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Directores
Dra. Carmen Gancedo García. Coordinadora Científica
Dr. José del Pozo Machuca. Coordinador Editorial
Autores
Dra. Carmen Gancedo García
Dr. Fernando Malmierca Sánchez
Dra. Carmen Hernández-Gancedo
Dr. Francisco Reinoso Barbero
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografía pueden reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación
magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación,
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© 2008 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
Prostaglandinas(14) Opiáceos
Son sustancias derivadas del metabolismo del áci- Se ha demostrado la existencia de genes que codi-
do araquidónico como productos de la actividad enzi- fican la aparición de receptores opioides en lugares
mática de la ciclooxigenasa. La vía de la ciclooxigena- como: ganglio de la raíz dorsal, el sistema inmune, y
sa transforma el ácido araquidónico en endoperóxi- en células endocrinas. En el sistema nervioso periféri-
dos, que pasan a prostaciclina y prostaglandina E2. co los receptores opioides se encuentran en las fibras
En general no activan directamente los nociceptores, sensoriales y simpáticas de articulaciones, en el ple-
pero intervienen en la sensibilización de otros media- xo submucoso del intestino, en la piel, la vejiga uri-
dores químicos como la bradicinina. naria y en el conducto deferente. Hay sistemas como
Los AINEs producen analgesia mediante el bloqueo el tracto digestivo que tienen receptores opioides en
de la ciclooxigenasa, mientras que los corticoides pare- condiciones normales, pero en otras estructuras como
ce que lo harían inhibiendo la producción de prosta- la piel y articulaciones los receptores opioides solo se
glandinas mediante el bloqueo de la activación de la muestran después de una lesión tisular y en presen-
fosfolipasa A2. cia de inflamación.
Los tres tipos de receptores opioides (μ, κ, δ) pare-
Leucotrienos cen ser activos en el tejido inflamado, pero el tipo de
Los leucotrienos son derivados del metabolismo estímulo nociceptivo parece poder regular el tipo de
del ácido araquidónico. El LTB4 a través de la vía de receptor opioide implicado en la respuesta analgési-
la lipooxigenasa, contribuye de forma indirecta a la ca(16).
sensibilización de nociceptores, al estimular la libera- Los receptores μ son los más potentes como anal-
ción por otras células de sustancias neuroactivas (por gésicos periféricos.
ejemplo, contribuyen a la síntesis de eicosanoides). Los efectos antinociceptivos de los opioides en la
periferia aparecen en la fase inicial de la inflamación
Citocinas modulándola. En esta fase la inflamación produce una
Son citocinas las interleucinas, el factor de necro- pérdida de continuidad en el perineuro, facilitando el
sis tumoral o los interferones, siendo liberadas por célu- acceso de agoniotas a los receptores opioides; ade-
las fagocíticas. Estimulan a los nociceptores de forma más la acidosis local potencia la interacción del recep-
indirecta al activar la síntesis y liberación de prosta- tor opioide μ con la proteína G de membrana, aumen-
glandinas. tando la eficacia de los opioides para inhibir la ade-
nilciclasa. La consecuencia de todo ello es una dismi-
Factor de crecimiento nervioso (NGF) nución en la excitabilidad de la neurona primaria afe-
Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados rente. En fases tardías de la inflamación, se ha demos-
por el nociceptor. Su producción se eleva en tejidos trado un transporte axonal de receptores opioides hacia
inflamados, estimulando la liberación de diversos pép- las terminales sensoriales.
tidos: sustancia P, CGRP, los cuales a su vez a tra- En el paciente adulto las drogas opiáceas son más
vés de la activación de mastocitos y la liberación de efectivas en dolor crónico que en el del agudo.
interleucina-1 pueden estimular la síntesis de NGF. En el neonato la capacidad analgésica de las dro-
Además el incremento de los niveles de NGF puede gas opiáceas exógenas es especialmente activa des-
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de los primeros momentos de la vida y son tan efec- ración de péptidos. Además, casi todos los neuro-
tivas para el dolor tónico como para el fásico. transmisores citados inducen efectos postsinápticos
(sobre neuronas de proyección espinoencefálicas o
Sustancia P sobre circuitos intrínsecos a la médula espinal). Esta
Fue el primer neuropéptido descubierto. No pro- inhibición postsináptica se ha descrito tras activa-
duce activación directa de los nociceptores(17). ción de receptores opioides μ, δ y κ, GABA (20), ade-
La sustancia P (SP) es un decapéptido pertenecien- nosina o serotoninérgicos.
