HISTORIA CLINICA

ALUMNO: DÍAZ HUAMÁN, María Isabel

Dr. Meza
A. DATOS GENERALES:
Hospital: HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION
Lugar: Huancayo
Fecha: 17-11-17
Nº de cama: 506 A
Servicio: Endocrinología

B. ANAMNESIS:
I. Filiación:
Nombre: CHIPANA ROSAS BETTY
Edad: 45 AÑOS
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Ocupación: comerciante
Estado Civil: conviviente
Grado de instrucción: secundaria completa
Religión (s): católica
Lugar y fecha de nacimiento: Huancayo, 01/ 12/1972
Lugar de procedencia: Huancayo
Tiempo en el lugar de procedencia: refiere haber vivido siempre en
Huancayo
Domicilio y teléfono: Huancayo
Persona responsable: pareja
Fecha y hora de ingreso:
Fecha y hora de historia clínica: 13/11/2017 ingresa a emergencia
Anamnesis: Directa
Confiabilidad de datos: 75% A cargo alumno (x)

II. Enfermedad actual:

Motivo de consulta:
1. Tiempo de enfermedad: hace 7 días
2. Formación de inicio: brusco
3. Curso de enfermedad: progresivo
4. Signos y síntomas principales: dolor en zona lumbar, náuseas,
vómitos, cefalea.
5. Relato de la enfermedad:
Paciente refiere ser diabética, con mala adherencia al tratamiento
(dejando tratamiento por un año); refiere también que hace un mes
 sintió molestas urinarias comprando pastilla en farmacia cuyo
nombre no recuerda; calmado molestias.

Paciente refiere que hace 7 días presento un dolor ubicado en zona

lumbar derecha, con irradiación a zona inguinal derecha, un dolor
tipo retorcijón, de intensidad 6/10, en la noche que empieza y que
acaba repentinamente, presentando también con dolor de cabeza en
zona frontal de intensidad moderada 4/10, tipo sordo y constante,
refiere tambien sensación de alza térmica no cuantificada, con
diaforesis.
Hace 3 días paciente refiere que el dolor ya descrito se ha
incrementado 7/10, acudiendo a la farmacia y comprando pastilla
cuyo nombre no recuerda, cediendo el dolor, refiere aumento de
micciones de escasa cantidad (polaquiuria), disuria y sensación de
no haber orinado totalmente (tenesmo vesical).
Hace 1 día paciente refiere pérdida de apetito, refiere tambien que el
dolor lumbar izquierdo ya descrito es intenso 8/10, presentando
vómitos, de color claro con restos alimentarios, de aproximadamente
250 cc, junto con intolerancia oral, diaforesis, sensación de alza
térmica, dolor de cabeza descrito con una intensidad 6/10, motivo
por el cual es traída por emergencia, y se decide su hospitalización.
Actualmente paciente se encuentra hospitalizada en servicio de
medicina endocrinología con diagnóstico de infección urinaria alta,
refirió sentirse mejor, presentando fiebre de 38,2°C, un poco de
sudoración, tomando antibióticos por vía oral, movilizándose por sí
misma sin dificultad, sin apoyo ventilatorio, no presenta sonda Foley,
no refiere polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia de orinar
constantemente.

III. Funciones Biológicas:

Hambre o apetito: Disminuido
Sed: aumentada
Orina: turbia, olor fuerte (te cargado).
Deposiciones: disminuido, (3 veces por semana)
Sueño: Disminuido
Peso (variación): kg
Estado anímico: preocupada
Sudor: aumentado

1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

a. Antecedentes Personales Generales
a.1. Vivienda: material no refiere, cuenta con luz eléctrica, agua potable,
sin servicio de desagüe.
 a.2. Alimentación: Lugar: paciente refiere generalmente tomar alimentos
en casa, excepto el almuerzo que por motivos de tiempo y estudio lo
realiza en la calle (3-4 días por semana) Alimentación a predominio de
carbohidratos y proteínas ligeramente disminuidas
a.3. Vestimenta: adecuada de acuerdo a la estación, sexo y clima, en
buen estado de conservación y limpia.
a.4. Hábitos nocivos: Alcohol (niega), Tabaco (niega), Té (niega), Café
(niega), Ají (SI) en poca cantidad con sus alimentos, Coca (niega),
Droga (niega), Fármacos (SI) para aliviar el dolor (naproxeno,
paracetamol)
a.5. Situación económica- social: mediana (si)
a.6. Psico- sociales: Extrovertida (si)
a.7. Residencia anteriores y tiempo de permanencia:
Crianza de animales: (si) domésticos
a.8. Inmunizaciones: no refiere
a.9. Alergias: niega
a.10. Transfusiones sanguíneas: niega
a.11. Condiciones de trabajo y/o estudio del paciente: refiere solo
estudiar durante todo el día.

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

FT (niega), FM (niega), Hepatitis (niega), TBC (niega), ITU (niega), ITS
(niega), HTA (niega), DBM (refiere)
Otras: Contacto con TBC (niega) ultimo Ex de tórax ( )
Eliminación de parásitos: niega
a. Enfermedades de la infancia: niega
b. Enfermedades de la adolescencia, juventud, adultez: niega
c. Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, evolución): niega
d. Intervenciones quirúrgicas (motivo, tiempo, evolución): niega
e. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:
i. Alimentos: niega
ii. Medicamentos: niega
iii. Otros: niega
f. Vacunas e inmunizaciones: completas en la infancia
g. Transfusiones sanguíneas: niega
h. Accidentes o traumatismos: sutura en la pierna
i. Medicina de usos frecuentes: niega

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
TBC (niega), IMA (niega), HTA (niega), DBM (niega), Neoplásicas (niega),
convulsiones (niega)
Otras: Enfermedades psiquiátricas (niega)
Enfermedades familiares y hereditarias: niega
 Enfermedades endémicas o epidérmica prevalentes del medio (niega),
Condiciones de vida de la familia:
a. Padre: Vive (si)
Enfermedades que sufre o sufrió: aparentemente sana
b. Madre: Vive (si)
Enfermedades que sufre o sufrió: aparentemente sana
c. Hermanos: Número (3) Viven (si)
Hombres: Número (3) Viven (si)
Enfermedades que sufre o sufrió: aparentemente sanos
d. Esposo (a): niega
e. Hijos: niega
4. REVISIÓN ANAMNESICA DEL SISTEMA DE APARATOS:
Cabeza: Cefalea (si) por aparente fiebre al momento de la inspección.
Ojos: ninguna alteración
Oídos: niega tinnutus, niega dolor y secreciones
Nariz: niega epistaxis, niega disnea, ligera mucosidad de color claro.
Faringe: niega disfagia, niega onicofagia
Cuello: refiere no presentar dolor al movilizar, no rigidez, no evidencia
tumoraciones
Mamas: Tumoraciones ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
Aparato Respiratorio: no presenta tos, niega hemoptisis, niega disnea,
sonoridad pulmonar conservada
Aparato Cardiovascular: no presenta palpitaciones, no refiere dolor
precordial Claudicación intermitente (niega)
Aparato Gástrico: refiere no tener dolor a la palpación, presenta
estreñimiento.
Aparato Urinario: presenta Disuria y Poliquiuria, niega Incontinencia, niega
Hematuria, con ligero Dolor lumbar.
Sistema Nervioso: niega mareos al levantarse y caminar, niega alteración
de la conciencia, niega convulsiones, niega paresias.
Aparato Locomotor: niega dolor articular

C. EXAMEN FISICO:
ESTOCOPIA: Paciente de sexo Paciente de sexo femenino de
aproximadamente 45 años de edad de conciencia colaboración y
orientación en tiempo y persona, en REG, AREH, AREN, en posición
decúbito activo e indiferente, piel rosada a roja, en buen estado de
hidratación, en aparente buen estado de nutrición, en actitud colaborada,
facie no característica, con aparente fiebre.

1) FUNCIONES VITALES:
Fecha: 17-09-2017 Hora: 10:30 am Sexo:
femenino
 Presión arterial: (PAM): 100/60 mmhg
Frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
Pulso radial: 68 pulsaciones por minuto
Temperatura axilar: 37,2 ºC
Peso: kg
Talla:
IMC:

2) EXAMEN FISICO GENERAL

3) Piel: rosada pálida clara, ligeramente rojiza, tibia, húmeda, elástica,
ligeramente diaforética, signo del pliegue negativo, no lesiones, llenado
capilar menor a 2 segundos
No presencia de lesiones primarias y secundarias
CABELLOS: Negro, implantación y distribución en normal cantidad,
higiene adecuada.
UÑAS EN MANO: Coloración rosada, superficie lisa, implantación
regular, forma convexa, en regular estado de conservación, en regular
higiene.
UÑAS EN PIES: Color rosada, superficie lisa, forma convexa, gruesa,
regular higiene.
Vello cutáneo: escaso
Vello axilar: normal
Vello pubiano: en forma triangular, cantidad normal
T.C.S.C: de distribución y cantidad ligeramente aumentada (zona
abdominal), distención normal. No dolor a la palpación
Sistema Linfático: no se palpan adenopatías supraclaviculares y axilar,
no cervical, infra clavicular, e inguinal.
Sistema Osteoarticular: movimiento articular conservado, no lesiones
Oseas, no refiere dificultad a la movilización, no se evidencia incremento
de volumen de las articulaciones.
Sistema Muscular: masa muscular en normal estado, de buen tono y
fuerza, no tumoraciones.
4) EXAMEN FISICO REGIONAL:
A. CABEZA: de posición central, normocefalo, simétrico, no
tumoraciones, no deformaciones
Cabellos: Negro ligeramente ondeado, implantación y distribución en
normal cantidad, higiene adecuada.
B. CARA:
1. Frente: con tamaño regular, no deformidades, no arrugas
presentes.
2. Cejas: simétrico, sin alteraciones, color negro, regular
implantación.
 3. Ojos:
Parpados: simétricos, no ectropión, no entropión
Pestañas: simétricos, de regular cantidad, tamaño corto, adecuada
distribución
Conjuntiva bulbar: no se evidencia pterigion
Escleras: coloración blanca
Corneas: sin alteración.
Pupilas: isocoricas, de forma circular, reflejo fotomotor
conservado, reflejo acomodador conservado, reflejo concersor
conservado

4. Nariz:
Forma alargada, sin alteraciones exteriores, pequeño tamaño.
Fosas nasales: permeables, con presencia leve de vibrizas,
mucosa nasal regularmente hidratada, escasa secreción mucosa.
5. Orejas:
Simétricas, de tamaño normal, pabellón auricular de adecuada
implantación,
Conducto auditivo: sin alteraciones, simétricas permeables,
regular higiene
6. Boca:
De labios simétricos y grosor delgado, seco, sin alteraciones en la
motilidad, mucosas y encías secas.
7. Lengua saburral: de tamaño normal, movilidad normal
Cavidad bucal: sin incremento de volumen, paladar conservado
8. Dientes:
regular estado, se evidencia caries en piezas restantes
Total:
Ausentes:
9. Lengua: circunvalada, rosada, húmeda, de tamaño pequeño
10. Orofaringe: pared posterior es lisa, suave y brillante, sin aparente
alteracion; Amígdalas y Úvula de color rosado, húmeda sin
alteraciones.

C. CUELLO: simetría cilíndrica, posición central, tamaño normal, móvil,

no se evidencian adenopatías.
Pulso carotideo Conservado
Pulso venoso yugular Conservado
No se evidencia circulación colateral
No se evidencia presencia de varices
D. TÓRAX:
1. INSPECCIÓN: simétrica, posición central, sin alteraciones.
 Dinámica: frecuencia respiratoria conservada, no se observan
tirajes. FR: 22 respiraciones por minuto
Tipo de respiración: torácica
Amplitud: conservada
Ritmo: regular
Expansión y elasticidad: conservado
2. PALPACIÓN:
Expansibilidad y elasticidad: amplexion en sentido anteroposterior
normales, elasticidad torácica conservada
Resistencia: sin alteraciones
Vibraciones vocálicas: percibidas y normales
3. PERCUSIÓN: Sonoridad pulmonar conservada
4. AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular conservado
Ruidos agregados: no se auscultan ruidos agregados
Auscultación de tos: broncofonía (no) pectoriloquia (no) egofonía
(no) áfona (no)baja.
E. APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCION DE LA REGION PRECORDIAL:No deformaciones,
no se evidencia circulación colateral
2. PALPACION: se palpan palpitación
3. PERCUCION: silueta cardiaca dentro de los límites normales
4. AUSCULTACION:
- SI LUB: conservado
- S2 DUP: conservado
- S3:
- INTENSIDAD: conservada
- RITMO: rítmico
- FRECUENCIA CARDIACA: 92 latidos por minuto
- SOPLOS: no se auscultan soplos

