CLÍNICAS INTEGRADAS II CLASE 43

EVALUACIÓN NUTRICIONAL INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

Antropometría: Es la medición del ser humano.

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE ANTROPOMETRÍA
Es un indicador de las principales reservas proteicas
y de tejido graso del organismo, para eso medimos
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL masa (longitudes y alturas, anchos o diámetros,
Es fundamental, ya que nos permite: profundidades, circunferencias o perímetros,
 Hacer diagnóstico nutricional. curvaturas o arcos, y mediciones de los tejidos blandos
 Realizar la elección alimentaria más adecuada en (pliegues cutáneos).
función de la situación clínica encontrada.
La selección de qué medidas antropométricas se
Cuando se hace una pauta de nutrición para el utilizarán depende del tipo de paciente y del
paciente tiene que considerar factores generales y propósito del estudio a realizar.
adaptarse en base a requerimientos (si es
hipertenso, si tiene hipotiroidismo, si tiene diabetes, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
cáncer, incluso considerar los alimentos que le gustan ANTROPOMETRÍA
y no les gusta comer).
VENTAJAS:
Para saber la situación nutricional del paciente hay que
 No invasivos
tener Estudios bioquímicos, antropométricos,
 Accesibles
dietarios y clínicos del paciente.
 Fáciles de usar
 Rápidas
*quién lo haga, de todas maneras, deben ser personas
entrenadas.

DESVENTAJAS:
 Necesita personal entrenado
 Depende de la precisión y exactitud de la técnica.

USO DE LOS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

INDICADORES DEL ESTADO NUTRICIONAL
INDIVIDUAL: Identificar personas que necesitan una
intervención y evaluar la respuesta del individuo frente
una intervención.

POBLACIONAL: Toma de decisiones sobre programas

de intervención.

MEDICIONES CORPORALES
Son:
 Indicadores indirectos: Son utilizados en la TAMAÑO CORPORAL TOTA L
población, como ingreso per cápita (cuánto
El peso y la estatura son las dimensiones
dinero dispone la población para acceder al
antropométricas más comúnmente usadas y hay una
alimento), consumo de alimentos y tasas
relación directa entre peso y estatura.
(mortalidad, natalidad, morbilidad, desnutrición,
obesidad, etc.). Sirven para estudios poblacionales y
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
tomar decisiones de políticas públicas.
 Indicadores directos: Son los que nosotros Es una relación directa entre peso y estatura por
trabajaremos día a día en las personas son medio de la fórmula de Quételet. Está validado por la
antropométricos, laboratorio y datos clínicos. OMS sólo para los adultos.
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
SEGÚN IMC EN ADULTOS (KG/M²)
En el adulto mayor esto cambia un poco a partir de
los 60 años, ya que se hace más evidente la
redistribución corporal y por tanto se permite que
haya un poco más de masa grasa porque hay pérdida
de masa muscular.
 Solo cambian los rangos bajo peso, normopeso y
sobrepeso entre el adulto mayor y el adulto.
CÓMO TOMAR EL PESO CORPORAL
Idealmente, el paciente debe estar:
 En ayunas y con vejiga e
intestinos vacíos.
 Con mínima cantidad de ropa
delgada (sacar toda la ropa que
puedan, considerando frío y
pudor del px)
 Sobre la balanza descalzo, erguido con los brazos
relajados a los lados del cuerpo y con la vista al
frente.
 Siempre sin zapatos.
CÓMO TOMAR LA TALLA CORPORAL
 Distancia desde el piso o superficie plana hasta el
vértice del cráneo
 Px debe estar de pie, erguido, descalzo siempre,
talones juntos, abdomen relajado y brazos al
costado del cuerpo colgando, cabeza en plano de
Frankfurt.
 Realizar una inspiración profunda y mantenerla
unos segundos.
Plano de Frankfurt: Plano que va
desde parte superior del conducto
auditivo externo trazando una línea
paralela al suelo hasta llegar al borde
superior del arco cigomático.
Una vez el paciente está en la posición correcta, se le
pide una inspiración profunda por la boca y que
mantenga la respiración, consiguiendo que se estire
la columna ya que durante el transcurso del día y
debido a la gravedad se comprimen los discos
vertebrales entre o,5-1 cm.
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
Tiene validez en adultos entre 18-59 años. A partir de
los 60 ya NO tiene relevancia respecto a un punto de
vista metabólico. En chile se utiliza la norma americana
pese a que nuestro fenotipo no se relaciona mucho
con el de ese país.
La asociación es que mientras mayor es la
circunferencia de cintura, más riesgo hay de tener
grasa visceral, y por ende más riesgo cardiovascular.
*en chile se usa la norma norteamericana.
 En el hombre, el diámetro aceptable es de
hasta 110 cm.
 En la mujer, el diámetro aceptable es de hasta
88 cm.
TÉCNICA PARA LA MEDICIÓN DE LA
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
Se utiliza una cinta métrica de 0,5cm de ancho, flexible
y no extensible. El paciente debe estar de pie y
descalzo para no modificar el eje de equilibrio. La cinta
se ubica bajo el reborde costal y sobre el ombligo sin que
aprete, midiendo al final de la espiración. Es
recomendable realizar la medición dos veces y sacar
un promedio entre ambas.
(Las cintas métricas aceptadas son las que están en el
círculo)
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA EN PACIENTES
CON PANÍCULO ADIPOSO ABDOMINAL EVIDENTE:
Si se complica la medición, se identifican puntos
anatómicos: palpar el reborde costal y la parte
superior de la cresta iliaca, luego buscar la línea
axilar anterior e identificar en esa línea el punto
medio entre los putos anatómicos mencionados
anteriormente, ahí es donde se mide.
2. BIOIMPEDANCIOMETRÍA
Se utiliza una maquina basada en el paso de la
corriente eléctrica imperceptible a través del cuerpo, y
la oposición al paso de la corriente es lo que permite
analizar los distintos compartimentos.
Se requiere de un ayuno de alrededor de 5 horas
para evitar que el cuerpo se encuentre en ese
momento en un proceso metabólico activo, además de
haber tomado agua al menos 250-300ml para
aumentar la conducción eléctrica. Se toma a través de
las extremidades y permite determinar las
características físicas en el paciente que se encuentra
estático.

