HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Sangrados de la primera mitad del embarazo (actualización de nomenclatura)

INTRODUCCION

o Si bien la mayoría de los embarazos y de los partos transcurren sin complicaciones,

siempre existen riesgos potenciales
o Aproximadamente un 15% de todas las mujeres embarazadas manifiestan alguna
complicación potencialmente mortal que requiere atención calificada y en
algunos casos, una intervención obstétrica.
o Las complicaciones pueden presentarse en cualquier etapa del embarazo
o Debemos prestar atención a las pacientes calificadas con un alto riesgo obstétrico
o Intervenciones eficaces para disminuir la mortalidad materno- fetal
o Siempre van a existir riesgos durante el embarazo, potenciales contra la vida ya sea de la
madre del bebe.

Complicaciones en la primera mitad del embarazo:

 Aborto
 Embarazo ectópico
 ETG

Aproximadamente el 15%de las embarazadas manifiestan una complicación potencialmente

mortal que requiere intervención médica capacitada obstetricia.

A pesar de HC perinatal completa con bajo riesgo, en ocasiones a la hora del parto la paciente o su
bebe se complican; Nada es seguro. Hay que tratar de estar preparados para controlar el riesgo de
la morbi mortalidad materna y fetal. Las intervenciones están dentro del conocimiento y la
experiencia.

ABORTO

Definición: Del Latín aboriri-abortar

o Ab-mal, Ortus nacimiento, es decir parto anticipado, privación de nacimiento, nacimiento

antes del tiempo.
o New Shorter Oxford Dictionary:
-Nacimiento prematuro antes de que sea posible vivir
-Terminación inducida del embarazo para destruir el feto
o Aborto Espontáneo: Muerte del feto antes de su viabilidad.
o OMS: Terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación, o con un feto que
pesa menos de 500 gr.
PERDIDA GESTACIONAL, O DE ALGUNOS DE LOS PRODUCTOS DE LA GESTACION ANTES DE LA
SEMANA 20 DE GESTACIÓN O MENOR A UN PESO DE 500GR. (no solo es el embrión), la gestación
tiene algunos componentes que son las membranas, el trofoblasto, placenta, feto, líquido
amniótico.

 OMS: la perdida de algún producto de la gestación antes de la semana 22 de gestación

 En la legislación colombiana: a las 20 semanas de gestación (sentencia c 355)
 Gamos de peso: producto de 500gr

CLASIFICACION

No es lo mismo hablar de un aborto e 5 semanas que un aborto de 20 semanas ya que ya no hay

trofoblasto si no placenta. Hay líquido amniótico de cantidad cuantificable… etc.

 Según el origen: espontaneo o inducido (terapéutico o electivo)

 Según su edad gestacional: embrionarios (menor de 8 semanas) fetal temprano (de 8-12
semanas), fetal tardío (mayor a 12 semanas hasta 20 semanas)
 Según la evolución: amenaza de aborto, aborto en curso (inevitable e inminente), aborto
incompleto, aborto completo, aborto retenido.
 Otras formas clínicas: habitual, con comorbilidad
 Según morbilidad: no complicado, séptico
 Según las consideraciones jurídicas: legal ilegal terapéutico o inducido

SEGÚN EL ORIGEN

ABORTO ESPONTANEO: pérdida de un embrión o feto por causas no provocadas

intencionalmente (ocurre sin la participación de métodos médicos o mecánicos). Anomalías
cromosómicas

-Terminación médica o quirúrgica del embarazo antes de que le feto sea viable.

Primera causa. Anomalías cromosómicas, como trisomías 13, 18,21. Todas las euploudias.
Encontradas entre la semana 11 – 13,6. Se busca a través de una ecografía de tamizaje genético.
(PREGUNTA DE EXAMEN).

Se buscan signos pato neumónicos en la ecografía de tamizaje genético. Por ejemplo: en una
trisomía 21: traslucencia nucal, regurgitación del ductos venoso, ausencia o hipoplasia de hueso
nasal.

FACTORES FETALES

o 1er trimestre: Anomalia embrionaria del cigoto, embrión, feto, o placenta.

o 50%= Degeneración o ausencia del embrión: Embarazo anembriónico
o 50 a 60% expulsados en forma espontánea= Anomalía cromosómica
o 95% secundaria a algún error de la gametogénesis matema- 5% se debe errores del padre
 o Se han observado trisomia en todos los cromosomas, excepto en el cromosoma 1-
o La trisomia más frecuente es la del cromosoma 16.
o Fetos con cromosomas normales (euploides) suelen abortarse mas tarde que los
Aneuploides Frecuencia abortos Euploides aumenta despues de los 35 años de edad de la
madre.

