HISTORIA CLÍNICA

Fecha de admisión: 09 -11-14 Fecha de examen: 11 – 11 -14

INFORMANTE:
- José Rosas Zafra Alarcón
Grado de instrucción: primaria completa
Confiabilidad: Media
- Adela Vásquez López
(la paciente misma)
FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: Adela Vásquez López
Estado civil: Conviviente
Edad: 75 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Ama de casa
Grado de instrucción: Ninguno (analfabeta)
Procedencia: Pacasmayo
Lugar de nacimiento: Bambamarca, departamento de Cajamarca
Fecha de nacimiento:28 de julio de 1939.

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

1. Modo de vida actual
o Hogar y familia
 Paciente vive con su madre, su hermana y su hijo de 12 años; con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales.
o Vivienda
 Casa propia. Su estructura es de un piso, de adobe y barro con techo de
eternit, de dimensiones aproximadas de 7 x 20m. Consta de 6 ambientes:
3 dormitorios, una sala, una cocina y un comedor. No se da hacinamiento
y hay adecuada ventilación.
o Saneamiento básico
 Cuentan con servicios de saneamiento básico (agua potable, luz y
desagüe) irregularmente. El agua potable llega interdiario. La eliminación
de la basura es mediante camión recolector que acude cada 2 días.
Niega presencia de vectores y exposición a contaminantes. Refiere tener
un perro, no vacunado, como mascota.
o Situación económica
 El ingreso económico familiar depende de su hermana, quien trabaja en
un restaurante. El monto de ingreso mensual aproximado prefirió
mantenerlo en reserva.
o Ocupación:
 Ama de casa. Hasta hace tres meses, trabajó en una fábrica de zapatos.
o Actividades de recreación y sociales
 Escasa actividad social. Una vez a la semana sale a pasear con su
familia.
o Actividades religiosas
 Adventista practicante.
o Hábitos
o Alimentarios
Detalle de alimentación en un día (Kcal/día):
  Total calorías consumidas: 1702 Kcal
 Desayuno:
 1 taza de soya (250 ml)  - equivale a 172 Kcal
 2 panes con aceituna (2 x 200g) – equivale a 264 Kcal
 Almuerzo:
 Sopa de fideo y pollo – equivale a 108 Kcal
 Arroz con menestra y carne – equivale a 978 Kcal
 Cena:
 1 taza de té – equivale a 72 Kcal
 Sopa de fideo y pollo – equivale a 108 Kcal
 Consumo regular de sal y consumo bajo de azúcares refinados.
 Sueño: Duerme de ocho, sin interrupciones y sin dificultad para conciliar
el sueño.
 Higiene: Refiere realizar el lavado las manos después de usar el baño y
antes y después de ingerir alimentos.
 Café: Niega
 Tabaco: Niega
 Alcohol: Niega
 Drogas ilegales: Niega
 Medicamentos: Niega
 Hábitos sexuales: Ha tenido tres parejas sexuales estables. No recuerda
la fecha de su última relación sexual.
 Actividad física diaria: Hasta el año pasado, acudía al gimnasio.

