HEMORRAGIAS DE PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN

Según Hernán Cortés, el sangrado vaginal en el primer trimestre de la gestación es una si tuación frecuente
que ocurre en el 15-25% de todos los embarazos , poniendo en riesgo la vida de la madre y del producto de la
concepción. Por lo tanto, es indispensable identificar la causa para actuar oportunamente en pro del bienestar
para ella y para el producto de la concepción. En la figura 1, se muestran las hemorragias de primer trimestre.

A continuación, se describen las patologías que componen las hemorragias de primer trimestre de gestación.

Aborto
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el aborto como la pérdida del embarazo antes de la
viabilidad del feto. Sin embargo, como la viabilidad extrauterina es un concepto cambiante que depende del
progreso médico y tecnológico, varía entre las 20 y las 24 semanas. Si no se conoce la edad gestacional, se
acepta como aborto cuando el peso fetal es menor a 500 gramos.

Entre los factores de riesgo para que se produzca el aborto están: malformaciones congénitas, edad avanzada,
infecciones, anomalías uterinas (como incompetencia cervical y miomatosis), antecedentes de abortos pre-
vios, embarazos en presencia de dispositivo intrauterino (diu) y traumas; también existen factores ambientales
como consumo de alucinógenos, alcohol, medicamentos y tóxicos ambientales.

Ante la presencia de sangrado vaginal, con o sin dolor abdominal, durante el primer trimestre de embarazo, se
debe hacer un examen físico detallado que incluya: la visualización del cérvix con el espéculo para identificar
el origen de la hemorragia, el tacto vaginal para verificar la condición del cérvix y la pal pación bimanual en
búsqueda de masas anexiales .

Es esencial tener claros los conceptos de los diferentes tipos de aborto. Para ello se consultó lo escrito por
Londoño y Cortés.

Tipos de aborto.
Amenaza de aborto: Presencia de sangrado vaginal con o sin dolor y sin cambios cervicales antes de
la semana 20-24 de gestación. Se da en el 20% de los embarazos.

Aborto incompleto: Expulsión parcial de la gestación, con retención de partes fetales, membranas o placenta.
Al examen
físico se encuentra el cérvix abierto, con sangrado activo y en ocasiones se palpan restos en el interior del
útero.

• Aborto completo: Ocurre la expulsión total del producto de la concepción, se establece el diagnóstico ante la
historia de un sangrado vaginal que ha disminuido o está ausente, y el examen físico demuestra un cuello
cerrado. Es más probable que el aborto sea completo cuando ocurre antes de la semana 12 de gestación.

• Aborto en curso, inminente o inevita-ble: Aborto que se encuentra en proceso, sea por ruptura de
membranas o ante la presencia de un cuello abierto, sin expulsión aún del feto o embrión.

• Aborto espontáneo: Interrupción de un embarazo sin que medie una maniobra abortiva.
Sus causas, excepto cuando hay traumatismos, no suelen ser evidentes y a menudo tienen relación con
problemas genéticos del feto o trastornos hormonales, médicos o psicológicos de la madre.

Aborto retenido: Se presenta la muerte fetal o embrionaria y aún no se ha presentado el sangrado.

Cuando se retiene por más de cuatro semanas, se denomina aborto frustro.

Aborto recurrente: Se define como la pérdida espontánea de dos o más embarazos intrauterinos de
manera consecutiva y del mismo padre, se presenta en el 0,5-2%.
 Aborto ilegal: Se considera aborto ilegal o clandestino cuando es realizado en contra de alguna de las
leyes del país donde se practica.

Aborto séptico: Aborto asociado a infección y complicado por fiebre, endometritis y parametritis. De igual
manera, cuando
se realiza instrumentación intrauterina sin las condiciones higiénicas adecuadas

• Interrupción Voluntaria del Embarazo (ive): Procedimiento en el que se busca terminar de manera
consciente el embarazo en curso, evitando que algunas mujeres incurran en abortos inseguros que pongan en
grave peligro su vida y su estado de salud.
Mediante Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006, la Corte Constitucional de Colombia declaró
exequible el artículo 122 del Código Penal, definiendo que no se incurre en delito de aborto cuando, con
la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos:

Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer,
certificada por un médico.

Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico.

Cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso
carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo
fecundado no consentidas, o de incesto.

Embarazo ectópico
También puede llamarse embarazo tubárico o embarazo cervical. Este se presenta cuando la
implantación del blastocito ocurre por fuera de la cavidad uterina y complica el 1,5-2% de los embarazos. Su
localización más frecuente es en las trompas de Falopio, lo cual ocurre en el 98% de los casos. También
puede suceder a nivel cervical, de ovario o en la cavidad pélvica y aun en vísceras abdominales
Entre las causas del embarazo ectópico se encuentran:

 Defecto congénito en las trompas de Falopio.

 Cicatrización después de una ruptura del apéndice.

 Endometriosis.

 Antecedentes de un embarazo ectópico.

 Cicatrización a raíz de infecciones pasadas o cirugía de los órganos reproductivos.

 Edad de la madre mayor a 35 años.

 Quedar en embarazo durante uso del diu.

 Haberse sometido a una cirugía para revertir la ligadura de trompas con el fin de quedar en
embarazo.

 Haber tenido múltiples compañeros sexuales.

 Algunos tratamientos para la fertilidad.

  Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas); más probable dos o más años después del
procedimiento.

Un embarazo ectópico puede ocurrir incluso si emplean anticonceptivos .

