DOLOR

Prof. Dr. Hugo Francés Maza

• El dolor es un complejo fenómeno clínico que, en la mayoría
de los casos, es un síntoma cuando ocurre en forma aguda
pero es una enfermedad cuando se trata de una entidad
crónica.
• Es uno de los motivos de consulta más frecuentes de
atención primaria. Afecta a la mayoría de la población en
varios momentos a lo largo de su vida, alterando en mayor o
menor medida la calidad de vida, personal, social o laboral.
• Se estima que entre un tercio y la mitad de la población
presenta en el año episodios de dolor clínicamente
relevantes.
 DOLOR
(Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor)
"Experiencia sensorial y
emocional displacentera
asociada a daño potencial o
actual de los tejidos o descripta
en términos de tal daño"
 FIBRAS DE SOMESTESIA Y
VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN
PROCESO DE TRANSDUCCIÓN EN DOLOR

1. LA INTERFASE QUÍMICA

FIBRAS DE DOLOR

2. SEÑALES ELÉCTRICAS
VIA DEL
DOLOR
ANALGESIA
Receptor Mediador Involucrado Efecto

Tipo I H+ Excitación
Serotonina
Glutamato
GABA-A
GABA-B Inhibición
Opioides Pre Sináptica
Adenosina
Alfa-2-Adrenérgico
Somatostania
Tipo II Bradicinina Exitación y
Histamina Sensibilización
Eucosanoides
PGE2
Serotonina
Tipo III y Factor de Crecimiento Nervioso Modifiación y
IV (NGF) Expresión Genética
 VIAS DE DOLOR ASCENDENTES

CORTEX CINGULADO
CORTEX SOMESTÉSICO

TÁLAMO VENTRAL-
POSTERIOR

BULBO

MÉDULA
 NUCLEOS TALAMICOS
PROCESAMIENTO DE DOLOR

N. INTRALAMINARES

N. VENTRAL-
POSTERIOR(VP)
 DOLOR
SOMÁTICO
El dolor somático proviene del daño tisular causado por la
liberación de sustancias de las células dañadas que
estimulan a los nociceptores distribuidos en piel y tejidos.
Es de comienzo repentino, bien localizado, continuo y
sordo. Ejemplos de este tipo de dolor son los causados por
lesiones osteomusculares como esguinces o fracturas.
Su tratamiento suele variar entre tratamientos tópicos,
antinflamatorios no esteroideos
(AINE’s), paracetamol, opioides o anestésicos locales.
DOLOR SOMATICO SUPERFICIAL O CUTÁNEO O EPICRÍTICO:
provocado por algunos agentes químicos, irritantes, pinchazos o
calor. Se distinguen aquí 2 tipos:

 Tiene carácter vivo, punzante, comienzo y terminación rápida.

Conducido por fibras grandes mielinizadas, que tienen mucha
capacidad de conducción: 10 a 90 m/s. Este dolor incita al individuo
a huir o a pelear.

• Dolor de tipo quemante, más lento para ser percibido y de mayor

persistencia en el tiempo, aun cuando el estímulo que lo origina
desaparece. Es conducido por fibras mielinizadas más pequeñas, de
menor velocidad de conducción. Este tipo de dolor es intermedio
entre el superficial y el profundo
 DOLOR
VISCERAL O
PROFUNDO
Los dolores viscerales suelen comprometer pocos
nociceptores, por lo que se caracterizan por ser
dolores mal localizados, difusos y generalmente
referidos a lugares distantes al daño que lo provoca.
Suelen estar causados por isquemia o necrosis del
órgano o inflamación de la cápsula hepática, entre
otros.
Sus opciones terapéuticas incluyen AINE´s y opioides
principalmente.
Músculos, el Periostio, Huesos, Vísceras.

Es trasmitido generalmente por fibras amielínicas que

pertenecen a las vías aferentes del sistema neuro-
vegetativo y que conecta a través de los ganglios
paravertebrales de la cadena simpática con la médula
espinal, o van vía vagal al bulbo y desde ahí, por el
haz espinotalámico conectan con el diencéfalo y la
corteza cerebral.

Se distinguen 3 tipos generales característicos:

1.- Dolor visceral por CÓLICOS: dolor
provocado por la distensión de vísceras u órganos huecos,
con musculatura lisa como el tracto digestivo intestinal, el
aparato genital femenino y conductos como las vías biliares
y los conductos excretores urinarios, sea por espasmos
localizados o por obstrucciones mecánicas (cálculos,
torsión, etc). Generalmente es un dolor intermitente y no
constante. La intensidad, iniciación brusca, duración,
localización, irradiación, dependen del órgano al cual
afecta.
2.- Dolor Visceral por INFLAMACIÓN: donde las
mucosas viscerales en condiciones normales no
duelen al pinchazo, si están inflamadas o
lesionadas, se hacen sensibles a estos estímulos.
Por ejemplo, ulceras gástricas, duodenales, etc.

