Terapéutica Médica y Toxicología

El Dolor

Dr. Enrique Ortiz

 Bibliografía
 Harrison. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA.
19na. Edición - 2016

 Semiología Médica. Argente Alvarez.

 Manual 12 de Octubre de Terapéutica Médica. 9na.

Edición - 2016.
 Definición
Pain (inglés) del latin “poena” – griego poine… pena,
castigo de los dioses…

Buda… La primera de las cuatro verdades dice: “El dolor

es universal. Nadie puede liberarse de él, desde el
nacimiento hasta la muerte”.

Antiguos Chinos… pérdida del equilibrio del ying y el

yang…
 Definición
Experiencia Desagradable sensitivo – emocional (dualidad
del dolor) que se asocia a una lesión real o potencial de
los tejidos. (International Association for the Study of Pain
1986)

Sensación desagradable y hasta intolerable de daño, que por

haberla sentido todo individuo alguna vez en su vida no
necesita más explicación.

Se concentra en una parte del cuerpo.

 Definición

FUNCIÓN:

Proteger al cuerpo y conservar la homeostasis…

…mediante la detección, localización e identificación

de procesos que pueden o causan daño en los
tejidos…
 Fundamentación Médica
 Signo de Enfermedad – Principal Causa de Consulta
 Distintas enfermedades producen patrones
característicos de daño hístico… utilidad diagnóstica...
 Es responsabilidad del medico brindar un alivio rápido y
efectivo del dolor…
 Múltiples: Causas/mecanismos – tratamientos –
fármacos…
 Diferentes fármacos… eficacia – interacción –
intoxicación…
Aspectos Fisiopatogénicos
Del Dolor
Características
Se acompaña de reacciones: psíquicas (temor, ansiedad,
inhibición, fuga, ira, agresividad, gritos) y físicas
(contracturas, midriasis, taquicardia, HTA, etc.)…

Son las llamadas Reacciones al Dolor y hay que

diferenciarlas… dolor crónico…

Subjetivas de cada
individuo en
particular.
 Fisiopatología del Dolor
Características Fisiológicas Básicas
 Por múltiples estímulos (presión, pinchazo,
inflamación, elongación, distensión, isquemia, etc.)
 No hay sumación de estímulos

 No hay adaptación o acostumbramiento

 La sensibilidad dolorosa no varía (sí el umbral), pero

sí la reacción al dolor
 Umbral: estímulo necesario p/ sentirlo
 Clasificación Fisiopatogénica
 Según Sitio de Origen (anatómico):
>Superficial
>Profundo
 Según Tipos de Fibras de Origen:
>Somático
>Visceral
 Según el Mecanismo Fisiopatogénico
> Nociceptivo
> Neuropático (neurogénico)
> Psicógeno
Clasificación según su Origen Anatómico
Superficial
En los tegumentos.
Piel, cornea, mucosa bucal,
genital y anal.
Punzante, Quemante.
Bien localizado.
“Aquí me duele”
Hiperalgia superficial +.
Reacción: fuga, agresión,
palidez – rubicundez,
taquicardia, HTA.
Profundo
Músculos, tendones, huesos,
vísceras.
Terebrante, quemante,
opresivo.
Mal localizado.
Hiperalgia + o -.
Superficial o profundo.
Reacción: inhibición,
bradicardia, HipoTA, náuseas –
vómitos, colapso.
Central
Iterrupción fibras cortico-
espino-talámicas por lesión del
tálamo.
Lacerante, urentes,
transficciantes, fulgurantes
Extendida a todo o ½ cuerpo.
Otras disestesias.
Clasificación según las Fibras que recogen

Somático (prof. / sup.) Visceral (prof.)

Superficial: Cutáneo, mucosa, etc… Vísceras.

Profundo: músculo esq., vasos, aponeurosis,

esqueleto, serosas (parietal).

Superficial: Localizado Mal Localizado. Línea Media.

Profundo: Mal localizado Referido.

Agudo e Intenso. Intensidad Variable.

Superficial: Punzante Sordo, Opresivo, Quemante, Cólico.

Profundo: (musculo/aponeurosis) mal definido,

quemantes, menos intensos.
 Clasificación Según Patogenia
 Nociceptivo: por estimulación de receptores periféricos por
procesos inflamatorios.

 Neurogénico o Neuropático: por disfunción – alteración –

lesión directa de nervios periféricos o el Propio SNC.

