Hemorragias de la primera mitad del embarazo

Aborto

La SEGO define aborto como «la expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto
de menos de 500g de peso (peso que se alcanza aproximadamente a las 22 semanas completas de
embarazo) o de otro producto de la gestación de cualquier peso o edad gestacional pero que sea
absolutamente no viable (p. ej., huevos no embrionados, mola hidatidiforme, etc.),
independientemente de si hay o no evidencia de vida o si el aborto fue espontáneo o provocado».

Clasificación

1.Según la intencionalidad

 Aborto inducido, provocado o voluntario: es el resultante de maniobras directas

destinadas a interrumpir el embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad o
ilegalidad.

Puede ser:

Libre: bajo el derecho que tendría la mujer para interumpir su embarazo por el
o
sólo hecho de no ser deseado.
o Psicosocial
o Eugenésico: cuando se predice que nacerá un feto con defecto o enfermedad.
o Terapéutico: por razones de salud materna.
o Mixto: cuando en el embarazo múltiple se realiza una reducción selectiva
embrionaria o fetal para que los restantes tengan mayor probabilidad de
sobrevivir.
o Ético: Cuando el embarazo es fruto de una agresión sexual.
 Aborto espontáneo o involuntario: en el cual no interviene la acción humana de
forma intencionada

2.Según su evolución puede ser

 A m e n a z a d e a b o r t o : s e c a r a c t e r i z a p o r m e t r o r r a g i a e s casa acompañada
o no de dolor en hipogastrio tipo cólico (Figura 1).
 A b o r t o i n m i n e n t e o i n e v i t a b l e : c a r a c t e r i z a d o p o r l a i r r e versibilidad del
proceso (Figura 2).
 A b o r t o r e t e n i d o o d i f e r i d o : e n e l q u e p e r s i s t e e l p r o ducto de la
concepción tras la interrupción del embarazo. Una situación a tener en cuenta dentro de
este, es la gestación anembrionada, que consiste en la ausencia de embrión dentro del
saco gestacional. Su causa más importante es la alteración cromosómica (Figura 3).
 A b o r t o h a b i t u a l o r e c u r r e n t e : p e r d i d a d e t r e s o m á s embarazos
espontáneamente de forma consecutiva o cinco o más no consecutivos.

3.Según su terminación

 Aborto completo: el producto de la concepción es expulsado en su totalidad.

  Aborto incompleto: el producto de la concepción no es expulsado en su totalidad, quedan
restos abortivos dentro de la cavidad uterina.

4.Según su edad gestacional

 Aborto precoz. Es el más frecuente; ocurre antes de las 12 semanas. En este grupo se
puede incluir al aborto bioquímico, preimplantacional o preclínico, que es aquel que
acontece desde antes de la identificación ecográfica del saco ovular (4-5 semanas de
gestación), por lo que el diagnóstico solamente se puede realizar por la positividad en la
determinación de la b-hCG (Figura 16.1).
 Aborto tardío. Es el que tiene lugar con ≥12 semanas de gestación. (Figura 16.2).
 –Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de
nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco se-
manas de gestación).
 Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en
embrionario (de la seis a las ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a las veintidós
semanas gestacionales)

5.Según las consecuencias

 Aborto no complicado.
 Aborto complicado: Infección (aborto séptico), hemorragias, shock séptico, insuficiencia
renal aguda y traumatismos

Frecuencia.

Se estima que existe una pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos
pronosticados. y aproximadamente el 80% se presenta antes de las 12 semanas. En mujeres que
no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de 19%. Si
ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores
esta probabilidad asciende al 47%.

Etiología.

