CATEGORIA

dolor neuropático
 ÍNDICE
• Concepto General de Dolor
• Definición de Dolor Neuropático
• Fisiopatología
• Epidemiología
• Etiología
• Clasificación
• Características
• Examinación
• Pruebas complementarias
 CONCEPTO GENERAL
El dolor sigue siendo la más enigmática de nuestras percepciones.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo
define como una sensación desagradable que traduce una lesión
real o potencial de órganos somáticos o viscerales, o que se
describe como ocasionada por dicha lesión.
Desde el punto de vista fisiológico corresponde a la excitación de
los nociceptores y sus vías de propagación hasta el sistema
nervioso central.
Se produce como consecuencia de la lesión tisular y corresponde a
un sistema de defensa esencial en el ser vivo.
Pero es también una experiencia emocional, un sentimiento, que
inmediatamente se asocia a la «sensación» de dolor que, con
frecuencia, no comporta daño tisular. «Dolor» no deja de ser por
tanto una palabra cuyo significado agrupa fenómenos subjetivos
que tienen por lo común su carácter desagradable. Estos
fenómenos son interpretados de acuerdo a la experiencia personal
y a los condicionantes culturales y sociales.
 Pautas

La evaluación del dolor debe considerar Patología Subyacente

lo siguiente:
Inicio

Localización

Duración

Intensidad

Pronóstico

CONDUCTA A SEGUIR
 Pautas

La reacción individual ante el estimulo El sustrato funcional (SNC)

depende de:
Experiencias pasadas

Capacidad de anticipación

Factores Culturales

Factores ambientales

PATRONES DE CONDUCTA
 DOLOR
Experiencia desagradable, en lo sensorial y lo emocional, que se
asocia a una lesión tisular real o posible, o que se describe en
función de dicha lesión.

Psicológico Tisular

Dolor
 DEFINICIÓN DE DOLOR NEUROPÁTICO

• Desde un punto de vista estricto, el dolor neuropático

representa una lesión o disfunción neurológica (sistema
nervioso central o periférico), es una manifestación de un
trastorno de las fibras nerviosas pero es, en cualquier caso,
un fenómeno sensitivo positivo que implica una actividad
anormal en las vías de transmisión sensorial en cuya
fisiopatología persisten sombras y donde los estudios
electrofisiológicos rutinarios no pueden ayudarnos.
• En otra palabras, cuando esta lesión reside en el propio
sistema nervioso central o periférico, incluyendo los
elementos que forman la vía de la nocicepción, la sensación
experimentada, además de desagradable, es de tipo
aberrante. A esta sensación desagradable aberrante se le ha
llamado dolor neuropático y, hasta cierto punto, su
característica patognomónica es la falta de relación causal
entre lesión tisular y dolor (Cervero, 1995).
 FISIOPATOLOGÍA
• Noordenbos, propuso que el dolor originado en estructuras
nerviosas es un fenómeno de liberación de las fibras pequeñas que
sucede al daño de las fibras de diámetro mayor. Era la teoría de
disociación de fibras que condujo a su vez a la «teoría de la puerta
de entrada» defendida por WaIl.
• Otras teorías han incriminado sinapsis artificiales o efapsis que
causan la excitación de fibras de unidades nociceptoras a partir de
la excitación vecina en el punto de la lesión nerviosa por parte de
otras fibras en las que «ascienden» sensaciones de otra calidad.
• Los estudios más recientes proponen la generación de impulsos
espontáneos en los brotes inmaduros de las fibras de pequeño
diámetro que se producen tras una lesión nerviosa, lo que se ha
podido demostrar a través de estudios electrofisiológicos
experimentales en neuromas de amputación causados en el ratón.
 EPIDEMIOLOGÍA

• La prevalencia exacta del dolor neuropático es desconocida.

• En Europa el 20% de la población sufre de dolor crónico (3), de ellos
7% a 8% sufren de dolor predominantemente neuropático(4,5), lo
que equivale actualmente a 50 millones de personas, con una
incidencia anual de casi el 1% de la población (6), de ellos solo el 40
a 60% logran un adecuado alivio del dolor (3).
• En Latinoamérica se observó que el 2% de la población general
sufre de DN, cifra muy probablemente subestimada (7).
Independiente de la etiología, los pacientes con dolor neuropático
experimentan dolor más severo que los pacientes sin él, con una
intensidad de 6,4 versus 4,6 en una escala de 0 al 10 (4,8) y en el
60% de los casos el dolor neuropático es localizado (2).
 ETIOLOGÍA
Trauma (Lesión de médula espinal 67%, Trauma Nervio Periférico 5%,
Miembro Fastasma 1/100.000 personas-año)
Isquemia o Hemorragia (Accidente Vascular Cerebral) 8%
Inflamación (Radiculopatía) 37% (neuropatía trigeminal 27/100.000
personas-año)
Neurotoxicidad (Neuralgia post-herpética) 8%
Neurodegeneración (Esclerosis Múltiple) 28%
Paraneoplásico (Neuralgia post-quimio) 16%
Metabólico (Polineuropatía diabética/alcohólica/VIH) 26%
Déficit vitamínico (neuropatías) % desconocido
Cáncer (dolor post-mastectomía) 30-40%
 Etiología
TRAUMATICAS/
MECANICAS

