Ginecología y Obstetricia II.

Dr. Luis Cabrera.

Hemorragias del primer semestre

Hemorragias del primer trimestre, otros las llaman hemorragias del primer semestre porque abarca hasta las 22
semanas más o menos.

Toda mujer embarazada es susceptible de tener ciertas patologías hemorrágicas, que no solamente pueden ser de causa
obstétrica, sino también pueden deberse a causas no obstétricas como la cervicitis (infecciones del cuello uterino), cáncer de
cuello uterino, miomas, pólipos, traumatismos y otras patologías que cursan con sangrado genital, que se han considerado
causas no obstétricas.

Causas obstétricas:

1. Aborto.
2. Embarazo ectópico.
3. Enfermedad del trofoblasto.

Aborto.
Según la OMS el aborto es la expulsión de un feto, principalmente debemos regirnos por el peso, es decir, todo feto
menor de 500 gramos debemos considerarlo un aborto independientemente de la edad gestacional, aunque por reglas generales
se considera 22 semanas como el corte, es decir, que todo feto menor de 22 semanas debe ser considerado un aborto, pero
aquí es importante saber que la edad gestacional depende de muchos factores, de fecha de última regla, de control del
embarazo, y muchas veces hay errores en el cálculo de la edad gestacional real y por eso es que el peso en este caso es muy
importante.

Otras definiciones:

Es la terminación de cualquier embarazo, de un feto que sea no viable. Tiene una incidencia de un 10-15% de todos
los embarazos y aproximadamente el 80% se presenta antes de las 12 semanas, esto es importante porque de acuerdo a la
frecuencia de los abortos, se tiene que principalmente, en la mayoría de los casos ocurren por problemas de tipo genético
(cuando no son provocados) y estos aumentan aún más cuando son menores de 8 semanas, es decir, que cuando existen
problemas genéticos los abortos tienden a producirse antes de las 8 semanas.

Clasificación según la evolución clínica.

 Aborto en evolución.
 Aborto inminente inevitable.
 Amenaza de aborto.

Otra clasificación es:

 Espontáneo (producto de alguna patología).

 Provocado (producto de maniobras abortivas). Este a su vez se divide en:
 Terapéutico. Ojo: En condiciones de riesgo.
 No terapéutico, provocado por la propia paciente.

Otro tipo de aborto es el aborto retenido habitual.

Clasificación según la edad gestacional.

 Temprano: Todo aquel aborto que sea menor de 12 semanas.

 Tardío: Todo aborto que vaya de las 12-22 semanas.
 Con respecto a la etiología del aborto se va a tener que dependiendo de la edad gestacional se tendrán factores
predominantemente en el aborto temprano y factores en el aborto tardío.

 Aborto temprano: Los factores fetales que inciden sobre esta patología, se encuentra el desarrollo de malformaciones
genéticas, factores maternos como la edad avanzada que está directamente relacionado con la genética y las enfermedades
crónicas como hipertensión, diabetes, enfermedades del colágeno, enfermedades de la tiroides, etc.

 Aborto tardío: Causas idiopáticas, es decir, que no se conoce la causa real, sobre todo porque no se realizan estudios
suficientemente profundos como para determinar cuál es la causa, separaciones corioamnióticas, principalmente se
observan en paludismo, toxoplasmosis, incompetencia cervical.

En caso de que la causa del aborto sea infecciosa, tenemos que el virus de la rubéola, el parvovirus B19, cocksakie B y
virus de varicela-zóster, producen feto toxicidad, citomegalovirus crónico, herpes virus simple, Treponema pallidum, Borrelia,
producen embriopatías, el Plasmodium produce congestión plaquetaria, Chlamydia, Ureaplasma y Mycoplasma que son los
microorganismos que principalmente producen la enfermedad inflamatoria pélvica, producen endometritis y endocervicitis, y
la Listeria entre otros Gram positivos y Gram negativos frecuentes producen amnionitis o en caso de DIU infectado.

Evolución natural del aborto.

Amenaza de aborto es el primer paso de la evolución natural de la enfermedad. Se determina con las características
clínicas del cuello uterino.

Clínica:

 Leve dolor en hipogastrio.

 Sangrado genital leve o escaso.
 Al examen físico: No existen cambios en el cuello uterino (se encuentra largo, generalmente posterior, duro, con el orificio
cervical externo cerrado).

Aborto.
Clínica.

 Se intensifica el dolor en hipogastrio.

