESIS

(T°) 36.70 (PA) 160/90 (FR) 18 (FC) 60

PACIENTE VARON EN REG, REN, MEH. PYF: NORMOTERMICA, PALIDEZ TERROSA, EDEMA PALPEBRAL Y MIEMBROS. TYP: MV PASA EN ACPS, NO RUIDOS. CV:
RCR, NO SOPLOS.ABD: RHA+, BD, NO DOLOROSO A LA PALPACION.SNC: DESPIERTO, LOTEP, ECG: 15/15.
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N185 - ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, ETAPA 5 TIPO: DEFINITIVO

DX 2 E112 - DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, CON COMPLICACIONES RENALES TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO DX 3 I10X - HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) TIPO: DEFINITIVO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

6.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR SERVICIO SATURADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

CREACION DE FISTULA ARTERIOVENOSA EN PACIENTE ERC V EN HD. SE REFIERE PARA CREACION DE FISTULA ARTERIOVENOSA EN PACIENTE
DETALLE DEL MOTIVO ERC V EN HD.

ESPECIALIDAD DEL DESTINO CIRUGÍA DE TÓRAX Y CARDIOVASCULAR

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

CARMEN ESPERANZA SUAREZ COLLAZOS YOLY JANNET NOVOA PEREZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO NEFROLOGO MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE