HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA:

Paciente hombre de aproximadamente 48 años, aparentemente grave, sentado activo, facie pálida.

ANAMNESIS: Directa.

FILIACION:

 Nombres y apellidos: Jesús Parraga

 DNI: 76550117
 Edad: 48 años
 Sexo: Masculino
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Abogado
 Lugar de nacimiento: Arequipa
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: Surco
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1972
 Religión: Católica
 Idioma: Español

Medico: Buenos días soy la Dra. Hillary Canales (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Podría
indicarme usted el motivo de su consulta
Paciente: Dra. Buenos días vengo porque no puedo caminar, siento la rodilla derecha hinchada y tengo el dedo pulgar
del pie derecho hinchado tambien.

Medico: ¿Desde cuándo sintió el hinchazón?

Paciente: Hace 3 días Dra., se presentó luego de asistir a una reunión, ingerí alcohol, y luego me fui a dormir, al
despertar pues no podía caminar, no le di mucha importancia pero de un momento a otros comenzó a fastidiar la
hinchazón.

Medico: ¿La hinchazón de los pies y las rodillas fue creciendo poco a poco o sigue del mismo tamaño?
Paciente: Si Dra., empecé a notar que mi dedo pulgar crecía de tamaño, hasta llegar al actual, mis rodillas también se
hincharon, me duelen las articulaciones.

Médico: ¿Cómo es su dolor, en un rango del 1 al 10, como lo describiría?

Paciente: Bueno Dra., como le digo, al caminar, me duele demasiado, es un dolor de 7, siento como si me latiera, y al
tocarlo lo he sentido como caliente, esta un poco rojo con los días ha ido cambiando de color.

Médico: ¿Cómo está su alimentación, normal o ha disminuido?

Paciente: Si Dra.., mi apetito ha disminuido en estos días.

Médico: Me comento que era abogado, ¿cierto?, Bueno y como es su alimentación diariamente?
Paciente: Dra. la verdad es que como de todo durante el dia, lo único que no consumo son frutas y verduras, y por las
noches no como.
Médico: ¿Respecto a su sed ha aumentado o disminuido?
Paciente: Mi sed esta normal Dra..

Médico: ¿Y su orina como la ha notado normal, aumentada o disminuida, que características tiene?
Paciente: Normal Dra., voy de 3 a 4 veces durante el día a orinar, tampoco tengo problemas para ello, mi orina es de
color amarillo, y considero que una cantidad normal.

Médico: Respecto a sus deposiciones, han disminuido o aumentado y cuáles son sus características?
Paciente: Están normal Dra., voy de 1 a 2 veces al baño.

Medico: ¿Y señor, su sueño como ha sido durante estos días, puede dormir normal o tiene dificultad para dormir?
Paciente: Dra., la verdad es que no puedo dormir bien desde ayer, en la noche el dolor era intenso e incluso mi esposa
me midió la temperatura y tenía fiebre, diariamente dormiré de 5 a 6 horas aproximadamente Dra..

Medico: ¿Ha disminuido o aumentado de peso últimamente?

Paciente: Me siento normal en mi peso, no he tenido la oportunidad de pesarme Dra..

Médico: Señor y, ¿usted practica deporte o algún tipo de actividad física?

Paciente: No Dra.., a lo mucho que suelo hacer es caminar por mi casa, y bueno los fines de semana, como no trabajo
tiempo completo en esos días, pues veo televisión en cama.

Médico: ¿Tiene alguna enfermedad como Hipertensión Arterial, TBC, Diabetes mellitus, Asma, Cáncer?
Paciente: No Dra., aunque hace mucho no me chequeo.

Medico: Si me permite la pregunta. ¿Mantiene una vida sexual activa?

Paciente: Si Dra..

Médico: ¿Cómo está compuesta su familia, señor?

Paciente: Vivo con mi esposa e hijo.

Medico: Me podría decir las características de su vivienda, que servicios tiene y si cría algún animal
Paciente: Mi casa de material noble de 3 pisos donde, cuento con servicios de agua, luz y desagüe y no tengo ninguna
mascota.

Médico: ¿Algún otro familiar presenta estos síntomas?

Paciente: No Dra., pero mis padres fallecieron por causas naturales, no recuerdo si tenían alguna enfermedad.

Medico: ¿Ha realizado alguna cirugía o ha recibido transfusión de sangre?

Paciente: No Dra. nunca, ni cirugías, ni transfusiones.

Médico: ¿Ha consumido alguna sustancia toxica, ingiere alcohol, café, fuma?
Paciente: Ahora no Dra., cuando era más joven a los 20 años más o menos hasta los 30 años, consumía media cajetilla
de cigarros semanalmente, actualmente no consumo nada.

