PRINCIPIOS Y ATENCIÓN DEL DOLOR

MANUAL
INDICE

Unidad 1: introducción al dolor.

1.1 Dolor.

1.1.1 Dolor nociceptivo.

1.1.2 Dolor agudo.

1.1.3 Dolor crónico.

Unidad 2: evaluación del dolor.

2.1 los caminos.

2.3 tipos de transmisión.

2.3 vías del dolor.

2.4 modulación de la nocicepción.

Unidad 3: instrumentos de medición

3.1 escalas de intensidad.

Glosario

Bibliografía
 DOLOR
¿QUE ES EL DOLOR?

Es una experiencia sensorial desagradable localizada y subjetiva que puede ser más o menos
intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo, el dolor es resultado
de una excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas.

TIPOS DE DOLOR

 Dolor nociceptivo.
 Somático
 Visceral
 Crónico
 Agudo
 Neuropatico

¿CÓMO SE PROPAGA EL DOLOR?

Según las estructuras que afecta, según la fibra nerviosa a la que llega.

 Fibra A: conducción rápida

 Fibra C: conducción lenta.

NOCICEPTORES:

Son receptores sensoriales que responden a estímulos que lesionan los tejidos o que podrían
hacerlo, y están situados al final del axón de una neurona sensorial.

Estos receptores se pueden activar por estimulación directa de los tejidos o de forma indirecta
por la liberación de sustancias químicas.

DOLOR NOCICEPTIVO
El dolor nociceptivo, es aquella forma de dolor que aparece a consecuencia de la aplicación de
estímulos que producen daño o lesión a órganos somáticos o viscerales.

Es la consecuencia de la activación del sistema neurofisiológico constituido por nociceptores

periféricos, vías centrales de la sensación dolorosa y, finalmente, corteza cerebral.

El dolor nociceptivo se debe siempre a la activación de un sistema sensorial específico

encargado de su transmisión.

El dolor nociceptivo es beneficioso para el organismo ya que invoca acciones de protección y

defensa para evitar mayor daño y para ayudar en la reparación tisular y regeneración.

Este tipo de dolor resulta del daño a la piel u otro tejido periférico, es transmitido a través de
receptores sensoriales, neuronas aferentes, y vías nociceptivas espinotalamicas ascendentes
es modulado por las vías descendentes inhibitorias.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR NOCICEPTIVO

 Mediado por actividad de fibras C de alto umbral

 Resulta en un aumento de actividad de neuronas espinales de rango dinámico amplio en
la lámina dorsal profunda
 Es sensible a terapia con opioides

El dolor nociceptivo se divide en:

 Dolor somático
 Dolor visceral.

DOLOR SOMATICO.

Es aquel que afecta a la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se trata de un

dolor bien localizado, circunscrito a la zona dañada y caracterizado por sensaciones claras y
precisas.

Este tipo de dolor puede aparecer en el contexto de un dolor agudo o de un dolor crónico, es
un dolor de tipo nociceptivo.

Suele ser bien localizado, agudo y diferido, se exacerba a estimulo externo, en su

sintomatología pueden aparecer nauseas, cuando se trata de un dolor somático profundo.

DOLOR VISCERAL.
Está producido por lesiones que afectan a órganos internos, por lo que es la forma de dolor que
aparece más frecuentemente como consecuencia de enfermedades.

Involucra un órgano hueco y los nociceptores del musculo liso que son sensibles al
estiramiento, la hipoxia y la inflamación. El dolor es generalmente referido pobremente
localizado, vago y difuso, puede estar asociado con síntomas autonómicos, por ejemplo:
palidez, sudoración nausea, cambios en la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

Su conducción está a cargo de las fibras tipo C, los receptores activados por el estímulo están
en una víscera.

TABLA COMPARATIVA: DOLOR SOMATICO – DOLOR VISCERAL.

DOLOR SOMATICO DOLOR VISCERAL

Generalmente localizado
Los receptores están en la piel, músculos o
articulaciones
Se describe como pulsante o punzante
Puede ser superficial o profundo
Fibras mielinicas A alfa y delta
No está acompañado de disturbios
autonómicos
Su irradiación puede seguir la distribución de
un nervio somático.
constante
Ejemplo: artritis, tendinitis, dolor miofacial.
Dolor pobremente localizado
Los receptores activados por el estímulo que
están en una víscera.
Dolor vago, difuso, tardío
Generalmente en tejidos profundos
Fibras amielinicas tipo C
Acompañado de disturbios autonómicos
Su irradiación es difusa
intermitente
Ejemplo: cólico, apendicitis, ulceras.

DOLOR NEUROPÁTICO
¿Qué es el dolor nueropático?

Es un dolor que se origina a consecuencia de una lesión o enfermedad y afecta al sistema

somatosensorial. Puede originarse por el daño a las vías nerviosas en cualquier punto de estas
desde las terminales nerviosas de los nociceptores hasta las neuronas corticales en el cerebro.

