HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Aspectos generales:
La hemorragia genital durante la gestacin es un evento que a pesar de der
frecuente en el primer trimestre es causa de alarma por sus posibles
implicaciones patolgicas. En algunos casos la implantacin del embrin en
el endometrio puede producir un pequeo sangrado que se confunde con la
menstruacin, sin repercusin sobre la madre o el feto.
Las causas de hemorragia genital se dividen en obsttricas y no obsttricas:

ABORTO
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la
expulsin o la extraccin de un embrin o un feto con un peso igual o menor
de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestacin contadas a partir de la
fecha de la ltima regla (WHO, 1977). Esta definicin actualmente carece de
precisin porque con las tcnicas modernas de cuidados intensivos
neonatales, cada da aumenta la tasa de sobrevida de fetos que
anteriormente no posean ningn pronstico favorable, por lo que el aborto
se podra definir como la terminacin del embarazo, por cualquier medio,
antes que el feto est lo suficiente desarrollado para sobrevivir.
Aspectos etiolgicos
Los factores involucrados en la patognesis de esta entidad varan si el
aborto se produce antes de la semana 12, lo que se conoce como aborto
temprano o despus de esta semana, lo que se conoce como aborto tardo
(tabla 18-2); sin embargo, en un porcentaje importante de casos es difcil
establecer el diagnstico etiolgico.

Trastornos genticos.
Casi todos los abortos que se producen antes de la semana 8 son producto
de huevos con anomalas genticas, debido a un error en la meiosis I II
materna o paterna. Tambin puede ser por la superfecundacin de un huevo

por dos espermatozoides o por una divisin cromosmica sin que ocurra la
divisin citoplasmstica. En el 80% de estos huevos aberrantes se detectan
anomalas cromosmicas. La trisoma 16 es la ms frecuente en el material
de aborto. En estos casos, la bolsa amnitica est completamente vaca, por
lo que resulta imposible que progrese el embarazo. Le siguen en frecuencia
la monosoma X, de stos aproximadamente uno de cada 15 fetos llegan a
trmino y nacen con el sndrome de Turner. La triploida con 15%, la
tetraploida con 10%, los arreglos estructurales con 1,5% y la polisoma
cromosmica sexual con 1,3%
Edad avanzada.
El aborto espontneo aumenta en proporcin directa a la edad materna y es
mucho ms frecuente a partir de los 40 aos, cuando el nmero de abortos
euploides, es decir, con un nmero de cromosomas normal, es
aproximadamente el doble, que el de una mujer de 20 aos.
Infecciones.
Es una causa relativamente infrecuente de prdida del embarazo y no se ha
establecido su fisiopatologa exacta. Los siguientes organismos se han
relacionado con aborto: Chlamydia trachomatis, Brucella melitensis,
Citomegalovirus, Toxoplasma gondii, Herpes virus, Mycoplasma hominis y
Listeria monocytogenes.
El nico organismo al que se le ha identificado un ciclo vital capaz de
producir un aborto es al Toxoplasma gondii, que durante la fase aguda de
parasitemia produce lesiones fetales que pueden ocasionar un aborto o bien
el nacimiento de nios con lesiones. En la fase crnica, se logra el equilibrio
entre los mecanismos inmunolgicos del husped y el parsito, no se afecta
al producto de la concepcin y, en consecuencia, no se repite el aborto
Enfermedades crnicas.
Cualquier enfermedad que comprometa seriamente la salud de la madre
est asociada con un incremento en la incidencia de aborto. Es raro que una
paciente con una enfermedad crnica grave, salga embarazada y, en los
pocos casos en que lo logra, la enfermedad puede empeorar. La enfermedad
de Wilson, la fenilcetonuria, las cardiopatas ciangenas y las
hemoglobinopatas, estn asociadas con un aumento en la incidencia de
abortos. Ciertas condiciones como la hipertensin y las enfermedades del
colgeno predisponen a los infartos placentarios, lesionando reas de la
placenta que ocasiona prdida del producto en cualquier etapa de la
gestacin
Trastornos endocrinos.
La insuficiencia del cuerpo lteo y la diabetes, son las causas ms
frecuentes. Se sabe que el cuerpo lteo es necesario para la implantacin y
el mantenimiento del embarazo durante las primeras 12 semanas. La
insuficiencia luteal ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, como
consecuencia de la insuficiente secrecin o actividad de la progesterona.
Para hacer el diagnstico, se requiere la confirmacin histolgica de un
endometrio fuera de fase en dos o ms das de la etapa secretora del ciclo
menstrual, tambin un nivel de progesterona srica en la fase medio luteal
del ciclo menor de 10 hg/ml, est asociado con esta deficiencia (Goodman,
1993). El tratamiento con progesterona o HCG se debe administrar a
pacientes que presentan sntomas de amenaza de aborto luego de haber
realizado induccin de la ovulacin, tambin cuando los niveles sricos de
progesterona son inferiores a 15 hg/ml y en aquellas con historia de
prdidas precoces del embarazo.
Anomalas uterinas. Las anomalas de la cavidad uterina congnitas o
adquiridas, han sido sealadas como factor en el 15% de los casos de

aborto con desarrollo fetal adecuado (Diamond and Poland, 1989).

