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12. En toda mujer en edad reproductiva que presente dolor abdominal, sobre todo
si se acompaña de factores de riesgo y/o amenorrea, hay que pensar en un
embarazo ectópico, mientras no se demuestre lo contrario, y agotar todos los
recursos clínicos y diagnósticos hasta demostrar la existencia o no de dicho
embarazo.
13. No hay afección ginecológica que haya provocado más errores diagnósticos,
que el embarazo ectópico no complicado”.
14. A pesar de todo lo expuesto, con mucha autoridad y razón, Botella expresó:
“En la duda, es un error más grave, ignorar un embarazo ectópico, que
diagnosticarlo sin que exista”.
15. Detrás de cada muerte materna por embarazo ectópico, está la falta de pericia o
de responsabilidad de alguien.
“ES EL GRAN SIMULADOR Y COMPLICA AQUIEN NO PIENSA EN ÉL”
Fig. 1. Localizaciones del embarazo ectópico. Leyendas: 1. Embarazo
intersticial; 2. Ístmico; 3. Ampular; 4. Fimbrilar; 5. Ovárico; 6. Cervical;
7. Abdominal.
Cuadro Clínico
El embarazo ectópico no se presenta con un cuadro clínico específico, pues su
sintomatología es muy variable, según el momento de su evolución y su
localización anatómica; no hay que olvidar que existen embarazos ectópicos tan
silenciosos en su evolución, que solo se hacen manifiestos cuando su crecimiento
resulta incompatible con la capacidad y la tolerancia del lugar de implantación.
Siempre hay que tener presentes los factores predisponentes antes mencionados.
Tríada clásica del embarazo ectópico:
Dolor (es el síntoma más constante).
Sangrado uterino anormal.
Masa anexial tactable, generalmente mal definida y dolorosa, que se prolonga
hacia el saco de Douglas.
Esta tríada se presenta aproximadamente en el 45 % de las pacientes con embarazo
ectópico. Estas manifestaciones clínicas clásicas ocurren generalmente entre 6 y 8
semanas después de la fecha de la última menstruación, otros autores las señalan
entre las 7 y 10 semanas de amenorrea.
Otros síntomas y signos que se pueden presentar incluyen
Amenorrea: es difícil de valorar debido a que el sangrado, aunque es escaso y se
describe por algunos autores como “borra de café”, se suele confundir con la
menstruación. A las pacientes se les realiza muchas veces un legrado diagnóstico
terapéutico (hemostático) y el sangrado persiste con posterioridad a este
procedimiento.
Tamaño uterino: no se corresponde con la amenorrea, el dolor anexial y el dolor
a la movilización del cérvix.
En el caso específico de los embarazos abdominales, todos los síntomas son
evidentes (signos y síntomas de compresión, dolores abdominales, pérdida de
sangre) y se pueden expulsar moldes de decidua. Ante la palpación se aprecia un
tumor cuyo volumen coincide aproximadamente con la edad del embarazo, de
forma caprichosa, de consistencia desigual, que no se contrae, desviado
lateralmente y poco movible. En su interior, si la paciente no es obesa, se pueden
localizar partes fetales (polos, miembros), lo que da la sensación de
superficialidad. Los movimientos fetales activos son muy dolorosos, así como la
auscultación del corazón fetal.
Cuando el embarazo abdominal llega al término, o pocas semanas antes, se inicia
un falso trabajo de parto con contracciones uterinas dolorosas e irregulares, y a
veces puede haber borramiento y dilatación del cuello (hasta de 2 cm).
El dolor a la palpación del abdomen también es uno de los signos más
constantes. Según la fase en que se encuentra un embarazo ectópico, se pueden
presentar los hallazgos siguientes:
Embarazo ectópico asintomático: al inicio del embarazo, cuando no se han
producido complicaciones; su sintomatología es semejante a la de un embarazo
normal.
Embarazo ectópico sintomático, sin rotura tubárica: la paciente presenta
molestias abdominales vagas o dolor abdominal que se acompaña de pequeñas
pérdidas sanguíneas.
Accidente hemorrágico agudo: se puede dividir en dos grupos, según la
magnitud de los síntomas y signos:
Con estabilidad hemodinámica.
Con signos de descompensación hemodinámica o shock.
Fig. 2. Accidente hemorrágico agudo en la trompa de Falopio.
Leyendas: 1. Rotura tubárica; 2. Aborto tubárico
Entre los múltiples signos clínicos de embarazo ectópico complicado y
abdomen agudo hemorrágico, se mencionan
No invasivas:
–Dosificación de la fracción beta-HCG (hormona gonadotropina coriónica)
–Prueba de embarazo mediante radioinmunoanálisis.
