Medicina Física y Rehabilitación El Dolor Neuropático
Resulta de un daño o enfermedad que afecta el
sistema somatosensorial y puede estar asociada con sensaciones anormales llamadas disestesia y dolor producido por estímulos normalmente no dolorosas (alodinia). El dolor neuropático puede tener componentes continuos y / o episódicos (paroxística). Estos últimos se asemejan a una descarga eléctrica. Cualidades comunes son ardor o frialdad, sensaciones de "alfileres y agujas", entumecimiento y picazón. El dolor nociceptivo, por el contrario, es más comúnmente descrito como dolor. El dolor neuropático puede resultar de trastornos del sistema nervioso periférico o el sistema nervioso central (cerebro y la médula espinal). Así, el dolor neuropático se puede dividir en: Dolor neuropático periférico, Dolor neuropático central, o Dolor neuropático mixto (central y periférico). DOLOR NEUROPÁTICO
Este tipo de dolor es frecuentemente grave e
incapacitante . Causado por lesiones del SNC central o periférico o ambos. Difícil de predecir qué pacientes desarrollarán esta complicación, por ejemplo: 50% de los diabéticos desarrollan neuropatía , solo 10% informa disestesias. La cirugía de mama/ disección del nervio intercostal braquial –dolor en 50% de los pacientes. CAUSA El dolor neuropático central es encontrado en lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple y algunos accidentes cerebrovasculares. Aparte de la diabetes y otras condiciones metabólicas, las causas comunes de neuropatías periféricas dolorosas son el herpes zoster, relacionados con neuropatías por HIV, deficiencias nutricionales, toxinas, manifestaciones a distancia de tumores malignos, trastornos inmunes y trauma físico a un tronco nervioso. El dolor neuropático es común en el cáncer como un resultado directo de cáncer en los nervios periféricos (por ejemplo, la compresión por un tumor), o como un efecto secundario de la quimioterapia, lesión por radiación o cirugía. CARACTERISTICAS DEL DNP
Difícil de tratar. No mejora con los analgésicos convencionales Arsenal terapéutico actual es limitada. Beneficios pueden tardar en aparecer. Efectos secundarios son muy frecuentes. CAUSAS DE DNP
Daño de los “centros del dolor” talámicos.
Aumento de la excitabilidad de las fibras nerviosas Alteración de la modulación de las señales dolorosas Importante:
Delimitar la región afectada e intentar relacionarla
con la distribución de un nervio, raíz nerviosa, dermatoma o región cortical específica. Buscar datos indirectos (Enf. tejido conectivo, autoinmunes, secuelas de ictus, datos de compresión nerviosa focal, enfermedades carenciales o consuntivas. BASES BIOLÓGICAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO
DISTINTAS TEORÍAS SE DESCRIBEN
ACERCA DE LA FORMA EN QUE SE LLEGA A PRODUCIR EL DOLOR DE TIPO NEUROPÁTICO:
1) TEORÍA DE LAS CONEXIONES
NEURONALES ALTERADAS: FIBRAS A DELTA, C Y A BETA 2) EXTENSIÓN DE CAMPOS RECEPTIVOS
3) CAMBIOS PRODUCIDOS SOBRE RECEPTORES
OPIOIDES EN EL ASTA DORSAL DE LA MÉDULA
4) EN CONDICIONES NORMALES LAS FIBRAS
NOCICEPTIVAS ESTÁN INACTIVAS, LUEGO DE LESIONES, INCLUSO MICROSPÓPICAS ESTAS FIBRAS PUEDEN COMENZAR A DISPARAR ESPONTÁNEAMENTE ¿Qué debemos recordar? Receptores de dolor Transducción Aferencias nociceptivas Transmisión Vías ascendentes Modulación Centros en el SNC Percepción
Corteza
Percepción
Tálamo Transmisión
Transducción
Estímulo Nociceptor Nocivo Modulación Recordar Características del dolor neuropático
Alodinia: dolor evocado por un estímulo no doloroso –
ejem—contacto de la piel con ropa-
Hiperalgesia: exageración en la percepción al dolor,
secundaria a un estimulo doloroso. Dolor neuropático
Implica el compromiso de las estructuras neuronales (
nervios periféricos, médula espinal y cerebro) .
El dolor es independiente de la contribución del
componente periférico. PERIFERICAS CENTRALES Neuropatía diabética Mielopatia por HIV Neuralgia post Mielopatia compresiva herpetica. relacionada a estenosis Miembros fantasmas espinal. Neuralgias post trauma Dolor relacionado con Síndrome doloroso la esclerosis múltiple y regional complejo enfermedad de Parkinson. Neuralgias del trigémino Dolor post ECV Evaluación Clínica del dolor neuropático Descriptores sensoriales: tipo de dolor: caliente, quemante, pinchazos, tipo puñalada, congelamiento, alodinia. Sensaciones dolorosas no comunes: hormigueo, irritación, prurito, entumecimiento, ansiedad. Valoración temporal: a MENUDO se empeora hacia el final del día. Valoración clínica.-examen de la motricidad gruesa:
Debilidad motora puede ocurrir alrededor de los
nervios implicados . Intento de diferenciar entre la verdadera debilidad y la debilidad antialgica. Las modalidades no farmacológicas son útiles para el dolor neuropatico Estrategias cognitivo conductuales meditación , terapia de relajación
Rehabilitación física.
Acupuntura.
TENS. Estimulación eléctrica transcutanea.
Objetivos de la terapia Farmacológica Mejora el control de sintomas