Se clasifica:

CENTRAL Afecta a la medula espinal y al cerebro

PERIFERICO Su origen es en el nervio periférico, plexo,
ganglio dorsal o raíces.
SEGÚN SU DISTRIBUCIÓN Localizado o difuso.

El dolor nueropático también se clasifica en base a la etiología del daño al sistema nervioso.
Está caracterizado por dolor espontáneo y provocado, por síntomas positivos como parestesias
y disestesias y signos negativos o déficits sensoriales, reflejando el daño neural.se describe a
menudo como un dolor de tipo quemante.

El dolor nueropático es común, generalmente diagnosticado y tratado su intensidad,

repercusión funcional y de la calidad de vida son muy frecuentes y relevantes.

Neuropatía: un trastorno en la función o patología en un nervio.

Neuritis: es una forma especial de neuropatía y se reserva para procesos inflamatorios que
afecten el nervio.

Dolor nueropático esta mediado por el Simpático (SMP) es el dolor que surge de una lesión
nerviosa periférica y está asociado con cambios autonómicos.

Las causas más comunes de Dolor Nueropático son, traumatismo, inflamación, enfermedades
metabólicas (diabetes), infecciones (herpes zoster), tumores, toxinas y enfermedades
neurológicas primarias.

El Dolor Nueropático puede ser continuo o episódico, se caracteriza por la dificultad en su

control, importante influencia de los estados emocionales sobre su empeoramiento.
TABLA COMPARATIVA DOLOR NEUROPATICO Y DOLOR NOCICEPTIVO.
DOLOR NEUROPATICO
Causado por una lesión o disfunción primaria
en el sistema nervioso central o periférico.
Mecanismo: generación de impulsos
Lesión sistema somatosensorial
De aparición impredecible
Dolor continuo con disestesias y parestesias
Respuesta desigual frente al mismo cuadro y
tratamiento
Tiende a empeorar
Descrito como dolor con hormigueo, descarga
eléctrica, y quemante, se asocia con
entumecimiento.
Casi siempre se convierte en un padecimiento
crónico.
Responde pobremente a los analgésicos
convencionales.
DOLOR NOCICEPTIVO
Causado por activación fisiológica de los
receptores del dolor.
Mecanismo: transducción fisiológica natural
Activación de nociceptores periféricos/
viscerales.
De aparición predecible
Dolor mecánico
Respuesta aceptable al tratamiento
Tiende a mejorar
Usualmente punzante y pulsante bien
localizado
Desaparece cuando se sana el daño tisular,
pero también puede convertirse en crónico.
Responde a analgésicos convencionales
 DOLOR AGUDO.

Se define en términos de duración, es definido como: una experiencia desagradable y compleja

con factores cognitivos y sensoriales que resultan como respuesta a un trauma tisular.

Existe una correlación importante entre la intensidad del dolor y la patología que lo ocasiona,
su evolución natural es disminuir hasta desaparecer una vez que se atendió la lesión que lo
provoco. Este tipo de dolor puede ser tanto nociceptivo como nueropático.

Entre las causas más comunes se encuentran: traumas, cirugías, procedimientos médicos y
enfermedades agudas. El dolor agudo tiene una función de protección para evitar que la lesión
se extienda y suele acompañarse de una gran cantidad de reflejos de protección como: el
relejo de retirada de la extremidad dañada, el espasmo muscular, y las respuestas
autonómicas, sin embargo, las respuestas hormonales al estrés que son motivada por una
lesión aguda también pueden tener efectos adversos tanto fisiológicos como emocionales.

El dolor agudo debe desaparecer cuando desaparezca la patología que lo causa.

Se considera al dolor agudo la consecuencia sensorial inmediata de la activación del sistema

nociceptivo. Es en experiencia desagradable y compleja con factores cognitivos y sensoriales
que suceden como respuesta a un trauma tisular.

El dolor agudo se debe generalmente al daño tisular somático o visceral y se desarrolla con un
curso temporal que se sigue al proceso de reparación y cicatrización de la lesión causal.
 DOLOR CRÓNICO

Es aquel dolor que persiste más allá de la lesión que lo origino y que permanece una vez que
dicha lesión desaparece. Generalmente el dolor crónico es síntoma de una enfermedad
persistente.

Es un dolor que se extiende más de 3 ó 6 meses desde su aparición o que se extiende más
allá del período de curación de una lesión tisular, o está asociado a una condición médica
crónica.

Otras características del dolor crónico además del factor tiempo, son que en ocasiones las
posibilidades para identificar la patología causal es baja e insuficiente para explicar la
presencia y o la intensidad del dolor y responden pobremente a los tratamientos habituales.

La intensidad del dolor puede variar de leve a intenso. Algunos tipos de dolor crónico, tienen
unos patrones y características bien definidas, mientras que otros no lo tienen, y es difícil
diagnosticar la causa. El dolor crónico puede ser nociceptivo, nueropático o ambos.

