ACOG Practice Bulletin

Pautas para el manejo clínico de obstetricia y ginecología

norte ocre oscuro 184, N OVIEMBRE 2017 (Sustituye a la Práctica Boletín Número 115, agosto de 2010)

Comité de Prácticas Boletines-Obstetricia. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Comité sobre la práctica

Boletines-Obstetricia en colaboración con William Grobman, MD.

Parto vaginal después de una cesárea

Intento de parto después de una cesárea (TOLAC) se refiere a un intento planificado tener un parto vaginal de una mujer que ha tenido un parto por cesárea
anterior, independientemente del resultado. Este método proporciona a las mujeres que desean un parto vaginal la posibilidad de lograr ese objetivo, un parto
vaginal después de una cesárea (PVDC). Además de cumplir con preferencia de un paciente para la entrega vaginal, a nivel individual, PVDC se asocia con la
disminución de la morbilidad materna y un menor riesgo de complicaciones en embarazos futuros, así como una disminución en la tasa de parto por cesárea
en general en el nivel de la población ( 1-3 ). Sin embargo, a pesar de TOLAC es apropiada para muchas mujeres, varios factores aumentan la probabilidad de
una prueba fallida de trabajo, que a su vez se asocia con un aumento materna y morbilidad perinatal en comparación con una prueba exitosa del trabajo (es
decir, el PVDC) y una segunda cesárea electiva entrega ( 4-6 ). Por lo tanto, la evaluación de la probabilidad de PVDC, así como los riesgos individuales es
importante para determinar quién es un candidato apropiado para TOLAC. Por lo tanto, el propósito de este documento es revisar los riesgos y beneficios de
TOLAC en diversas situaciones clínicas y para proporcionar directrices prácticas para el asesoramiento y la gestión de los pacientes que van a intentar un
parto vaginal después de una cesárea anterior.

Fondo
Entre 1970 y 2016, la tasa de parto por cesárea en los Estados Unidos
aumentó de 5% a 31,9% ( 7 , 8 ). Este dramático incremento fue el resultado
de varios cambios en el entorno de la práctica, incluyendo la introducción
de la monitorización fetal electrónica y una disminución en los partos
vaginales operativos y los intentos de los partos de nalgas vaginales (8 -11 ).
El dicho “una vez por cesárea siempre una cesárea” también contribuyó en
parte al aumento en la tasa de partos por cesárea ( 12 ). Sin embargo, en la
década de 1970, algunos investigadores comenzaron a reconsiderar este
paradigma, y ​dado que los datos acumulados han apoyado TOLAC como
un enfoque razonable en algunos embarazos (5, 6, 13-15 ).
Recomendaciones favorecen TOLAC se reflejaron en un aumento de las
tasas de PVDC (PVDC por cada 100 mujeres con una cesárea previa) de
poco más de 5% en 1985 a 28,3% en 1996. Al mismo tiempo, la tasa de
parto por cesárea en general se redujo de 22,8% en 1989 a
aproximadamente 20 % en 1996 ( dieciséis ). Sin embargo, como el número
de
las mujeres que persiguen TOLAC aumenta, también aumenta el número de
informes de ruptura uterina y otras complicaciones relacionadas con TOLAC ( 17-19
). Estos informes, y las presiones de responsabilidad profesional que
engendraron, contribuyeron en parte a una inversión de la PVDC y la tendencia
parto por cesárea, y para el año 2006, la tasa de PVDC se había reducido a 8,5%
y la tasa de parto por cesárea total se había incrementado hasta el 31,1% (16 , 20 ,
21 ). Algunos hospitales dejado de ofrecer TOLAC completo ( 22 ).
En 2010, los Institutos Nacionales de Salud convocó a una conferencia de
consenso para examinar la seguridad y los resultados de TOLAC y PVDC, así
como los factores asociados con sus tasas decrecientes. Los Institutos
Nacionales de la Salud reconoce que el panel TOLAC era una opción razonable
para muchas mujeres con un parto por cesárea anterior ( 23 ) Y pidió a las
organizaciones para facilitar el acceso a TOLAC. Además, el Grupo Especial
reconoció que “las preocupaciones sobre la responsabilidad tienen un impacto
importante en la buena disposición de los médicos y las instituciones de salud
para ofrecer la prueba de parto.” (23)

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Valoración de la prueba
Los datos que comparan las tasas de PVDC, así como los resultados
maternos y neonatales, después TOLAC a los que después de la repetición
de cesárea planificada puede ayudar a los obstetras de guía u otros
proveedores de atención obstétrica y los pacientes al momento de decidir
cómo abordar parto en las mujeres con un parto por cesárea anterior. Sin
embargo, no hay ensayos aleatorios que comparan los resultados maternos
o neonatales entre las mujeres que intentan TOLAC y los que se someten
existe una repetición parto por cesárea. En lugar de ello, las
recomendaciones relativas a la aproximación a la entrega se basan en
estudios de observación que han examinado la probabilidad de PVDC, una
vez que se intente TOLAC y las morbilidades maternas y neonatales
asociados con TOLAC comparación con el parto cesárea (4-6, 13-15, 24-31 ).
Estos datos se resumen en el informe de evaluación / Tecnología de la
evidencia que proporcionó el fondo de los Institutos Nacionales de la
Conferencia de Consenso de la Salud 2010 ( 32 ). Antes de considerar los
resultados de cualquier análisis, es importante tener en cuenta que la
comparación clínica y estadística apropiada es por intención de emitir
(TOLAC frente repetida electiva parto por cesárea). Al comparar los
resultados de PVDC o repetir después de un parto por cesárea TOLAC con
los de un parto por cesárea repetida planificada es inadecuado porque hay
un paciente se puede garantizar el PVDC, y los riesgos y beneficios se puede
asociar de manera desproporcionada con TOLAC fallado.
Consideraciones clínicas y
Recomendaciones
¿Cuáles son los beneficios y riesgos asociados a un trabajo
de parto después de una cesárea anterior?
Además de proporcionar una opción para aquellos que quieran experimentar
un parto vaginal, PVDC está asociado con varias ventajas potenciales para la
salud de las mujeres. Por ejemplo, las mujeres que alcanzan PVDC evitar la
cirugía abdominal mayor y tienen menores tasas de hemorragia,
tromboembolismo, y la infección, y un período de recuperación más corto que
las mujeres que tienen un parto por cesárea repetida electiva (2,
3, 7, 9, 33 ). Además, para aquellos que están considerando futuros
embarazos, PVDC puede disminuir el riesgo de consecuencias maternas
relacionadas con múltiples partos por cesárea (por ejemplo, la histerectomía,
intestino o la vejiga lesiones, transfusión, infección, y placentación anormal,
tales como placenta previa y placenta adherida) ( 34-36 ).
Sin embargo, repetida electiva parto por cesárea y TOLAC están
asociados con materna y el riesgo neonatal (ver tabla 1 y Tabla 2 ). Los
riesgos de cualquiera de los enfoques
E218 Boletín de la práctica Parto vaginal después de una cesárea
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incluir hemorragia materna, infección, lesión operativa,
tromboembolismo, histerectomía, y la muerte (5, 6, 14, 24,
37 ). La mayor morbilidad materna relacionada con TOLAC se produce cuando
se hace necesaria la cesárea de repetición (4-6,
25). Por lo tanto, el PVDC se asocia con menos complicaciones que
repita la cesárea electiva, mientras que un TOLAC fallido se asocia
con más complicaciones (4-6,
24). En consecuencia, el riesgo de morbilidad materna está integralmente
relacionada con la probabilidad de una mujer de lograr un PVDC ( 38 ).
La ruptura uterina o dehiscencia asocian con resultados
TOLAC en el aumento más significativo en la probabilidad de
morbilidad materna y neonatal adicional. Cabe señalar que los
términos “ruptura uterina” y “dehiscencia uterina” no son
consistentemente distinguen entre sí en la literatura y, a menudo
se usan indistintamente. Por otra parte, la incidencia de rotura
uterina varía, en parte, debido a que algunos estudios han
agrupado verdadera ruptura, uterina catastrófica junto con
dehiscencia de la cicatriz asintomática. Además, series de casos
temprana no estratificar índices de ruptura por el tipo de incisión
antes cesárea (por ejemplo, bajo transversal frente clásico) (31).
Aunque algunas connotaciones pueden sugerir que la
dehiscencia es menos mórbida que la ruptura, el convenio no se
utiliza en este documento,
Un factor que influye notablemente la probabilidad de ruptura uterina
es la ubicación de la incisión previa en el útero. Por ejemplo, varios
grandes estudios de mujeres con una incisión uterina bajo transversal
antes informaron de una
Tabla 1. Los riesgos maternos compuesto a partir de la repetición del parto por
cesárea electiva y la prueba de parto después de una cesárea anterior en el
Término pacientes materna Riesgos
ERCD (%) [Un CD] TOLAC (%)
morbilidad infecciosa 3.2 4.6
lesión quirúrgica 0,30-0,60 0,37-1,3
Transfusión de sangre 0.46 0.66
Histerectomía 0.16 0.14
Ruptura uterina 0.02 0,71
Muerte materna 0,0096 0,0019
Abreviaturas: CD, parto por cesárea; ERCD, repita la cesárea electiva; TOLAC, trabajo de parto
después de una cesárea.
Lesión quirúrgica: Se define de manera diferente y variable informó en los ensayos. Índice de lesión
quirúrgica puede ser aumentado con TOLAC pero faltan estudios definitivos. La morbilidad infecciosa: Se
define como fiebre, infección, endometritis, y nionitis chorioam-
Los datos de Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, et al. parto vaginal después
de una cesárea: nuevas perspectivas. [Archivo] Informe de evidencia / Technology Assessment No.191. Publicación
AHRQ No. 10-E003. Rockville (MD): Agencia para la Investigación y Calidad; 2010 .
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Tabla 2. Compuesto morbilidad neonatal De electiva del parto por cesárea de dencia de que las mujeres que se someten a la inducción del parto o el