El 50% de los abortos espontáneos tienen causa conocida. Dentro de éstas pueden ser de dos
tipos:

 Ovular: anomalías genéticas

 Maternas: anatómicas
 Endocrinas.
 Infecciosas.
 Inmunológicas
 Ambientales e iatrogénicas
A) A n o m a l í a s g e n é t i c a s
Es la causa más común de aborto espontáneo (del 50 al 70%). La proporción de anomalías
cariotípicas disminuye a medida que avanza la gestación. Las alteraciones cromosómicas más
frecuentes en el primer trimestre son las trisomías autosómicas, sobre todo la del 16, dependen
de factores como la edad materna, translocaciones equilibradas de los padres y fertilización tardía.
En el segundo trimestre destacan las trisomías 13, 18,21, así como la monosomía 45 X0. En el
aborto de repetición las anomalías más frecuentes son las translocaciones.

b) Anomalías anatómicas o uterinas:

Malformaciones uterinas
: Sólo el 25% ocasionan pérdidas reproductivas, destacando por frecuencia el útero tabicado
(Figura 4). Paradójicamente, anomalías más graves como el útero doble no incrementan la tasa
abortiva debido (según diferentes teorías) a que la base del problema no radica en el conflicto de
espacio, sino en alteraciones de la vascularización y nutrición endometrial
Causa endometrial o implantatoria
: Defecto de interacción embrión-endometrio.
Miomas uterinos
: La localización es más determinante que el tamaño, siendo los miomas submucosos los que con
mayor frecuencia se relacionan con abortos, por producir trastornos en la vascularización o
compresión en el desarrollo del embarazo (Figura 5).

Sinequias uterinas
: Se encuentra en el 15-30% de los casos de aborto habitual (Figura 6).
Insuficiencia ístmicocervical
: Caracterizada por la incapacidad del cervix de permanecer cerrado ante la distensión de la
cavidad uterina que además puede permitir el ascenso de microorganismos hacia el
compartimento ovular. Generalmente es secundaria a traumatismos cervicales
Otras
: Placentación anormal, útero hipoplásico en mujeres expuestas al dietilestilbestrol…

c)Trastornos endocrinos

 Defectos de la fase luteínica

 Anomalías en la secreción de LH
 Anomalías tiroideas
 Diabetes mellitus

d)Causas infecciosas
Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser causa de aborto esporádico, aunque ciertos
agentes infecciosos se relacionan más con éstos, como los microorganismos productores de la
viruela, cólera, paludismo, toxoplasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum y
Micoplasma hominis. También causan abortos la Listeria monocytogenes, Citomegalovirus y Virus
Herpes Simple. No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa de abortos espontáneos.

e) Abortos de origen inmunológicos

Probablemente, el 80% de los abortos de origen desconocido tienen una base inmunológica. El
sistema inmune materno reconoce a la unidad feto-placentaria y establece los mecanismos de
auto tolerancia. Cualquier fallo de éste podría ser causa de aborto, observándose una mayor
prevalencia de anticuerpos autoinmunes órgano y no organo-específicos.

 Anticuerpos y síndrome antifosfolipídico

 Anticuerpos antinucleares y antitiroideos
f) Causas ambientales
 Tabaco
 Alcohol y tóxicos químicos
 Cafeína
 Radiaciones
 Contracepción
 Traumatismos
 Edad materna
o La tasa de abortos en mujeres de 40 años duplica la de pacientes 20 años más
jóvenes.
 Yatrogenia
o La realización de métodos diagnósticos invasivos durante la gestación como la
amniocentesis, biopsia corial o funiculocentesis, puede favorecer su pérdida.

Formas clínicas.

El síntoma más frecuente en un aborto espontáneo es el sangrado vaginal y el dolor hipogástrico

en el contexto de una mujer con amenorrea.

