FISIOPATOLOGÍA

DEL DOLOR
Dra. Graciela Córdova Pozo
Docente Fisiopatología
FACULTAD DE MEDICINA UMSS
10 de Marzo 2020
 DOLOR
“Percepción sensorial localizada y
subjetiva que puede ser más o menos
intensa, molesta o desagradable y que
se siente en una parte del cuerpo; es el
resultado de una excitación o
estimulación de terminaciones
nerviosas sensitivas especializadas”.
 50 años ESTUDIO
PREVENCIÓN, TRATAMIENTO

O FPT DOLOR: Canales membrana celular y receptores

O Dolor neuropático y cambios sistema nervioso
O Canales celulares y transmisión del dolor.
O Disrupción transcripción del RNA
O Alteración química de los procesos centrales
O Farmacología dolor
O Intervencionismo:
O Neuromodulación
O Bombas de infusión
O Radiofrecuencia, etc
 Contribución de grandes
John Bonica(1), Melzack-Wall(2), Prithvi Raj(3),
Menno E. Sluijter(4), Gabor Racz(5), Ricardo
Plancarte(6), Eduardo Ibarra (7), etc, etc, etc.

Quienes fueron???????

INVESTIGA
DEFINICIÓN IASP DOLOR
O Individual y subjetivo.
O Multifactorial

O Biológicas
O Psicológica
O Sociales
O Culturales
Condición Multifactorial
O Se manifiesta con síntomas físicos y
psicológicos que producen múltiples
consecuencias.

O Disminución en la calidad de vida,

discapacidad, alteración de las actividades
de la vida diaria, cambios en el estado de
ánimo, alteraciones del sueño, etc.
Más terrible flagelo del género humano
Se ha promovido el reconocimiento mundial del
Tratamiento del Dolor como un Derecho
Fundamental de los Seres Humanos.
USA 1996, James Campbell,
presidente de la SAD.
 Una Nueva Definición de Dolor
Un Imperativo de Nuestros Días
Eduardo Ibarra MD1
Clínica del Dolor Dr. Crawford W. Long Aibonito, Puerto Rico
Presidente FEDELAT

Una experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada con una lesión
presente o potencial o descrita en términos de
la misma, y si persiste, sin remedio disponible
para alterar su causa o manifestaciones, una
enfermedad por si misma.

Revista de la Sociedad Española del Dolor

versión impresa ISSN 1134-8046
Rev. Soc. Esp. Dolor vol.13 no.2 Madrid mar.
2006
EPIDEMIOLOGÍA
NOCICEPCION VS DOLOR
1. Nocicepción: Fenómenos biológicos desencadenados por la
acción de los estímulos nocivos sobre el organismo, antes de que
esa información sea consciente.
Actividad de los nociceptores, transmisión PA, sinapsis vías
ascendentes, etc.
No siempre la nocicepción da lugar a la percepción de dolor.

2. Dolor, es la percepción que el sujeto experimenta, con todos

sus componentes sensoriales, emocionales y discriminativos.

Habitualmente resultado de una actividad nociceptiva, pero

puede haber casos de dolor sin nocicepción, es decir, sin la
presencia de una lesión o de un estímulo nocivo.
 Continuo o intermitente. Relacionada
directamente con la nocicepción.

 Desencadenado por la activación de nociceptores en el área

de una lesión tisular
 Menor de 3 meses.
 Cambios vegetativos, manifestaciones de ansiedad, responde
bien a los analgésicos.

 Mayor de 3 meses, en forma continua o intermitente.

 Características patológicas.
 Puede persistir aún después de la curación de la lesión.
 Los pacientes no muestran cambios vegetativos y presentan
signos y síntomas depresivos que empeoran el cuadro clínico.
 De manejo difícil, requiere tratamiento multidisciplinario.
 Magnitud del dolor
percibido.

No depende únicamente de
la nocicepción.

Influyen, factores
psicológicos, sociales y
culturales.