2. Descripción de un día rutinario en su vida.

o Paciente se levanta a las 6 am, prepara desayuno y lonchera para su
hijo, luego lo embarca al colegio; después, toma desayuno y se
dedica a las labores del hogar. Almuerza a la 1pm. Por la tarde,
reposa o sale a realizar alguna actividad. Cena a las 7 pm. Se acuesta
a las 10 -11pm.
3. Datos biográficos
o Nació en Trujillo por parto eutócico. Recibió sus estudios en un colegio de El
Provenir hasta 5º año de secundaria. Durante varios años se dedicó a trabajar
en una zapatería, hasta hace tres meses. Hace un año se le diagnosticó VIH
(+) y eso repercutió en sus labores cotidianas. Actualmente sus padres están
vivos y no presentan comorbilidades. Actualmente, vive con su mamá,
hermana e hijo, en buenas relaciones interpersonales.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor torácico y facial
- Tiempo de enfermedad: 1 semana
- Forma de inicio: Insidioso
- Curso: Progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con diagnóstico de hipertensión arterial hace 3 años sin tratamiento
regular, presentó la siguiente sintomatología.
1 s.a.i:
La paciente refiere que inicia un eritema facial a nivel de mandíbula, con
aumento de temperatura local y sensación de ardor, además un dolor de
intensidad moderada en la garganta. Se refiere un dolor torácico precordial
de intensidad leve que se irradia hacia cuello, cara y espalda, tipo punzante,
que no se atenúa con el reposo, además tenía palpitaciones espontáneas.
1 d.a.i:
El dolor torácico aumenta de intensidad leve a moderada, asimismo, refiere
como “insoportable” la sensación de ardor en la cara y se agregan disnea en
reposo, tos sin expectoración y náuseas, no hay pérdida de conciencia, las
palpitaciones aumentan en frecuencia de aparición.
Al promediar las 10 p.m., acuden al centro de salud de Pacasmayo, donde
diagnostican como posible faringitis, por lo que se le administró una ampolla
para el dolor y pastillas para la infección, ni la paciente ni el familiar
recuerdan el nombre de los mismos.
D.i:
El cuadro clínico empeoró, los medicamentos no tuvieron el efecto
esperado. La disnea fue progresiva, así como el dolor torácico.
Este mismo día fue ingresa al HRDT por el servicio de emergencia, donde le
midieron la presión arterial (PS:200 mmHg) y le tomaron un
electrocardiograma, cuyo reporte sugiere un infarto agudo de miocardio.

Actualmente, la paciente continúa en regular estado general, reposo

absoluto, aliviada del dolor torácico, pero quejándose de dolor epigástrico
tipo punzante, sin irradiación y sin factores desencadenantes ni atenuantes.
Asimismo, dolor lumbar que no disminuye con el reposo.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
a. Apetito: Disminuido
b. Sed: Conservado
c. Orina: Frecuencia y características conservadas
d. Deposiciones: Conservadas en frecuencia y forma
e. Sueño: Aumentado, sensación persistente de somnolencia
f. Peso: Sin variación

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
1. Inmunizaciones
 Refiere no recordar ni saber qué vacunas recibió.
2. Enfermedades previas
Refiere un episodio similar hace tres años, donde le diagnosticaron
hipertensión arterial.
3. Hospitalizaciones
Niega.
4. Alergias y reacciones a fármacos
Niega ser alérgico a algún producto o fármaco.
5. Intervenciones quirúrgicas
Niega.
6. Transfusiones sanguíneas
Niega
7. Traumatismos y fracturas
Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES
- No refiere.

REVISIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS

1. Generales: Refiere astenia, somnolencia, hiporexia
2. Piel y anexos: Refiere palidez leve; niega lesiones, cambios de textura,
dermografismo y prurito.
3. Linfáticos: niega haberse percatado de algún crecimiento de ganglios.
4. Cabeza: Niega cefalalgia, traumatismos, mareos, vértigo.
5. Ojos: Niega dolor, lagrimeo, prurito, visión borrosa, catarata, pterigion,
glaucoma.
6. Nariz: Niega estornudos, secreciones nasales, epistaxis, secreciones nasales,
dificultad para el olfato, traumatismos, obstrucción.
7. Oídos: Niega acúfenos, dolor, secreciones, prurito, vértigo, hipoacusia.
8. Boca, faringe y laringe: niega odinofagia, estomatitis, gingivorragia, disfonía.
9. Cuello: Niega rigidez, dolor, tumoraciones, tortícolis.
10. Aparato cardiorrespiratorio: Refiere tos sin expectoración y disnea a
esfuerzos leves; niega edema, dolor torácico, síncope, palpitaciones.
11. Sistema digestivo: Refiere dolor epigástrico, meteorismos, náuseas, vómitos,
estreñimiento. Niega hipertensión portal, dispepsia, disfagia, regurgitación,
melena, rectorragia, hematoquezia.
12. Aparato Urinario: Refiere poliuria. Niega dolor perineal, lumbalgia, hematuria,
nicturia, polaquiuria.
13. Aparato genital: Niega alteraciones. No recuerda fecha de última regla, tuvo
un parte hace 12 años.
14. Sistema músculo-esquelético: Refiere dolor lumbar intensidad 7/10,
incapacidad para bipedestación, debilidad muscular predominante en
miembros inferiores.
15. Sistema nervioso: Niega nerviosismo, cambios en conducta, parestesias,
convulsiones, parálisis, alteraciones de sensibilidad táctil y dolorosa.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
·         Temperatura:                   37 ºC (temperatura axilar)
·         Pulso:                               75 pulsaciones/minuto (pulso radial)
·         Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/minuto          
·         Presión arterial:               120/70 mmHg (decúbito dorsal)