repetición y la prueba de parto después de una cesárea previa en recién nacidos aumento es menos probable que el PVDC lograr que las mujeres con fetos
a término ^ de la misma edad gestacional en el parto espontáneo sin el aumento ( 45-48 ).
Otros factores que influyen negativamente en la probabilidad de PVDC
Los riesgos neonatales ERCD (%) TOLAC (%) incluyen el aumento de la edad materna, índice de masa corporal (IMC,

muerte fetal antes del parto 0.21 0.10 calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al
cuadrado), de alto peso al nacer y la edad gestacional avanzada al momento
muerte fetal intraparto 0-0,004 0,01-0,04
del parto (más de 40 semanas) (45, 49-55 ). Por otra parte, un intervalo más
CORRER 0-0,32 0-0,89
corto interdelivery (menos de 19 meses) y la presencia de preeclampsia en el
Mortalidad perinatal 0.05 0.13
momento de la entrega también se han asociado con una menor posibilidad
La mortalidad neonatal 0.06 0.11 de lograr PVDC ( 56 , 57 ). Por el contrario, las mujeres que han tenido un
la admisión UCIN 1,5-17,6 0,8-26,2 parto vaginal anterior son más propensos que los que no han de tener un
morbilidad respiratoria 2.5 5.4 parto vaginal si se someten a TOLAC (45, 58 ).

La taquipnea transitoria 4.2 3.6

Abreviaturas: ERCD, repetida electiva parto por cesárea; HIE, encefalopatía isquémica hipóxica; UCIN,
unidad de cuidados intensivos neonatales; TOLAC, trabajo de parto después de una cesárea.

Isquémica hipóxica Encefalopatía: La fuerza de la evidencia en la HIE del infante para ERCD frente
TOLAC es baja debido a la falta de consistencia en surement medi- y pocos estudios. No es posible
conocer la verdadera relación debido a la escasa solidez de las pruebas en general.
La mortalidad perinatal: Incluye los lactantes de menos de 28 días de edad y muertes fetales de 20
semanas de gestación o más de
La mortalidad neonatal: muerte en los primeros 28 días de vida
Neonatal Intensive Care Admisión Unidad: La dotación de la evidencia sobre el efecto de la vía de
administración sobre la admisión UCI neonatal es bajo debido a las medidas incompatibles y la falta de
criterios definidos para la admisión.
Morbilidad respiratoria: Se define como la tasa de datos de ventilación bolsa-y-máscara de Guise JM, Eden
K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, et al. parto vaginal después de una cesárea: nuevas
perspectivas. [Archivo] Informe de evidencia / Technology Assessment No.191. Publicación AHRQ No.
10-E003. Rockville (MD): Agencia para la Investigación y Calidad; 2010 .
tasa de ruptura uterina determinado clínicamente después de TOLAC de
aproximadamente 0,5-0,9% (5, 6, 13-15, 24). Como se discute a
continuación, el riesgo de ruptura uterina es mayor en las mujeres con otros
tipos de hysterotomies, con la excepción de bajo incisión vertical (una
incisión vertical realizado en el segmento uterino inferior).
¿Cuál es la tasa de parto vaginal en mujeres intentar un
trabajo de parto después de una cesárea anterior?
La estratificación de los candidatos
mujeres de la serie examinar más publicados que intentan TOLAC han
demostrado una velocidad de administración vaginal de 60-80% (5, 6, 25). Sin
embargo, la probabilidad de alcanzar el PVDC para un individuo varía en
función de sus características demográficas y obstétricas. Por ejemplo, las
mujeres cuyo primer parto por cesárea se realizó debido a un trastorno de
detención de la mano de obra son menos propensos a tener éxito en su intento
de PVDC que aquellos cuyo primer parto por cesárea fue para una indicación
no recurrente (por ejemplo, presentación de nalgas) ( 39-44 ). Del mismo modo,
existe evi- consistente
El papel de parto vaginal después de modelos de
predicción del parto por cesárea
La probabilidad de que una mujer de intentar TOLAC logrará PVDC depende
de la combinación de factores individuales. Varios investigadores han tratado
de crear sistemas de puntuación para ayudar en la predicción de PVDC, pero
la mayoría han tenido limitaciones metodológicas y no se han utilizado
ampliamente (47, 59-61 ). Sin embargo, un modelo fue desarrollado
específicamente para las mujeres sometidas a TOLAC a término con una
incisión antes de bajo transversal cesárea entrega, embarazo simple, y la
presentación fetal cefálica ( 62 ). Este modelo utiliza la información que está
disponible en la primera visita prenatal para generar la probabilidad predicha
de que se logre un parto vaginal si se emprende TOLAC. probabilidad
predicha de PVDC se basa en un modelo de regresión logística multivariable
que incluye la edad materna, el IMC, la raza, el parto vaginal previo, la historia
de un PVDC, y la indicación de parto por cesárea previa. La probabilidad
predicha de PVDC se ha demostrado para reflejar la probabilidad real de la
población del estudio original, así como en muchas otras poblaciones,
incluyendo los de Estados Unidos, Canadá, Europa, y Asia ( 63-67 ). Este
modelo (así como uno que proporciona la probabilidad de PVDC después
TOLAC utilizando la información que no está disponible hasta la admisión para
la entrega) puede tener utilidad para la educación del paciente y
asesoramiento para aquellos que están considerando TOLAC a término (64).
Ejemplos de calculadoras se enumeran en el Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos (ACOG) Para más información página web. A pesar de una
calculadora de este tipo puede proporcionar información más específica
acerca de la posibilidad de PVDC, que puede ser utilizado por los proveedores
de cuidado de la salud y sus pacientes para promover el proceso de toma de
decisiones compartida, ningún modelo de predicción para el PVDC se ha
demostrado que resulta en la mejora de los resultados del paciente.

