HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS:
Fecha: 14/10/2019 Hora: 9:30 am Anamnesis: Directa
Confiable

1. Filiación
o Nombre y apellidos: Richard Benites Flores
o Edad: 48 años
o Sexo: Masculino
o Estado civil: Conviviente
o Grado de instrucción: Secundaria completa
o Ocupación: Personal de serenazgo de la Municipalidad de Víctor Larco
o Religión: Católica
o Procedencia: Trujillo
o Fecha de Nacimiento: 30/01/1971
o Domicilio: Prolongacion Bolivia Mz 4 Lote 2 – Buenos aires
o Persona Responsable: Maria Alejandra Ruiz Delgado (Pareja )

2. Perfil del paciente

Paciente de sexo Masculino, nació en Trujillo el 30 de enero de 1971, donde

sigue viviendo en la actualidad. Refiere que en su niñez y adolescencia fue
tranquila, mamá Elene Flores Calderon ama de casa y papá Santos Gilberto
Benites albañil , trabaja en la ciudad de Trujillo en la Municipalidad Provincial
de Victor Larco en el personal de serenazgo.

a. Modo de vida actual

Actualmente, vive en casa propia, con su familia nuclear consta de 6

miembros: cuatro hijos, su señora y él ; vivienda es de material noble de dos
piso, que cuenta con cocina, sala y un baño en el primer piso, tres

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habitaciones y un baño en el segundo piso, cuenta con agua potable, luz
eléctrica y desagüe, niega tener mascotas.
Recreación: refiere que ve televisión, sale los fines de semana con su
familia , sale a jugar fulbito con sus amigos los domingos. Cuenta con un
ingreso mensual s/1000 en su trabajo de sereno y en las horas libres
sale a recorrer con su taxi.

Hábitos alimenticios:
o Desayuno: leche con pan. 323 kcal

o Almuerzo: arroz con menestra, alguna vez con gallina, pollo o

pescado y jugo natural . Total : 1121 kcal
Arroz : 353 kcal Menestra: 320 kcal
Lenteja : 314 kcal
Pollo :134 kcal o Pescado 87
kcal

o Cena: lo mismo que almuerzo con café. Total : 1121 kcal

o Total: 2565 kcal.

Niega fumar, toma alcohol con sus amigos cada vez que sale, rara vez
toma café

En un día rutinario el paciente manifiesta que se despierta a las 5:00 de

la mañana ,toma desayuno , sale a trabajar a las 8 am hasta las 2:00 pm
llega a su casa para almorzar a las 3:00 pm , descansa hasta las 3:00 A
las 4:00 pm sale con su taxi hasta las 8 :00 pm , a las 9 :00 cena , luego
a las 10 :00 pm duerme.

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 3. Molestia principal
 Dolor abdominal
4. Enfermedad actual

T.E.: 9 meses FI: Brusco Curso: Progresivo

Paciente varón de 48 años que refiere que hace 9 meses presenta dolor abdominal,
debajo de sus costillas en el lado derecho (hipocondrio derecho) de intensidad 6/10 y
que para calmar el dolor decidió tomar diclofenaco y refiere que le calmo el dolor.

Hace cuatro meses refiere dolor en el mismo lugar tipo cólico, intensidad 10/10 sin
exacerbación ni atenuación, aumenta el dolor cada vez que come grasas. Es
hospitalizado en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray, le mandaron a sacar exámenes
complementarios: una ecografía y le diagnosticaron colelitiasis. No le dieron
tratamiento ni plan de acción.

Un día antes del ingreso, refiere que el dolor abdominal aumentó de intensidad a
10/10 en hipocondrio derecho, que duro dos minutos aproximadamente, por lo que
acude a Emergencias del Hospital Albrecht.

Funciones biológicas

o Apetito: normal , sus tres comidas al día

o Sed: Disminuida , medio litro al día.
o Deposiciones: Disminuido, tres veces a la semana.
o Diuresis: disminuida, una vez cada dos días.
o Peso: Normal
o Sueño: interrumpido, se despierta 3 veces en la noche

5. Antecedentes patológicos
 Enfermedades anteriores:

 Hospitalizaciones previas: colelitiasis (hace un mes )

 Intervenciones quirúrgicas: No

 Eliminación de parásitos : No

 Accidentes y secuelas: Niega

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  Vacunaciones: refiere calendario de vacunaciones completo, no
refiere vacunaciones recientes.

 Transfusiones: niega

 Última radiografía: No refiere

 Último control oftalmológico: hace un año.