SOMATOMETRÍA
No se pudo evaluar por negativa de la paciente.

EXAMEN REGIONAL
 Apreciación general
o Paciente levemente somnolienta, orientada en tiempo, espacio y
persona, en mal estado general, regular estado nutricional y mal estado
de hidratación, en posición decúbito supino, ventilando
espontáneamente. Entiende y realiza adecuadamente las instrucciones
solicitadas. Facies dolorosa y colaborador al examen parcialmente. En
la segunda visita, se le encontró recibiendo oxigenoterapia con
máscara Venturi al 35%.
 Piel y anexos
o Piel de color trigueña, normotérmica, de humedad moderadamente
disminuida. Palidez +/+++. A la palpación textura delgada, movilidad y
elasticidad presentes, turgencia conservada. Cabello de color negro, de
cantidad disminuida y distribución característica femenina con línea de
implantación frontal. Uñas con placa color rosada, lecho ungueal pálido.
Llenado capilar en menos de 2 segundos.
 Tejido celular subcutáneo
o Cantidad y distribución conservadas.
 Ganglios linfáticos
o No se evaluó ganglios linfáticos por negativa de la paciente.
 Cabeza y cara
o Cráneo normocéfalo simétrico, de superficie lisa, sin deformaciones, sin
dolor a la palpación, no presenta protrusiones ni depresiones
anormales.
o Cuero cabelludo de humedad disminuida y sin presencia de lesiones.
o Cabello de cantidad conservada, color negro, regular fijación, no
presenta fragilidad. Línea de implantación posteroanterior a nivel
frontal.
o Cara de facies dolorosa, simétrica, expresiva y de movimientos faciales
normales, ausencia de lesiones.

 Ojos:
o Cejas negras, simétricas y poco pobladas, con distribución uniforme.
Párpados simétricos, movilidad conservada, elásticos y de bordes
 definidos, sin dolor a la palpación, sin masas ni edema. Pestañas
negras, cortas, distribuidas uniformemente en el borde ciliar.
Conjuntivas palpebrales rosadas, sin alteraciones, húmedas y sin
secreciones. Globos oculares simétricos, alineados, movimientos
conservados y sin desviaciones; no hay presencia de tensión ocular a
la palpación, leve dificultad para abrirlos completamente.
o Escleróticas blanquecinas, sin lesiones. Córneas simétricas, convexas,
de buena transparencia, humedad y sensibilidad conservada. Iris de
color marrón oscuro, de forma circular, simétricos. Pupilas
redondeadas e isocóricas. No se realizó prueba de fondo de ojo.

 Oídos:
o Pabellón auricular de adecuada implantación con conducto auditivo
permeable, tamaño regular de elasticidad y firmeza conservada. No se
videncia presencia de lesiones. No se evidencia presencia de vellos ni
de cerumen en conducto auditivo externo. No se realizó evaluación de
membrana timpánica.

 Nariz:
o Pirámide nasal sin lesiones ni desviación. Escaso vello en vestíbulo.
Fosas nasales permeables. Ausencia de lesiones en mucosa nasal.
 Boca:
o Labios delgados, simétricos, levemente resecos, comisuras bucales al
mismo nivel, ausencia de lesiones. Mucosa yugal rosada y reseca sin
lesiones, encías rosadas sin variaciones ni lesiones. Lengua rosada, de
aspecto fisurado, pérdida de patrón papilar, resequedad leve, movilidad
lenta. Paladar duro y blando normales, úvula permanece en línea
media.