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 Que son candidatos para un trabajo de parto después de una Más de una cesárea previa
cesárea anterior?
Los estudios que abordan los riesgos y beneficios de TOLAC en mujeres
La preponderancia de la evidencia sugiere que la mayoría de las mujeres con
con más de un parto por cesárea han reportado un riesgo de ruptura uterina
una cesárea previa con una incisión transversal baja y son candidatos para
entre el 0,9% y el 3,7%, pero no han llegado a conclusiones coherentes con
debe orientar sobre y ofrecieron TOLAC. Por el contrario, aquellos con alto
respecto a cómo este riesgo se compara con las mujeres con una sola
riesgo de ruptura del útero (por ejemplo, aquellos con un T-incisión anterior
incisión uterina previa ( 6, 70-73 ). Dos grandes estudios con tamaño
clásica o, ruptura uterina antes, o cirugía transfundal uterina extensa) y
suficiente para controlar las variables de confusión informados sobre los
aquellos en los que el parto vaginal está contraindicado en caso contrario (por
riesgos para las mujeres con dos cesáreas anteriores sometidos TOLAC
ejemplo, los que tienen placenta previa) son generalmente no candidatos para
(72, 74 ). Un estudio no encontró un aumento del riesgo de ruptura uterina
TOLAC planeado. Sin embargo, las circunstancias individuales deben ser
(0,9% versus 0,7%) en mujeres con un solo versus múltiples partos por
consideradas en todos los casos. Por ejemplo, si un paciente que de otra
cesárea previa (72), mientras que el otro observó un riesgo de ruptura
manera no ser un candidato para TOLAC presenta en trabajo de parto
uterina que aumentó de 0,9% a 1,8% en las mujeres con uno frente a dos
avanzado, el paciente y su obstetra u otro proveedor de atención obstétrica
partos por cesárea previa (74). Ambos estudios informaron algunos
puede juzgar mejor manera de proceder con TOLAC.
aumento del riesgo de la morbilidad entre las mujeres con más de un parto
por cesárea anterior, aunque la magnitud absoluta de la diferencia de estos
riesgos era pequeña (por ejemplo, 2,1% versus 3,2% compuesto morbilidad
Los buenos candidatos para TOLAC planificada son aquellas mujeres
mayor en un estudio) (74). Además, los datos de cohortes retrospectivos
en las que el balance de riesgos (lo más bajo posible) y las posibilidades de
han sugerido que la probabilidad de lograr el PVDC parece ser similar para
éxito (lo más alto posible) son aceptables para el paciente y el proveedor
las mujeres con una cesárea previa y mujeres con más de un parto por
de atención obstétrica obstetra u otro. Sin embargo, el equilibrio de los
cesárea anterior. Teniendo en cuenta los datos globales, es razonable
riesgos y beneficios apropiados para un paciente puede ser inaceptable
considerar a las mujeres con dos cesáreas bajo transversales anteriores a
para otro. Entrega decisiones hechas durante el primer embarazo después
ser candidatos para TOLAC y para asesorarlos sobre la base de la
de un parto por cesárea probablemente afectarán a los planes en futuros
combinación de otros factores que afectan su probabilidad de lograr un
embarazos. Por ejemplo, la morbilidad materna aumenta con el aumento
parto vaginal exitoso. Similar a la de las mujeres con una cesárea, la
número de cesáreas, y una relación dosis-respuesta ha sido documentada
probabilidad predicha calculada de un parto vaginal puede ser obtenido
entre placenta adherida y número de cesáreas anteriores, especialmente
usando una calculadora basada en la web que ha sido validado en mujeres
en el ajuste de la placenta previa (34). Por lo tanto, las decisiones sobre
con dos cesáreas anteriores ( 75 ). Los datos con respecto al riesgo para las
TOLAC idealmente deberían considerar la posibilidad de embarazos mujeres que intentan TOLAC con más de dos cesáreas anteriores son
futuros. limitados ( 76 ).

Aunque no hay un acuerdo universal punto discriminatoria, la evidencia

sugiere que las mujeres con al menos una probabilidad del 60-70% de lograr
un parto vaginal que intentan TOLAC experimentan el mismo o menor
morbilidad materna que las mujeres que tienen un parto por cesárea repetida
electiva ( 68 , 69 ). Por el contrario, las mujeres que tienen una probabilidad
inferior al 60% de lograr un parto vaginal que intentan TOLAC son más
propensos a experimentar la morbilidad que las mujeres que tienen un parto
por cesárea electiva repetida (69). Del mismo modo, debido a la morbilidad
neonatal es más alta en la configuración de un TOLAC fallado que en PVDC,
las mujeres con mayores posibilidades de lograr el PVDC tienen un menor
riesgo de morbilidad neonatal. Por ejemplo, un estudio demostró que la
morbilidad neonatal compuesto fue similar entre las mujeres que intentaron
TOLAC y mujeres que tenían una repetición cesárea electiva si la
probabilidad de lograr PVDC fue del 70% o mayor (69). Sin embargo, una
tasa de éxito previsto de menos del 70% no es una contraindicación para
TOLAC. La decisión de intentar TOLAC es una decisión preferencia sensible,
y la obtención de los valores y preferencias del paciente es un elemento
clave de la orientación.
macrosomía
Las mujeres que intentan TOLAC que tienen fetos macrosómicos
(históricamente definen como un peso al nacer mayor que 4,000 g o 4,500
g) tienen una menor probabilidad de PVDC (50, 77-79 ) Que las mujeres que
intentan TOLAC que tienen fetos nonmacrosomic. Del mismo modo, las
mujeres con antecedentes de parto por cesárea a cabo debido a distocia
tienen una menor probabilidad de PVDC si el peso al nacer actual es mayor
que la del índice de embarazo con distocia ( 80 ). Sin embargo, los estudios
que examinan la incidencia de rotura uterina durante TOLAC con pesos de
nacimiento neonatal mayor que 4,000 g han mostrado resultados
mezclados. Tres estudios han informado de ninguna asociación (49,
77, 81 ), Mientras que una cuarta ha sugerido un mayor riesgo de ruptura
uterina para las mujeres sometidas TOLAC que no han tenido un parto
vaginal previo (riesgo relativo [RR],
2.3; P <. 0001) (79). Sin embargo, estos estudios utilizaron real