–Ultrasonografía abdominal o transvaginal y estudio con efecto Doppler.
Invasivas:
–Punción del saco de Douglas.
–Punción abdominal.
–Legrado diagnóstico (con estudio histológico para buscar la reacción de
Arias Stella).
–Laparoscopia.
–Laparotomía.
Las imágenes ultrasonográficas asociadas con el embarazo
ectópico son las siguientes:
El método actual e ideal es la evacuación por aspiración con vaccum, utilizando
cánula gruesa. Simultáneamente, se utiliza una solución pesada de oxitocina por
vía endovenosa, 1000 ml de solución salina (para evitar intoxicación hídrica) con 30-
40 U de oxitocina a goteo rápido (40 gotas), igual a 60-80 U/min.
Cuando se considere el útero vacío se hace legrado instrumental cuidadoso con
cureta de filo, recogiendo el material para enviarlo al Departamento de Anatomía
Patológica.
IMÁGENES. Se aprecian grandes quistes tecaluteínico
IMÁGENES. Se aprecia mola, feto y áreas de placenta normal
GESTORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
3. Rotura uterina
Concepto y clasificación
Multiparidad,
Embarazo múltiple,
Alteraciones del endometrio (endometritis crónica, legrados
repetidos),
Miomas uterinos,
Cesárea anterior.
CUADRO CLÍNICO
El síntoma inconfundible y peculiar es la hemorragia que se produce por
desprendimiento de áreas placentarias. Este sangrado, habitualmente, aparece durante
las 26-32 semanas, precisamente la época gestacional en que se precisa y conforma el
segmento inferior. También puede aparecer en las semanas finales del curso de la
gestación o incluso al inicio del trabajo de parto.
La hemorragia es indolora, sangre roja rutilante, oxigenada, que sorprende a la
gestante en su quehacer diario, corre caliente por sus piernas, es intermitente y casi
siempre progresivo, la alarma y la urgencia estará determinada por la cuantía del
sangrado.
La primera hemorragia casi siempre es moderada y cesa espontáneamente.
–Si alguien introduce el dedo que tacta, de forma imprudente y desprende sutilmente
Factores de riesgo:
•Pre-eclampsia-eclampsia
•Rotura prematura de membranas
•Traumas externos
•Ingestión de cocaína
– Se excluyen aquí aquellas que interesan solo el cuello (desgarros), y las que son
La multiparidad,
Las deformidades del útero,
Los tumores uterinos,
Los legrados uterinos reiterados,
Las cicatrices anteriores,
El embarazo múltiple,
El seguimiento inadecuado del trabajo de parto,
Las instrumentaciones cruentas,
El uso inadecuado de oxitócicos y las prostaglandinas,
La subvaloración del peso del feto y otros.
Los síntomas y signos precursores de la rotura uterina están, agrupados
clásicamente en el Síndrome de inminencia de rotura uterina
– No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina.
– Por lo general se trata de una gestante multípara, intranquila, excitada, que se
queja de molestias constantes, con trabajo de parto prolongado, desproporción
céfalo-pélvica no diagnosticada, presentación viciosa y uso de oxitocina o
prostaglandinas.
– Contracciones uterinas enérgicas, sin progreso correspondiente de la
presentación.
– Dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada,
especialmente al nivel del segmento inferior (la mujer apenas permite que se le
examine). Con frecuencia se observa estado de agotamiento obstétrico.
– A veces, a la palpación, se percibe un surco oblicuo a través del abdomen entre el
cuerpo del útero contraído y el segmento inferior adelgazado (útero en “reloj de
arena”).
– Distensión excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Bandl hasta
las proximidades del ombligo.
– Tensión de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes (signo de
Frommel).
Los síntomas y signos precursores de la rotura uterina están, agrupados
clásicamente en el Síndrome de inminencia de rotura uterina (Continuación)
– Toda paciente con riesgo de rotura uterina debe ser remitida antes del
término de la gestación a un centro que cuente con recursos adecuados.
– En pacientes con antecedentes de cesárea u otro tipo de cicatriz uterina:
evalúelas estrechamente y facilite su ingreso antes del término de la
gestación.
– Realice el diagnóstico precoz de la desproporción céfalo-pélvica y de las
presentaciones viciosas.
En cualquier momento que se haga el diagnóstico, independientemente
de la edad gestacional y lugar donde se encuentre la paciente, el médico
de familia debe remitir a la paciente al hospital, teniendo en cuenta su
estado general, evaluando la necesidad de canalización de vena e
hidratación, en coordinación con el policlínico.
Debe utilizarse transporte sanitario.