 Cuello
o Simetría bilateral, grosor aumentado, movilidad conservada, ausencia de
rigidez, niega dolor al examinarse. Tráquea  en línea media, tiroides no
palpable, no refiere dolor a la palpación, venas yugulares no visibles.

 Tórax
o Tórax con simetría bilateral, diámetro anteroposterior menor que el
diámetro transversal, no se evidencia uso de musculatura accesoria.
No hay dolor a la palpación. No se examinó mamas.

 Aparato respiratorio:
o Inspección: Movimientos respiratorios del tipo abdominal, rítmicos y de
amplitud conservada. Sin esfuerzos, con una frecuencia de 20
respiraciones por minuto. En la segunda visita, la frecuencia fue de 40
respiraciones por minuto
 o Palpación: Frémito vocal conservado en ambos hemitórax Expansión
torácica simétrica de amplitud disminuida.
o Percusión: Resonancia conservada en campos pulmonares. Solo se
percutió frontalmente. No se percutió en zona posterior por negativa del
paciente.
o Auscultación: Sonidos vesiculares se encuentran conservados.
Ausencia de ruidos adventicios. Solo se auscultó frontalmente.

 Aparato cardiovascular:
o Pulso radial palpable, simétrico, de ritmo regular, de baja intensidad
y amplitud, en frecuencia de 75 pulsaciones por minuto. Sin
ingurgitación yugular presente, sin várices, ni circulación colateral
abdominal.
 Corazón:
o Inspección y Palpación: No se evaluó.
o Percusión: Matidez en zona cardiaca de extensión conservada
o Auscultación: 1º y 2º ruidos cardiacos presentes, rítmicos, de baja
intensidad, con frecuencia de 76 latidos/minuto. No se auscultaron
soplos cardíacos, ni frotes pericárdicos.

 Abdomen:
o Inspección: Abdomen globuloso, abultado, simétrico, sin presencia
de tumoraciones o masas superficiales. Sin movimientos
peristálticos observables .Ombligo invertido.
o Auscultación: Rudios hidroaéreos presentes
o Percusión: timpanismo conservado
o Palpación: Manifestaba aumento de dolor en zona epigástrica.

 Sistema musculo - esquelético

o Extremidades: Tonicidad muscular conservada en extremidades.
Amplitud de movimientos de cuello normales. Amplitud de
movimientos dentro de rangos normales para articulaciones del
miembro superior y miembro inferior. Palpación en músculos y
articulaciones de miembro superior e inferior no produce dolor ni
crepitaciones, temperatura normal. Realiza los movimientos con
velocidad, energía y coordinación conservadas.
o Columna vertebral: curvaturas fisiológicas conservadas no
escoliosis, movilidad dolorosa. No dolor al movimiento.

 Sistema nervioso
o Respuestas de  nervios craneales I-XII conservadas. Marcha y
bipedestación no evaluadas por negativa del paciente. Movimientos
alternados de velocidad y coordinación conservadas. Signos de
Juramento y Mingazzini negativos. Movimiento pasivo conservado.
Sensibilidad táctil superficial, dolorosa, gnósica conservada
 bilateralmente. Reflejos tendinosos profundos no evaluados. Signos
meníngeos no evaluados.

------- 0 -------
PROBLEMAS DE SALUD
P1. Síndrome coronario agudo
P2. Palidez
P3. Dolor epigástrico
P4. Dolor lumbar
P5. Hipertensión arterial controlada

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
P1
H1. Infarto agudo de miocardio secundario a hipertensión arterial
a. MAPA
b. Holter
c. EKG
d. Ecocardiografía
e. Troponina T
H2. Infarto agudo de miocardio por aterosclerosis
a. Mismos para IMA
b. Peso
c. Perfil lipídico

P2
H3. Anemia leve por deficiencia de Hierro
a. Hemotometría
b. Dosaje de ferritina
H4. Anemia leve por deficiencia de folatos
a. Hematometría
b. Dosaje de B12

P3
H5. Hernia del hiato esofágico por aumento de presión
a. Endoscopia
H6. Dolor epigástrico secundario a IMA

P4
H7. Osteoporosis por edad
a. Densitometría ósea
H8. Artrosis
H9. Compresión radicular