e220 Boletín de la práctica Parto vaginal después de una cesárea OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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peso al nacer en comparación con el peso fetal estimado, lo que limita la
aplicabilidad de estos datos para la toma de decisiones prenatal modo de
entrega respecto ( 82 ). No obstante, sigue siendo apropiado para los obstetras
u otros proveedores de atención obstétrica y los pacientes que considerar el
peso al nacer y pasados ​de peso fetal estimado actual de la hora de tomar
decisiones con respecto a TOLAC. macrosomía sospecha por sí sola no debe
impedir que ofrece TOLAC.
anterior incisión uterina clásica tal como parto por cesárea realiza a una
edad extremadamente prematuros gestacional.
doble gestación
Los estudios han demostrado consistentemente que los resultados de las
mujeres con embarazos gemelares que intentan TOLAC son similares a las
de las mujeres con embarazos únicos que intentan TOLAC ( 92-97 ). Por otra
parte, dos análisis de grandes poblaciones encontrado que las mujeres con

Más allá de las 40 semanas de gestación embarazos gemelares tenían una probabilidad similar de lograr el PVDC
que las mujeres con embarazos únicos. Estos estudios también encontraron
Los estudios que evalúan la asociación de la edad gestacional con resultados
que las mujeres con embarazos gemelares no incurrió en un mayor riesgo
PVDC han demostrado consistentemente menores tasas de PVDC en las
de ruptura uterina o la morbilidad materna o perinatal que los que tienen una
mujeres que llevan a cabo TOLAC más allá de las 40 semanas de gestación
gestación Singleton (96, 97). Las mujeres con una cesárea previa con una
(50, 83-85 ). Aunque un estudio ha demostrado un aumento del riesgo de
incisión transversal baja, que de otro modo son candidatos apropiados para
ruptura uterina más allá de 40 semanas de gestación (84), otros estudios,
el parto vaginal gemelo, se consideran candidatos para TOLAC.
incluyendo el estudio más grande la evaluación de este factor, no han
encontrado esta asociación (85). Por lo tanto, aunque la probabilidad de éxito
puede ser menor en gestaciones más avanzadas, la edad gestacional mayor
de 40 semanas solos no debe excluir el TOLAC.

Obesidad

El aumento de BMI consistentemente se ha demostrado que tienen una

Anterior baja vertical de la incisión
asociación inversa con la probabilidad de alcanzar el PVDC (52, 62, 98 , 99 ).
Los pocos estudios que evalúan TOLAC en mujeres con incisiones Por ejemplo, en un estudio de cohortes grande, 85% del peso normal (IMC
uterinas bajo verticales anteriores han informado tasas similares de
de 18,5-24,9) mujeres logra PVDC mientras que sólo el 61% de los obesos
parto vaginal éxito en comparación con las mujeres con una incisión
mórbidos (IMC de 40 o más) mujeres lograrse PVDC (98). Sin embargo, solo
uterina bajo transversal anterior ( 86-89 ). Además, no ha habido
un IMC alto no debe ser considerada una contraindicación absoluta para
evidencia consistente de un mayor riesgo de rotura uterina o morbilidad
TOLAC porque este es sólo un factor en la determinación de la probabilidad
materna o perinatal asociada con TOLAC en presencia de una cicatriz
de que el PVDC y la morbilidad obstétrica en el marco de TOLAC. Además,
bajo vertical, anterior. Reconociendo las limitaciones de los datos
las mujeres con un mayor índice de masa corporal tienen mayores tasas de
disponibles, el obstetra u otro proveedor de cuidado obstétrico y el
complicaciones con una repetición de cesárea electiva también. Las mujeres
paciente puede optar por proceder con TOLAC en presencia de una
que tienen un IMC de 30 o más pueden ser candidatos para TOLAC,
incisión uterina lowvertical antes documentado.
dependiendo de sus otras características (por ejemplo, después de haber
tenido un parto vaginal previo), y su cuidado debe ser individualizado.

Desconocido Tipo de incisión uterina previa

El tipo de incisión uterina realizado en el momento de un parto por cesárea
previa no se puede confirmar en algunos pacientes. Aunque algunos han
Funcionamiento de la administración del trabajo son
cuestionado la seguridad de ofrecer TOLAC bajo estas circunstancias, dos
series de casos, tanto de grandes instalaciones de atención terciaria, diferentes para los pacientes que intentan intento de parto

informó tasas de éxito PVDC y ruptura uterina similares a los de las mujeres después de una cesárea?

con incisiones uterinas bajo transversales anteriores documentados ( 90 , 91 ).

Además, en un estudio la evaluación de factores de riesgo de ruptura del
útero, ninguna asociación significativa con la presencia de una cicatriz
desconocido (81). La ausencia de una asociación puede resultar del hecho
de que la mayoría de incisiones cesárea son bajos transversal, y el tipo de
cicatriz uterina a menudo se pueden deducir en base a la indicación para el
parto por cesárea previa. Por lo tanto, las mujeres con una cesárea previa
con un tipo de cicatriz uterina desconocida pueden ser candidatos para
TOLAC, a menos que haya una alta sospecha clínica de una
Aumento de inducción y de Trabajo
La inducción del parto sigue siendo una opción para las mujeres
sometidas TOLAC. Sin embargo, el potencial de aumento del riesgo de
ruptura uterina asociado con cualquier inducción y el potencial disminuyó
posibilidad de lograr PVDC debe ser considerado. Varios estudios han
observado un aumento en el riesgo de ruptura uterina en el marco de la
inducción del parto en mujeres que intenten TOLAC (5, 6,
89, 100-102 ). Un estudio de 20,095 mujeres que se habían sometido a
cesárea previa (89) encontró una tasa de ruptura uterina del 0,52% para el
trabajo de parto espontáneo, 0,77%