 Sangrado genital abundante.
 Al examen físico: Se encuentran cambios importantes en el cuello uterino, un cuello reblandecido, la ubicación tiende a ser
intermedio, tiende a ser blando, tiende a haber permeabilidad del orificio cervical externo, dependiendo en que fase de la
evolución se encuentre se puede encontrar un cuello totalmente permeable tanto en orificio cervical externo como interno,
inclusive se pueden palpar partes fetales. Dependiendo de lo que al tacto se logre determinar, se considera:

 Aborto inminente: Cuando se palpan partes fetales pero hay indemnidad de la membrana.
 Aborto inevitable: Cuando las membranas están rotas y se palpan partes fetales directamente.

Aborto incompleto: Una vez que el feto es expulsado, en la mayoría de los casos contenido tanto placentario como de
membranas ovulares quedan en el interior uterino, mediante la ecografía se determina que quedaron restos placentarios.

Clínica:
 Cuello con modificaciones importantes, cuello corto, permeable en todo el trayecto y s verifica que la altura uterina no
corresponde con la edad gestacional, generalmente es mucho menor que la edad gestacional cuando el aborto es un aborto
tardío generalmente, porque cuando es un aborto temprano no nos permite determinar la altura uterina porque el útero se
encuentra intrapélvico.

Aborto completo: Se observa con mayor frecuencia en abortos tempranos, generalmente por debajo de las 6 semanas cuando
en el proceso de aborto se expulsa todo el contenido, tanto el feto como membranas ovulares, como placenta, generalmente
en la práctica es un poco difícil encontrar esto, porque debido a la edad gestacional tan temprana existen vellosidades de
anclaje en el tejido placentario que generalmente impiden que se expulse la totalidad del contenido, y generalmente se
considera a las pacientes con aborto, que es un aborto incompleto, pero si se puede presentar en edades muy tempranas
(menores de 6 semanas) donde se pueda expulsar todo el contenido.

Aborto diferido o retenido: No se debe de hacer un diagnóstico definitivo hasta que no encontremos vitalidad fetal, porque
se puede conseguir una paciente con unas características clínicas de una amenaza de aborto, es decir, sin cambios en el cuello
uterino, se cataloga como una amenaza de aborto y resulta que hay un feto sin vitalidad o un huevo anembrionado, es decir,
que está el saco gestacional pero no hay embrión. Se presenta el feto completamente dentro del útero, sin vitalidad.

Generalmente la paciente en estos casos presenta sangrado escaso, que puede ser oscuro, sin modificaciones cervicales.

Aborto habitual: Para que una paciente sea considerada una abortadora habitual los abortos deben ser sucesivos, si ella aborta
y después tiene dos embarazos, después aborta y posteriormente tiene otro embarazo, entonces no es abortadora habitual.

La probabilidad de un nuevo aborto luego de un 1er aborto es de un 20%, luego del 2do aborto un 30%, y de tres abortos hasta
un 50%.

Generalmente las abortadoras habituales están directamente relacionadas con enfermedades crónicas (como la diabetes, la
hipertensión, el lupus eritematoso sistémico), con malformaciones uterinas por ejemplo enfermedades del embarazo como el
síndrome antifosfolípido (a pesar de que se considera como enfermedad del embarazo, es un proceso o producto de un
proceso crónico, generalmente pacientes con enfermedades del colágeno y otro tipo de patologías).

Aborto séptico: El aborto como tal es un proceso que implica riesgo infeccioso tanto cuando se presentan maniobras
abortivas, como cuando se presenta de manera espontánea por las características de desprendimiento de tejido, acumulación
de tejido de contenido hemático y esto predispone a las infecciones y sobre todo al interior uterino que es uno de los tejidos
del cuerpo más susceptibles a infecciones, entonces es una entidad asociada con infección, diseminación de microorganismos y
las toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y septicemia.

Patogénesis.

Se encuentran las prácticas abortivas ilegales como la principal causa que, actualmente con la aparición del
misoprostol, o el conocimiento por parte de la paciente del mismo han disminuido las causas infecciosas producto de
maniobras abortivas, pero han sobrevenido otras complicaciones más graves como las hemorrágicas, mayor muerte por
hemorragias, etc.

Infecciones polimicrobianas: Generalmente aquí se encuentran Gram positivos, Gram negativos y anaerobios
(Enterobacterias como Klebsiella, etc.), asociados principalmente gérmenes de trasmisión sexual, activación local del sistema
inmune y de sus células efectoras, dentro de los microorganismos también se encuentran los Clostridium (muy importante)
porque producen enfermedades graves, sobre todo relacionado con maniobras abortivas, se presenta lo que es la evolución
natural del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hasta una sepsis.

De acuerdo a la clasificación del aborto séptico, tenemos:

 Aborto séptico grado I: No solamente quiere decir que los restos ovulares estén fétidos, inclusive cuando hay invasión
del miometrio, es decir, cuando hay metritis.