 Alergia: Refiere alergia a la penicilina .

 Medicamentos de consumo:

5. Antecedentes familiares:
 Papá: 71 años de edad con Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace
5 años, refiere sin hábitos nocivos
 Mamá:69 años de edad con Artritis reumatoide, refiere sin hábitos
nocivos
 Abuelo materno: Prostatitis, Colon Irritable. Murio a los 69 años
 Abuela materna : Hipertiroidismo , Murio a los 92 años
 Abuela paterna: diabetes mellitus tipo 2, cirrosis, murió a los 83 años.

6. Revisión por aparatos y sistemas

General: Paciente varón , que refiere no tener: fatiga, perdida de peso,

fiebre, escalofríos; diaforesis disminuido, apetito normal, sed disminuido.

El paciente se encuentra lúcido, ubicado en tiempo y espacio; de actitud en

decúbito dorsal activo. Apetito normal, sueño alterado , diuresis normal ,
deposiciones disminuidas , peso normal.

 Piel y Anexos: No cambio de temperatura ni lesiones en la piel,

turgencia y elasticidad normal-
 Sistema piloso: Refiere cantidad y distribución de acuerdo al sexo

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 Uñas: No fragilidad o deformaciones en uñas de manos y pies.
 Sistema linfático: No hipertrofia ganglionar, ni signos inflamatorios,
signos de dolor.
 Celular subcutáneo: No hay presencia de edema.
 Cabeza: niega cefalea
 Ojos: Refiere Miopia OD: 1.57 OI: 1.5 , uso de lentes
 Oídos: Refiere audición conservada, no zumbidos ni dolor.
 Nariz: Refiere buen olfato, no secreción anterior ni posterior, no
obstrucción, no prurito ni estornudos.
 Boca: Refiere caries en molar inferior derecho. Niega dolor, infección,
úlceras y uso de prótesis.
 Faringe-laringe: Niega dolor y trastornos en la fonación.
 Cuello: Niega dolor, refiere rigidez.
 Respiratorio: Niega: tos, dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis,
exposición ocupacional, tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis.
 Cardiovascular: Niega disnea. Niega angina, ortopnea, palpitaciones,
hipertensión.
 Gastrointestinal: dolor tipo cólico en hipocondrio derecho. Niega
disfagia, regurgitación, pesadez, balonamiento, ardor epigástrico,
hematemesis.
 Urinario: Diuresis normal. Niega: dolor lumbar, disuria, hematuria,
cálculos, nefritis, infección.
 Genitales masculinos: Niega : dolor, enfermedades venéreas,
úlceras.
 Músculo-esquelético: Refiere dolor muscular en el brazo derecho
Niega dolor, hiperestesia, debilidad, traumatismos, luxaciones,
fracturas, inflamación, rigidez.
 Sistema Nervioso Niega: síncope, convulsiones, parálisis, temblor,
refiere coordinación de sensibilidad, sensorio y memoria conservadas.

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 II.EXAMEN FISICO

Examen general:
SIGNOS VITALES:
 Temperatura: 36.8 ºC (T. axilar)
 Pulso: 70 x min
 Presión arterial: 120/60 mmHg
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto

SOMATOMETRIA:

Peso: 65 kg talla: 1.75 m IMC: 21.22 kg/m2

APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente varón que aparenta su edad, agudamente enfermo, en decúbito dorsal con
inclinación de 30°, con vía endovenosa en brazo derecho (equipo de venoclisis), que
aparenta regular estado general, regular estado de salud, regular estado nutricional,
buen estado de higiene, con facie adelgazado, no movimientos normales, no hay
deshidratación, lenguaje coherente, orientado en tiempo, espacio y persona. Vestido
acorde a la situación.
Examen regional
1. PIEL Y ANEXOS:
 Piel: trigueña, normotérmica, textura arrugada, con elasticidad y turgencia
conforme a la edad.
 Cabello negro sin presencia de canas, delgado y seco, de una longitud corta y
de buena distribución e implantación. No hay signo de alopecia
 Uñas: lecho ungueal rosado, buena implantación, con convexidad con
normalidad.
2. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
 No presenta edema y escaso tejido celular subcutáneo
3. CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de superficie lisa, sin tumoraciones, indolora
a la palpación. Cuero cabelludo presenta signo de alopecia.
 Cara: Facies adelgazado, simétrica, movimientos faciales normales.
 Ojos: Movimientos extraoculares y conjugados normales.
 Cejas: Normalmente pobladas, en el límite del reborde orbitario, negras,
simétricas, de moderada cantidad, con buena implantación y distribuidas