TOXICAS METABOLICAS

AUTOINMUNE DEGENERATIVAS

INFLAMATORIAS/
INFECCIOSAS
 CLASIFICACIÓN

SEGÚN LOCALIZACION SEGÚN DISTRIBUCIÓN

Central (médula Localizado (área bien
espinal, tronco delimitada y consistente
cerebral, tálamo y de máximo dolor)
corteza)
Difuso
Periférico (nervio,
plexo, ganglio raíz
dorsal, raíz)
 CLASIFICACIÓN

SEGÚN ETIOLOGÍA SEGÚN FORMA DE APARICION

Lesiones focales del SNP (sind Dolor Espontáneo Continuo: punzante,
de atrapamiento, miembro aplastante o parestésico (calambres)
fantasma, neuropatías, cuando procede de músculo o hueso
radiculopatia, e.o) (profundo). Quemante, cortante o
punzante (alfiler), si procede de la piel
Lesiones generales del SNP Dolor Espontáneo Paroxístico: dolor
(DM, SIDA, hipotiroidismo, episódico de corta duración, con
e.o) sensación de descargas eléctricas. (HNP)
Lesiones del SNC Dolor Provocado Paroxístico:
(siringomelia, esclerosis fulgurante o eléctrico. (puntos trigger)
multiple, talámico, e.o) Dolor Irradiado: corrientazo.
Generalmente describe el recorrido del
Lesiones complejas (SDRC) nervio periférico o raíz nerviosa.
 CARACTERISTICAS DEL DOLOR
NEUROLOGICO
Es un dolor que puede describir como: descarga eléctrica ó ráfaga;
Quemazón; Congelación; Hormigueo o vibración; Prurito, picazón o
comezón; Entumecimiento, adormecimiento; Pinchazos o agujetas;
Lacerante, fulgurante (corte con cuchilla); Tirantez u opresión.

Dolor en ausencia de lesión y ante estímulos no dolorosos (Alodinia)

Puede acompañarse de Síntomas autonómicos como sudoración,

enrojecimiento, tumefacción, o moteado de la piel.

El dolor persiste o se intensifica durante semanas, meses o incluso años

después de la lesión.

Raramente se alivia con AINEs.

Es un dolor opiode-resistente, responde menos o a dosis más altas.

Frecuentemente se alivia con antidepresivos, antiepilépticos y anestésicos

locales.

No se empeora con el movimiento

CRITERIOS DE EXPLORACIÓN
 EXAMINACIÓN
Historia: Frente al DN, se debe investigar sus características.
Debe incluir preguntas sobre:
Tiempo de evolución.
Patrón de duración (si es paroxístico, intermitente, permanente, continuo).
Cualidad (punzante, quemante o corrientazo).
Localización: el paciente debe dibujarlas. (Fig)
Intensidad: el paciente debe describir la intensidad de su dolor. Existen
escalas donde la persona describe la intensidad subjetiva de su dolor en
una escala de 0 a 10, donde 0 (cero) indica que no hay dolor y 10 (diez)
expresa el máximo dolor que se pueda sentir. También puede indicar sobre
una línea que mide 100 mm el grado de intensidad del dolor.
Causa: se debe enfatizar en la etiología; las causas pueden ser infecciosas,
tumorales, traumáticas, metabólicas o relacionada con alguna enfermedad
(p. ej., diabetes).

[Dolor Neuropático, clasificación y estrategias de manejo para médicos generales - Prof. Dr. Gerardo Correa-Illanes] 192
 EXAMINACIÓN
Examen físico: es fundamental para la búsqueda de algún signo
o enfermedad sistémica que oriente el diagnóstico de DN y sus
posibles etiologías. Además, debe realizarse una valoración
neurológica. La valoración neurológica comprende los siguientes
aspectos:

Valoración del sistema nervioso sensitivo: Con énfasis en las

zonas que el paciente describe como dolorosas.
Debe explorarse la alodinia (Tabla II) y la hiperalgesia (Tabla III)
con estímulos mecánicos (presión, tacto, pinchazo) o estímulos
térmicos (frío, calor).
Debe explorarse la propiocepción y la percepción de estímulos
vibratorios con un diapasón de 128 cps
 EXAMINACIÓN
Valoración del sistema nervioso autónomo. Se
evalúa: temperatura, regulación vasomotora
(cambios de tensión arterial con la postura),
sudoración, reacciones pilomotoras, cambios tróficos
(en pelo, uñas y piel) y otras anomalías (por ejemplo,
edema periférico neuropático).
 EXAMINACIÓN

Diagnóstico de la enfermedad o evento causal: A veces el

diagnóstico es sencillo, como en el caso de una lesión
quirúrgica conocida o neuralgia post-infección con herpes
zoster. En estos casos no son necesarios exámenes
adicionales. Si un paciente tiene dolor de localización en
calcetín y guante, la polineuropatía puede ser documentada
clínicamente, pero otros exámenes diagnósticos deben ser
solicitados por el médico especialista en dolor.
Evaluar las limitaciones funcionales: producidas a causa del
dolor, siendo las más frecuentemente afectadas las
actividades de la vida cotidiana (comer, asearse, vestirse), la
marcha, subir y bajar escaleras y trastornos del sueño por
dolor.
Evaluar los aspectos psicosociales: trabajo, familia y vida
social,
[Dolor necesarios
Neuropático, clasificaciónpara un manejo
y estrategias estratégico
de manejo para individualizado.
médicos generales - Prof. Dr. Gerardo
Correa-Illanes] 192
Evaluar posibles co-morbilidades: como ansiedad, depresión
y discapacidad.
 TEST DE MEDICION

• LANSS (*): Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and

Signs
• DN4 (#) DN Adaptado de Bennett MJ et al. Pain 2007:
Douleur Neuropatique 4 questions
CUESTIONARIO DN4

Cada respuesta
afirmativa se califica
con 1.

Puntaje ≥ 4 es
característico de
dolor neuropático.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El diagnóstico de DN puede confirmarse mediante algunos exámenes
complementarios. Entre ellos, pueden citarse los siguientes:
Estudios de conducción nerviosa: cualifican la velocidad de conducción sensitiva
y motora y definen la magnitud de las fibras afectadas.
Microneurografía: determina la presencia de impulsos ectópicos que se originan
en las fibras sensoriales.
Electromiografía: cualifica las características intrínsecas del músculo en un área
dolorosa.
Prueba de Minor: se utiliza para detectar alteraciones en la sudoración. –
Pruebas autonómicas cardiovasculares.
Instrumentos: aunque escasos, existen algunos elementos que en el examen
físico evocan una respuesta dolorosa; entre ellos, se pueden citar:
Algómetro: es un elemento que mide la presión a la cual un punto del cuerpo se torna
doloroso.
Prueba térmica: mide los umbrales para el estímulo de temperatura.
Cabellos de von Frey: miden el umbral para el estímulo mecánico.
Vibrámetro: mide el umbral para la percepción de la vibración.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 TRASTORNOS
• • Alodinia: dolor por
estímulo no doloroso
normalmente.
• • Hiperalgesia: respuesta
dolorosa aumentada.
• • Hiperestesia: sensibilidad
aumentada.
• • Hipoalgesia: sensibilidad
disminuida a estímulo
normalmente doloroso.
• • Hipoestesia: sensibilidad
disminuida.
• • Disestesia: sensación
desagradable, espontánea
o evocada.
• • Parestesia: sensación
anormal espontánea o
evocada, no desagradable.
• • Anestesia dolorosa: dolor
en zona anestesiada.
• • Neuralgia: dolor en área
inervada por uno o más
nervios.
 TRATAMIENTO

farmacológico No farmacológico
• 1. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: • 1. Algunas medidas físicas
Amitriptilina, Fluoxetina pueden ser empleadas para el
alivio del dolor oncológico.
• 2. ANTICONVULSIVANTES: Entre ellas, la Estimulación
Gabapentina, Carbamazepina Nerviosa Transcutánea, TENS,
• 3. ANALGÉSICOS: AINEs, Opioides los masajes, o las técnicas de
relajación.
• 4. OTROS FÁRMACOS: Lidocaína I.V, • 2. Cinesiterapia.
Mexiletina, Baclofen, Capsidol,
• 3. Técnicas de relajación, de
Clonidina, Ketamina, Adenosina retroalimentación.
• 5. QUIRURGICO: Rizotomía, • 4. Técnicas de facilitación
Simpatectomía muscular propioceptiva
• 6. BLOQUEOS NERVIOSOS: Simpático,
ganglio estrellado, epidural
 OTROS TRATAMIENTOS

BLOQUEO QX
• NEUROPATIA CENTRAL
• RISOTOMIA