La etiología puede ser una lesión aguda que evoluciona a dolor crónico como, latigazo cervical,
trauma, cirugía, ó diferentes enfermedades crónicas como, osteoartritis, lumbalgia, dolor
miofacial, fibromialgia, cefaleas, dolor abdominal crónico , miembro fantasma, neuralgias.

El tratamiento del dolor crónico requiere un enfoque multidisciplinario para abordar las
complejas interacciones de factores psicológicos, físicos y factores sociales que van a influir
tanto en la perpetuación como en la intensidad del dolor.
TABLA COMPARATIVA DOLOR AGUDO Y DOLOR CRONICO.
DOLOR AGUDO
Duración hasta 14 días
Es síntoma de una enfermedad
Origen: estimulo nociceptivo, lesión tisular,
somática o visceral.
Respuesta emocional y psicológica
Tiene una función de alerta y protección
Desaparece al sanar la lesión
Corta duración menos de un mes
Su inicio es generalmente repentino ligado a
un incidente en especifico
Paciente ansioso
Aumento de la frecuencia cardiaca
Aumento de temperatura
Aumento de frecuencia respiratoria
DOLOR CRONICO
Duración de 15 días a mas
El dolor es la enfermedad en si
Origen: patología crónica, disfunción del SN,
psicogénico.
Repuesta automática y neuroendocrina.
Ha perdido su función de alerta y prevención
Persiste después de la lesión
Larga duración más de 3 meses
Sin un comienzo especifico, puede ser difícil
establecer el comienzo
Paciente deprimido
Frecuencia cardiaca normal
Temperatura normal
Frecuencia respiratoria normal.
 LOS CAMINOS

NOCICEPTORES

En los órganos y sistemas del cuerpo se encuentran los receptores sensoriales, se les conoce
como nociceptores cuya característica esencial es su capacidad de diferenciar entre un
estímulo inocuo y un estímulo nocivo. Son capaces de codificar la intensidad del estímulo
dentro del rango de las intensidades nocivas. Dicha intensidad depende de órgano inervado.

Por su capacidad de responder a los estímulos dolorosos son llamados “receptores del dolor”,
aunque no todas las sensaciones dolorosas se deben a la activación de ellos, tampoco toda la
estimulación de los nociceptores produce siempre una sensación dolorosa.

Existen nociceptores: cutáneos, musculares, y viscerales.

NEURONA DE PRIMER ORDEN

La primera neurona tiene su extremo distal en la periferia el cuerpo en el ganglio raquídeo y su

extremo proximal se encuentra en el asta posterior de la medula espinal. Las fibras que inervan
los nociceptores periféricos tienen su cuerpo en los ganglios raquídeos, sus ramas centripedas
alcanzan la medula espinal y termina en la sustancia gris del asta posterior.

NEURONA DE SEGUNDO ORDEN

En mayor parte se encuentra en la terminación de las fibras aferentes de la medula espinal

láminas: I, II, IV, VI. Y IX en especial la lámina V.

NEURONA DE TERCER ORDEN

Se encuentran en el asta posterior, reciben aferencias excitatorios de numerosos receptores

sensoriales cutáneos, musculares y viscerales. No distinguen entre estímulos inocuos y
nocivos, carecen de capacidad de localización precisa de los estímulos periféricos, porque
poseen campos receptores amplios, esto quiere decir que reciben información de muchos
nociceptores. Pueden sensibilizarse ante estímulos repetidos.

NEURONA DE CLASE IV

Esta neurona se encuentra en la corteza, desde el cuerpo geniculado medial salen conexiones
a través del lemnisco lateral hacia la corteza cerebral.
 TIPOS DE TRANSMISIÓN

Los nociceptores se localizan en su función y de estos existen 3 grupos los receptores

cutáneos, musculares, articulares y viscerales.

Los nociceptores cutáneos tienen un alto umbral ante la estimulación cutánea, poseen
capacidad para codificar estímulos nocivos, se clasifican en función de la velocidad de
conducción estos son los nociceptores A- delta y nociceptores C.

Los nociceptores musculares y articulares con terminaciones de fibras A delta y fibras tipo C.

En los nociceptores viscerales responden a estímulos que causan un dolor visceral, la

transmisión de los impulsos es realizada por fibras A delta y fibras tipo C.

El sistema periférico y el sistema nervioso central se pueden considerar una conexión ante el
estímulo doloroso y el cuerpo.

Podemos mencionar algunas estructuras involucradas en la trasmisión del dolor, los

nociceptores periféricos que se activan mediante el estímulo doloroso, este estimulo
dolorosos se transmite a la medula espinal. Las vías ascendentes transmiten el estímulo
doloroso a la corteza cerebral, al tálamo y a otras regiones en el cerebro, en cambio las vías
descendentes transmiten la modulación del dolor a la periferia.

Vías
ascendentes

Vías
descendentes
 VIAS DEL DOLOR

Las estructuras nerviosas que participan en la percepción del dolor son variadas, existen
niveles de integración donde la información del dolor se procesa de forma organizada y es
sometida al control de los sistemas individuales.