Aproximadamente del 20% al 25% de las mujeres con anomalas
mllerianas experimentan dificultades con la funcin reproductora,
incluyendo el aborto espontneo (Hammond, 1989).Entre las anomalas
uterinas adquiridas, las sinequias son las que ms se han asociado con
perdidas recurrentes.Los mecanismos etiolgicos propuestos son la
restriccin fsica a la implantacin y al crecimiento del producto y la
limitacin del suministro vascular del endometrio (Rock and Zacur, 1983).
Incompetencia cervical. El cuello incompetente es responsable del 8% al
15% de los abortos habituales. Dentro de sus posibles causas tenemos:
traumatismos cervicales como dilataciones mltiples o excesivas, conizacin
cervical amplia y anomalas mllerianas.
Factores inmunolgicos.La posibilidad de un rechazo inmunolgico del
embrin es una hiptesis utilizada para explicar algunos casos de abortos
espontneos recurrentes. El concepto de una etiologa inmune para la
prdida recurrente est basado en el hecho de que el embrin y el
trofoblasto representan material antignico extrao al sistema inmune
materno. Cuando el sistema inmune falla, en el reconocimiento de la unidad
feto-placentaria, puede ocurrir un rechazo del producto. Los anticuerpos
involucrados en sta respuesta inmune exagerada son los anticuerpos
antifosfolipdicos, el anticoagulante lpico y las anticardiolipinas
Aspectos clnicos
Los sntomas ms frecuentes de un aborto en evolucin son el sangrado
genital y el dolor tipo clico en hipogastrio. Se pueden identificar algunas
formas de presentacin clnica del aborto, las que suelen ser slo las
diferentes manifestaciones con las cuales la paciente acude a la consulta,
como el proceso es dinmico se puede presentar en cualquiera de estas
fases.
Amenaza de aborto.
Se trata de una paciente que manifiesta amenorrea y los sntomas precoces
de embarazo, que se presenta en la consulta por sangrado genital en
ausencia de dolor. Al examen vaginal el cuello uterino es de longitud normal
y se encuentra cerrado, determinar la hemoglobina y el hematocrito para
valorar la magnitud del sangrado, examen de orina para descartar la
presencia de bacteriuria asintomtica, que est asociada a parto
pretrmino. La ecosonografa permite observar un embrin con latido, en
cuyo caso el tratamiento consiste en reposo y con vigilancia clnica y
ecosonogrfica semanal hasta que ceda el sangrado, puede ocurrir que con
la ecosonografa se observe un saco gestacional con ausencia de
estructuras embrionarias, lo que se denomina huevo ciego. En estos casos
est indicado el vaciamiento antes de que ocurra la expulsin espontnea
Aborto en evolucin
Se caracteriza por sangrado genital ms o menos abundante, sin expulsin
de estructuras gestacionales, contracciones uterinas ocasionales y el cuello
corto y permeable pero sin dilatacin (fig. 18-2). El pronstico es malo y
menos del 25% de los casos llegan al trmino de la gestacin. El
tratamiento es similar al anterior, slo que algunos casos requieren de
hospitalizacin y el control ecosonogrfico debe ser ms frecuente.
Aborto inevitable.
La paciente refiere la misma sintomatologa anterior, pero al examen
vaginal se aprecia el cuello dilatado a travs del cual se ven las membranas
ovulares ntegras. Su pronstico es sombro, an en presencia de feto vivo.
Se debe hospitalizar a la paciente y mantener una conducta expectante. El
diagnstico se puede hacer con ultrasonido (fig. 3-6), y al examen con

espculo o mediante tacto vaginal, se puede apreciar el cuello abierto

donde sobresalen las estructuras embrionarias (fig. 18-3). La expulsin del
producto suele ocurrir al poco tiempo y puede convertirse en un aborto
completo o incompleto, se debe proceder al legrado, en caso de ser
necesario.
Aborto incompleto.
A las modificaciones clnicas antes descritas, se le agrega la salida de
estructuras embrionarias visibles por el examinador. En la mayora de los
casos la expulsin es incompleta, con retencin de parte del tejido en la
cavidad uterina. Durante el examen fsico se puede apreciar el tero
aumentado de tamao, menor que el que corresponde al perodo de
amenorrea y est blando y doloroso a la palpacin. La ecosonografa es
fundamental porque se puede apreciar dentro de la cavidad uterina
imgenes eco-rrefringentes sugestivas de cogulos, mezcladas con
imgenes ecomixtas sugestivas de tejido ovular an sin expulsar. Aunque la
cavidad uterina muestre esas imgenes, siempre es importante visualizar
los anexos porque se puede estar en presencia de un embarazo ectpico,
cuya manifestacin es el sangrado genital o, ms raro an, ante un
embarazo heterotpico, que es un embarazo ectpico simultneamente con
un embarazo intrauterino.