historia-clinica-cardiologia

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 HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA: Paciente varón de aproximadamente 75 años, en mal estado general,
en ortopnea, fatigado, diaforético; y con facie pálida.

II. ANAMNESIS:
Tipo: Directa
Calidad de la información: Buena
1. FILIACION:
Nombre y apellidos: Rodrigo Gonzales Benavides
Edad: 69 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Lugar de nacimiento: Lima
Fecha de nacimiento: 17/11/1950
Lugar de procedencia: Villa María del Triunfo - Lima
Grado de instrucción: Superior completa
Ocupación actual: Ingeniero jubilado
Estado civil: Casado
Religión: Católica
Idioma: castellano
Persona responsable: Piero Gonzales Rodríguez (Hijo)
Forma de ingreso: Servicio de emergencia
Fecha de Historia Clínica: 12/08/20 (8:30 p.m.)
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de la enfermedad: 1 mes
Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales:
 Ortopnea progresiva
 Edema en miembros inferiores
 Disnea paroxística
 Deterioro de clase funcional

RELATO CRONOLOGICO:

Paciente varón de 69 años refiere que aproximadamente hace 1 mes presentó

tos prolongada, así mismo disnea al realizar cualquier tipo de actividad. Durante
las 3 semanas siguientes, tuvo fatiga debilitante progresiva, pérdida del apetito,
aumento de peso notando notable edematización 3+ en pies y tobillos en ambas
piernas, no eritematoso, ni doloroso y temperatura fría; además de presentar
ortopnea. La disnea empeora, y comienza a ocurrir hasta cuando el paciente
está en reposo. Acude a la emergencia del Hospital María Auxiliadora por
presentar disnea paroxística severa, una notable disminución de volumen
urinario, diaforético y deterioro de clase funcional en las últimas 48 horas, no
se medico durante este periodo de tiempo.

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 FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: disminuido
Sed: conservada
Orina:
Frecuencia y volumen: 15 mL a la semana
Color: te cargado

Deposiciones:
Frecuencia: 1 cámara diaria
Volumen: 150 cc aproximadamente
Color: marrón
Consistencia: solidas
Peso: subió de peso notablemente durante el último mes, presenta sobrepeso
Sueño: insomnio por disnea

III. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES GENERALES:
 Vivienda: Casa familiar de material noble
 Servicios básicos: Si cuenta con agua, luz y desagüe.
 Cuenta con baño/silo: 3 baño
 Número de dormitorios: 5 dormitorios
 Número de personas por dormitorio: 1 persona
 Crianza de animales: 2 perros
 Alimentación: Balanceada, consume alimentos en casa usualmente
 Número de comidas: 3 ( desayuno , almuerzo y cena)
 Alergias: Niega
 Vestimenta : De acuerdo a la estación
 Hábitos nocivos (frecuencia, cantidad, desde y hasta que fecha):
 Alcohol: ocasionalmente
 Tabaco: niega
 Café: 1 o 2 diarios
 Drogas: Niega

ANTECEDENTES FISIOLOGICAS:
Prenatales: Eutócico, a término (9 meses)
Natales:
o Peso al nacer: Desconoce
o Talla al nacer: Desconoce
o Lactancia materna: 6 meses
o Dentición: Desconoce
Desarrollo psicomotor:
o Primeros pasos: Desconoce
o Primeras palabras: Desconoce
Escolaridad:

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 o Edad de inicio: 5 años
o Rendimiento académico: Regular
Desarrollo sexual:
o Edad de inicio: no recuerda
o Preferencia sexual: Heterosexual
o Frecuencia: --
o N de parejas sexuales: ---
o Última relación sexual: ---
o Uso de anticonceptivos: ---

Gineco-Obstétricos:
o Menarquía: ----
o Fecha de ultima regla: -----
o Menopausia: ---
o Papanicolau: -----
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
1. Enfermedades congénitas: Niega
2. Enfermedades de la infancia: Varicela, Papera y Sarampión.
3. Enfermedades de la adolescencia: Niega
4. Enfermedades de la adultez: HTA, Diabetes
5. Cirugías previas: Niega
6. Hospitalizaciones previas: Niega