EVENTOS FISIOLOGICOS QUE SE PRODUCEN ANTE LA PERCEPCIÓN DEL DAÑO.

Transducción Los estímulos nocivos son convertidos en

potencial de acción a nivel de los receptores.
Transmisión El potencial de acción se propaga a través de
las vías del (SNP) y el (SNC)
Modulación La transmisión se atenúa en distintos niveles

Percepción Es el proceso final por el cual la transducción ,

la transmisión y la modulación interactúan.

Las vías son un conjunto de fibras nerviosas, agrupadas en cordones , fibras, haces etc. Su
función es conectar un receptor es decir son el nexo de comunicación entre todos los tejidos
del cuerpo con el SN.

Pueden estar formadas por una o más neuronas que se comunican por medio de sinapsis,
están ubicadas en distintas partes del trayecto de la vía.

VIAS ASCENDENTES

Transmiten todas las sensaciones captadas por los receptores en los tejidos, tienen función
sensitiva, van a recibir señales o sensaciones nerviosas que son conducidas al encéfalo por lo
tanto deben “subir”. Las vías ascendentes forman el tracto espinotalámico, el espino reticular y
el espinomesencefálico.

VIAS DESCENDENTES

Son vías motoras que comunican a los tejidos las ordenes motoras que vienen del cerebro,
cerebelo y el tallo, estos deben “bajar” por la medula o nervios hasta los tejidos efectores
(músculos) que tienen como objetivo producir movimientos conscientes e inconscientes. La
medula espinal constituye la primera estación sináptica y es el filtro que permite eliminar
mensajes innecesarios, así como amplificar aquellos más importantes.

HACES ESPINOTALAMICOS

Discurren por el cordón anterolateral de la medula espinal, la segunda neurona envía axones
que se cruzan a lado opuesto de la medula hasta llegar al cordón anterolateral.
El haz espinotalamico asciende por el lemnisco medial a partir de ahí el axón de la segunda
neurona hace sinapsis con la tercera neurona que está ubicada en el tálamo es entonces
cuando los axones se dirigen al área sensitiva primaria.

TRACTO ESPINOTALAMICO LATERAL.

Los impulsos dolorosos son transmitidos hacia la médula espinal en fibras de tipo A delta de
conducción rápida y fibras de tipo C de conducción lenta. Los axones que entran por el asta se
dividen en ramas ascendentes y descendentes que viajan uno o dos segmentos de la medula
espinal-(tracto posterolateral de lissaeur), los axones de primer orden van a hacer sinapsis con
células en el asta gris posterior, después cruzan en dirección oblicua hacia el lado opuesto en
la comisura gris y blanca.

TRACTO ESPINOTALAMICO ANTERIOR

Los axones que entran por el asta posterior se dividen en ramas ascendentes y descendentes
que viajan uno a dos segmentos de la médula espinal.

VIA ESPINOTALAMICA.

El haz espinotalámico es la vía más importante en el humano (alrededor del 90% de todas las
vías ascendentes), cruza la línea media a través de la comisura anterior. El haz espinotalamico
se encarga de conducir el tacto grueso, este haz también es llamado
PALEOESPINOTALAMICO. Las fibras que constituyen los haces espino reticular y
espinomesencefálico se originan probablemente en las láminas profundas del APME y
ascienden tanto homolateral y contra lateralmente.

VIA PIRAMIDAL

Es la vía motora, se encarga de controlar la motilidad consciente además de funcionar como

vía sensorio motora

VIAS ALTERNATIVAS DEL DOLOR.

Ascienden de forma homolateral y contralateral, entre estas vías el tracto espinomesencefalico

activa las vías descendentes anticonceptivas, y los tractos espinotalamico y espinoencefalico
activan el hipotálamo evocando la conducta emocional.
 MODULACIÓN DE LA NOCICEPCIÓN

NEUROANATOMIA

NOCICEPTORES: Receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y

nocivos.

Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias.

Reciben y transformar los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a
través de las fibras sensoriales primarias hacia el SNC.

TIPOS:

NOCICEPTORES CUTANEOS:

Estos presentan un alto umbral de estimulación y solo se activan ante estímulos intensos y no
tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo.

 Fibras A delta
 Fibras tipo C

NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES

A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-d (llamadas fibras del grupo III
a nivel muscular) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV también a este nivel).

Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones
sostenidas del músculo.

Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular.

Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares
nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielinicas.

Se estimulan en presencia de factores liberados por el daño tisular y pueden ser sensibilizados
por la inflamación local de la articulación.

NOCICEPTORES VISCERALES

Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio. Se ha documentado su

existencia en el corazón, pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y útero.
Otras vísceras, especialmente las del tracto gastrointestinal están inervadas por receptores
sensoriales no específicos.
 Los nociceptores viscerales responden a estímulos capaces de causar dolor visceral, pero
solamente a intensidades de estimulación por encima del rango nocivo, mientras que los
receptores sensoriales no específicos responden tanto a estímulos nocivos como a
intensidades de estímulo inocuas.

