División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco

Lic. Médico cirujano.

10mo Semestre grupo: “D”

Historia Clínica de Medicina Interna

Asignatura: Practicas Profesionales de Medicina Interna

Catedrático: Dr. Florencio de Jesús Vasconcelos Gonzalez

Alumno: Ramos Jiménez Eliam Humberto

Matrícula: 182P4073

Abril 2023 Cárdenas, Tabasco

Historia Clínica
Interrogatorio directo

Ficha de identificación
Nombre: Leydi García Gómez Género: femenino Edad: 48 años
Lugar de origen: Cárdenas Tabasco Fecha de nacimiento: 20 de octubre de 1974
Estado civil: Concubinato Ocupación actual: Ama de casa Religión: católica
Escolaridad: Secundaria terminada
¿Pertenece a algún pueblo indígena? No ¿Habla lengua indígena? No
Domicilio actual: Colonia Foviste, Calle Fresno Oriente manzana 6, lote 5.
Familiar responsable: Silvia Candelaria Flores García.
Fecha de elaboración de la historia clínica. 5 de marzo de 2023.

Antecedentes Heredofamiliares
Paciente refiere Padres y hermanos fallecidos por Diabetes Mellitus Tipo 2; Abuela paterna con
hipertensión arterial sistémica; niega enfermedades hematológicas, cardiopatías, hepatitis e
enfermedades infectocontagiosas relevantes.

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedad infectocontagiosa: refiere haber padecido varicela en infancia sin complicaciones.
Enfermedades crónico-degenerativas: Paciente refiere padecer obesidad grado II por OMS con más
de 25 años de evolución, sin medidas terapéuticas ; Diabetes Mellitus tipo 2 con 15 años de evolución
con esquema de tratamiento de insulina Glargina 40 UI/día; al igual refiere Hipertensión Arterial
Sistémica con 7 años de evolución con esquema de tratamiento triple con Losartán 50 mg VO c/12
hrs, Hidroclorotiazida 25 mg VO c/12 hrs.
Traumatológicos: Niega haber presentado antecedentes traumatológicos.
Alérgicos: preguntados y negados
Hospitalizaciones previas: refiere haber padecido pancreatitis y resolución de esta hace 5 años.
Quirúrgicos: dos cesáreas previas el 2 de febrero de 1996 y 29 de octubre de 1997 más obstrucción
tubárica bilateral sin complicaciones; Amputación supracondílea inferior derecha debido a pie
diabético Wagner IV el 23 de marzo de 2023 a la fecha sin complicaciones.
Transfusiones: 23 de marzo de 2023 se le administraron 3 paquetes globulares por cirugía de
amputación supracondilea, sin reacciones adversas.
Toxicomanías o alcoholismo: preguntados y negados.

Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca: 15 años Telarca: 13 años Pubarca:14 años
G: 2 C: 2 P: 0 A: 0

Antecedentes Personales Patológicos

Vivienda: rentada; tipo urbano con todos los servicios de vivienda (agua potables, luz, drenaje);
cocina con estufa a gas, casa cuenta con 3 habitaciones, techo de losa, dos baños, vitropiso,
cohabitantes 4.
Higiene: refiere que hace dos baños con cambio de ropa, cepillado dental al menos 3 veces al día
después de cada comida; lavado de manos frecuente.
Dieta: refiere realizar de 3-4 comidas/día, consume pollo al menos 4 veces por semana, vegetales
todos los días, cereales todos los días (tortilla).
Zoonosis: convive con un canino únicamente
Toxicomanías: preguntados y negados

Padecimiento actual
Femenina de 48 años, la cual se encuentra en el servicio de cirugía para vigilancia y continuidad de
manejo, actualmente paciente cursando su 1er día post operada de amputación supracondílea inferior
derecha, se reporta metabólicamente descompensada, por lo cual se hace contrarreferencia a Medicina
Interna para control metabólico. Al momento del interrogatorio la paciente se presenta asintomática.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo: la paciente niega boca seca, niega pirosis, náuseas o vómitos, al, niega diarreas,
estreñimiento, al igual niega meteorismo y flatulencias.
Aparato cardiovascular: la paciente niega disnea, tos seca/productiva, palpitaciones, y niega
manifestaciones periféricas (acufenos, fosfenos, lipotimia).
Aparato respiratorio: niega tos, disnea torácica, hemoptisis.
Aparato urinario: niega alterciones en la miccion urinaria, tenesmo vesical.
Aparato genital: niega sangrado genital, flujo o leucorrea, niega prurito vulvar y dolor.
Aparato hematológico: preguntados y negados.
Sistema endocrino y metabolismo: niega letargia, hiperquinesis, intolerancia al frio o calor.
Sistema nervioso: La paciente niega cefaleas, síncope, convulsiones, mareos, vértigo, trastornos del
sueño y alteraciones en la marcha o equilibrio.
Sistema osteomuscular: La paciente refiere mialgia leve en los cuádriceps derechos donde fue la
ampuración, y lumbalgia por el tiempo que lleva acostada, niega artalgia.
Piel y tegumentos: Refiere no notar cambios en los anexos de la piel niega prurito , hiperhidrosis,
xerodermia.
Sistema Sensorial: la paciente niega alteraciones de la visión (diplopia, agudeza, fotofobia), niega
tinitus, epistaxis, ageusia.
Psicosomático: niea depresión, ansiedad, ideación suicida, alteraiones del sueño.