Fenómeno subjetivo, utiliza

métodos que permiten
objetivizarla.
DIFERENTES ESACALAS DE DOLOR
CLASIFICACIÓN SEGÚN INTENSIDAD
References:
Von Korff M. Chronic Pain Assessment in Epidemiologic and Health Services
Research: Empirical Bases and New Directions. In Turk DC and Melzack R,
eds Handbook of Pain Assessment. 3rd Edition. New York, NY: Guildford
Press. 2011:455–473

Escala Numérica:

Von Korff . Chronic Pain Assessment in Epidemiologic and Health Services Research: Empirical Bases and New Directions.
In Turk and Melzack, eds Handbook of Pain Assessment. 3rd Edition. New York, NY: Guildford Press. 2011:455–73
Lugar donde es percibido.

Originado por estímulos

nocivos en estructuras
profundas (musculares o
viscerales), es interpretado
como originándose en
áreas superficiales, sanas,
correspondientes a
 Según su localización
Dolor somático: Dolor visceral:
Producido por la activación O Ocasionado por la activación de
de los nociceptores de nociceptores por infiltración,
la piel, hueso y partes compresión, distensión,
tracción o isquemia
blandas. de vísceras pélvicas,
abdominales o torácicas.
Dolor agudo, bien localizado. O Espasmo de la musculatura lisa
en vísceras huecas.
Ej: artritis o dolores O Pobremente localizado, descrito
musculares. como profundo y opresivo.
Proveniente de zonas O Cuando es agudo se acompaña
inervadas por nervios de manifestaciones vegetativas
somáticos. como náuseas, vómitos,
sudoración, taquicardia y
Responde bien al tratamiento aumento de la presión arterial.
con analgésicos según la E- O Con frecuencia, el dolor se
OMS. refiere a localizaciones
cutáneas que pueden estar
distantes de la lesión.
• Producido por una irritación de
un tronco o raíz nerviosa, el
paciente nota el dolor en el
territorio cuya sensibilidad
recoge esta raíz o tronco, y no en
el lugar en el que ésta está
siendo comprimida.
• Ej ciatalgia.
• Compresión del nervio a nivel
lumbar con clínica de dolor,
adormecimiento o pérdida de
fuerza de la pierna y no es a ese
nivel donde se comprime el
nervio.
• Dolor propagado, percibido a distancia de su origen.
• Mientras que en el dolor irradiado las partes lesionadas son las vías
de su circuito, en este las vías nerviosas están indemnes.
• La lesión NO se produce en las estructuras neurales.
• Las áreas por las que se extiende este dolor son las correspondientes
a las estructuras profundas que provienen de la misma metámera, es
decir, aquellas que están inervadas por los nervios que proceden de
la misma raíz que la estructura lesionada.
• La presión sobre un punto en este caso provoca sólo dolor local,
mientras que la presión sobre la zona de origen de la lesión origina
tanto dolor local como en toda la zona de dolor referido.
• Característica que permite
describir el tipo de dolor que se
percibe.

• Quemante, punzante, lancinante,

como un corrientazo, como
calambre, opresivo, cólico, etc.

• Algunos dolores poseen una

cualidad típica.
• Los aspectos afectivos
del dolor están
determinados por la
participación del
sistema límbico que a
su vez, recibe
información de núcleos
talámicos de proyección
difusa como los núcleos
intralaminares.
• Receptores especializados en la
detección de estímulos nocivos.

• Terminaciones nerviosas libres de

fibras Aδ (mielínicas) y C
(amielínicas) que funcionan como
transductores biológicos.

• Sus cuerpos celulares de origen se

localizan en (GRD) o en los
ganglios sensoriales de los pares
craneanos correspondientes, y se
conocen como neuronas de primer
orden o aferentes primarios, de
la vía nociceptiva.
 Fibra A delta C
Modalidad Dolor rápido Dolor Lento

Características Mielínica gruesa Amielínica

Diámetro 2 a 5 mm 0,4 a 1,2 mm

Velocidad 6 a 30 m/s 0,5 a 2 m/s

NTR Glutamato Sustancia P

Tracto Neoespinotalámico Paleoespinotalámico

• Se encuentran en la piel y en la mayoría de las vísceras y,
algunos de ellos, han sido identificados como canales de
membrana.