La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes
amielinicas.

NEURONAS DE CLASE III (NR)

Se encuentran principalmente en la lámina I, y en menor número en la V. Responden

exclusivamente a la activación de aferencias nociceptivas, por lo que tienen un papel
importante en la señalización del carácter nocivo de un estímulo. Poseen campos receptores
pequeños por lo que participan en los procesos de localización fina de los estímulos periféricos
nocivos.

OTRAS CELULAS DEL ASTA POSTERIOR

A nivel de la sustancia gelatinosa (lámina II) se encuentran células con pequeños campos
receptores, que habitualmente se inhiben por estímulos de elevada intensidad y en cambio se
estimulan por el tacto. Parecen estar implicadas en la inhibición de otras neuronas
nociceptivas.

VIAS ASCENDENTES (neurona de segundo orden)

Una gran proporción de las neuronas nociceptivas medulares envían sus axones a centros
supra espinales, bulbares y talámicos, siendo los más importantes el complejo medular
reticular, el complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal y el núcleo
ventroposterolateral del tálamo.

La mayor parte de esta información nociceptiva se transmite por vías cruzadas ascendentes,
situadas en la región anterolateral de la médula espinal.

MODULACION ENDOGENA DEL DOLOR: NEUROTRANSMISORES Y SISTEMAS

NEUROMODULADORES

Existen un gran número de mediadores químicos y sustancias transmisoras implicados en el

dolor, tanto a nivel periférico (en el lugar de la lesión) como en el sistema nervioso central
(SNC).

La sensación final del dolor dependerá por tanto de la interacción entre estas sustancias. ya
que su activación es necesaria para la acción de los transmisores y mediadores químicos.
Algunos receptores son excitatorios y otros inhibitorios, unos producen grandes cambios en la
actividad neural mientras que otros producen cambios leves o moderados.
 La estimulación de receptores excitatorios produce una activación neuronal que incrementa la
liberación de transmisores y aumenta la excitabilidad neuronal.

Por el contrario, la estimulación de receptores inhibitorios disminuye la actividad neuronal,

reduciendo la liberación de transmisores y haciendo las neuronas menos excitables.

Los receptores excitatorios son claves en la generación de dolor y en su transmisión, mientras

que la analgesia puede ser producida tanto por activación de sistemas inhibitorios como por el
bloqueo de los sistemas excitatorios.

Existe un procesamiento en el que participan numerosos mediadores químicos y procesos

fisiológicos, que a continuación se exponen.

Serotonina

La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) fue identificada inicialmente en el tracto

gastrointestinal y posteriormente en el SNC, donde se observó que tiene un papel importante
como neurotransmisor.

La serotonina interviene en los mecanismos del dolor por diversas vías. A nivel periférico, la
lesión tisular produce liberación de 5-HT, facilitando la activación de nociceptores periféricos,
sobre todo a través de la activación de receptores 5-HT3 en fibras C.

Óxido Nítrico

El óxido nítrico (NO) es un radical libre que actúa como mensajero en la mayoría de sistemas
biológicos15 y está implicado en el proceso de la transmisión dolorosa, tanto a nivel periférico
como central. El NO se comporta de forma parecida a un segundo mensajero, pero con la
particularidad de ser soluble en medios lípidos y acuosos, lo que le permite difundir
rápidamente desde su lugar de síntesis hasta otras células de su entorno.

Noradrenalina

Su acción es nula sobre nociceptores intactos, en cambio, su papel es importante cuando entra
en contacto con nociceptores lesionados, que expresan en sus membranas receptores
adrenérgicos, cuya activación conduce a la excitación de los nervios lesionados o a la
sensibilización de nociceptores a través de la síntesis de prostaglandina.

Histamina

Es liberada por diversos estímulos desde los mastocitos, originando vasodilatación y

extravasación de plasma. Tiene acción inhibidora en la periferia y excita a nivel medular.

Bradicinina (BC)
Las cininas están implicadas en múltiples procesos fisiológicos, como el control de la presión
arterial, la contracción y relajación del músculo liso, la respuesta inflamatoria y en la
nocicepción. Activa a nivel periférico, medular, tálamo y corteza.

Prostaglandinas (PG)

Son sustancias derivadas del metabolismo del ácido araquidónico como productos de la
actividad enzimática de la ciclooxigenasa (COX). Se encuentran en todos los tejidos y órganos.
Son lípidos mediadores autocrinos y paracrinos que actúan sobre las plaquetas, el endotelio,
las células uterinas y los mastocitos, entre otros. Se sintetizan en las células a partir de los
ácidos grasos esenciales.

Leucotrienos

Los leucotrienos son derivados del metabolismo del ácido araquidónico a través de la vía de la
lipooxigenasa, contribuyen de forma indirecta a la sensibilización de nociceptores, al estimular
la liberación por otras células de sustancias neuroactivas.