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para trabajo de parto inducido sin prostaglandinas, y 2,24% de mano de obra inducida
por prostaglandinas. Este estudio estaba limitado por la dependencia de la Clasificación
Internacional de Enfermedades,
Novena Revisión, que codifica para el diagnóstico de la rotura uterina y fue
incapaz de determinar si la prostaglandina utilizar en sí o el contexto de su uso
(por ejemplo, un cuello uterino desfavorable o necesidad de múltiples agentes
de inducción) se asoció con ruptura uterina.
Un amplio estudio multicéntrico de las mujeres de intentar TOLAC
(n = 33 699) también mostró que el aumento o la inducción del parto se
asoció con un mayor riesgo de ruptura del útero en comparación con
trabajo de parto espontáneo (1,4% para la inducción con prostaglandinas
con o sin oxitocina, 1,1% para oxitocina sola, 0,9% de mano de obra
aumentada, y 0,4% para trabajo de parto espontáneo). (5). Un análisis
secundario de 11.778 mujeres de este estudio con un parto por cesárea
transversal baja antes mostró un aumento en la rotura uterina sólo en las
mujeres sometidas a la inducción que no tenía el parto vaginal previo
(1,5% versus 0,8%, = P. 02). Este estudio también mostró que la ruptura
uterina no era más probable que ocurra cuando se indujo el parto con un
cuello uterino desfavorable que cuando se indujo el parto con un cuello
favorable (100). Otro análisis secundario examinar la asociación entre la
dosis máxima de oxitocina y el riesgo de ruptura del útero ( 103 ) Observó
un efecto dosis-respuesta entre el aumento de riesgo de ruptura del útero
y dosis máximas más elevadas de oxitocina. Sin embargo, los estudios
no han identificado un umbral claro para la ruptura, y no se ha establecido
un límite superior para la dosis de oxitocina con TOLAC.
La mayoría de los estudios que examinan la inducción en el marco de
una cesárea previa (incluyendo los de arriba) han comparado los resultados
de las mujeres sometidas a la inducción con los de parto espontáneo. Esta
comparación es engañosa porque la alternativa clínica real para la inducción
del parto no es trabajo de parto espontáneo (que puede o no puede ocurrir),
pero el manejo expectante. Un estudio observacional comparando la
inducción con el tratamiento expectante en mujeres con un parto por
cesárea previa encontró que la inducción del parto se asoció con un mayor
riesgo relativo de ruptura del útero, mientras que otro estudio no lo hizo ( 104 ,
105 ). Por otra parte, cuando se compara con trabajo de parto espontáneo,
parto inducido se asocia con una menor probabilidad de lograr PVDC (45,
48, 101, 106 ), Y algunas evidencias sugieren que este es el caso si el cuello
uterino es favorable o desfavorable (aunque un cuello uterino desfavorable
disminuye aún más las posibilidades de éxito) (100, 107 , 108 ). Sin embargo,
estos resultados no han sido claramente demostrado que las mujeres
sometidas a inducción del parto se comparan con aquellos sometidos a
tratamiento expectante. Por ejemplo, los datos de los estudios de cohortes
observacionales retrospectivos han mostrado que, en comparación con el
manejo expectante, inducción del parto se asocia con
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menores probabilidades de parto por cesárea a las 39 semanas de gestación (odds
ratio ajustada [AOR], 0,81; IC del 95%, 0.71-0.91), a las 40 semanas de gestación
(AOR, 0,72; IC del 95%, desde 0,66 hasta 0,79), y al 41 semanas de gestación (AOR,
0,70; IC del 95%, 0.62-
0,79) ( 109 ). Del mismo modo, en otro gran cohorte, la tasa de PVDC fue
mayor entre las mujeres sometidas a la inducción del trabajo de parto a las
39 semanas en comparación con el manejo expectante (73,8% frente a
61,3%, P <. 001) (104). El uso de oxitocina para el aumento de las
contracciones, separado de la inducción del parto, durante TOLAC ha sido
examinado en varios estudios. Algunos estudios han encontrado una
asociación entre el aumento de la oxitocina y la rotura uterina (5, 102),
mientras que otros no lo tienen (6, 110 , 111 ). Por lo tanto, dado que los
resultados de estos estudios varían y que la magnitud absoluta del riesgo
informado en estos estudios es pequeña, el aumento de la oxitocina se
pueden usar en mujeres que intenten TOLAC.
La maduración cervical
Los estudios relacionados con los resultados TOLAC relacionados con los
agentes de maduración cervical específicas en el marco de la inducción del
parto han sido generalmente pequeños y difíciles de usar para extraer
conclusiones definitivas. Ensayos controlados aleatorios de métodos de
inducción del parto en mujeres con un parto por cesárea anterior se suficiente
para detectar diferencias clínicamente relevantes para muchos resultados ( 112 ).
Los informes que han evaluado un método mecánico de la maduración cervical,
tal como el catéter Foley transcervical, han mostrado resultados mezclados.
Dos estudios de cohortes retrospectivos demostraron ningún aumento en el
riesgo de ruptura uterina (101, 113 ), Mientras que otro estudio de cohorte
retrospectivo informado de un aumento en comparación con las mujeres en
trabajo de parto espontáneo ( 114 ). Similar a otros métodos de maduración
cervical y la inducción del parto, con cervical mecánica maduración se
desconoce si cualquier aumento del riesgo es debido a un cuello uterino
desfavorable o el método de maduración. Dada la falta de datos convincentes
que sugieren un aumento del riesgo con de ruptura uterina con dilatación
mecánica y catéteres transcervical, estas intervenciones pueden ser una opción
para los candidatos TOLAC con un cuello uterino desfavorable.
Los estudios que examinan los efectos de las prostaglandinas
(agrupados juntos como una clase de agentes) en la ruptura uterina en
mujeres con un parto por cesárea anterior también han demostrado resultados
inconsistentes. Por ejemplo, entre los tres grandes estudios de investigación
de prostaglandinas para la inducción del parto en mujeres con una cesárea
previa, uno encontró un mayor riesgo de ruptura uterina (89), otro informó de
ningún aumento del riesgo de ruptura (5), y una tercera no encontraron un
aumento del riesgo de ruptura cuando se utilizaron las prostaglandinas solo
(sin oxitocina posterior) (6). Aunque los estudios de prostaglandinas
específicos se limitan
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
en tamaño, los resultados indican el riesgo de ruptura puede variar entre