 Técnica basada en la variación que experimenta

una corriente eléctrica alterna, de una intensidad
suficientemente pequeña para no ser percibida
COMPOSICIÓN CORPORAL por el individuo, al pasar a través del organismo.
 Se considera las extremidades del cuerpo
El IMC no siempre es muy útil dependiendo del tipo
humano como conductores.
de paciente, ahí es donde tiene relevancia la
 La oposición que pone el organismo al través de
composición corporal.
sus conductores al paso de esta corriente eléctrica
Es un campo de la biología encargada de medir in vivo los se denomina impedancia.
distintos compartimentos y componentes del organismo  Permite medir una propiedad física del cuerpo
(masa grasa, ósea, visceral, muscular, etc.) generando humano a través de su capacidad para conducir
beneficios para investigación clínica y para el día a día corriente eléctrica, en función de su contenido de
del paciente. Es muy útil para identificar el tipo de agua y en relación con determinadas
intervención que se realizará en el paciente ya que se características físicas estáticas de los
habla de masa grasa saludable o no que debiese tener compartimientos.
el paciente.
Bioimpedanciometro
Las técnicas más importantes y utilizadas son: típico que usan las
nutricionistas. Bien
1. ANTROPOMETRÍA DIRECTA sensible pero poco
específico.
Se toman pliegues que arrojan índices, los que se
Balanza con
interpretan mediante una tabla, obteniendo cuanto
impedanciometro, está
suman los pliegues cutáneos.
obsoleto.