te a la familia de las taquicininas, las cuales activan recep- Dado que, salvo la naloxona y la yohimbina (anta-
tores específicos: NK1, NK2, NK3, siendo las acciones gonistas de los receptores opioides y α2) que mues-
de la SP mediadas por la activación de receptores NK1. tran efectos modestos, la mayoría de los antagonistas
Su acción predominante es excitatoria lenta. Su libe- para receptores de sistemas neuroquímicos espina-
ración por las terminales periféricas de los nocicepto- les no modifican la respuesta nociceptiva aguda en ani-
res activados por estímulos nociceptivos, produce males normales, se estima que estos sistemas pueden
aumento de la permeabilidad, liberación de histamina ser más importantes en la regulación de las respues-
por los mastocitos, activación de la actividad fagocítica tas espinales frente a impulsos aferentes continuados.
de neutrófilos y macrófagos, aumento de la producción
y liberación de mediadores inflamatorios y vasodilata- Vías de la sensibilidad
ción. Estos efectos contribuyen a la respuesta infla- En su conjunto reciben el nombre de vías ascen-
matoria y a la sensibilización de nociceptores. dentes.
Las aferencias primarias que contienen SP se dis- Aunque la sensibilidad solo es una con fines prác-
tribuyen ampliamente en zonas dorsales y ventrales ticos se clasifica en tres grupos:
de la médula espinal. Se postula que actúa como un 1. Sensibilidad extereoceptiva o superficial. Compren-
neurotransmisor excitador lento o neuromodulador de de tacto, temperatura, dolor y presión. Nos infor-
la información nociceptiva, potencia también los efec- ma de la acción de los agentes físicos externos.
tos excitadores del glutamato. Sin embargo, algunas 2. Sensibilidad propioceptiva, es la de nuestro cuer-
subpoblaciones de neuronas nociceptivas espinales po en relación con el entorno. Su origen es funda-
resultan inhibidas por la SP (quizás a través de la libe- mentalmente el aparato locomotor. También se
ración de péptidos opioides), por lo que en ocasiones encuentra bajo control somático. Distinguimos dos
puede poseer una acción analgésica. componentes uno consciente y otro inconsciente.
3. Sensibilidad interoceptiva, engloba la sensibilidad
Transmisión y modulación de la información de las serosas, vísceras y vasos. La controla el sis-
nociceptiva en el SN(18) tema vegetativo.
La neuromodulación se lleva a cabo a través de En todas las vías de la sensibilidad general, profun-
la integración de los distintos sistemas neuroquímicos. das o superficiales existe la superposición de tres neu-
Diversos sistemas neuroquímicos (opioides, adre- ronas.
nérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adeno- 1. Neurona sensitiva: representada por las células de
sina, gabaérgicos, colinérgicos, glutamatérgicos, neu- los ganglios raquídeos o de los nervios craneales.
rotensinérgicos, neuropéptido Y) están implicados Se relaciona por su prolongación periférica con los
en la reducción de la excitación espinal evocada por receptores.
la estimulación de aferentes primarios de alto umbral. 2. Segunda neurona (espino o bulbotalámica): su célu-
La supresión de la actividad espinal(19) generada la se encuentra en los núcleos sensitivos del bul-
por estímulos nociceptivos puede deberse a una acción bo o del asta posterior de la médula, su prolon-
pre o postsináptica. Parte de los receptores espinales gación central llega al tálamo y la periférica sinap-
para estos sistemas (como receptores opioides μ y δ ta con la prolongación que procede del ganglio
y adrenérgicos α2) tienen una localización presinápti- espinal.
ca (sobre las propias terminaciones aferentes prima- 3. Tercera neurona (talamocortical): situada en el tála-
rias) y su activación conduce a la reducción en la libe- mo, sus cilindroejes alcanzan la corteza parietal.
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Neuronas de primer orden La lámina II recibe únicamente terminaciones de
Con técnicas de marcaje intracelular se han podi- nociceptores cutáneos con fibras amielínicas.
do identificar las terminaciones proximales de las fibras
sensoriales aferentes, obteniendo los patrones anató- Vías nociceptivas de la médula espinal
micos de distribución en asta posterior de la médula. (neurona de segundo orden)
Las neuronas de primer orden se sitúan en el gan- La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la
glio de la raíz dorsal de los nervios espinales o en los médula espinal se encuentran situadas en la zona de
ganglios sensitivos de los pares craneales V, VII, IX y terminación de las fibras aferentes conectadas con
X. nociceptores: láminas I, II, IV, VI y especialmente en la
La primera neurona de las vías del dolor, tiene su lámina V. Tradicionalmente se han considerado dos
extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio grupos de neuronas nociceptivas teniendo en cuen-
raquídeo y el extremo proximal en el asta posterior de ta las características de sus aferencias cutáneas:
la médula espinal. 1. De clase II: neuronas activadas por fibras aferen-
Sus prolongaciones son las fibras nerviosas que tes de bajo umbral, así como por aferencias noci-
recogen los impulsos nerviosos producidos en los noci- ceptivas; por este motivo también se les denomi-
ceptores. na multirreceptoras o de amplio rango dinámico.