 Amenaza de aborto. El síntoma más habitual es el sangrado vaginal casi siempre

indoloro o asociado de un leve dolor hipogástrico. A la exploración el cérvix está cerrado
y la actividad cardíaca fetal es detectable por ecografía si la gestación es lo
suficientemente avanzada. La amenaza de aborto durante el primer trimestre se asocia
con un aumento significativo de hemorragia anteparto (por placenta previa o de causa
desconocida), de RPM pretérmino, CIR, mortalidad perinatal y recién nacido (RN) de bajo
peso.
 Aborto en curso, inevitable o inminente. Cuando el aborto es inminente, el sangrado y el
dolor aumentan y el cérvix comienza a dilatar. Pueden visualizarse restos ovulares a
través del orificio cervical o en vagina.
 Aborto consumado.
 Retenido: Se refiere a la muerte en útero del embrión o feto < 22 semanas de gestación,
con retención de la gestación por un periodo prolongado de tiempo. Clínicamente el útero
suele ser más pequeño del esperado, generalmente el cérvix está cerrado y no existe
sangrado activo. La ecografía es la base del diagnóstico. Los signos ecográficos que
permiten de forma inequívoca establecer el diagnóstico de aborto diferido son:
-Ausencia de actividad cardíaca en un embrión con longitud cefalocaudal (LCC) > 5 mm
-Presencia de un saco gestacional con un diámetro medio ≥ 20 mm sin evidencia de polo
embrionario ni saco vitelina en su interior. Es conocido como gestación anembrionada.
 Aborto incompleto. Se caracteriza por la expulsión parcial de los productos de la
concepción por lo que el orificio cervical aparece abierto, pudiéndose visualizar tejido
gestacional en vagina o asomando por el cérvix. Aunque no existe consenso para el
diagnóstico ecográfico de un aborto incompleto, se suele utilizar un grosor de la línea
media uterina ≥15 mm, medida con sonda vaginal, así como la presencia de una
ecogenicidad heterogénea hace sospechar la existencia de restos ovulares en el útero.
 Aborto completo. Consiste en la expulsión completa del tejido embrionario. Se
manifiesta por la desaparición del dolor y del sangrado activo, un útero de tamaño
 normal y bien contraído con cérvix cerrado. El diagnóstico ecográfico se basa en un
grosor de la línea media uterina < 15 mm.

Aborto séptico.

El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anejos que se presenta tras un aborto. La
infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis
preexistente, por retención de restos abortivos que se sobre infectan y en el caso de aborto
provocado, por una perforación del útero u otras estructuras, o por mala técnica aséptica. Es una
infección polimicrobiana en relación con la floravaginal endógena, y suele aislarse E. coli,
Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y
anaerobios. El Clostridium perfringens puede ocasionar un cuadro de sepsis postaborto, liberando
una potente alfa-toxina tras 24-48 horas de incubación, es extremadamente grave, produciéndose
hemólisis severa, trastorno de coagulación con shock o hipotensión refractaria, coagulopatía
intravascular diseminada, acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda (Síndrome de Mondor).
Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre, escalofrío y dolor abdominal después de
un aborto. En la exploración destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto
purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la
movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa.

En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario de la paciente, monitorización, analítica

completa, cultivos, radiografías de tórax, ecografía ginecológica y tratamiento antibiótico
intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en:
 P e n i c i l i n a G S ó d i c a ( 4 - 8 m i l l o n e s U I c a d a 4 - 6 h o r a s ) o ampicilina (2 g
cada 4-6 horas) más•
 Gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas) más•
 C l i n d a m i c i n a ( 6 0 0 m g c a d a 6 h o r a s o 9 0 0 m g c a d a 8 horas) o
metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas).

Diagnóstico.

Tras la correcta anamnesis (FUR) y exploración física (especuloscopia, estabilidad hemodinámica

y descartar abdomen agudo) la ecografía es obligatoria ante cualquier embarazada con sospecha
de aborto, preferentemente con sonda transvaginal siempre que se disponga de ella.

El diagnóstico de certeza del aborto espontáneo debe establecerse por ecografía, que
eventualmente puede requerir de la información complementaria que aportan los niveles de b-
hCG.

La presencia de latido cardíaco es la prueba definitiva más precoz de que la gestación es viable. Su
detección por ecografía transvaginal es posible desde la aparición del tubo cardíaco 21 días
después de la fecundación (al inicio de la semana 6). Esto corresponde con un embrión de 1,5-2
mm.

Diagnóstico diferencial.
  Metrorragia disfuncional.
 Patología del aparato genital. Una de las causas más frecuentes de hemorragia del
primer trimestre es el traumatismo secundario a relaciones sexuales sobre vagina o
cérvix, más friables durante el embarazo.
 Embarazo ectópico.
 Mola.