3.- Dolor Visceral por ISQUEMIA: se presenta en

órganos musculares cuando existe un déficit de
irrigación sanguínea. Ejemplo: corazón.
 Cuadro comparativo entre dolor superficial y el profundo
Superficial Profundo
Bien localizado Mal localizado
Punzante Vago
Epicrítico (cutáneo) Protopático (visceral)
Límites más precisos Impreciso
No es referido Referido
Dolor Somático Visceral

Fibras Predominantes Mielinicas A (Aα Aδ) Amielinicas C

Características Agudo y Punzante. Urente, Vago y Tardío

Comienzo y
Finalización rápidos
Limites Precisos. Imprecisos.
Bien Localizado Mal localizado, en
general referido a la
línea media.
Mecanismos Traumatismos Distensión Isquemia
Generadores Temperatura externas Inflamación
Inflamación Contracción
 DOLOR
NEUROPÁTICO
Los dolores neuropáticos son cuadros dolorosos
causados por la lesión de estructuras del sistema
nervioso periférico, central o de ambos. Las causas
más frecuentes en atención primaria incluyen: la
neuralgia postherpética, las radiculopatías
(lumbosacra, dorsal o cervical), la neuralgia del
trigémino, la neuropatía diabética, la comprensión o
infiltración nerviosa tumoral, o las producidas por
enfermedades degenerativas del SNC.
Se origina en los centros nerviosos mismos.
Obedece a una estimulación directa de los centros o
vías nerviosas por estímulos dolorígenos y aun
cuando la lesión se encuentra en el centro nervioso,
los dolores se refieren a las partes periféricas.
El dolor es descripto como “quemante” o “urente”. En
ciertas circunstancias el paciente refiere “hormigueos”,
parestesias, o pinchazos.
El dolor puede producirse como una respuesta
aumentada a un estímulo nocivo: hiperalgesia; o una
respuesta a un estímulo normal no nocivo: alodinia.
En estos casos, estímulos ambientales cotidianos
como el roce de la ropa, de la sábana o el viento,
desencadenen una sensación de dolor.
 Pain intensity

Stimulus intensity
Martfn WJ et al. Cu" 8/o/ 1998;8:R625-7.
• Permanente o intermitente, con episodios de variada
intensidad y duración; el dolor de base puede sufrir refuerzos
paroxísticos como llamaradas (frecuente en las lesiones
talárnicas).
• Puede originarse por la lesión de las vías nerviosas en una
región determinada y coexistir con un déficit para Otros tipos
de sensibilidad (polineuritis); la sección de un nervio en un
muñón de ampuración (dolor fantasma); la lesión de las vfas
de conducción o a nivel del tálamo (dolor talámico); la
agresión inapareme o desproporcionada con la intensidad del
dolor (neuralgia del trigémino).
• Carece de toda utilidad o sentido de alarma o protección.
• La estructura nerviosa se activa en forma espontánea y no
requiere la participación de un estÍmulo externo para originar la
señal de dolor.
• Por la falta de lesión tisular, no responde a los AINES y sí a los
psicofármacos.
• Tiene una topografía regional que no siempre respeta la
distribución anatómica conocida como propia de un nervio, plexo ni
raíz.
• En su génesis y mantenimiento participa el sistema simpático.
• Puede conducir a trastornos tróficos importantes (distrofia
simpática refleja).
 DOLOR
PSICÓGENO
Es un dolor de origen psicosomático, en donde no se
encuentra una causa que lo justifique. Las personas
refieren dolor en ausencia de daño tisular u otra causa
fisiopatológica asociada. Suele ser un dolor
cambiante, mal definido, localizado o migratorio, que
no sigue un patrón y no se encuentra asociación
alguna con una entidad patológica. Este dolor suele
variar con los cambios de ánimo de la persona,
exacerbándose cuando éste empeora.
 El dolor solo adquiere importancia
clínica cuando es:
• Intenso.
• Persistente.
• Recurrente.
 Somático
Nociceptivo
Visceral
TIPO
Central
Neuropático
Periférico

Agudo
Crónico
TEMPORALIDAD Subagudo
Episódico, recurrente
Otros Basal promedio
Pico transitorio

Estructural
ETIOPATOGENIA DEL
DOLOR CRONICO
Psicofisiológico
Psiquiátrico

Leve
INTENSIDAD Moderado
Severo
Analgesia: ausencia de dolor al estímulo doloroso.
Anestesia: ausencia de todo tipo de sensación.
Alodinia: dolor debido a un estímulo no doloroso.
Disestesia: sensación anormal, no placentera.
Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante estímulos.
Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante estímulos.
Hiperalgesia: sensibilidad aumentada ante un estímulo doloroso.
Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo doloroso.
Hiperpatía: respuesta aumentada a estímulos repetitivos no dolorosos.
Umbral del dolor: estímulo mínimo con el que aparece dolor.
Tolerancia al dolor: nivel máximo de dolor que el paciente puede
tolerar.
• DOLOR REFERIDO
• DOLOR IRRADIADO O PROYECTADO
 Carácter del Dolor
Pungitivo (punzante): dolor Terebrante (taladrante):
pleural periodontitis
Constrictivo (opresivo): angina Fulgurante (descarga
de pecho eléctrica): neuralgia esencial
del trigémino.
Urente (quemante): herpes Sordo (leve pero continuo):
Zoster cáncer
Gravático (pesadez): cefaleas Cólico (retorcijón): cólico
hipertensos arteriales. intestinal o biliar

Lancinantes (pinchazos): tabes Pulsátil (latido): pulpitis

dorsal
- Cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar
a un máximo y luego disminuye; es característico de
vísceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.:
intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de
glándulas salivales e incluso el útero).
- Urente: como una quemadura (ej. dolor del herpes
zóster que afecta un dermátoma).
- Dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de
intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser
bastante incómodo.
-- Terebrante: intenso, como si fuera producido por un
taladro (p.ej.: algunas odontalgias).
- Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen
coronario, angina de pecho).

- Pulsátil: asociado al pulso arterial (ej. inflamación de un

dedo después de un golpe).

- Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.:

neuralgia del trigémino).

- Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en

cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración).

- Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en

los miembros inferiores en la tabes dorsal).
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior,
se debe precisar:

a) dónde duele.
b) cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
c) qué intensidad alcanza y cómo varía.
d) hacia dónde se irradia.
e) con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones,
alimentos, medicamentos, etc.).
f) cómo evoluciona en el tiempo.
Escala de expresión facial o escala de caras de Wong-Baquer