 Aborto séptico grado II: Es cuando se extiende a anexos, parametrio y peritoneo inclusive, es decir, si tenemos ya aparte
del peritoneo, perimetrio, periotoneo externo, ligamento ancho con la infección.

 Aborto séptico grado III: Es cuando la infección se extiende más allá de la cavidad pelviana, con peritonitis generalizada
y shock séptico.

*Es importante aprenderse esta clasificación.

Diagnóstico.

Aborto más signos indicativos de infección (hipertermia), restos ovulares fétidos, dolor a la movilización del cuello y
anexos.
Se debe hacer un tacto bimanual para determinar si existen tumoraciones a nivel de fondo de saco o laterales,
posterior, dolor, abombamiento de los fondos de saco que nos puede indicar presencia de líquido en la cavidad
abdominal, que puede ser en este caso de proceso infeccioso, puede ser líquido purulento.

Criterios para el aborto séptico:

 Diagnóstico de aborto.
 Temperatura de 38,5 ºC en ausencia de otra causa que lo justifique.
 Antecedentes de maniobras abortivas
 Drenaje purulento a través de orificio cervical externo.
 Leucocitosis mayor de 15.000, con neutrofilia (pero que no sea aislado, tiene que haber fiebre o alguna otra característica
para que la neutrofilia tenga valor diagnóstico).
 Hipersensibilidad abdominal.
 Hipotensión que no sea acorde con el tipo de sangrado, porque puede tenerse a una paciente con un sangrado abundante
y se puede tener una paciente con un aborto con un shock hipovolémico, y el shock hipovolémico tiene otras
características fisiopatológicas que el shock séptico.

La complicación más temida del aborto con respecto a la parte infecciosa es el síndrome de Mondor directamente
relacionado con maniobras abortivas, sobre todo cuando se utilizan metales sin ningún tipo de asepsia, etc.

La presencia de toxinas del Clostridium butschlii o el que actualmente se conoce como Clostridium perfringens que produce una
grave infección caracterizada por hemoglobinemia, ictericia y hemoglobinuria, es decir, hay hemólisis, con insuficiencia renal
producto de todo esto, y coagulación intravascular diseminada. Como existe hemoglobinemia, ictericia y hemoglobinuria,
generalmente se consigue lo que se conoce como el síndrome tricolor, es decir, el paciente en períodos de tiempo cortos pasa
de palidez a ictericia y a cianosis.

Diagnóstico.

 Anamnesis: Si la paciente tiene retraso menstrual, cuánto tiempo de retraso tiene; en caso de pacientes que acuden por
sangrado, que generalmente es lo que sucede más frecuentemente en los centros públicos, la paciente acude por sangrado,
no tiene idea si está embarazada o no, a veces llegan con sangrado y refieren que tienen 3 meses que no les viene la regla,
entonces se debe sospechar una hemorragias del primer trimestre, no solamente en aborto.

 Examen físico: No debe enfocarse solamente en el examen ginecológico, porque el aborto puede provocar shock
séptico, shock hipovolémico, entonces se deben estudiar en primer lugar los signos vitales, las características clínicas de la
paciente para después hacer el examen exhaustivo ginecológico para hacer el diagnóstico.

 Duración de signos y síntomas concomitantes para descartar otras patologías.

 Alteraciones de la anatomía uterina, para determinar en pacientes con un control previo, donde se conoce la edad
gestacional, se han realizado ecosonogramas previos donde podemos hacer comparaciones entre como estaba antes y
como está ahora, y eso nos ayuda a hacer un diagnóstico.

 Los exámenes de laboratorio: Si no se conocen las características de la paciente en cuanto a algún embarazo, hay que
hacer diagnóstico de embarazo, pero siendo una patología hemorrágica y/o infecciosa, se deben realizar paraclínicos
dirigidos a determinar la condición general de la paciente, es decir, toda paciente que llegue con hemorragia se deben
determinar las cifras de hemoglobina, tensión arterial, frecuencia cardíaca, etc., ver las condiciones generales, para
determinar si la paciente está hemodinámicamente estable o está en un proceso previo hacia un shock, ya sea
hipovolémico o séptico con todas sus características para posteriormente determinar o hacer el diagnóstico definitivo de
qué tipo de aborto es de acuerdo a su evolución.

Explicación de imágenes.