estos agentes. Por ejemplo, los datos de estos estudios pequeños muestra
que el uso de misoprostol (prostaglandina E 1) en mujeres con un parto por
cesárea previo se asocia con un mayor riesgo de rotura uterina ( 115-118 ).
Por lo tanto, el misoprostol no debe ser utilizado para la maduración
cervical o la inducción del parto en pacientes a término que han tenido un
parto por cesárea o cirugía uterina importante. Las prostaglandinas se
pueden considerar si la entrega se indica en el segundo trimestre (ver
discusión detallada en ¿Cómo deben parto prematuro en el segundo
trimestre o el parto después de una muerte fetal llevarse a cabo en mujeres
con un parto por cesárea anterior? ). Debido a que los datos son limitados,
es difícil hacer recomendaciones definitivas sobre el uso de la
prostaglandina E 2.
Versión cefálica externa
Los datos limitados sugieren que la versión cefálica externa para la
presentación podálica no está contraindicada en mujeres con una
incisión uterina transversal baja antes de que sean candidatos para la
versión cefálica externa y TOLAC ( 119-121 ). Por otra parte, la
probabilidad de éxito versión cefálica externa se ha reportado que ser
similares en mujeres con y sin una cesárea previa.
Analgesia
No hay evidencia sugiere que la analgesia epidural es un factor de riesgo
causal para TOLAC éxito (14, 45, 122 ). Por lo tanto, la analgesia epidural
para el parto puede ser utilizado como parte de TOLAC, y un alivio
adecuado del dolor puede alentar a más mujeres a elegir TOLAC (14, 123 )
Sin embargo, no debe considerarse necesaria la analgesia epidural.
Además, analgesia regional eficaz no se debe esperar para enmascarar los
signos o síntomas de la ruptura del útero, en particular debido a que el
signo más común de ruptura se corazón fetal rastreo de anormalidades (45, 124 demostrado mejorar los resultados. Sangrado vaginal excesivo o signos de
). hipovolemia pueden indicar la ruptura uterina y debe impulsar a una
Curva del Trabajo anticipado
Los estudios han demostrado que las mujeres que intentan TOLAC parecen
tener patrones de trabajo similares a los que no han tenido una cesárea previa.
Por ejemplo, un estudio de casos y controles demostrado que las mujeres con
un parto por cesárea previa y sin parto vaginal previo tenían patrones de trabajo
similares a las mujeres nulíparas, mientras que las mujeres con una cesárea
previa, así como un parto vaginal anterior tenía patrones de trabajo similares a
las mujeres multíparas ( 125 ). Del mismo modo, un estudio de 2015 utilizando
datos del Consorcio de Trabajo Segura encontrado que las mujeres a término
en trabajo de parto espontáneo que tuvo un parto vaginal con una cesárea
anterior tuvieron una curva de la mano de obra que era similar a las mujeres
nulíparas ( 126 ). Por lo tanto, las normas similares deben utilizarse para evaluar
el progreso laboral de las mujeres
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sometido a TOLAC y aquellos que no han tenido una cesárea
previa.
El diagnóstico de ruptura uterina
Una vez que ha comenzado el trabajo, un paciente que intenta TOLAC debe
ser evaluado por un proveedor de atención obstétrica obstetra u otro. La
mayoría de las autoridades recomiendan la monitorización fetal electrónica
continua. No hay datos que sugieran que los catéteres de presión intrauterina
o electrodos de cuero cabelludo fetal son superiores a las formas externas de
monitorización continua. Además, hay evidencia de que el uso de catéteres
de presión intrauterina no ayuda en el diagnóstico de la rotura uterina ( 127 , 128
). Personal familiarizado con las posibles complicaciones de TOLAC deben
estar presentes para observar los patrones de frecuencia cardíaca fetal que
están asociados con la ruptura uterina. La ruptura uterina menudo es
repentino y puede ser catastrófico, y no se han identificado factores
predictivos prenatales precisas de ruptura uterina ( 129 , 130 ). signos y
síntomas de ruptura uterina agudas son variables y pueden incluir bradicardia
fetal, aumento de las contracciones uterinas, sangrado vaginal, pérdida de la
estación fetal, o una nueva aparición de dolor uterino intenso (27, 81, 124).
Sin embargo, el signo más común indicativo de rotura uterina es anormalidad
del ritmo cardíaco fetal, que se ha asociado con hasta 70% de los casos de
roturas uterinas. Por lo tanto, se recomienda la monitorización de la
frecuencia cardíaca fetal continuo durante TOLAC (27, 31, 81).
Entrega
No hay nada único sobre el parto del feto o de la placenta durante el parto
vaginal. la exploración uterina manual después de PVDC y la posterior
reparación de dehiscencia de la cicatriz asintomática no se han
evaluación completa del tracto genital.
¿Cómo deben ser manejados futuros embarazos después de la
ruptura uterina?
Si el sitio de la cicatriz ruptura se limita al segmento inferior del útero, la tasa
de repetición de ruptura o dehiscencia en mano de obra es 6% ( 131 ). Si la
cicatriz incluye el segmento superior del útero, se informa de la tasa de
ruptura de repetición a ser tan alta como 32% (131, 132 ) Con el más reciente
informe de la estimación de la tasa de recurrencia es de 15% ( 133 ).
Teniendo en cuenta estas tarifas, se recomienda que las mujeres que han
tenido una ruptura uterina anterior dan a luz por cesárea de repetición antes
del inicio del parto. Además, debido a trabajo de parto espontáneo es
impredecible y podría ocurrir antes de las 39 semanas de gestación (el
tiempo más temprana recomendada para un parto electivo), similar a
Boletín de la práctica Parto vaginal después de una cesárea E223
una historia de una cesárea clásica previa o la miomectomía, el tiempo
recomendado de entrega entre 36 y 38 semanas 0/7 6/7 semanas de
gestación se debe considerar, pero se puede individualizar en función de
la situación clínica.
¿Cómo debe aconsejar las mujeres que consideran un
intento de parto después de una cesárea anterior?
de tanto TOLAC y repetida electiva parto por cesárea debe ser discutido.
Documentación de la orientación y el plan de manejo debe ser incluido en
el registro médico. Las listas de verificación son guías útiles para la
documentación de asesoramiento y gestión. La información está disponible
en el ACOG Para más información de la página web. mandatos globales
para TOLAC no son apropiados porque los factores de riesgo individuales
no se consideran.