Factor de crecimiento nervioso (NGF)

Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados por el nociceptor. Su producción se eleva en
tejidos inflamados, estimulando la liberación de diversos péptidos como la sustancia P y el
CGRP, los cuales a su vez a través de la activación de mastocitos y la liberación de
interleukina-1 pueden estimular la síntesis de NGF.

NMDA

El ácido glutámico es el principal neurotransmisor excitador del sistema nervioso central la cual
interactúa con dos tipos de receptores clasificados como: metabotrópicos y inotrópicos.

Opioides

En el sistema nervioso periférico los receptores opioides se encuentran en las fibras

sensoriales y simpáticas de la piel y articulaciones, en el plexo submucoso del intestino.
Reducen la percepción del dolor. Reducen las señales de dolor que llegan al cerebro por lo
cual disminuye los efectos del estímulo doloroso.

Sustancia P

.La liberación de SP por las terminales periféricas de los nociceptores activados por estímulos
nociceptivos, produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad, activación de la actividad
fagocitica de neutrófilos y macrófagos, aumento de la producción y liberación de mediadores
inflamatorios y liberación de histamina.
MEDIADORES DESCRIPCION
Iones hidrogeno y potasio Pueden aparecer en algunos
 Excitan nociceptores exudados inflamatorios y
en la periferia. originan sobre ciertas
neuronas sensoriales una
despolarización rápida y
mantenida como
consecuencia del aumento de
la conductancia al sodio y al
calcio.
Citocinas son proteínas que regulan la
 Excitan nociceptores función de las células que las
producen sobre otros tipos
celulares
Bradicinina Es un péptido producido por
 Excita a nivel la acción de proteasas
medular tisulares y plasmáticas
Inhibe en la periferia (Calicreínas) tanto a nivel del
plasma, como de tejidos
periféricos. Es un Mediador
inflamatorio.
Serotonina Es un neurotransmisor, se
 Excita a nivel libera en el tejido lesionado.
medular
Inhibe en la periferia
Noradrenalina Es un neurotransmisor y
 A nivel periférico hormona que actúa en
excita y a nivel múltiples puntos del
medular inhibe. organismo humano.
Óxido nítrico es un radical libre que actúa
 Excita en medula y en como mensajero en la
la periferia. mayoría de los
Sistemas biológicos y está
implicado en el proceso de
transmisión dolorosa tanto a
nivel periférico y central.
ACCIÒN
Algunas
estimulan indirectamente a
los nociceptores al activar la
Síntesis y liberación de
prostaglandinas.
activan directamente las
fibras Aδ y C y a su vez
facilitan la liberación de
numerosos
Mediadores inflamatorios, por
medio de la activación de la
fosfolipasa A2.
facilita la activación de
nociceptores
Periféricos sobre todo a
través de la activación de
receptores 5HT3 en las fibras
C. a nivel medular inhiben.
producen activación, y
excitan los nervios
lesionados, como la
Sensibilización del nociceptor
a través de la síntesis de
prostaglandina I2 (PGI2
posee un efecto inflamatorio
especialmente en lesiones
articulares, y en cambio,
Potencia la analgesia
producida por morfina
periférica en procesos
inflamatorios.
MEDIADORES DESCRIPCIÒN
Histamina Es liberada por los
 Excita en medula y mastocitos, por diversos
periferia estímulos; produce
vasodilatación y
Extravasación de plasma.
Prostaglandinas Se derivan del metabolismo
 Excita en medula y en del ácido araquidónico, como
la periferia. Productos de la actividad de
la ciclooxigenasa (COX).
Leucotrienos Se derivan del metabolismo
 Excitan en la periferia del ácido araquidónico a
través de la vía de la
Lipooxigenasa.
Sustancia P Es un decapéptido
 Excita a nivel perteneciente a la familia de
medular y en la las taquikinas. Estos tienen
periferia. tres tipos de receptores
NK-1, NK-2 y NK-3.
Glutamato Es un agonista de todos los
 Excita en la periferia subtipos de receptores para
y a nivel medular. aminoácidos excitatorios
definidos e implicados en la
transmisión dolorosa
SILVIA BAÑUELOS J.
MEDIADORES DESCRIPCIÓN
Acetilcolina Es el neurotransmisor
 Excita medula y específico en los sistemas del
periferia sistema nervioso somático y
en las sinapsis ganglionares
del sistema nervioso
autónomo.
Opioides Reducen la intensidad de las
 Inhibe en medula y en señales de dolor que llegan al
ACCIÒN
No se ha comprobado
plenamente su papel en la
activación
Directa del nociceptor. Activa
células macrófagas.
No activan directamente
los nociceptores, pero sí los
sensibiliza a la acción de
otros mediadores químicos
como la
Bradicinina. Aumentan la
liberación de péptidos por los
aferentes primarios e
incrementan
la conductancia al Ca++ en
los terminales de las fibras C.
Contribuyen de forma
indirecta a la sensibilización
de los nociceptores,
induciendo la expresión
genética de macrófagos y
basófilos que producen
sustancias
Neuroactivas que a su vez
contribuyen a la síntesis de
otros eicosanoides.
Es el principal activador del
Receptor NK-1. La sustancia
P, no activa directamente a
los nociceptores, pero sí los
sensibiliza, produciendo
vasodilatación, aumento de la
permeabilidad capilar,
aumento de
la actividad fagocitica de
neutrófilos y macrófagos,
incremento de la producción y
Liberación de mediadores
inflamatorios y liberación de
histamina por los mastocitos.
Es el neurotransmisor
responsable de los
Potenciales postsinápticos
excitadores rápidos, en la
médula espinal.
ACCIÓN
aumenta la latencia de los
estímulos
dolorosos, acción que realiza
a través de la activación de
los receptores
Muscarínicos.
la liberación de opioides
endógenos activa las
MEDIADORES DESCRIPCCIÒN
ATP (Adenosina trifosfato). Está
 Excita medula y presente en una menor
periferia proporción en las aferencias
primarias
Neuropépticos entre los cuales se cuentan la
 Inhiben en medula y sustancia P, la colecistokinina
periferia (CCK), la
Somatostatina, el péptido
relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP), la
galantina.
GABA
 Inhibe en medula y Es un neurotransmisor
periferia ampliamente distribuido en
las neuronas del córtex
ACCIÒN
Actúa como un
neurotransmisor sináptico
rápido.
En general se consideran
neurotransmisores
sinápticos lentos
Tiene acción inhibidora
mediado por una
hiperpolarización de
membrana al activar