Se observan imágenes ecográficas de aborto incompleto, se observa un útero con unas imágenes que se llaman
ecorrefringentes en su interior, eso quiere decir que hay restos placentarios y ovulares dentro de la cavidad uterina.
En otra imagen se observa el saco gestacional indemne con una vesícula vitelina, pero se observa una imagen que sugiere un
hematoma, generalmente este tipo de imágenes se consiguen en pacientes con amenaza de aborto, se realiza el examen clínico
y se correlaciona generalmente con una amenaza de aborto, a menos que se estudie más profundamente el embrión y
observemos que tiene ausencia de actividad cardíaca, en ese caso no hablaríamos de amenaza de aborto sino de aborto
retenido.

En otra imagen se observa el contenido uterino interior que generalmente son imágenes refringentes, es decir, blancas, que se
observan dentro de la cavidad uterina.

Tratamiento.

*Se debe considerar al aborto como una emergencia obstétrica, es decir, se debe determinar que esté
hemodinámicamente estable y es una paciente que debe ser inmediatamente hospitalizada, lo ideal siendo una emergencia
obstétrica es que el manejo definitivo mediante la realización de un legrado uterino sea lo más expeditamente posible, si es en
el mismo momento mejor, por condiciones de hospital, por materiales, por cantidad de camas, por una serie de cosas, la
paciente generalmente se hospitaliza y termina resolviéndose en un período de tiempo que puede durar hasta 1 semana,
dependiendo del tipo de hospital, etc., pero lo ideal, el deber ser es que es una paciente que debe ser manejada de manera
expedita, depende del estado general de la paciente por supuesto, porque a una paciente que llega con un aborto hemorrágico
con shock hipovolémico no se le puede hacer un legrado en esas condiciones, se debe compensar desde el punto de vista
hemodinámico, si hay que colocar hemoderivador se coloca y posteriormente se le realiza el legrado uterino, depende de la
clasificación clínica porque si se trata de una amenaza de aborto las bases terapéuticas van a estar dirigidas a mantener el
embarazo, medicamentos para mantener el embarazo, medidas para mantener el embarazo. En el caso de un aborto, ya sea un
aborto diferido o retenido o un aborto incompleto ya las medidas estarían dirigidas hacia la evacuación uterina y el posterior
legrado uterino.

 Reposo físico y sexual: Si se tiene a una paciente con una amenaza de aborto, la principal indicación que se hace siempre
es el reposo físico y sexual, como principal medida para tratar de prevenir una evolución hacia un aborto en evolución, un
aborto incompleto, etc.

 Antiespasmódicos.

*En el aborto tardío se puede ser un poco más agresivos con los medicamentos que en el aborto temprano.

 Progesterona: Se utiliza en la amenaza de aborto (con excelentes resultados) y en otras patologías como amenaza de
parto pretérmino, etc. Como su nombre lo indica, la progesterona es pro-gestacional y es la hormona que mantiene el
embarazo y sus niveles están elevados por encima del estrógeno durante todo el embarazo hasta que llega el término del
embarazo y el feto tiene un mecanismo hormonal, etc., donde aumenta la cantidad de estrógenos y allí se desencadena el
trabajo de parto. Cuando se tienen pacientes

El 80% de los abortos ocurren antes de las 12 semanas y de ellos antes de las 8 semanas tienen una mayor frecuencia
los problemas de tipo genético, si se tienen embriones con problemas genéticos incompatibles con la vida, el mecanismo
natural es la expulsión porque es un embarazo no viable. Muchas veces se tiende a utilizar la progesterona de manera abusiva y
la usamos en toda paciente, y resulta que la mayoría de estas pacientes con embarazos menores de 8 semanas el principal
mecanismo es genético y se coloca progesterona en vano, medicamento que es sumamente costoso. Su uso debe estar
limitado, y debe utilizarse después de las 8 semanas cuando ya la frecuencia de problemas genéticos que sean causa de aborto
son menores.

 Prostaglandínicos: Como el misoprostol en los casos de aborto retenido, o aborto incompleto con algún contenido
intrauterino importante que necesita ser expulsado; se pueden utilizar también los oxitócicos para el mismo fin, para la
expulsión del producto no viable.

 Medidas generales de sostén.

 Derivados del cornezuelo de centeno y la oxitocina: Se utilizan ya cuando la paciente es resuelta, para lograr la
contracción uterina.
 Antibioticoterapia: Que debe ser instaurada de manera inmediata, una vez que es hospitalizada la paciente por los riesgos
infecciosos que implica este proceso patológico.

 Tratamiento quirúrgico: De elección el legrado uterino por cureta simple o por aspiración, principalmente esta es la
resolución definitiva del aborto.

Embarazo ectópico.

Es todo aquel producto de la gestación que se implanta fuera de la cavidad endometrial.