ENFERMEDADES FRECUENTES:
- Hipertensión arterial: si presenta, desde hace 20 años
- Diabetes: si presenta
- Infección de transmisión sexual: Niega
- Infección de tracto urinario: Niega
- Tuberculosis: Niega

ANTECEDENTES ESPECIALES:
Inmunizaciones: completas
- Grupo sanguíneo: O+
Transfusiones sanguíneas: niega
Fármacos de uso frecuente: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ascendentes:
Padre: Fallecido, 65 años, infarto
Madre: Fallecida, 63 años, desconoce causa

Descendientes:
Hijo: Vivo, 40 años, diabético
Hijo: Vivo, 43 años, hipertenso
Hija: viva, 38 años, aparentemente sana

IV. EXAMEN FISICO:

1. EXAMEN GENERAL:

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 A. Signos vitales y antropometría:
PA: 80/40 mmHg
Frecuencia de pulso: 110 pulsaciones x 1’
Fc: 120 latidos x 1’
Temperatura: 36,5° C
Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones x1’
Peso actual: 75 kg.
Talla: 1.70 m
IMC: 26 (sobrepeso)

B. ASPECTO GENERAL

Paciente varón en mal estado, fatigado, sudoroso, angustiado; hidratado en

buen estado de nutrición; en ortopnea. De constitución normosomica, que esta
lucido y orientado pero por la disnea responde en forma lenta al interrogatorio.
C. PIEL Y FANERAS
a. PIEL:
Presenta palidez, poco hidratado con elasticidad y turgencia conservada,
temperatura caliente y textura lisa. En miembros inferiores donde el TCSC
presenta edema 3+, en pies y tobillos; no deja fóvea.

b. Uñas:
De las manos: de características normales, presenta una alternancia de
enrojecimiento y palidez del lecho ungueal sincronizado con los latidos.
De los pies: Lechos ungueales ligeramente cianóticos, láminas ungueales
conservadas en ambos pies, sin brillo.

c. SISTEMA PILOSO
Cabello: Color negro, regular cantidad, distribución uniforme, con buena
implantación.
Cuero cabelludo: Sin presencia de lesiones.
Cejas: Color negro, simétrico, buena implantación, poca cantidad.
Vello axilar: Regular cantidad, buena implantación.
Vello púbico: Regular cantidad, buena implantación.
d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
Distribución uniforme acorde al sexo, elevada cantidad en zona abdominal. Sin
presencia de edemas.
e. SISTEMA LINFÁTICO
Inspección: No se observa ninguna elevación que pueda evidenciar
linfoadenopatía.
Palpación:
a) Cabeza:
Plano horizontal:
-Retroauriculares: No palpables
-Preauriculares: No palpables
-Occipitales: No palpables
-Tonsilares: No palpables

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 -Submaxilares: No palpables
-Submentonianos: No palpables
Plano vertical:
-Cervicales superficiales: No palpables
-Cervicales profundos: No palpables
-Cervicales posteriores: No palpables
-Supraclaviculares: No palpables
b) Extremidades superiores
-Axilas: No palpables
-Epitrocleares: No palpables
-Infraclaviculares: No palpables
c) Extremidades inferiores:
-Inguinales verticales: No palpables
-Inguinales horizontales: No palpables
-Poplíteos: No palpables
APARATO LOCOMOTOR
Huesos:
-Inspección: Buena postura
-Palpación: Sin deformaciones ni dolor
Músculos:
-Inspección: Trofismo conservado, con movimiento activo
-Palpación: Tono muscular conservado, buena sensibilidad. Ausencia de
tumores y movimientos anormales.
Columna cervical:
-Inspección y palpación: Sin presencia de deformaciones ni dolor.

-Rangos articulares: Movimientos de flexión, extensión, lateralización

derecha e izquierda pasivos y activos presentes.