Las neuronas de primer orden hacen sinapsis con 2. De clase III: neuronas activadas exclusivamente por
neuronas de segundo orden y con otras neuronas, aferencias nociceptivas; también denominadas noci-
como las neuronas motoras del cuerno anterior y las rreceptoras.
neuronas simpáticas. Las neuronas activadas exclusivamente por recep-
Las fibras aferentes primarias que inervan los noci- tores sensoriales de bajo umbral se denominan meca-
ceptores periféricos tienen sus cuerpos celulares en norreceptoras o de clase I.
los ganglios raquídeos, alcanzando sus ramas cen-
trípetas la médula espinal a través de las raíces dor- Neuronas de clase II
sales y terminando en la sustancia gris del asta pos- Son de rango dinámico amplio. NRDA.
terior. La mayoría de estas neuronas se encuentran en
La localización anatómica en la médula espinal las capas profundas del asta posterior (IV, V y VI), y
de los distintos tipos de neuronas y de las terminacio- algunas en las superficiales (I, II). Reciben aferencias
nes de las fibras aferentes se suele hacer con referen- excitatorias de numerosos tipos de receptores senso-
cia al esquema laminar de Rexed(21), por el cual la sus- riales cutáneos, musculares y viscerales. La mayoría
tancia gris está dividida en diez láminas o capas de las de los axones de las NRDA se decusan en la comisu-
cuales las seis primeras (láminas I a VI) correspon- ra blanca anterior, pero una parte de los axones va
den al asta posterior. lateralmente, ello explica el fracaso terapéutico que en
Las fibras Aδ terminan fundamentalmente en las ocasiones se ocasiona tras algunas intervenciones
láminas I y V. antiálgicas como en la cordotomía unilateral y en la
Las fibras de tipo C, terminan casi exclusivamen- comisurotomía.
te en la lámina II, aunque unas pocas poseen termina- Otras características son: no tienen capacidad de
ciones en la zona ventral de la lámina I y en la zona localización precisa de los estímulos periféricos y son
dorsal de la lámina III incapaces de distinguir entre estímulos inocuos y estí-
Las fibras aferentes mielíticas de grueso calibre (Aβ) mulos nocivos.
conectadas con mecanorreceptores cutáneos de bajo
umbral terminan en las láminas III, IV, V y en la porción Neuronas de clase III
dorsal de la lámina VI. Son las neuronas nociceptivas específicas NNE.
Las fibras de los nociceptores viscerales lo hacen Se encuentran principalmente en la lámina I, y en
las láminas I, V y X menor número en la V. Responden exclusivamente a
Las fibras de los nociceptores musculares y articu- la activación de aferencias nociceptivas, por lo que tie-
lares terminan en las láminas I, V y VI. nen un papel importante en la señalización del carác-
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ter nocivo de un estímulo. Poseen campos recepto- está mediado por núcleos talámicos mediales y por
res pequeños, por lo que participan en los procesos zonas de la corteza que incluyen las regiones prefron-
de localización fina de los estímulos periféricos noci- tales y especialmente la corteza supraorbital.
vos.
Únicamente responden a la estimulación lesiva Mecanismos del dolor anormal
mecánica o eléctrica de los aferentes Aδ. Cuando el dolor deja de tener su carácter de avi-
Sus respuestas no duran más que el estímulo y no so y de alarma ante un estímulo nocivo y adquiere iden-
presentan el fenómeno de sumación con repetidas tidad propia, hablamos de dolor anormal.
aplicaciones. Con frecuencia se debe a lesiones del sistema ner-
vioso que producen dolor central o por neuropatías
Vías ascendentes (neurona de segundo orden) periféricas.
Las neuronas de segundo orden son aquellas que
llevan impulsos de las fibras aferentes primarias. Neuropatías periféricas
Una gran proporción de las neuronas nociceptivas Si después de un traumatismo de nervios perifé-
medulares envían sus axones a centros supraespi- ricos si los somas neuronales permanecen intactos los
nales, bulbares y talámicos. La mayor parte de la infor- nervios se regeneran.
mación nociceptiva se transmite por vías cruzadas En el caso de que no se produzca una regenera-
ascendentes, tradicionalmente se consideran los fas- ción adecuada y se produzca un neuroma este, será
cículos espinotalámico, espinorreticular, espinomesen- el centro de un cúmulo de estímulos debidos a la des-
cefálico, fibras postsinápticas de los cordones poste- polarización de las membranas plasmáticas de las
riores y vías propioespinales multisinápticas. fibras en regeneración que el cerebro sigue recono-
ciendo como nociceptivos, y como consecuencia de
Mecanismos tálamo-corticales (neurona de lo anterior se presenta el dolor espontáneo, diseste-
tercer orden) sias y parestesias.