InBody, permite medir

el % de masa grasa por
compartimento y da la
TMB. Es super bueno.
Cuando se hace la antropometría de composición
corporal hay porcentajes de masa grasa que
deberíamos analizar:
En el caso de la mujer lo saludable es que tengan entre
un 25 – 25,9%, optimo es entre 15 y 20%. Por debajo
de este nivel se considera bajo peso y sobre este 25,9%
tenemos sobrepeso y obesidad. Para una mujer adulta
por tanto se debería esperar entre un 20-25% y hasta
un 30% pero nunca más que esto.
En el caso del hombre, hasta 20 o 25%.
¿CÓMO EVALUAMOS AL PACIENTE OBESO?
La importancia del correcto diagnóstico de obesidad
es que se establece un riesgo asociado a esa
patología y por tanto determina la intervención
terapéutica para sacar a esa persona de esta
enfermedad.
 Obesidad visceral con peso normal es aquel que
esta normopeso pero que tiene la masa grasa
visceral aumentada. Estos son los “flacos falsos”,
que se ven delgados, pero tienen exámenes
alterados y tiene alteraciones metabólicas
asociadas aumento de morbimortalidad.
 Obesidad metabólicamente sanos son las
personas que están con sobrepeso, pero todos los
exámenes salen dentro de rangos normales. Este
paciente tiene que seguir chequeándose y
alimentarse bien porque en algún momento va a
desarrollar comorbilidades, ya que la mayoría
suelen tener uno o más factores de riesgo
cardiovascular.
Hay que tener cuidado con el body positive, ya que si
bien uno tiene que aceptar como es y no puede haber
gordofobia, hay una línea muy delgada entre
aceptarse y estar enfermo. Como médicos se tiene la
obligación profesional y ética de decirle al paciente que
tiene que llegar al mejor peso posible que pueda
dentro de su contexto, contextura, genero, edad,
actividad física y lo que la espera de sí mismo. Por
ejemplo, si tenemos un paciente que pesaba 140 kg y
ahora pesa 90 kg, aun cuando no está en su peso ideal,
se debe felicitar. En cambio, sí tenemos otro paciente
que pesa 100 kg y no tiene interés con bajar de peso,
se debe advertir al paciente de los riesgos que esto
conlleva para la vejez.
Recordar: el síndrome metabólico inicia con la
obesidad central.
ABORDAJE DEL PACIENTE OBESO
1. Anamnesis: preguntar hace cuanto que tiene
sobrepeso, en que etapa de la vida inicio, si hubo
algún desencadenante, etc.
2. Anamnesis alimentaria: preguntar que está
comiendo el paciente. Hay pacientes que refieren
comer poco, dos comidas al día, pero en la noche
comen mucho y el cuerpo almaceno todo.
Preguntar además con qué frecuencia consume
comida chatarra, pan, duces, bebidas, frutas,
verduras, legumbres, pescado, agua,
3. Historia del estado nutricional: cuando empezó
con el problema, que hechos han pasado en su
vida que puedan influir, cual ha sido su peso adulto
más alto y cual el más bajo.
4. Historia de tratamientos para el manejo de
obesidad: ya sea dietas, intervención, nutricionista
o nutriólogo. Como le ha ido con el tratamiento, si
le ha ido bien, si le ha costado, etc.
5. Examen físico: en búsqueda de signos que
puedan estar asociados a la obesidad.
6. Evaluación antropométrica
7. Estudios de laboratorio
¿DÓNDE UBICAR LOS ÉN FASIS?
1. Historia del exceso de peso: si es un paciente que
toda la vida ha sido obeso, probablemente la meta
no va a ser lo que nos diga el IMC, sino que llevarlo
a un peso más adecuado para él, porque
claramente trae una carga genética.
2. Patologías o condiciones físicas o psicológicas
que pudieran estar asociados a su problema de
peso: un hipotiroidismo mal controlado ya que en
esta enfermedad se produce una disminución del
metabolismo que hace que se pueda ganar peso
con más facilidad, no así si la persona que está
controlada con medicamentos para
hipotiroidismo.
3. Magnitud del exceso de peso: no es lo mismo un
paciente obeso tipo I que uno tipo III.
4. Cantidad de grasa corporal y su distribución: en