Glutamato
 Excita a nivel
medular y periferia
 Excita en la corteza y
tálamo
cerebral, es un tipo de receptores postsinápticos
sustancia que es utilizada por GABA-A y GABA-B, y al
las neuronas del sistema disminuir la liberación de
nervioso a la hora de neurotransmisores al activar
comunicarse entre sí a través receptores pre sinápticos
de los espacios sinápticos. GABA-B, por ello su papel es
Fundamental en la prevención
de la actividad excitadora del
glutamato.
Es el principal mediador de la Es el principal aminoácido
información sensorial, motora, excitatorios del SNC, puede
cognitiva, emocional e participar en los procesos de
interviene en la formación de transmisión nociceptiva a
memorias y en su nivel espinal, siendo el
recuperación, estando principal responsable de la
presente en el 80-90% de transmisión sináptica
sinapsis del cerebro. rápida.

ESCALAS DE INTENSIDAD

Las escalas ayudan a detectar el dolor. En el ámbito de la terapia intensiva existen diferentes
tipos de pacientes y por tanto las escalas de evaluación deben ser apropiadas para cada uno
de ellos.

Escala visual analógica (EVA)

En la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10
cm. En uno de los extremos consta la frase de “no dolor” y en el extremo opuesto “el peor dolor
imaginable”. La distancia en centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el
paciente representa la intensidad del dolor. Puede disponer o no de marcas cada centímetro,
aunque para algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisión.
Escala Numérica Verbal (ENV)

En un paciente que se comunica verbalmente, se puede utilizar la escala numérica verbal (0 a

10) donde el paciente elige un número que refleja el nivel de su dolor, donde 10 representa el
peor dolor. 15 Puede ser hablada o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos o
geriátricos. En ocasiones, y en pacientes concretos, el uso de la numeración de 0-100 puede
tener más utilidad.

Escala Descriptiva Verbal (EDV)

Esta escala requiere de un grado de comprensión menos elevado que la EVA o ENV. Consta
de 4 puntos, en que el dolor puede estar ausente = 1, ligero = 2, moderado = 3 o intenso = 4.
La correspondencia de la escala descriptiva con la numérica sería: dolor ausente = 0, ligero =
1-3, moderado = 4-6 e intenso = 7-10. Puntuaciones > 3 por la escala numérica o 3 por la
escala verbal son inaceptables y deben aplicarse medidas analgésicas.

Termómetro de dolor de Iowa (IPT)

Ha demostrado ser de mucha utilidad en pacientes adultos mayores con déficit cognitivo
moderado a severo o que tienen dificultades en comunicarse verbalmente es el Termómetro de
dolor de Iowa (IPT). El mismo tiene forma de termómetro, es vertical y posee una graduación
de trasparencia hasta el rojo intenso, indicando el máximo dolor. Al costado presenta
referencias escritas sobre intensidad del dolor.
INDICADORES FISIOLÓGICOS:

 Apretar los dientes

 Arrugar la frente

 Llorar

 Movimientos cautelosos o vacilantes, o movimientos interrumpidos o rígidos.