Tratamiento.

Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de hacer un tratamiento terapéutico, por un
lado, la actitud conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la técnica empleada en caso
de confirmarse una gestación interrumpida

1. T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no
ha demostrado su verdadera utilidad. El empleo de agentes progestacionales (HCG o
Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la
administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal.
2. E v a c u a c i ó n q u i r ú r g i c a
El legrado simple
Es el procedimiento más sencillo de evacuación uterina. Con la paciente anestesiada y posición
ginecológica, se aplica una valva vaginal y se pinza el cuello uterino, traccionando para evitar la
perforación. A continuación se mide la cavidad uterina usando un histerómetro. Posteriormente, si
el cuello está cerrado, se procede a su dilatación con tallos de Hegar, ésto podría evitarse si se
realiza preparación cervical previa. Si por el contrario está dilatado, se introducirá directamente la
cucharilla o legra, eligiendo la de mayor tamaño que quepa por el orificio cervical. Introducida
hasta el fondo uterino y mediante movimiento de retorno hacia el cuello se exploran las cuatro
paredes, procediendo hasta evacuar la cavidad uterina (Figura 12).
El legrado por aspiración
Se practica utilizando la cánula de mayor diámetro posible, que se coloca entre el orificio cervical
interno y la parte inferior del cuerpo uterino. Se pone en marcha la aspiración y, mediante
movimiento de rotación, se procede a la evacuación del contenido. Cuando la cavidad aparece
vacía y se aspira sangre roja espumosa se recomienda realizar una exploración con cureta
para comprobar la vacuidad uterina total. Puede efectuarse hasta la semana doce-trece.

El Síndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el 60 % de los casos secundario a un legrado

uterino, disminuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y precisas, eligiendo la técnica
del legrado por aspiración en vez del curetaje quirúrgico. No hay que olvidar que se puede
provocar infertilidad en la mujer debido a este síndrome.
3. E v a c u a c i ó n m é d i c a
Numerosos autores consideran el legrado extremadamente peligroso después de la semana doce
de gestación, propugnando el tratamiento médico. También es una alternativa para aquellas
mujeres que deseen evitar la cirugía. El fármaco más usado es el misoprostol administrado por vía
vaginal. Las ventajas de este fármaco son: bajo precio, es-casos efectos secundarios cuando se
administran por vía vaginal, fácil disponibilidad, evita la necesidad de anestesia y los riesgos
asociados a la cirugía, y parece presentar me-nos complicaciones posteriores a medio plazo.

Embarazo ectópico
El embarazo ectópico (EE) se define como todo embarazo implantado fuera de la cavidad
endometrial. Representa la primera causa de muerte materna durante el primer trimestre.
Incidencia 1-2 % de los embarazos.

Localización.

Con una incidencia del 98%, la trompa es el lugar más frecuente de implantación, siendo del 80%
la frecuencia a nivel ampular, del 12% a nivel ístmico, del 6% a nivel de las fimbrias y del 2,2% a
nivel cornual. Con menor frecuencia, la gestación ectópica puede presentarse en otras
localizaciones como el ovario (0,15%), el cérvix (0,15%) Y el abdomen (1,4%), teniendo éstos una
mayor incidencia cuando la gestación se ha conseguido a través de terapias de reproducción
asistida (TRA).

Factores de riesgo.

 Factores tubáricos:
 Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Causa más frecuente.
 Cirugía tubárica o pélvica (apendicectomía, cesárea).
 Fallo de determinados métodos anticonceptivos como los preparados con gestágenos, la
píldora poscoital y el DIU.
 Tabaquismo
 Edad> 35 años.
 Embarazo ectópico previo.
 Historia de esterilidad, infertilidad (aborto previo), inducción de la ovulación (clomifeno y
gonadotropinas) y técnicas de reproducción asistida.
 Antecedentes de destrucción endometrial (sinequias o ablación endometrial).
 Antecedentes de inflamación pélvica no infecciosa (endometriosis, cuerpos extraños).