El interés en considerar TOLAC varía mucho entre las mujeres, y esta

variación es al menos en parte relacionada con las diferencias en la forma en
que los individuos sopesar el potencial de riesgos y beneficios (1, 134-136 ). En
consecuencia, los posibles riesgos y beneficios de ambos TOLAC y repetida
¿Cómo deben parto prematuro en el segundo trimestre o
el parto después de una muerte fetal llevarse a cabo en
mujeres con un parto por cesárea anterior?

electiva del parto por cesárea deben ser discutidos, y estas discusiones deben
ser documentadas. La discusión debe considerar las características
Algunas mujeres con antecedentes de un parto por cesárea requerirán la
individuales que afectan la probabilidad de complicaciones asociadas con
entrega de un nuevo embarazo durante el segundo trimestre. Aunque las series
TOLAC y repetir la cesárea electiva por lo que una mujer puede elegir su
publicadas son relativamente pequeñas, las mujeres con un parto por cesárea
intención vía de administración sobre la base de los datos que son más
antes de que se someten a la inducción del parto con prostaglandinas
personalmente relevante. Una calculadora de PVDC se puede utilizar para
(incluyendo misoprostol) han demostrado tener resultados que son similares a
proporcionar información más específica acerca de la posibilidad de PVDC,
aquellas mujeres con un útero sin cicatrices (por ejemplo, la duración de tiempo
que se puede utilizar para promover el proceso de toma de decisiones
hasta el parto, el trabajo fracasó de inducción, y las tasas de complicaciones) ( 138-143
compartida.
). Por otra parte, la mayoría de las series muestran que la frecuencia de ruptura
uterina con la inducción del parto en esta configuración es menor que 1% ( 144-146
). Para estas mujeres, la dilatación y evacuación, así como la inducción del parto
Una discusión de PVDC temprano en curso de cuidado prenatal de una
con prostaglandinas son opciones razonables (143, 144, 146 -148 ).
mujer, si es posible, permitirá que la mayor parte del tiempo para ella para
estudiar las opciones para TOLAC o repetida electiva del parto por cesárea.
Muchos de los factores que están relacionados con la posibilidad de PVDC o
ruptura uterina se conocen temprano en el embarazo (61, 62, 130). Si el tipo de
En los pacientes después de 28 semanas de gestación con una muerte
incisión uterina previa está en duda, se deben hacer esfuerzos razonables para
fetal intrauterina y una cicatriz de cesárea previa, la maduración cervical con
obtener los registros médicos del paciente. A medida que el embarazo progresa,
un catéter de Foley transcervical se ha asociado con tasas de ruptura uterina
si surgen otras circunstancias que pueden cambiar los riesgos o beneficios de
comparables con trabajo de parto espontáneo (106, 114, 149 , 150 ), Y esto
TOLAC (por ejemplo, necesidad de la inducción del parto), éstos deben ser
puede ser un complemento útil en pacientes con un examen del cuello uterino
tratados. El asesoramiento también puede incluir la consideración del tamaño de
desfavorable. Debido a que no existen riesgos fetales a TOLAC en estas
la familia previsto y el riesgo de partos por cesárea adicionales, con el
circunstancias, TOLAC debe fomentarse, y después de que el paciente y el
reconocimiento de que los planes reproductivos futuras pueden ser inciertas o
proveedor de atención obstétrica obstetra u otro sopesar los riesgos y
pueden cambiar.
beneficios, TOLAC que se consideren apropiadas para las mujeres en mayor
riesgo de complicaciones de la cicatriz de cesárea ( por ejemplo, antes de la
incisión uterina clásica).
El asesoramiento debe hacer frente a los recursos disponibles para
apoyar a las mujeres que eligen TOLAC en su lugar de entrega previsto y si
tales recursos responden a las recomendadas para el cuidado de las mujeres
que eligen TOLAC (analizado y detallado a continuación en ¿Qué recursos se ¿Qué recursos se recomiendan para los obstetras u otros
recomiendan para los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica e
proveedores de atención obstétrica e instalaciones que ofrecen
instalaciones que ofrecen un trabajo de parto después de una cesárea
un trabajo de parto después de una cesárea anterior?
anterior?). Los datos disponibles confirman que TOLAC se puede intentar con
seguridad en ambos hospitales universitarios y de la comunidad y en las
instalaciones con o sin programas de residencia (6, 25, 28, 29, 137 ). Intento de parto después de una cesárea anterior se debe intentar en las
instalaciones capaces de realizar entregas de emergencia. El Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad para la atención
Después de asesoramiento, la última decisión de someterse a obstétrica Documento de consenso elaborado conjuntamente de Medicina
TOLAC o una repetición de la cesárea debe ser tomada por el paciente en Materno-Fetal, Los niveles de Maternal Care ( que introdujo designaciones
consulta con su proveedor de atención obstétrica obstetra u otro. Los uniformes para los niveles de atención materna),
posibles riesgos y beneficios