F. REGIÓN EPIGÁSTRICA
Inspección: Latido aórtico: conservado
Palpación: latido aórtico: conservado
Latido: ventricular derecho: conservado
Reflujo hepato yugular:
G. PULSO ARTERIAL Y OTROS:
En la arteria radial:
Frecuencia de 73 pulsaciones por minuto, rítmico, amplitud
conservada, sincrónica con latidos cardiacos
Demás pulsos conservados
- Otros pulsos:
Temporal (conservado)
 Carotideo (conservado)
Humeral (conservado)
Radial y cubital (conservado)
Aorta abdominal (conservado)
Examen de presión arterial:
Presión arterial: 100 /60 mmhg
PAM: 70 mmhg
Presión diferencial: 40mmhg
Frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto
Examen de cuello:
Pulso carotideo Conservado
Pulso venoso yugular Conservado
No se evidencia circulación colateral
Examen de extremidades: No se evidencia presencia de varices
H. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:
1. INSPECCIÓN: Forma tipo globuloso, simétrico distendido, no se
evidencian masas, no deformaciones
De ubicación central, no se evidencia herniaciones y sin
alteración a la movilización respiratoria.
Piel: Coloración trigueña, no se evidencia presencia de estrías, no
se evidencian pigmentaciones, nevos, ni telagiectaceas, no
presencia de arañas vasculares, no circulación colateral.
Protrusiones: no presenta tumoraciones, hernias.
2. PALPACIÓN:
Superficial:
Estado de la pared: Dolorosa a la palpación en EPIGASTRIO.
Sensibilidad: sensible a estimulo externo
Temperatura: tibia, conservada
Tensión abdominal: conservada
Piel y TCSC:
Elasticidad: conservada
Tumefacciones: no se evidencia
Eventraciones: no se evidencia
Hernias: no se palpan herniaciones
Puntos dolorosos: dolor a la palpación superficial en fosa iliaca
derecha.
Murphy ( - )
Mc Burney ( - )
Signo de Blumberg ( +)
Palpación del hígado: No palpable.
Palpación del bazo : no palpable
Signo de la oleada : negativo
 Dolorosa a la palpación profunda en fosa iliaca derecha.
3. PERCUSIÓN: Matidez hepática conservada
4. AUSCULTACION:
Ruidos hidroaéreos: presentes y conservados
Ruidos agregados: no se auscultan

I. EXAMEN REGIONAL DE APARATO GENITO URINARIO:

1. INSPECCIÓN:
Abovenamiento:
Retracciones:
Globo vesical:
Piel:
Otros:
2. PALPACIÓN.
3. PERCUSIÓN:
Masas o tumoraciones:
Puño de percusión de Murphy: Derecho ( ) Izquierdo
( )
Vejiga urinaria:
4. AUSCULTACIÓN:
Ruidos anormales: soplos.
Otros:
J. EXAMEN NEUROLÓGICO

Estado de conciencia : LOTEP

Actitud: Decúbito dorsal activo
Marcha: sin alteraciones.
Motilidad activa y fuerza muscular: Conservada
Movilidad de miembros superiores, inferiores y de cabeza:
Conservado
Sensibilidad:
Superficial: Conservada
Profunda: Conservado
Movimientos Involuntarios Ausentes
Glasgow: 15/15

Examen de pares craneales:

Olfatorio: sin alteración
Óptico:
Agudeza visual: conservada
Visión de colores: Conservada
Campos visuales: No realizo
Fondo de ojos: No se realizo
Oculomotor:
 Motilidad intrínseca: No realizo
Motilidad extrínseca: No realizo
Trigémino:
Raíz motora: No realizo
Raíz sensitiva : No realizo
Facial:
Mímicas: conservado
Gusto : no se realizo
Auditivo:
Audición: conservada
Equilibrio: Conservado
Glosofaríngeo: Conservado
Vago: conservado
Espinal: Conservado
Hipogloso: conservado

E.-DIAGNOSTICOS:
SINDROMICO (s) NOSOLOGICO (s) ETIOLOGICO (s)

Infección del tracto urinario  E.coli

Síndrome Doloroso.
complicada.  Klebsiella
Síndrome Febril
PIELONEFRITIS  S. Shaprohyticus

Síndrome Emético.  Estreptococos grupo

 Diabetes con mala

adherencia al

tratamiento

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

 Litiasis reno-ureteral
 TBC renal
 Riñón hipoplásico
 Hidronefrosis
  Cistitis
 Nm renal
 Pionefrosis

G. PLAN DE TRABAJO
I. EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA:
A. LABORATORIO
 Hemograma completo
 Grupo sanguíneo
 Glucosa
 HbA1c
 Urea
 Creatinina (aclaramiento de creatinina)
 Volumen de orina en 24h (microalbuminuria)
 AGA
 Examen completo de orina
 BK esputo
B. IMAGENOLOGICO
 Ecografía renal
 TAC DE TORAX
C. OTROS
 Cultivo de orina
II. TRATAMIENTO:

A. NO FARMACOLOGICO
 Oxigenoterapia si lo requiere
 Hidratación si requiere Cl Na 9% 1000 cc EV
 Si requiere ampolla de Cl K+ 20 % 1 AMPOLLA
B. FARMACOLOGICO
  CEFTAZIDIMA
inicial: 1 g/12 h
Mantenimiento: 1 g/24 h
Infección grave, aumentar 50% dosis indicadas para I.R. 2g /24h
 CIPROFLOXACINO
Precaución. Ajustar dosis I.R
diálisis peritoneal, 250-500 mg/24 h
hemodializados, 250-500 mg/24 h tras diálisis.
E.V: 31-60 ml/min, máx. 800 mg/día
hemodializados, 400 mg/día los días de diálisis
 PARACETAMOL 500mg c/12h VO
 OMEPRAZOL DE 500mg c/12 h, VO
 MODIFICACION DE ADMINISTRACION DE INSULINA SEGÚN
GLICEMIA: 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al día,
administrando dos tercios en la mañana (desayuno y almuerzo) y
1/3 por la noche.

III. CONTROL
 Monitoreo de funciones vitales
 Monitoreo de nivel electrolítico
 Control de urea y creatinina
 Control de glucosa
 Hemoglucotest c/6h
 AGA c/12h
 COMENTARIO:

Los gérmenes causantes de una infección del tracto urinario (ITU) en diabéticos son los
mismos que se encuentran en la población general sana, excepto en el caso
del Streptococcus del grupo B, que siendo infrecuente se aísla en más ocasiones en las
pielonefritis de pacientes con diabetes, y en el caso de los hongos, que son más
prevalentes en esta población. Escherichia coli es el patógeno más frecuente y se aísla en
un 75% de los urocultivos de mujeres diabéticas. No se han detectado diferencias
significativas entre los microorganismos de la flora perineal de mujeres diabéticas y no
diabéticas13. La sensibilidad a los antibióticos entre cepas de mujeres diabéticas y no
diabéticas pertenecientes a la comunidad no muestran diferencias importantes. Sí, en
cambio, en los aislamientos de cepas hospitalarias, que fueron más resistentes.La
patogenia de las ITU en el diabético es similar a la que se produce en el resto de la
población.

El diabético tiene 5 veces más riesgo de sufrir pielonefritis que el no diabético, siendo
frecuente la afectación bilateral. La pielonefritis aguda suele manifestarse por fiebre
elevada y dolor espontáneo en fosa renal o al puño percusión lumbar. Suele acompañarse
de malestar general, escalofríos, náuseas y/o vómitos. La disuria y la polaquiuria pueden
estar ausentes.

En el manejo de la pielonefritis inicialmente debe evaluarse si el paciente requiere ingreso

hospitalario. Si el paciente no presenta criterios, y está afectado de una pielonefritis leve-
moderada, puede ser tratado de forma ambulatoria o en su domicilio. Se solicitará
siempre cultivo pretratamiento y se iniciará precozmente el tratamiento con una
fluorquinolona (norfloxacino, 400 mg/12 h, ciprofloxacino, 250 mg/12 h; ofloxacino, 200
mg/12 h), amoxicilina-clavulánico (500 mg/8 h) o acetilcefuroxima (500 mg/12 h) por vía
oral durante 2 semanas. Se solicitará al paciente una radiografía simple de abdomen con
el fin de descartar la pielonefritis enfisematosa. El paciente debe estar apirético a las 72
horas. De lo contrario se sospechará una complicación de la pielonefritis o la presencia de
un germen resistente al antibiótico utilizado y se remitirá al paciente al hospital.

En otras ocasiones, la presencia de náuseas y vómitos, y la gravedad del cuadro clínico,

obligarán al ingreso hospitalario. Debe solicitarse hemocultivo y urinocultivo con el fin de
identificar el germen productor. El tratamiento antibiótico se puede iniciar con un
betalactámico de amplio espectro como aztreonam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima,
mezlocilina, piperacilina o una fluorquinolona como ciprofloxacino. Se debe iniciar
tratamiento intravenoso hasta que la fiebre desaparezca, normalmente al segundo o
tercer día, para seguir posteriormente con un régimen oral guiándose por el resultado del
antibiograma, hasta completar 2 semanas de tratamiento. Terapias más prolongadas no
son más beneficiosas. En los pacientes sin mejoría evidente a las 72 horas, debe
sospecharse una complicación, revisar el tratamiento realizado y disponer de los
procedimientos diagnósticos (ecografía de vías urinarias o tomografía axial
computarizada). Se aconseja un cultivo postratamiento a las 2 semanas de finalizado el
tratamiento. Si no se ha practicado antes, se recomienda realizar ecografía de vías
urinarias finalizado el episodio de pielonefritis.

El paciente diabético con pielonefritis aguda puede presentar 2 complicaciones

infrecuentes: la pielonefritis enfisematosa y la necrosis papilar renal (NPR).