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 regularmente.
Párpados: Ausencia de edema y otras lesiones.
Escleras: Color blanco con presencia de halo senil.
Conjuntivas: Sin carnosidades, no eritematosas.
Cornea: De superficie lisa.
Iris y pupilas: Ambas iris marrones, pupilar del mismo tamaño y de forma
circular.
 Nariz: No hay desviaciones, tamaño mediano, no hay descargas mucoides,
sanguinolentas, costrosas, tabique en línea media, estructuras óseas y
cartilaginosas estables, fosas nasales permeables.
 Oídos: No hubo presencia de secreción ni dolores.
 Pabellón auricular: En su posición donde deben estar alineados, de buena
implantación, forma regular y proporcional al tamaño del cráneo. No presenta
puntos dolorosos.
 Conducto auditivo externo: No hay secreciones.
 Boca: Simetrica
 Labios: Se encuentran húmedos con su color característico, simétricos, no
presenta lesiones.
 Lengua: No presenta ninguna asimetría o bulto, rosada, moderadamente
húmeda, con movimiento conservado.
 Dientes: Diente incompletos sobre todo en arco dentario superior. Presencia
de curaciones.
 Mucosas y encía: color rosa normal, con humedad característica, sin
ulceraciones, tumoraciones, aftas.
 Faringe y Amígdalas: Amígdalas de tamaño normal, pilares de color rojo.
Faringe de color rojo. Movimiento de paladar normal. Color rojizo presente en
parte posterior de paladar blando.

4. CUELLO
 Movilidad normal para todos los lados.
 Tiroides: no palpable
 Tráquea : no lateralizaciones
5. TÓRAX Y PULMONES

 Inspección: simétricos, diámetro antero-posterior menor que lateral,

frecuencia de 18 respiraciones x minuto, con amplitud y ritmo conservado
 Palpación: No hay dolor, respectivas vibraciones vocales en ambos campos
pulmonares.
 Percusión: sonoridad resonante en ambos campos pulmonares, no mate, no
hipersonoridad. Excursión diafragmática de 4 cm.
 Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular, ruido traqueal y bronquial
conservados, no ruidos adventicios.

6. CARDIOVASCULAR
Región Precordial.

 Inspección: Choque de la punta no visible a la inspección, no hay deformaciones

de la región precordial y no hay roces.

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 Palpación: Choque de punta a nivel del 5° espacio intercostal izquierdo donde
para la línea media clavicular.
 Percusión: Matidez cardiaca entre el 3º y 5º espacio intercostal izquierdo a nivel
de la línea media clavicular.
 Auscultación: Ruidos cardiacos no alterados, rítmicos, de tono bajo. No se
auscultan soplos en foco pulmonar, aórtico, tricuspídeo y mitral. Frecuencia
cardiaca de 70 latidos por minuto.
o Pulsos periféricos: carotídeo rítmico e intenso, sincronizado con el cardiaco.
o Pulso radial presente, rítmico e intenso.
7. ABDOMEN
 Inspección: Abdomen plano, movilidad simétrica, no hay cicatrices, no hay
circulación colateral, no se observó movimientos peristálticos ni distensión
generalizada.
 Auscultación: Ruidos intestinales normales , 28 ruidos por minuto.
 Percusión: Timpánica sobre todo en el abdomen, sin dolor a la percusión.
Matidez hepática conservada con una de 8 cm en línea media clavicular. No
tiene matidez desplazable.
 Palpación: No presenta dolor a la palpación. No se palpo bazo, riñones ,
hígado.

8. GENITO URINARIO
Puño percusión lumbar: puntos dolorosos renouretales sin alteración. .

9. OSTEOMUSCULAR:
 Movimientos pasivos y activos conservados.
 Músculos:
No hay fasciculaciones, no hay atrofias, tampoco flacidez, no hay espasticidad, fuerza
muscular conservada en los músculos de la masticación, así como también músculos
del cuello, músculos del hombro, músculos de las extremidades superiores e
inferiores.
 Articulaciones:
Rango de movimientos conservados en:
o Codo: flexión y extensión
o Muñeca: flexión, extensión, abducción y aducción
o Coxo-femoral: flexión y extensión, rotación interna, rotación externa,
abducción, aducción,
o Rodilla: Flexión y extensión
o Tobillo: flexión, extensión, abducción y aducción.
Movimientos alterados en:
o Hombro derecho: Dolor a la aducción , abducción, extensión y flexion.
No hay deformidades, ni crepitaciones hay dolor, en las articulaciones del hombro,
codo. (Manguito rotador)
Columna vertebral: De forma simétrica en vista frontal.
Columna cervical: inspección simétrica, no dolor a la palpación, no hay masas,
movilidad conservada.
Columna dorsal: inspección simétrica, no dolor a la palpación, no hay masas,
movilidad conservada.
Columna lumbosacra: inspección simétrica, no dolor a la palpación, no hay masas,
movilidad conservada.