La mayoria de los receptores son polimodales.

• La activación de los nociceptores
da lugar a la generación PA
inducen la liberación de NTR en el
asta dorsal de la ME.

• Los principales son: Glutamato,

que da lugar a potenciales
sinápticos rápidos en las neuronas
del asta dorsal, mediados por
receptores AMPA, y Sustancia P,
liberada en la mayor parte de las
terminaciones tipo C.

• Además, las fibras aferentes de las

neuronas de los GRD pueden
liberar sustancias químicas
proinflamatorias dando lugar a la
llamada inflamación neurogénica
de los tejidos lesionados.
• Cascada de liberación de
sustancias inflamatorias
sensibilizantes o
excitadoras de los
nociceptores.

• Entre ellas se mencionan

iones K+ y H+, serotonina,
bradiquinina, histamina,
prostaglandinas,
leucotrienos y Sustancia P.
• La primera sinapsis de la
vía de la nocicepción se
halla en el asta dorsal de
la médula espinal o en los
núcleos sensoriales de los
pares craneanos
correspondientes.

• El asta dorsal comprende

seis capas histológicas,
denominadas por Rexed
como láminas I a VI
• Las neuronas nociceptivas 2do orden
(NNSO) se localizan en las láminas I y II.

• Hacen sinapsis con fibras Aδ y C y se

dividen en dos clases: las neuronas
nociceptivas específicas que responden
solamente a estímulos nocivos y las neuronas
de rango dinámico amplio (WDR) que
pueden responder tanto a estímulos
mecánicos nocivos como no nocivos.

• Las NNSO pueden sufrir cambios

funcionales duraderos.
• Así, luego de estimulación repetida y
persistente, las neuronas pueden aumentar
progresivamente su respuesta.

• Este fenómeno llamado “wind-up” depende

de la actividad de receptores de glutamato
NMDA.
• En general, la hiperexcitabilidad de las
NNSO
• debida a causas, como la anterior, se
denomina Sensibilización central.
Los axones de las
NNSO se proyectan a
niveles superiores del
sistema nervioso central
dando lugar a, por lo
menos, cinco haces
diferentes:
La mayoría de las fibras
somatosensoriales, procedentes
de la médula espinal terminan en
la porción ventral posterior de las
masas nucleares del tálamo.

Las fibras procedentes de la cara

y de la región oral lo hacen en la
porción más medial: núcleo
ventral posteromedial (VPM).

La información del cuerpo y de las

extremidades termina más lateral
y dorsal: núcleo ventral
posterolateral (VPL).
• Obstrucción de la rama tálamogeniculada de la arteria
cerebral posterior que irriga la porción posterolateral del
tálamo.

• Dolor espontáneo, de gran intensidad, en el hemicuerpo

contralateral.

• Estimulación puntiforme, sensación desagradable, difusa,

intolerable.

• Tálamo procesamiento sensorial de tipo discriminativo de

la nocicepción, y modulación afectiva del dolor.
• Sustancias endógenas localizadas en el sistema nervioso central y en otras
áreas corporales como la hipófisis y el intestino, que se unen a receptores de
membrana que también aceptan a la morfina y a sus derivados.

• Estas sustancias, Endorfinas u opioides endógenos son péptidos de bajo

peso molecular, con estructura bioquímica diferente a la de la morfina.

• Se han identificado tres tipos de receptores de opioides (μ, δ y κ) que,

estructuralmente, son miembros de la clase de receptores mediados por
proteínas G.

• Los opioides endógenos que se ligan a estos receptores son las

encefalinas, la b-endorfina y las dinorfinas.
De acuerdo con su FPT el dolor clínico puede ser:
1. Nociceptivo, también llamado Inflamatorio, que es el producido por una
lesión tisular que desencadena la liberación de sustancias químicas que
estimulan directamente a los nociceptores
2. Neuropático, debido a la lesión de alguna porción del SN
3. Mixto, cuando se combinan los dos anteriores.
4. Si no se puede determinar el mecanismo causal, hablaremos de un dolor
Idiopático.
5. Algunos autores incluyen, en esta clasificación, el dolor Psicógeno; sin
embargo, preferimos no utilizar esta categoría por varias razones:
 Todo dolor tiene componentes psicológicos
 Este diagnóstico “rotula” y estigmatiza al paciente, pues en ocasiones se considera
que el paciente es un enfermo mental, o lo que es peor, se cree que el paciente es
un embaucador
 Se corre el riesgo de un error diagnóstico porque el paciente puede tener una lesión
grave, ubicada en un área de difícil acceso diagnóstico, o una lesión pequeña de
crecimiento muy lento.
• Difuso y pobremente localizado.