Embarazo heterotópico: Es cuando existe un embarazo intrauterino o dentro de la cavidad endometrial y uno fuera de la
cavidad endometrial en el mismo momento, es bastante infrecuente.

Incidencia.

 1,3-2 % De todos los embarazos, aunque esto generalmente son porcentajes de otros países, pero aquí en Venezuela es
mayor, hasta de un 5%.

 Elevada morbimortalidad materna del primer trimestre porque esto se trata de una patología que a pesar de la se considera
hemorrágica, pensamos en hemorragia externa, y resulta que principalmente la hemorragia interna es la que va a traer
todas las complicaciones.

Factores predisponentes.

 Enfermedad inflamatoria pélvica (es la más frecuente), es la principal causa de este tipo de patologías. Son pacientes
con infecciones genitales recurrentes, esto tiene mucho que ver con las características socioeconómicas de la paciente,
promiscuidad; lo que altera la indemnidad de las trompas uterinas, endometritis, salpingitis, y todo esto conlleva a
procesos obstructivos que ocasionan producción de embarazos ectópicos.
 Historias de embarazo ectópico anterior. Aumenta tres veces el riesgo relativo de embarazo ectópico, cuando la mujer ha
tenido previamente un embarazo ectópico.
 Historia de cirugía tubárica previa, posterior a esterilización quirúrgica. Por ejemplo; pacientes que luego de haber sido
esterilizadas deciden volver a procrear y al realizar una cirugía de recanalización de trompas, esto aumenta el riesgo de
tener un embarazo ectópico.
 Uso de drogas en la fertilidad.
 Reproducción asistida (esto sobre todo aumenta el riesgo de embarazo heterotópico: que se considera un embarazo
múltiple).
 Uso de DIU.
 A mayor edad, aumenta el riesgo.
 Hábito tabáquico.
 Salpingitis itsmica nodular relacionada con Tuberculosis.
 Transmigración del ovocito; es cuando por algún motivo luego de ovulación en el lado izquierdo (por ejemplo), por
disfunción de la trompa o fimbria de ese lado, el ovocito viaja a través de la cavidad hasta la trompa contralateral y como
el proceso de transporte de gametos tiene características de tiempo y producción de hormonas específicas, ese tiempo que
transcurre entre la cavidad, al momento que llega a la trompa ha transcurrido el tiempo para la fecundación y los demás
procesos, y por tanto se puede implantar en la trompa.

Con respecto a la localización más frecuente tenemos que el embarazo ectópico ampular es el más frecuente (55%);
seguido de itsmo de la trompa (25%) y fimbrias (17%). Además puede haber embarazos cervicales (0,1%), embarazo ovárico
(0,5%), embarazo intersticial o cornual, que a pesar de ser dentro del útero es ectópico y embarazo abdominal totalmente fuera
del aparato genital (colon, epiplón, etc.)
 Evolución anatomoclínica.

Existen tres tipos fundamentales:

 Embarazo no roto. Existe indemnidad del tejido que lo sostiene, por ejemplo, tenemos un embarazo en la ampolla, e
indemnidad del tejido que lo sostiene, de la pared de la trompa uterina.
 Embarazo roto. Hay ausencia de indemnidad, solución de continuidad de la trompa uterina.
 Embarazo organizado (roto organizado); el aquel en que existe ruptura de pared o de tejido de sostén pero por
mecanismos hemostáticos, se hace una especie de plastrón donde parte de epiplón, de asas intestinales, se sobreponen al
tejido roto para hacer hemostasia.

Clínica.
 Dolor abdominal (98% de los casos). El dolor depende si existe irritación peritoneal por colección hemática en cavidad.
 Amenorrea (65% de los casos), los pacientes muchas veces pueden referir que están viendo regla, cuando en realidad es un
embarazo ectópico.
 Sangrado vaginal (80% de los casos). No todo embarazo ectópico sangra. Y generalmente es un sangrado escaso, tipo
mancha, recurrente, persistente; pero generalmente NO ocurre como una hemorragia masiva como en el caso de aborto.
 Masa anexial (50% de los casos) por la producción del plastrón.
o El embarazo ectópico cornual puede llegar hasta las 15 semanas de embarazo; a diferencia de un embarazo en la
ampolla que por las características del tejido antes de las 8 semanas se rompe por ser un tejido laxo, en cambio el
cuerno (embarazo corneal) es más denso, es miometrio, incluso se puede palpar.
 El embarazo ectópico se puede presentar como un abdomen agudo quirúrgico, es decir, una emergencia.
 Puede presentarse como un shock hemorrágico unido a abdomen agudo quirúrgico. Puede ser un embarazo ectópico de
3cm y aun así romperse y producir un goteo paulatino (con abertura de 3mm con goteo por 3 ó 4 días, por ejemplo) capaz
de shockar a la paciente.