 Inquietud

 Reflejos de retirada

 Movimientos rítmicos o de mecedora

 Patear

 Tensión muscular

 Hacerse masaje o frotar zonas del cuerpo

 Asumir ciertas posiciones o posturas

 Aumento o disminución de frecuencia cardíaca 10 a 20% desde la frecuencia basal

 Aumento o disminución de tensión arterial 10 a 20% desde la basal

 Aumento o disminución de la frecuencia respiratoria

 Pupilas dilatadas

 Palidez
 Sudoración

 Nauseas o vómitos

 Rubicundez.

Escala conductual Behavioral Pain Scale (BPS).

Es la primera escala conductual creada para pacientes en las UCI sedados. Fue creada por
Payen y col. en 200138 en base a los hallazgos de Puntillo y col. de 1997.30 Estos últimos
autores resaltaron la relación entre ciertos comportamientos y el dolor referido por el paciente.
Payen y col. utilizaron estos indicadores en la creación es esta escala. El instrumento valora del
1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o
no de lucha contra el ventilador.

ESCALA PARA CLASIFICAR EL DOLOR

Nombre____________________ edad______ ocupación____________

Domicilio__________________________ teléfono______________

Motivo de consulta___________________ alergias___________________

OBJETIVO
  Clasificar adecuadamente el tipo de dolor.
 Permite tener información sobre el tipo de dolor para llegar así a un tratamiento
adecuado.

DESCRIPCIÓN DE LA ESCALA

 Consta de 10 preguntas, que el médico debe realizar al paciente para obtener una
clasificación adecuada del tipo de dolor que presenta.

Subraye la opción que responda a cada pregunta.

1.- ¿El paciente puede indicar donde le duele?

a) el paciente refiere el lugar exacto donde tiene dolor.

b) no puede localizar el dolor

2.-tiempo de evolución del dolor.

a) de horas, días y hasta una semana

b) mayor a 3 meses

3.- al inspeccionar el dolor este?

a) se relaciona con el estimulo

b) no hay relación de la intensidad con el estímulo.

4.- el dolor que presenta el paciente.

a) disminuye con el tiempo

b) no desaparece.

5.- Sabe el paciente que origino el dolor?

a) el paciente puede identificar la causa que originó el dolor

b) el paciente no conoce la causa de dicho dolor.

Exploración del paciente.

6.- Estado de ánimo del paciente.

a) ansioso

b) deprimido

7.- frecuencia cardiaca.

a) elevada

b) normal

8.- temperatura

a) elevada

b) normal.

9.- frecuencia respiratoria.

a) elevada

b) normal.

10.- si el paciente ya recibió tratamiento farmacológico cual fue la respuesta a él.

a) buena respuesta al tratamiento

b) no hubo mejoría.

Conclusión:

Mayoría de respuestas marcadas con…a) ____ se clasifica como dolor agudo.

Mayoría de respuestas marcadas con…b) ____ se clasifica como dolor crónico.

(Ya volví a leer mi escala y la información que consulte, creo estar bien, pero me puede decir que es lo que está en duda.)

GLOSARIO

DOLOR.

Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o
desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el resultado de una excitación o
estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas.

DOLOR AGUDO.
Es la respuesta fisiológica normal y predecible a un estímulo nocivo (doloroso). Está
claramente localizado y su intensidad se correlaciona con el estímulo.

DOLOR CRONICO.

Es el dolor que se prolonga más allá del tiempo de curación normal y carece del sentido normal
de advertencia nociceptiva.

DOLOR NOCICEPTIVO.

Dolor que está causado por la presencia de un estímulo doloroso sobre los nociceptores

DOLOR VISCERAL.

Dolor que se produce en las vísceras. no es fácil de localizar y, en ocasiones, se puede referir a
un área somática, como si esta fuera la causante del dolor.

DOLOR SOMATICO.

Es un dolor que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física
activa los nociceptores localizados en la piel, músculos o articulaciones.

DOLOR SORDO.

Aquel dolor que sin ser muy intenso se muestra insidioso o continuo y, generalmente, es difícil
de describir o localizar.

NOCICEPTORES.

Son receptores sensoriales que responden a estímulos que lesionan los tejidos o que podrían
hacerlo, y están situados al final del axón de una neurona sensorial.

HIPERPATIA.

Es un síndrome doloroso caracterizado por una reacción dolorosa anormal a estímulos, en

particular si es repetitivo, así como un umbral aumentado al dolor.

HIPERESTESIA.

Es un trastorno de la percepción que causa mayor sensibilidad y sensación de dolor.

INOCUO.

Que no hace daño físico o moral.

RECEPTORES.
Son terminaciones nerviosas especializadas, ubicadas en los órganos sensoriales (como la
lengua, la piel, la nariz, los ojos, el oído, etc.)

SUMACIÓN.

Efecto acumulativo debido a la activación simultánea de un mayor número de fibras nerviosas o

a la liberación de una mayor.

MODULADOR.

Que transporta información.

BIBLIOGRAFIA.

ANATOMIA Y NEUROBIOLOGIA DEL DOLOR (PDF)

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR (PDF)

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR (PDF) SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR CLINICO (PDF)

LAS VIAS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR (PDF)