Aunque tradicionalmente se había considerado que
la integración final de los componentes discriminati- Dolor central
vos, sensoriales y afectivos del dolor se hacía a nivel Si las lesiones neurológicas se producen en el sis-
subcortical, sobre todo en el tálamo y núcleos dien- tema nervioso central, se puede producir dolor anor-
cefálicos subtalámicos, se ha podido demostrar que mal central.
también existen centros corticales que participan en Suele aparecer incluso meses después de la lesión
esta integración final, llegando la información modula- neurológica causante.
da desde el tálamo hasta el córtex cerebral a través Los casos más frecuentes se deben a lesiones
de las neuronas de tercer orden. medulares traumáticas, sobre todo cuando se produ-
Las neuronas de tercer orden envían fibras a las cen por encima de la vértebra L1 o lesionan vías como
áreas somatosensoriales I y II de la circunvolución pos- el fascículo hipotalámico.
terocentral de la corteza parietal y a la pared superior En la ablución del plexo braquial y en la neuralgia
de la cisura de Silvio. postherpética.
La sensación de dolor comprende dos componen- En casos de dolor central intratable la cirugía este-
tes distintos: el discriminativo-sensorial y el compo- reotáxica en la región talámica es una alternativa tera-
nente afectivo. Los elementos discriminativo-senso- péutica a considerar.
riales están mediados principalmente por el comple-
jo ventrobasal del tálamo y por la corteza somatosen- BIBLIOGRAFÍA
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Preguntas de evaluación
10. De las siguientes afirmaciones respecto a los opioi- 14. Solo una de las siguientes es válida:
des ¿cuál no es cierta? a) Las neuronas de clase II también se las deno-
a) Los receptores µ no son los más potentes mina de corto rango dinámico.
como analgésicos periféricos. b) Las neuronas de clase III también son deno-
b) Los receptores µ son los más potentes como minadas mecanorreceptoras.
analgésicos periféricos. c) Las neuronas activadas exclusivamente por
c) Existen genes que codifican la aparición de receptores sensoriales de bajo umbral se deno-
receptores opioides. minan mecanorreceptoras o de clase I.
d) En el tracto digestivo existen receptores opioi- d) Tienen capacidad de localización precisa de
des en condiciones normales. los estímulos periféricos.
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e) Son capaces de distinguir entre estímulos ino- b) Con frecuencia acompañan a lesiones neuro-
cuos y estímulos nocivos. lógicas localizadas en el SNC.
c) Los casos más habituales se deben a lesio-
15. Las vías nociceptivas principales son: nes medulares por encima de la L1.
a) La espinotalámica y la espinorreticulotalámica. d) Nunca acompañan a lesiones de vías como
b) La cervicotorácica. las del fascículo hipotalaámico.
c) La cervicotalámica. e) Se puede presentar en la neuralgia posther-
d) La espinomesencefalica. pética.
e) b y d son correctas.
19. Las patologías más frecuentes en las que se pue-
16. Los receptores del dolor son: de encontrar dolor neuropático son las siguien-
a) Las fibras α y γ. tes, excepto ¿cuál?
b) Las fibras A, C y δ. a) Enfermedades degenerativas.
c) Las fibras α y C. b) Neuropatías por SIDA.
d Las fibras γ. c) Herpes zóster.
e) a y d son correctas. d) Dermatitis atípica.
e) Neuropatías diabéticas.
17. Es una característica del dolor anormal:
a) No tener identidad propia. 20. En el dolor neuropático una de las siguientes afir-
b) Tener su origen en neuropatías periféricas. maciones es falsa:
c) Haber perdido su carácter de aviso. a) Ser patológico.
d) Tener identidad propia. b) Aparecer en una minoría de individuos.
e) Deberse con frecuencia a un dolor central. c) Ser rebelde al tratamiento.
d) Alguna vez existe posibilidad de encontrar un
18. Una de las siguientes afirmaciones respecto al mecanismo neuropático o nociceptivo.
dolor central no es cierta: e) En ocasiones hay ausencia entre la lesión cau-
a) La cirugía estereotáxica en la región talámica sal y la lesión tisular y el dolor.
es una opción terapéutica.
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Solicitada la acreditación de la Comisión de
Formación Continuada de las Profesiones
Sanitarias de la Comunidad de Madrid
Con la colaboración de