Reacción de ARIAS – STELLA:

Es importante hablar de ella; si recordamos el proceso de fecundación-concepción, existe por influjos hormonales, la
decidualización del endometrio, es decir, un endometrio de tipo secretor tardío con fecundación en el día 14 esto inicia el
proceso de decidualización del endometrio que no es más que el aumento de la cantidad de glándulas y del tamaño de las
células, con aumento además del tamaño de su núcleo, haciéndose semejante a un leucocito; todo esto ocurre
independientemente del sitio del embarazo, es decir, si tenemos un embarazo intrauterino, es allí, y si es en el intestino también
ocurre. Por esto, si hacemos una toma de muestra biopsica o un legrado uterino biopsico de un embarazo ectópico vamos a
encontrar la reacción de ARIAS –STELLA que es la decidualización del endometrio. Se puede inferir por ecografía pero el
diagnóstico es por anatomía patológica.

Diagnóstico.

 Manifestaciones clínicas.
 Prueba de embarazo. A pesar de que ellas estén esterilizadas quirúrgicamente y llegan sangrando intermitente, con dolor
intenso, mareo, shockada. Son pacientes que no se preocupan si no les llega la regla porque ellas están ligadas.
 Determinación de características clínicas de la paciente, desde el punto de vista general, ya que vimos que es una patología
hemorrágica con alteraciones hemodinámicas en general que puede producir shock.
 Ultrasonido es importante pero no definitivo. Una paciente con clínica de abdomen agudo quirúrgico no perder tiempo en
ver si embarazo en dentro o fuera.
 Culdocentesis como prueba diagnóstica importante y rápida. Se realiza en posición ginecológica y ubicando con espéculo
el fondo de saco posterior, previa sepsia y antisepsia, podemos ver en primer lugar si hay abombamiento (que sugiere
liquido en cavidad) y hacemos una punción con aguja fina, absorbemos, si hay sangre libre que no coagula, es sugestiva de
hemoperitoneo y con alta probabilidad, de acuerdo a las sospechas clínicas que tenemos, de embarazo ectópico roto.

Muchas veces cuando se hacen diagnósticos tempranos, casuales la mayoría de las veces, por ejemplo una paciente que
va a las 4 o 5 semanas y luego de hacerse la prueba de embarazo va al ginecólogo y cuando la examinamos tenemos la
sospecha de que es embarazo ectópico de acuerdo a las características si hay una masa anexial o un saco fuera de la cavidad
endometrial hay muchas dudas diagnósticas, entonces en estos casos podemos hacer ciertas pruebas como progesterona sérica
(en la mayoría de los casos con valores menores de 25 podemos sospechar de embarazo ectópico) y con esto podemos hacer
un diagnóstico temprano y una resolución temprana para evitar las complicaciones hemorrágicas.
 La fracción beta de la HCG es importante para hacer diagnóstico de embarazo. Cuando la hacemos cualitativa tiende a
hacerse positiva después de los 14 días. En el caso de la cuantificada tiene una mayor sensibilidad y valores que se evidencian
desde el 8vo día de embarazo.

En casos de dudas diagnosticas de embarazos ectópicos no rotos tenemos la HCG cuantificada donde después de las
6ta semana de embarazo, a las 48horas los valores se duplican (EN CASO DE EMBARAZO UTERINO). Entonces si
hacemos ahorita una HCG cuantificada y a las 48horas se duplica el valor estamos en presencia de un embarazo uterino; si está
muy por debajo de ese valor, estamos en presencia de un embarazo ectópico. Por supuesto es la correlación clínica, la clínica
con las pruebas nos da el diagnóstico.
Se mostraron unas imágenes de embarazo ectópico (acá están las explicaciones, si el doctor envía las diapositivas, se
completan con ellas):
 Se observa el útero con una reacción engrosada de miometrio en una zona, correspondiendo con la reacción de ARIAS-
STELLA, pero debemos recordar que el diagnóstico es anatomopatológico y del otro lado, fuera del útero, el embarazo
parauterino (al lado del útero).
 Otra imagen: útero con endometrio engrosado que corresponde con la reacción de ARIAS-STELLA y un saco gestacional
con un embrión parauterino.

Tratamiento.

 En caso de embarazo ectópico roto, el tratamiento es quirúrgico de emergencia.