Exploración física
FC: 79 latidos/minuto Talla: 1.60 m
Temperatura: 36.4 pliegue axilar IMC: 35.2 (obesidad grado II por OMS)
Peso: 90 kg TA: 130/100 mmHg
FR: 19 rpm Glucosa: 170 mg/dl capilar
Glasgow:15

Inspección general: Paciente femenina de edad aparente a la cronológica, orientado en tiempo, lugar
y persona, buena integridad física, endomorfo, con obesidad, con aparente simetría corporal, actitud
cooperativa, buen estado anímico, piel sin presencia de rubicundez, normohidratada, buena marcha y
posición, movimientos normales y buena higiene, no presenta dificultades de habla.
Piel: Tez clara;vello corporal normal , sin signos de deshidratación.
Cabeza
Cráneo: Normocéfala, sin depresiones, protuberancias o cicatrices aparentes. Cabello largo, delgado
de color negro oscuro con buena implantación .
Cara: Cara redonda
Orejas simétricas, con buena implantación, sin secreciones ni dolorosas al tacto. Conductos auditivos
con adecuada coloración, y membranas timpánicas integras.
Cejas asimétricas, poco pobladas, con buena implantación, presenta pigmentación de color negro
Pestañas cortas rectas, poco abundantes, con buena implantación.
Ojos grandes, separación y alineación normal, pigmento del iris marrón oscuro. Pupilas
normorreflexicas y sin alteraciones.
Nariz con dorso nasal ancho, presenta buena implantación, sin secreciones ni dolorosa a la
exploración.
Boca pequeña, integra, labios gruesos, no presentan signos de deshidratación, dentición normal sin
caries, coloración del esmalte amarillo claro/ hueso.
Cuello: Cuello simétrico, corto, cilíndrico y ancho con adecuada coloración, ausencia de
tumoraciones, arcos de movilidad adecuados, a la exploración traque móvil, sin inflamaciones, sin
datos patológicos, pulsos presentes .
Tórax: Normo tórax, simétrico, adecuada coloración, presencia de nevos en la zona posterior,
amplexación y amplexión presentes y murmullo vesicular.
A la auscultación: campos pulmonares con buena mecánica respiratoria, bien ventilados, adecuada
entrada y salida de aire, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos presentes, de buen tono e intensidad,
rítmicos y sincrónicos, sin ruidos agregados.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, con adecuada coloración, ausencia
de masas visibles, ombligo presente con adecuada coloración , sin datos patológicos. A la palpación,
no doloroso, protuberancias o tumoraciones.
A la auscultación peristalsis presente
A la percusión, timpánico en el marco cólico, mate a nivel hepático y esplénico, sin hipersensibilidad
en zona renal, puntos uretrales negativos.
Genitales: se difiere exploración de genitales.
Musculoesqueléticas:
Presenta mialgias en cuadriceps derecho.
- Superiores: Extremidades íntegras. Arcos de movilidad presentes, buen tono muscular,
reflejos osteotendinosos presentes, sin alteraciones motrices, pulsos presentes.
- Inferiores: Extremidad inferior derecha amputada por pie diabético con leve dolor, y
buena cicatrización, sin datos de infecciones, arco de movilidad delimitado. Extremidad inferior
izquierda con buen tono muscular, adecuada coloración e hidratación, sin telangiectasias. Arco de
movilidad íntegro.
Resultados previos: : BH: HB 9.78, HTO 29.56, PLAQ 484, LEUCOS 11.39, NEUTROS 73.10
Indicaciones terapéuticas: Dieta para diabético, medicamentos: ceftriaxona 1gr IV c/12hrs;
metamizol 1 gr IV c/8hrs lento y diluido previa toma de T/A, paracetamol 1gr IV c/8 hrs, losartán 50
mv VO C/12 hrs, hidroclorotiazida 25 mg VO c/24 hrs, isosorbide 5mg prn. Signos vitales por turno,
cuidados propios de enfermería; Curaciones diarias con agua y jabón; cambio diario de vendajes.
Diagnóstico o problema clínico: amputación supracondílea de extremidad inferior derecha por pie
diabético Wagner IV, Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada e HAS.
Pronóstico: Bueno para la vida, malo para la función.