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  Huesos: No deformaciones, no dolorosa a la palpación (huesos de cabeza,
tronco, columna y extremidades). Contorno regular de los hombros, escápulas y
crestas ilíacas alineadas. Extremidades simétricas.

10. SISTEMA NERVIOSO:

 CONCIENCIA: ESTADO lúcido. Tiene lenguaje coherente, pronuncia bien, signo de
la amenaza conservada.
 ORIENTACIÓN: orientado en espacio y tiempo.
 FACIES: Simetrica.

 ACTITUD: En decúbito dorsal activo

 FUNCIÓN MOTORA: Marcha normal, no hay parálisis, motilidad conservada.
Fuerza muscular conservada en miembros inferiores con tono muscular
conservado. Reflejos cutáneos: corneal conservado, plantar conservado,
reflejo cutáneo abdominal conservado. Babinsky negativo.
 FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad superficial: táctil, térmica y dolorosa presente.
Sensibilidad profunda conservada.
 COORDINACIÓN: prueba índice-nariz, índice-índice realizado sin dificultad.
 SIGNOS MENÍNGEOS: No rigidez de la nuca, signo de Brudzinski y Kerning
negativo.
Pares craneales:
a. Par craneal I: Olfación conservada.
b. Par craneal II: Tiene visión de colores conservada; la prueba de
confrontación estuvo conservada, agudeza visual y fondo de ojo no
se evaluó.
c. Par craneal III, IV, VI: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. No diplopías.
Reflejo fotomotor conservado reflejo consensual conservado, reflejo
de acomodación presente.
d. Par craneal V: Motor: tonicidad de los músculos de las masticación
conservados conservados. Sensitivo: tacto y dolor conservados.
Reflejo corneal positivo.
e. Par craneal VII: Movimientos faciales normales. Sensitivo: sensibilidad
conservada en el pabellón auricular del lado derecho e izquierdo.
Sensorial: no se evaluó

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 f. Par craneal VIII: No se observa hipoacusia al evaluar al susurro.
g. Par IX: movimientos de deglución conservados. Reflejo nauseativo
conservado.
h. Par X: Úvula en el centro, simétrica, sin desviaciones a la fonación
i. Par craneal XI: Músculos del cuello de buen tono, simétricos, movilidad
conservada en ambos lados del trapecio y el esternocleidomastoideo.
j. Par craneal XII: Lengua simétrica localizada en línea media, fuerza muscular
sin alteración al solicitarle al paciente que empuje lengua contra la mejilla
mientras se ejercía resistencia sobre ésta con el dedo índice de la examinadora

Función cerebral superior: presenta lenguaje coherente articulado; sus procesos

mentales son lógicos y coherentes; nivel de atención esperado, buena compresión,
buen juicio moral y social. Praxia: Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos
conservados. Persona de aparente buen estado general, estado emocional estable.

III. DATOS BÁSICOS

1. Varón
2. 48 años
3. Dolor abdominal
4. Diagnóstico de colecistitis
5. Ingesta de alcohol
6. Síndrome de hombro doloroso
7. Estreñimiento

IV. PROBLEMAS DE SALUD

- Colecistitis
- Dolor abdominal
- Ingesta de alcohol
V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
- Colelitiasis vesicular
- Coledocolitiasis vesicular
- Pancreatitis
VI. PLAN DIAGNÓSTICO

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 - Exámenes de laboratorio (hemograma, hemoglobina,
hematocrito, urea, creatinina, glucosa, perfil hepático, examen
de orina, sodio en orina, electrolitos séricos)
- Ecografia
VII. PLAN TERAPEUTICO
 laparoscopia exploratoria
 colecistectomía
 La administración de AINES (antiflamatorios no esteroideos) en pacientes con
colico biliar
 Diclofenaco 75 mg
 Dolor intenso (Meperidina)

VIII. PLAN EDUCACIONAL

 Informar al paciente sobre el alto riesgo de salud sobre el no tratarse
adecuadamente y la necesidad de hacer los exámenes como también los
procedimientos necesarios para llegar a un diagnóstico y tratamiento efectivo.

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