 En caso de embarazo ectópico no roto, diagnosticado mediantes las pruebas antes mencionadas, se trata como una
urgencia.
 Cirugía laparoscópica se deja para casos muy puntuales con embarazos ectópicos no rotos, pequeños, por debajo de las 6
semanas. Muchos terminan en cirugía abierta por las complicaciones hemorrágicas que se pueden presentar.
 Legrado uterino. La decidua en el endometrio se puede infectar con facilidad, puede retardar la reorganización posterior
del endometrio, entonces se hace el legrado y se hace el diagnostico de embarazo ectópico al visualizar reacción de
ARIAS-STELL.

Tratamiento médico.

 99% casos es quirúrgico pero existe casos en que se puede realizar tratamiento médico:
o En embarazos ectópicos no rotos donde haya vitalidad (embrión esté muerto).
o Embrión menor de 5mm.
o Su ubicación sea en una zona (por ejemplo, la ampolla), que no le produzca riesgo a la paciente en una
procreación posterior. Ya que el principal fin de tratamiento médico conservador es mantener el proceso de
fertilidad. Por ejemplo; si está en la trompa uterina, se puede realizar un tratamiento conservador puntual en caso
de que haya una sola trompa, o un solo ovario y se decide mantener la fertilidad, pero siempre y cuando cumpla
con los criterios (que no esté vivo, no esté roto, mida menos de 5mm).

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Es la última pero no menos importante de las causas de sangrado en el primer trimestre.
Dentro de ésta, hablaremos de las diversas patologías que la ocasionan.

Se clasifican en:

 Mola hidatiforme (benigna).

 Mola invasora (benigna).
 Coriocarcinoma (maligna).
 Tumor de trofoblástico de lecho placentario (maligna).

La OMS la clasifica:

 Enfermedad trofoblástica molar.

o Mola hidatiforme parcial y completa.
 o Mola invasora.
 Enfermedad trofoblástica no molar.
o Coricarcinoma.
o Tumor del sitio placentario.

Epidemiología:

Variable. Hay mayor cantidad de casos en países subdesarrollados, extremo oriente, áfrico, américos del sur. Típica del
subdesarrollo.

¿Qué es la mola? Es la degeneración hidrópica de las vellosidades coriales con edema del estroma, proliferación del
trofoblasto y producción exagerada de HCG y ésta es la responsable de la mayoría de la sintomatología que presenta la
paciente como hipertensión, vómitos, etc.

Clasificación citogenética.

 Mola completa, clásica o anembrionada. Ocurre por dos mecanismos genéticos:

o Mecanismo A: un espermatozoide fecunda un ovocito sin contenido genético, entonces queda un ovocito sin
carga genética materna pero con la carga genética sólo paterna (23X por ejemplo), pero por mecanismo genético
de conservación de la cantidad de cromosomas, que se llama disomiauniparental, se duplica la carga genética para
mantener el número de cromosomas de la especie (46XX o 46XY), en este caso se duplica y tenemos un
cariotipo normal pero con carga genética solamente paterna.
o Mecanismo B: dos espermatozoides fecundan un ovocitovacio, pero no hay disomiauniparental, ya que fue
fecundada por dos espermatozoides y tenemos el ovocito con carga genética paterna y un cariotipo normal. Puede
ser XX o XY porque son dos espermatozoides diferentes; En el caso anterior (mecanismo A) por leyes genéticas,
el espermatozoide Y no se duplica, de hecho no existe YY, por eso en mecanismo A SIEMPRE es XX, cuando es
mecanismo B puede ser XX o XY.
 La mola completa tiene características macroscópicas de racimo de uvas, la paciente lo expulsa,
microscópicamente se observa edema de con proliferación circunferencial del trofoblasto.

 Mola incompleta, parcial o embrionada: Dos espermatozoides (X y Y) fecundan un ovocito con carga genética;
entonces existe carga materna normal y carga paterna duplicada, y el cariotipo es 69XXX, 69 XXY ó 69XYY; esto es una
triploidía a diferencia de la mola completa donde el cariotipo es normal. Existe embrión o tejido embrionario con tejido
placentario que puede ser normal pero con focos de mayor o menor extensión de alteraciones edematosas, trofoblasto
anormalmente proliferado de forma circunferencial, etc. pero lo característico es que hay presencia de embrión.

 Mola hidatiforme, invasiva, recurrente, familiar; relacionada con patologías genéticas hereditarias. El tejido
trofoblástico invade el miometrio, hacia los vasos sanguíneos y puede invadir al resto del organismo, es decir, puede hacer
metástasis principalmente a pulmón y cerebro.