Medico: ¿Es alérgico a algún medicamento?

Paciente: A ninguno Dra...

Medico: Bueno Gracias Señor, procederemos a realizarle una serie de exámenes. Gracias.
ENFERMEDAD ACTUAL

 FORMA DE INICIO: Insidioso.

 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: dolor, rubor, calor, tumor en miembros inferiores, dolor articular.
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 días.
 CURSO: Progresivo.
 RELATO CRONOLOGICO:

Paciente refiere que desde hace 3 días, luego de acontecimiento social, presenta hinchazón en miembros inferiores
con predominancia en rodilla derecha, y dedo pulgar del pie derecho, que curso con dolor con intensidad 7/10, rubor y
calor en la zona, además agrega dificultad para dormir a causa del dolor, y fiebre el día de ayer, niega otros síntomas.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: Disminuido.
 Sed: Normal.
 Orina: Normal
 Deposiciones: Conservada, no presenta diarrea, ni estreñimiento.
 Sueño: Alterado.

FUNCIONES VITALES:

 PA: 120/70 mmHg  (Presión arterial elevada)

 FC: 70 latidos x minuto  (Normal)
 FR: 20 respiraciones x minuto (Normal)
 T°: 37.5°C (Axilar)  (Normal)
 Peso: 85 Kg.
 Talla: 1.65 Cm.
 IMC: Su IMC es 31.2, lo que indica que su peso está en la categoría de Obeso para adultos de su misma estatura.

ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:
1. GENERALES:
 Residencia actual: Vive en casa de material noble de 3 pisos, donde reside con su esposa e hijo, cuenta con
servicios básicos (agua, luz y desagüe), no cría animales.
 Ocupación actual: Abogado.
2. PATOLÓGICOS:

HTA (-)
DM (-)
Fiebre malta (-)
Fiebre amarilla (-)
Hepatitis (-)
TBC (-)
Asma (-)
Parásitos (-)
ETS (-)
  Operaciones quirúrgicas: Niega.
 Alergia: Niega alergia a fármacos y alimentos.
 Hospitalizaciones: Niega.
 Transfusiones: Niega.
 Hábitos nocivos: Niega actualmente, sin embargo a la edad de 20 años, agrega que consumia media cajetilla
semanalmente.

3. FAMILIARES:
Padres fallecidos por causas naturales, no recuerda si presentaron alguna enfermedad. Esposa e hijo aparentemente
sanos.

EXAMEN FISICO
4. GENERAL
 PIEL: Palidez, piel tibia, elástica, hidratada, no presenta cianosis ni ictericia. Llenado capilar menor de 2
segundos.
 APARATO LOCOMOTOR Y EL SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Presenta dolores articulares y fragilidad en sus
extremidades inferiores, con movimientos poco limitados, con dificultad para caminar. Hinchazón en sus
extremidades inferiores distales y en rodillas.
 SISTEMA GANGLIONAR: No se palpan adenopatías.

5. REGIONAL
 CABEZA: Normocéfalica, con implantación pilosa androide, sin ningún otro particular.
Cara: pálida, movimientos normales, simétricos, no presenta dolor a la palpación.
Ojos: cejas, pestañas y párpados normales, globos oculares exoftálmicos, movimientos normales sin ningún
particular, ni lesión aparente, conjuntivas con pterigión en ojo derecho, esclerótica pálida. Pupilas midriáticas.
Nariz: leptorrina sin otro particular.
Oídos: Sin presencia de macrotia, no tofos, sin ningún otro particular.
Boca: Sin ningún particular.

 CUELLO: No presencia de masas, no hay dolor a la palpación ni soplos, ni adenopatías.

 APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: Simétrico, no deformaciones ni tiraje.
PALPACIÓN: Amplexacion conservada, no hay dolor.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

 APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en el quinto espacio intercostal con línea media clavicular.
PERCUSIÓN: Conservada.
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos.

 ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Globoso, distendido, no cicatrices, no presenta circulación colateral.
AUSCULTACIÓN: Ruidos aéreos presentes.
PALPACIÓN: No doloroso, signo de Blumberg (-), Mac Burney (-), Murphy (-), noviceromegalias.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.

 APARATO GENITOURINARIO:
Puño percusión lumbar (-).
Punto renoureterales superior y medio (-).

 NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia: Despierto orientado, en espacio, tiempo y persona; índice de Glasgow: 15; pares craneales no
alterados, moviliza miembros inferiores y superiores; función sensitiva y reflejos osteotendinosos conservados; no hay
signos de focalización ni signos meníngeos.

DIAGNOSTICO
SINDROMES: Sdo. Edematoso.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Artritis Gotosa

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

 Radiografia
 Artrocentesis