general esto acompleja a pacientes mujeres, más
que nada por un tema estético, pero no
metabólico.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Hay que pensar en cuales son los objetivos, no es
llegar y pedir todos los exámenes a todos los
pacientes. Se quiere ver 2 cosas principalmente: la
parte metabólica y si hay un déficit o exceso
nutricional, no es raro que un obeso tenga anemia o
que este mal nutrido. También se deben evaluar
indicadores de riesgos asociados a obesidad.
Mi primer enfoque en un obeso debe ser:
 Evaluar el síndrome metabólico: HTA, DM2,
dislipidemias.
 Evaluar que otros órganos pueden estar
afectados: función renal y función hepática.
 Chequear déficits nutricionales: anemia, calcio,
vitaminas, zinc, magnesio y proteínas.
 Evaluar otros problemas anexo: intolerancia al
gluten, EII, hipotiroidismo, SOP, etc.
Hay una triada clásica: obesidad/sobrepeso,
resistencia a insulina y síndrome de ovario
poliquístico. La relación es muy fuerte porque hay
sectores celulares en ovarios que son muy similares a
los del páncreas. A las personas son SOP se les
diagnostica RI tempranamente en la vida y les cuesta
más perder peso.
EXÁMENES GENERALES
Son exámenes que son imprescindibles en todo
paciente al que le hagamos su primera evaluación:
 Hemograma + VHS: la VHS suele estar aumentada
por la inflamación crónica, pero casi nunca más de
50.
 Glicemia-Insulinemia-HOMA: hay aplicaciones
que calculan el HOMA, por tanto, no lo pidan,
porque pedir HOMA supone un costo adicional
“innecesario”, es mejor calcularlo en internet.
 Crea: los médicos solemos medir creatinina y
quedarnos solo con eso para medir la función
renal, esto no es muy acertado porque en un
mundo ideal también deberíamos pedir BUN,
ácido úrico, uremia, vitamina D y largo etcétera, sin
embargo, la creatinina es barata, rápida y
relativamente eficiente.
 Perfil lipídico: pedirlo completo, colesterol total,
LDL HDL y TGC.
 GOT/GPT: esto mide la función hepática, van
asociadas a hígado graso. Si podemos también
pedir GGT y fosfatasas alcalina. La Dra. en la
consulta suele pedir perfil hepático, porque
solemos encontrar bilirrubina alta y eso tiene
relación con cálculos biliares.
 TSH: si es posible pedir T4 libre.
EXÁMENES ADICIONALES
Estos se agregan dependiendo del paciente.
Alteraciones del metabolismo de la glucosa:
o PTGO de 2 horas: si sospechamos alteraciones
del metabolismo de la glucosa. La curva de
insulina también es de ayuda y debemos pedirla
siempre en mujeres con SOP por
hiperinsulinismo.
o HbA1c: es útil porque evalúa la glicemia de hasta
hace 3 meses. Hay que decirle al paciente que NO
se prepare para el examen, que haga su vida
normal.
En un paciente que es solo obeso se puede tener
glicemia en ayuna y post carga normal, insulina
normal, pero insulina post carga alterada, este es un
hiperinsulinismo hasta cierto punto fisiológica, y se da
por el exceso de tejido adiposo. Se quita al bajar de
peso. Esto se traduce en que no debemos tratar toda
resistencia a insulina con metformina, sobre todo
en obesos a los que podamos hacer bajar de peso,
donde suele bastar con dieta y ejercicio, obviamente
podemos añadir metformina si la baja de peso tardara
demasiado, si la RI es por la glucosa o si la resistencia
se mantiene después de la baja de peso.
 HTA
o ELP: el potasio suele estar elevado si el
paciente toma ARAII.
o Índice MAU/Crea
o Microalbuminuria 12h o proteinuria
24h: si es que hay proteínas o trazas de
proteínas en el examen de orina completo.
 Anemia (con o sin déficit de B12):
o Cinética del hierro.
o Ácido fólico sérico.
o Niveles de B12.
 Otros: MAPA si sospecho HTA, ECG, fondo de ojo,
etc.
 Ecotomografía abdominal: pedir en los pacientes
obesos para ver el estado del hígado y riñones.
 Ecotomografía de tiroides si hay bocio o clínica
sugerente.
 Ecotomografía ginecológica si hay sospecha de
SOP.