 Coriocarcinoma como principal causa maligna de enfermedad trofoblástica gestacional, puede ser producto de cualquier
tipo de embarazo, ya no se trata de enfermedad del trofoblasto si no una neoplasia producto del trofoblasto; metástasis vía
hematógena a pulmón y cerebro. Se puede originar en 50% de un embarazo molar, 25% de un embarazo a término y
cuando se origina de embarazo a término es de muy mal pronóstico; 20% de abortos y 5% de embarazos ectópicos.

Características clínicas de la Mola:

 Pacientes con síntomas de embarazo, exacerbación de los síntomas como hiperémesis gravídica, hipertensión.
 Sangrado genital con o sin expulsión de vesículas.
 Hiperémesis.
 Hipertensión.
 Hipertiroidismo. Niveles altos de HCG producen activación tiroidea con aumento de T3, T4 y síntomas como taquicardia
e hipertensión como la tormenta tiroidea.
 Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).
 En el examen físico se mencionaba antes que el diámetro transverso del útero está aumentado pero ya se han hecho
estudios donde sólo el 46% de pacientes con mola tienen el diámetro aumentado para la edad gestacional, un 28% tienen
 altura uterina normal para la edad gestacional y un 26% tienen altura uterina menor para la edad gestacional. Por esto este
parámetro NO es patognomónico para diagnóstico de mola.
 Los quistes teca luteínicos, que no es más que el aumento de tamaño, celularidad, etc. del cuerpo lúteo del embarazo,
producto de la hiperestimulación de la HCG, se puede hacer quistes tan grandes que ocupan toda la cavidad pélvico-
abdominal de ambos ovarios; estos se pueden palpar al examen físico y a la ecografía se pueden observar.

Diagnóstico. Se hace a través de:

 Clínica.
 Determinación de beta-HCG.
 Ecografía.
o Podemos observar lo que clásicamente llaman imagen en copo de nieve (en la placenta) que es característicamente
de la mola completa y observamos que no hay embrión, entonces esto es la orientación de la mola completa en la
ecografía.
o En otro caso cuando se observa imagen que corresponde a porción placentaria normal, otra porción en tipo de
copo de nieve y otra porción que corresponde a partes fetales, estamos en presencia de mola incompleta.
o En los quistes teca-luteínicos se observan los ovarios, el cuerpo lúteo crece de manera desmesurada por la
hiperestimulación de HCG y provoca esos quistes que pueden ser grande y ocupen la cavidad abdomino-pélvica.

Manejo.

A toda paciente se le debe solicitar a su ingreso.

 Hematología completa.
 Química sanguínea.
 Coagulación.
 Funcionamiento hepático y renal.
 Beta HCG cuantificada. Debe tener una HCG de base para compararla en estudios sucesivos para poder determinar
cuánto aumenta, si los niveles son tan altos para sospechar de malignización y metástasis.
 Rx. de tórax para detectar metástasis.
 Rx. AP y lateral de cráneo para tenerlos de base para estudios sucesivos y de seguimiento.

El manejo es la evacuación uterina con prostaglandina, misoprostol e infusión de oxitocina; una vez que la paciente
expulsa el contenido, se realiza el legrado uterino.

En el caso de la mola, la recomendación es que sea legrado uterino por aspiración y no por cureta por las
características de friabilidad del tejido uterino que aumenta la frecuencia de perforación.

La histerectomía total abdominal en casos puntuales como en la mola invasiva y en pacientes con paridad satisfecha.

Seguimiento y control de la mola.

 Cuantificación de Beta HCG una o dos semanas hasta que se obtenga dos o más resultados negativos sucesivos. Estos es
de suma importancia porque el tejido trofoblástico es tan invasivo que podemos tener tejido trofoblástico aún después del
legrado y puede hacer invasión a miometrio. Luego cada dos meses durante un año.
 Usar anticonceptivos de 6 meses a un año; una paciente que ha padecido de mola no puede salir embarazada
inmediatamente, ya que, la probabilidad de volver a padecer de ésta, aumenta exponencialmente y porque además la
probabilidad de aborto es alta.
 Exploración física incluyendo la pélvica cada dos semanas hasta remisión, evaluando útero, y quistes teca-luteínicos que
deben ir disminuyendo de tamaño en la medida que ya no existe hiperestimulación por HCG.

Rx. de tórax inicial que se repite sólo si HCG se estabiliza o eleva. ¿Qué esperaríamos? Que siguiendo el patrón de
HCG de base, si evacuamos el útero y disminuye la cantidad de tejido trofoblástico, la HCG disminuye y esto es lo normal, si
la HCG se mantiene o aumenta debe iniciarse quimioterapia inmediatamente con metotrexato que da muy buenos resultados
para este tipo de patologías (mola y coriocarcinoma responden muy bien) y también si se detecta metástasis se coloca
quimioterapia.