Cuando se presenta el embarazo ectópico, los síntomas son los mismos iniciales del embarazo, como
sensibilidad mamaria o náuseas. Otros síntomas pueden ser: sangrado vaginal anormal, lumbago, cólico leve a
un lado de la pelvis, amenorrea, dolor en la parte inferior del abdomen o en el área de la pelvis. Si se presenta
ruptura, los síntomas pueden empeorar y producir desmayos o sensación de desmayo, presión intensa en el
recto, presión arterial baja, dolor en el área de los hombros y dolor agudo, súbito e intenso en la parte infe rior
del abdomen.

En las pruebas y exámenes para diagnosticar el embarazo ectópico, es cuando el nivel sanguíneo de la
hormona gonadotropina coriónica (gch) no está elevado. En un embarazo normal la gch aumenta un 53% en
dos días, mientras que en el embarazo ectópico este incremento es menor, pero también puede permanecer
estable o disminuir. En pacientes con cifras menores a 1.500 UI/L se realiza control en 48 horas y se repite
ecografía una vez los valores alcancen este nivel. Si la hormona gch va en descenso, se conti núa la
cuantificación de la hormona hasta su desaparición .

El embarazo ectópico es potencialmente mortal y no es viable hasta el nacimiento (a término). Por lo tanto, el
tratamiento consiste en extraer las células en desarrollo para salvar la vida de la madre. Si el área donde se de-
sarrolla el embarazo ectópico se rompe, puede llevar a que se presente sangrado y shock. El tratamiento para
el shock incluye: transfusión sanguínea, líquidos por vía intravenosa, oxígeno, elevar los miembros inferiores;
si hay una ruptura, se lleva a cabo una cirugía para detener la pérdida de sangre y extraer el producto de la
concepción. En algunos casos, es posible que se tenga que extraer la trompa de Falopio.

Si el embarazo ectópico no ha presentado ruptura, el tratamiento incluye: cirugía, medicamento que termine el
embarazo y vigilancia cuidadosa. La probabilidad de un embarazo exitoso después de un embarazo ectópico
depende de la edad de la mujer y de si ya ha tenido hijos.

Un embarazo tubárico puede prevenirse para evitar afecciones que podrían ocasionar cicatrización
en las trompas de Falopio. Se puede reducir el riesgo practicando relaciones sexuales con precaución,
tomando medidas preventivas antes y durante el coito para evitar que se contraiga una infección, ob -
teniendo diagnóstico y tratamiento oportunos de todas las infecciones de transmisión sexual (its) y dejando
de fumar.

Enfermedad trofoblástica
Las enfermedades del trofoblasto incluyen varias condiciones benignas o malignas, en las cuales existe
degeneración del tejido derivado del corion con abundante producción de hCG, cuyo genoma es paterno, y
que responden muy bien a la quimioterapia.

La enfermedad trofoblástica gestacional agrupa diferentes entidades interrelacionadas como: mola completa
generalmente diploide con origen cromosómico paterno; mola parcial generalmente triploide; tumor trofo-
blástico del lecho placentario; y coriocarcinoma, con tendencias variables a la invasión local y a las
metástasis, el denominador común es la hipersecreción de hCG. El coriocarcinoma es diploide y proviene de
ambos progenitores, excluyendo tal vez su origen directo en la mola completa.

Entre los signos clínicos que presenta esta patología se encuentran:

1. Oligometrorragia de color café oscuro

2. Altura de fondo uterino mayor a la esperada para la fecha

3. Concentración de hCG mayor a la esperada para la fecha

4. Náuseas y vómitos excesivos

5. Inexistencia de tonos cardiacos fetales
La enfermedad trofoblástica gestacional es una complicación poco común de la gestación, con proliferación
anormal del tejido trofoblástico. Es una entidad maligna rara en la especie humana, que incluye un amplio
espectro que va desde enfermedades benignas como la mola hidatiforme, hasta enfermedades malignas
como el coriocarcinoma o mola invasora.
En la mola hidatiforme parcial se puede encontrar un feto, tejido embrionario o fetal identificable, o un saco
amniótico. La hiperplasia trofoblástica es focal y no generaliza. El cariotipo típicamente es triploide (69 cro-
mosomas) 86% y 90% 69 xxx, 69 xxy, 69xyy, con un complemento haploide materno, pero habitualmente
dos complementos haploides paternos. El feto de una mola parcial presenta los estigmas de la triploide,
malformaciones congénitas múltiples (sindactilia, hidrocefalia), restricción del crecimiento y no viabilidad La
mola hidatiforme completa tiene una composición cromosómica de 46, xx en el 90% de los casos y de 46, xy
en el 10%. Todos los cromosomas son de origen paterno, ya que el óvulo estaba vacío y el espermatozoide
duplica el material genético. El cuadro clínico clásico incluye sangrado vaginal (97%), anemia, crecimiento
uterino exagerado (51%), toxemia (27%), hiperémesis, hipertiroidismo, quistes tecaluteínicos (50%) y niveles
altos de gonadotropina coriónica.

Cada vez, los diagnósticos son más tempranos y se aprecian menos aquellos signos y síntomas clásicos. El
riesgo de transformación maligna es significativo y está en alrededor del 15-20% si no cursa con factores de
riesgo.
Tratamiento en 1er lugar esta encaminado a la aspiración de la mola. Y posterior controles hasta la
normalización de la hormona HcG.