 Psicógeno: por angustias, miedo, ansiedad.

 Mecanismos Periféricos del Dolor
Dolor Nociceptivo
Lesión – enz. proteolíticas – lib. de sustancias
irritantes (histamina, serotonina, bradicinina,
acetilcolina, prostaglandinas) – estimulación de
receptores.

Estímulo Medular:
Sustancia P
 Vías Nerviosas del Dolor

Nociceptores Aferentes Primarios: fibras Aδ y C

Vías Nerviosas del Dolor
 Vías Centrales del Dolor

 Modulación: el efecto de la
“sugestión, atención,
opioides”
efecto placebo
efecto nocebo

 Inflamación Inducida por

Nociceptores:
Acción de la Sustancia P
 El Dolor Visceral
El Dolor Visceral Puede ser:
 Propiamente Visceral: (viscerogenético) en la misma
víscera (generalmente en línea media).
Difuso, mal localizado, sin hiperalgia cutánea.

 Referido (irradiado): distante en relación a la

proyección neural, misma metámera por irritación del
nervio inervante.
Ej.: Dolor del brazo izq. en una angina.
El Dolor Referido o “Irradiado”
Gran parte del dolor de origen visceral se localiza sobre
estructuras superficiales o somáticas, como piel y
músculos. Esta área es en general segmentaria y
correspondiente a los mismos nervios que inervan el
órgano afectado.
Ej.: IAM, dolor referido al hombro por irritación
peritoneal.

Estas áreas superficiales de dolor referido pueden, con el

tiempo y la estimulación visceral repetida, volverse
hipersensibles (hiperalgesia), en particular las
estructuras musculares conduciendo a contractura
muscular.
 Dolor Neuropático
Lesiones o trastornos funcionales del sistema nervioso a
nivel Periférico (neuralgias) o Central

 Ejemplos:
Nervios periféricos (como ocurre en la neuropatía
diabética)
Neuronas aferentes primarias (como en el herpes zóster)
SNC (posterior a traumas, accidentes vasculares)
 Dolor Neuropático
Características:
 Intensos
– Resistentes al tratamiento
Convencional.
 Cualidades: Hormigueo, urente, fulgurantes.

 Déficit Sensorial a la Exploración.

 Hiperalgia, alodinia.
 Dolor Radicular

 Es producido por la irritación o compresión de

las raíces raquídeas, plexos o nervios sensitivos,
los dolores siguen el trayecto de la distribución
sensitiva de la raíz, plexo o nervio afectado.

 La irritación de los plexos sigue la distribución de

los nervios que lo componen.

 La irritación de un nervio sensitivo provocará

dolor dentro del territorio cutáneo que el
inerva.
Bases Clínicas del Dolor
 Clasificación Clínica
Dolor Agudo
>No suele prolongarse más de días – semanas.
>Producido por daño – lesión – deterioro hístico
(nocieptivo).
>Tienen un fin: evitar mayor lesión hística.
>Fisiopatología más conocida – fácil Diagnóstico.
>Tratamiento médico – quirúrgico. Eficaces…
 Clasificación Clínica
Dolor Crónico
>Más de 3 meses; más de 5 días por semana
(consenso) (nociceptivo/neuropático/psicógeno)…
>No siempre por un daño – lesión orgánica…
>En general NO tienen un fin; al prolongarse en el
tiempo se convierten en “una enfermedad en sí”…
>Fisiopatología más conocida – fácil Diagnóstico.
>Tratamiento médico – quirúrgico. Eficaces…
 ¿Cuál es la conducta ante
un paciente que acude por
dolor?
 Conducta ante el Dolor
 Lo Primero: Plantearse una “Hipótesis
Diagnóstica”…

 Plantear la necesidad (y la urgencia o NO) de la

realización de medios auxiliares de diagnósticos.

 Confirmar la Hipótesis y tratar la causa…

 NO olvidar: siempre aliviar el dolor…

 Conducta ante el Dolor
 Cefaleas: diferenciar cefaleas secundarias vs primarias…

 Dolores Torácicos: diferenciar un dolor de origen

cardiovascular de uno No cardiovascular…

 Dolores Abdominales: diferenciar un abdomen agudo

quirúrgico – médico…

 Dolores de Miembros (inf.): descartar dolor por

insuficiencia arterial aguda – trombosis venosa
profunda…
Razonamiento Clínico
 Tener en cuenta el contexto clínico del
paciente…

 Evaluar con detalle los elementos

semiológicos del Antecedente Actual…

 Establecer una relación entre el cuadro

actual y el contexto clínico…
Semiología Del Dolor…
 Localización
 Inicio - Intensidad

 Irradiación

 Carácter (punzante, urente, etc.)