Extremidades superiores:
-Inspección y palpación: Sin presencia de deformaciones ni dolor.
-Rangos articulares: Movimientos de flexión, extensión, abducción,
aducción y circunducción pasivos y activos presentes.
-Extremidades inferiores
-Inspección y palpación: Sin presencia de deformaciones ni dolor.
-Rangos articulares: Movimientos de flexión, extensión, abducción,
aducción y circunducción pasivos y activos presentes.
Columna vertebral:
-Inspección y palpación: Central. Ausencia de alteraciones de las curvaturas
fisiológicas de la columna, no escoliosis
2. EXAMEN REGIONAL:
A. Cabeza:
Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin deformaciones óseas ni depresiones.
Cara: rostro simétrico, movimientos conservados, sin alteraciones ni dolor a la
palpación
Frente: Mediana, simétrica, arcos supraciliares de conformación ciliar y con
presencia de líneas de expresión.
Región orbitaria:

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Párpados: hendidura palpebral normal, conjuntiva palpebral húmeda y
conductos lacrimales permeables.
Escleras: blanquecinas
Movimientos oculares conservados, reflejo consensual, fotomotor y de
acomodación conservado
Nariz: pirámide nasal recta, tabique central, vestíbulo conservado y con
presencia de pilosidad. Fosas nasales permeables y mucosa nasal húmeda, No
presencia de masas palpables, no epistaxis y sin irritación.
Región auricular: pabellones auriculares con baja implantación, conducto
auditivo externo permeable, sin secreciones, audición conservada.
Región oral:
*Labios: resecos, simétricos
*Mucosa oral: levemente deshidratada
*Lengua: central, móvil, normoglósica, de color rosado blanquecino,
deshidratada, levemente depapilada.
*Encías: pálidas, no se observan lesiones
*Paladar: duro y blando de color rosado pálido
*Orofaringe: no congestiva
*Úvula: central y móvil
*Amígdalas: presentes, no hipertróficas
B. Cuello:
Cilíndrico, corto, móvil. Tráquea central y móvil. Glándula tiroides no
palpable. Al examen de la onda yugular se aprecia que el pulso yugular se
eleva hasta 12 cms de la base.
C. Tórax y pulmones:
Inspección:
-Estática: Tórax simétrico, costillas oblicuas.
-Dinámica: FR: 22 rpm, disminución de la amplitud en las bases y ápices.
-Tipo respiratorio: Tóraco abdominal. Ritmo respiratorio conservado
Palpación:
-Amplexación: asimétrica
-Vibraciones vocales: atenuadas en ambas bases.
Percusión:
-Sonoridad: conservada.
Auscultación:
-Ruido laringotraqueal conservado
-Murmullo vesicular: Disminuido
-Presencia de crepitos difusos.
D. Aparato cardiovascular:
Palpación: Se palpa choque de punta a nivel de 6to EIC izquierdo por fuera
de la línea media clavicular. Presencia de impulso cardiaco a nivel del
choque de punta y hacia la axila.
Percusión: Impresiona matidez precordial aumentada
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan ruidos agregados.
Soplo mesosistólico, foco aórtico III/IV con irradiación a región carotidea,
segundo ruido disminuido de intensidad.

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Impresión Diagnostica:

Paciente varón de 69 años refiere que aproximadamente hace 1 mes presentó signos y síntomas
que con el tiempo fueron empeorando. Por los síntomas de falta de aire en reposo o durante el
ejercicio, fatiga, cansancio y la edematización de pies y tobillos; además en el examen físico se
evidencia taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, la presencia de choque de punta a nivel
de 6to EIC izquierdo por fuera de la línea medio clavicular y la presencia de impulso cardiaco a
nivel del choque de punta y hacia la axila, Ruidos cardiacos presentes con la auscultación de soplo
de carácter decreciente después del segundo ruido cardiaco grado III/VI más prominente en el
borde esternal superior derecho, estaríamos frente a una insuficiencia cardiaca crónica, que
fueron consecuencia de la enfermedades crónicas que el paciente presenta como la diabetes e
hipertensión arterial.

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