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recomienda que las mujeres que intentan TOLAC deben ser atendidos en un centro
de nivel I (es decir, uno que pueda proporcionar atención básica) o superior ( 151 ).
instalaciones de Nivel I deben tener la capacidad de iniciar el parto por cesárea de
emergencia dentro de un intervalo de tiempo que mejor se tiene en cuenta los riesgos
y beneficios maternos y fetales con la prestación de servicios de emergencia (151).
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y directrices
internacionales han recomendado que los recursos para el parto por cesárea
de emergencia estén disponibles inmediatamente. Sin embargo, algunos han
argumentado que esta estipulación y la dificultad de proporcionar los recursos
necesarios limitan el acceso de las mujeres a TOLAC especialmente en los
centros más pequeños con volúmenes de entrega inferiores. Esto puede ser
particularmente cierto en áreas rurales donde viajando a centros más grandes
es difícil.
La restricción del acceso no era la intención de esta recomendación,
pero gran parte de los datos relativos a la seguridad de TOLAC es de centros
capaces de realizar una cesárea de emergencia oportuna (31, 81). Aunque hay
razones para pensar que una disponibilidad más rápida de parto por cesárea
puede proporcionar un beneficio pequeño incremento en la seguridad, los
datos comparativos que examinan en detalle el efecto de los sistemas
alternativos y los tiempos de respuesta no están disponibles ( 152 ).
Debido a los riesgos asociados con TOLAC, y debido a la ruptura
uterina y otras complicaciones pueden ser impredecibles, el ACOG
recomienda que TOLAC intentarse en las instalaciones que pueden
proporcionar un parto por cesárea para situaciones que son amenazas
inmediatas para la vida de la mujer o el feto. Cuando los recursos para el
parto por cesárea de emergencia no están disponibles, el ACOG
recomienda que los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica y
los pacientes teniendo en cuenta TOLAC discutir los recursos del hospital y
la disponibilidad de obstetricia, pediatría, anestesiología, y el personal de
quirófano. Estas recomendaciones son concordantes con los de otras
sociedades profesionales ( 153 ). La decisión de ofrecer y llevar a cabo
TOLAC en un entorno deberá considerarse cuidadosamente por los
pacientes y sus obstetras u otros proveedores de atención obstétrica en el
que la opción de un parto por cesárea de emergencia está limitada. En
tales situaciones, la mejor alternativa puede ser la de remitir a los pacientes
a un centro con los recursos disponibles. Otra alternativa es crear centros
regionales, donde los pacientes interesados ​en TOLAC se puede
denominar fácilmente y los recursos necesarios pueden ser más eficiente y
económica organizada. Obstetras y otros proveedores de atención
obstétrica y las compañías de seguros deben hacer todo lo posible para
facilitar la transferencia de la atención o de cogestión en apoyo de una
TOLAC deseada, y estos procedimientos, deberán iniciarse
tempranamente en el curso de la atención prenatal. Sin embargo, en zonas
con pocas entregas y las largas distancias entre los sitios de entrega,
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Consistente con el director de respeto a la autonomía del paciente, los
pacientes deben ser autorizados a aceptar mayores niveles de riesgo; Sin embargo,
los pacientes deben ser claramente informados de los posibles aumentos de las
alternativas de riesgo y de gestión. Evaluación de la probabilidad individual de un
paciente de PVDC y el riesgo de ruptura uterina son fundamentales para estas
consideraciones. Tales conversaciones y decisiones deben ser documentados y
deben incluir la referencia a los riesgos previstos y los recursos específicos del sitio.
La referencia puede ser apropiado si, después de la discusión, los obstetras u otros
proveedores de atención obstétrica de encontrarse en desacuerdo con la elección del
paciente ha hecho. Por otra parte, debido a la imprevisibilidad de las complicaciones
que requieren atención médica de emergencia, parto en casa está contraindicado
para mujeres que se someten TOLAC. Sin embargo, ninguno de los principios, las
opciones, o procesos descritos aquí deben ser utilizados por los centros, obstetras u
otros proveedores de atención obstétrica, o aseguradores para evitar esfuerzos
pertinentes para proporcionar los recursos recomendados para hacer TOLAC
disponible y lo más seguro posible para aquellos que eligen esta opción. En los
lugares donde los recursos necesarios para la entrega de emergencia no están
disponibles inmediatamente, el proceso para reunir el personal necesario cuando se
presentan situaciones de emergencia debe ser clara, y todos los centros deben tener
un plan para la gestión de ruptura uterina. Taladros u otras simulaciones pueden ser
útiles en la preparación de estas emergencias. En los lugares donde los recursos
necesarios para la entrega de emergencia no están disponibles inmediatamente, el
proceso para reunir el personal necesario cuando se presentan situaciones de
emergencia debe ser clara, y todos los centros deben tener un plan para la gestión de
ruptura uterina. Taladros u otras simulaciones pueden ser útiles en la preparación de
estas emergencias. En los lugares donde los recursos necesarios para la entrega de emergencia no e
El respeto a la autonomía del paciente también dicta que incluso si un centro
no ofrece TOLAC, esta política no puede ser utilizado para obligar a las mujeres a
tener un parto por cesárea o para negar la atención a las mujeres en trabajo de parto
que se niegan a tener un parto por cesárea repetida. Cuando surgen conflictos entre
los deseos del paciente y el obstetra u otro proveedor de atención obstétrica, o la
política de instalación, o ambas cosas, una explicación cuidadosa y, en su caso, la
transferencia de la atención a las instalaciones de apoyo TOLAC se debe utilizar. La
coacción no es aceptable ( 154 ). Debido a la reubicación después del inicio del parto
no es generalmente apropiado en pacientes con una cicatriz uterina previa, que son
por lo tanto el riesgo de ruptura uterina, la transferencia de la atención para facilitar
TOLAC, como se señaló anteriormente, se efectúa mejor durante el curso de la
atención prenatal. Este tiempo coloca una responsabilidad sobre los pacientes y los
obstetras y otros proveedores de atención obstétrica para comenzar las
conversaciones pertinentes temprano en el curso de la atención prenatal.
Resumen de las
recomendaciones
Las siguientes recomendaciones se basan en buena y
consistente evidencia científica (Nivel A):
La mayoría de las mujeres con una cesárea previa con una
incisión transversal baja y son candidatos para debe orientar
sobre y ofrecieron TOLAC.
Boletín de la práctica Parto vaginal después de una cesárea E225
 El misoprostol no debe ser utilizado para la maduración cervical o la inducción
del parto en pacientes a término que han tenido un parto por cesárea o cirugía
uterina importante. La analgesia epidural para el parto puede ser utilizado
como parte de TOLAC.
Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia
científica limitada o inconsistentes (Nivel B):
Los que están en alto riesgo de ruptura del útero (por ejemplo, aquellos
con anterior incisión clásica uterina o T-incisión, ruptura uterina antes, o
cirugía transfundal uterina extensa) y aquellos en los que el parto
vaginal está contraindicado en caso contrario (por ejemplo, los que
tienen placenta previa) no son en general los candidatos a TOLAC
planeado.
Teniendo en cuenta los datos globales, es razonable considerar a las
mujeres con dos cesáreas bajo transversales anteriores a ser
candidatos para TOLAC y para asesorarlos sobre la base de la
combinación de otros factores que afectan su probabilidad de lograr
un parto vaginal exitoso.
Las mujeres con una cesárea previa con una cicatriz uterina tipo
desconocido pueden ser candidatos para TOLAC, a menos que
haya una alta sospecha clínica de una incisión uterina clásica
anterior como la cesárea realizada a una edad de gestación
extremadamente prematuros.
Las mujeres con una cesárea previa con una incisión transversal
baja, que de otro modo son candidatos apropiados para el parto
vaginal gemelo, se consideran candidatos para TOLAC.
La inducción del parto sigue siendo una opción en mujeres sometidas a
TOLAC.
Versión cefálica externa para la presentación podálica no está
contraindicada en mujeres con una incisión uterina previa
lowtransverse que son candidatos para la versión cefálica externa
y TOLAC. Se recomienda el control de frecuencia cardiaca fetal
continuo durante TOLAC.
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos (nivel C):
Después de asesoramiento, la última decisión de someterse a
TOLAC o una repetición de la cesárea debe ser tomada por el
paciente en consulta con su proveedor de atención obstetra u
obstétrica. Los riesgos y beneficios de ambos TOLAC y repetida
electiva parto por cesárea potenciales deben ser discutidos.
Documentación de la orientación y el plan de manejo debe ser
incluido en el registro médico.
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Intento de parto después de una cesárea anterior se debe intentar
en las instalaciones capaces de realizar entregas de emergencia.
Las mujeres que intentan TOLAC deben ser atendidos en un centro de nivel 1
(es decir, uno que pueda proporcionar atención básica) o superior.
Debido a los riesgos asociados con TOLAC, y debido a la ruptura
uterina y otras complicaciones pueden ser impredecibles, el ACOG
recomienda que TOLAC intentarse en las instalaciones que pueden
proporcionar un parto por cesárea para situaciones que son amenazas
inmediatas para la vida de la mujer o el feto. Cuando los recursos para
el parto por cesárea de emergencia no están disponibles, el ACOG
recomienda que los obstetras u otros proveedores de atención
obstétrica y los pacientes teniendo en cuenta TOLAC discutir los
recursos del hospital y la disponibilidad de personal de obstetricia,
pediatría, anestesiología, y la sala de operaciones. Debido a la
imposibilidad de predecir complicaciones que requieren atención médica
de emergencia, parto en casa está contraindicado para mujeres que se
someten TOLAC.
Para más información
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha identificado
recursos adicionales sobre temas relacionados con este documento
que puede ser útil para gineco-obstetras, otros profesionales de la
salud y pacientes. Usted puede ver estos recursos a www.acog.org/More-Info/VBA
. Estos recursos son sólo para información y no pretenden ser
exhaustivas. Remisión a estos recursos no implica el Colegio
Americano de Obstetras y el respaldo de la organización, la página
web de la organización, o el contenido del recurso Ginecólogos.
Estos recursos pueden cambiar sin previo aviso.
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le dio a los artículos re resultados de ING puerto de orig i NAL re búsqueda, aunque View
es ar culos ti y los hombres com alquitrán IES también fueron consultados. stracts ab de
pre búsqueda se envían de Ed en sym sia y po- ciencia es con IC tif fer es enc no
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guía publi cado por ciones o ga ni za o en CTI ciones TU tales como la col ción Na En
tutos ITS de la Salud y el Amer puedo Col lege de Ob ticos ste tri y col Gy ne o GIST
fueron re vistos, y ad estudios de Al di ción fueron localizados por la re vista ing
liographies babero de los artículos identificados. Cuando re li investigación capaces no
estaba disponible, se utilizaron las opiniones de expertos de OB ste tri cian-obstetras. Los
estudios fueron revisados ​y evaluados para el cable de corriente alterna ty i Qual ing con
el método descrito por el Ven Servicios tivos Grupo de Trabajo de Estados Unidos Pre: I
Evidencia obtenida de al menos un puntal er Ly de firmado
ensayo controlado aleatorizado. II-1 Evidencia obtenida de aire
bien diseñado trolled
ALS tri sin asignación al azar. II-2 Evidencia obtenida de hort
co bien diseñado o
de casos y controles estudios analíticos, er pref un Bly de más de un
centro o grupo de investigación. II-3 Evidencia obtenida de múltiples series
de tiempo con o
sin la intervención. Dra estera re sultados ic en con- ONU trolled ex per i
mentos también podría ser considerado como este tipo de ev i dencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clin i Cal
ex pe ri encia, estud descriptivos, o puertos de re comités ex pert.
Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, se proporcionan
recomendaciones y el cable graduado ed ac ción a las siguientes categorías:
Nivel A-recomendaciones se basan en buena con- ciencia y la carpa sis
pruebas ic tif.
Nivel B-recomendaciones se basan en limitada o en pruebas científicas
Nivel C-Las recomendaciones se basan principalmente en con- sen opinión
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