 Tiempo de evolución y Evolución en el

tiempo… fundamental
 Factor desencadenante - atenuante

 Medicación

 Síntomas acompañantes
 Escalas de Valoración del Dolor
 Escala Numérica Verbal: el paciente da una
puntuación del 0 (ausencia) a 10 (dolor intenso).

 Escala Visual Analógica.

 Principios Básicos del Tratamiento
 Tratar siempre el dolor y no minusvalorar su intensidad.
 Explicar al paciente la naturaleza de su dolor, su causa o
su mecanismo.
 Individualizar el tratamiento según el tipo e intensidad del
dolor.
 Administrar los analgésicos de manera pautada. Dejar
siempre analgesia de rescate. Evitar en lo posible los
términos “si dolor” o “si precisa”.
 Explicar y prevenir los efectos secundarios del
tratamiento.
 Principios Básicos del Tratamiento
 Emplear la vía de administración oral siempre que sea posible.
 Ajustar la vida media de los fármacos en función del tipo de
dolor.
 Pactar con el paciente objetivos realistas a la hora de controlar
el dolor.
 Detectar los posibles factores psicológicos y ambientales que
pueden influir en la génesis y percepción del dolor, ya que
pueden dificultar el tratamiento (depresión, ganancias, litigio,
adicción).
 Realizar un seguimiento continuo del paciente.
 Enfoque Terapéutico

Enfoque Terapéutico General propuesto por la OMS.

Elaborado para tratamiento de dolor Oncológico…
Dolor
Neuropático
 Caso Clínico
 MC: dolor precordial.
 AEA: Paciente femenina de 50 años que acude por historia
de dolor retro esternal, de inicio brusco, de gran intensidad,
que irradia a cuello – mandíbula y MMSS izq., tipo opresivo,
que se inició en el reposo y que no sede con analgésicos.
Se acompaña de náuseas – sudoración y palpitaciones.
 AREA: Niega cuadro similar anterior; aunque refiere
antecedentes de dolor precordial relacionada al esfuerzo,
que sede con el reposo.
 APP: paciente post menopáusica – Hipertensa – tabaquista.
Vida sedentaria.
 Dolor Anginoso Típico
Rasgos Semiológicos…
Localización – Irradiación: localización retroesternal, irradia
a brazo izq. (reg. Cubital), muñeca.
Inicio: brusco, relacionado a ejercicio. IAM: en reposo.
Intensidad: variable, de moderado a intenso. Relación con
extensión de la isquemia.
Cualidad: constrictivo, opresivo (“como una plancha”,
“pata de elefante”, “de garra”…). IAM: «sensación
inminente de muerte».
 Dolor Anginoso Típico
Rasgos Semiológicos…
Duración: muy variable; minutos – horas – días…
Factores desencadenantes: bien definidos, esfuerzos,
emociones, comidas copiosas, frío.
Factores atenuantes: angina estable desaparece con reposo
o NTG sublingual.
IAM – angina inestable: NO desaparecen con el reposo…
Equivalentes Anginosos: epigastralgia, disnea, diaforesis,
palidez, náuseas y vómitos…
 Etiopatogenia del Síndrome
Coronario
Sexo: masculino – femenino (post – menospáusica)

Edad usual de aparición: pacientes mayores…

Factores de Riesgos Cardiovasculares

Bien definidos:
- DM2 – HTA – Dislipidemias.
- Tabaquismo
- Obesidad
 Caso Clínico
 MC: dolor precordial.
 AEA: Paciente femenina de 50 años que acude por historia
de dolor retro esternal, de inicio brusco, de gran intensidad,
que irradia a cuello – mandíbula y MMSS izq., tipo opresivo,
que se inició en el reposo y que no sede con analgésicos.
Se acompaña de náuseas – sudoración y palpitaciones.
 AREA: Niega cuadro similar anterior; aunque refiere
antecedentes de dolor precordial relacionada al esfuerzo,
que sede con el reposo.
 APP: paciente post menopáusica – Hipertensa – tabaquista.
Vida sedentaria.