• Se refiere a otros lugares diferentes al sitio de origen, y se acompaña de reflejos motores y vegetativos,
como nauseas y vómito.

• No todas las vísceras desencadenan dolor, por ejemplo, el hígado, el riñón, la mayoría de las vísceras
sólidas y el parénquima pulmonar son insensibles al dolor.

• Transmitido por fibras de tipo C y los mecanismos que excitan los nociceptores viscerales son: isquemia,
espasmo o distensión de una víscera hueca y estímulos químicos específicos.

• La isquemia genera liberación de catabolitos viscerales, por ejemplo iones ácidos, kininas, enzimas
proteolíticas, etc., que conforman una clase de sopa inflamatoria activadora de los nociceptores.

• El espasmo o la distensión de las paredes viscerales, al parecer, generan dolor debido a la producción
de isquemia relativa en los tejidos comprometidos.

• Finalmente, hay diversas sustancias químicas, ácidas o alcalinas, que pueden ocasionar irritación y
verdadera necrosis química en los tejidos viscerales; tal es el caso del jugo gástrico o del jugo
pancreático liberados a la cavidad abdominal en caso de lesiones como la perforación de una úlcera
gástrica o la pancreatitis aguda.
Clasificación del dolor según las estructuras donde se
origina
Dolor SOMÁTICO Dolor VISCERAL
Disfunción o lesión del SN , central/periférico.

Dolor espontáneo, quemante, corrientazo, alodinia e hiperpatía.

Alteraciones fibras nerviosas, centrales, periféricas, afectan la comunicación

interneuronal; dan lugar a cascada de respuestas que llevan a desmielinización,
retracción axonal, gemación y muerte celular.

Mientras algunos axones de los nervios periféricos pueden recuperarse

funcionalmente después de la lesión, las neuronas centrales no se
recuperan funcionalmente después de un daño.

En el dolor neuropático se ha descrito disminución de Sustancia P y de péptido

relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) en las astas dorsales de la médula
espinal, mientras que los niveles de galanina y neuropéptido Y se hallan
marcadamente elevados en las neuronas sensoriales.
 Los principales mecanismos
productores del dolor neuropático son:
 ALICIA DEL
DOLOR

Aparición • Puede ser súbita o repentina.

Localización • Donde se encuentra el dolor

• Inicio en un lugar y luego se desplaza a otro

Irradiación lugar

• A que se parece su Dolor: Pulsátil, Punzante,

Carácter Urente, Lacerantes, Terebrante.

Intensidad • Si es Leve; Moderada o Fuerte

Atenuante y • Se refiere a medidas o posiciones que adopta

el paciente las cuales disminuyen el dolor, a
agravante estas posiciones se les llaman Artralgias
 Factores que lo modifican o desencadenan

 Evaluar sistemáticamente su
relación de intensidad con…

 Esfuerzos
 Movimientos
 Defecación
 Tos
 Mov. Respiratorios
 Micción
 Deglución
4TOY 5TO ESCALON

Manejo
Intervencionista del
dolor:
 Bloqueos nerviosos
líticos
 Colocación de terapia
implantable
 Intervenciones
quirúrgicas.
ESCALERA ANALGESICA OMS

La combinación de estos,
.
Mejor alivio del dolor con mínimos
efectos secundarios.
Mejor la calidad de vida.
 PREMISA

La mejor terapia es la más sencilla y la

de menor riesgo, asociada a una
probabilidad aceptable de lograr
resultados deseados y, cuando sea
posible, es mejor prevenir que tratar
el dolor y sus síntomas asociados.