Los factores de riesgo en espontaneo es porque se da la fecundidad completa en los cromosomas

pero hay alguno vacío y por lo general es paterno. Va una carga genética vacia y se hacen los
productos de la gestación pero un embrión anómalo y se pierde solo, por lo general antes de la
semana 14. El riesgo del sangrado, hipovolemia aumenta más del 60%, por ello a través de la
tecnología no hay que dejar que este se reviente y genere sangrado.

 criterios: son manchados genitales persistentes con dolor abdominopelvico frecuente, en

donde se hace ecografía y se muestra saco gestacional que evidencia al embrión, se debe
tener en cuenta el tamaño del saco gestacional, el límite para tamaño del saco gestacional
en la ecografía es de 20, después de 20 y no hay embrión y ya ha pasado más de 6
semanas es porque es embarazo anembriotico, ya que después de las 4,5 semanas ya
debe mirar embrión. Después de los 1500 de beta HCG cuantitativa hay que mirar
embrión. Si no se le mira embrión se le hace un control entre 3-7 días y si hay crecimiento
de la beta HCG pero no hay embrión tiene criterio de embarazo anembrionario, por lo
tanto hay que inducir a evacuar.

FACTORES MATERNOS A TENER ENCUENTA

Infecciones

o Según el American College of Cestenicians and Gynecologas (2001) constituyen una causa
rara de aborto ( 1 trimestre)
o Bucella abortus y Campobacter fetus: Abortos en el ganado, no en el ser humano.
o Toxoplasma pondi, datos no concluyentes, baja evidencia.

Enfermedades crónicas debilitantes

o Muy rara vez

Anomalías endocrinas

o Hipotiroidismo: Deficiencia pronunciada de yodo de acompaña de abortos

o Autoanticuerpos antitiroideos se han asociado a una mayor frecuencia.
o Diabetes mellitus (Tipo l más abortos y malformaciones / Tipo Il más recurrencia).

Drogas y factores ambientales

 o Tabaco, Mayor riesgo de abortos euploides
o Alcohol Primeras 8 semanas provoca tanto abortos espontáneos como anomalías fetales.
o Cafeína Cuando menos 5 tazas (500 mg) de café al dia, tienen riesgo más alto
o Radiaciones
o Arsénico plomo formaldehido, benceno, óxido de etileno

La segunda causa de las perdidas gestacionales son las infecciones.

La segunda causa de las perdidas gestacionales son las infecciones.

 Casi el 90% de los procesos infecciosos que se relacionan con la perdida de aborto
espontaneo hace relación con la infección del tracto urinario. Hay cambios en el riñón
(órgano que más sufre en el embarazo), existen factores predisponentes morfológicos y
funcionales que predisponen a la embarazada a infecciones del tracto urinario.

 El otro 10% se relaciona a infecciones cervico vaginales. Se mira un sangrado temprano en

urgencias se le pide un hemograma, uro análisis y frotis de flujo vaginal para buscar la
causa

La tercera causa de las perdidas gestacionales en aborto espontaneo son las infecciones
gastrointestinales

La cuarta causa son infecciones del tracto respiratorio superior e inferior

La quinta son los focos odontogénicos, por ello se le lleva al inicio de control prenatal a higiene
oral para valoración general y mirara si pasa con odontología y mirara foco ondontogénico activo.

Hay enfermedades crónicas que se relacionan con ello como la diabetes pre gestacional,
enfermedades metabólicas, lupus, síndrome de anticuerpos antifosfolipidos, enfermedades de
tiroides, droga, tabaquismo, alcohol, trombofilias, obesidad.

Cirugías maternas: procedimientos a nivel cervical o uterino por virus del papiloma humano como
realizar terapia quirúrgica como conizacion, electro cauterizaciones, criocauterizaciones y esto se
relaciona con las perdidas en la gestación. La obesidad puede generar patología endometrial,
patología miometrial. La alimentación de hoy en día es más hormonal y altera los sistemas
hormonales de las mujeres y genera mayor patologías en obesas que se miran a nivel de útero y
cérvix, se hace más miomectomias para calmarle los signos y síntomas de los miomas uterinos e
hiperplasias y engrosamientos endometriales.

FACTORES INMUNITARIOS

o Anticuerpos antifosfolípidos
o Tanto abortos espontáneos como recurrentes
Trombofilias Hereditarias

o Riesgo de trombosis
o Mutaciones de los genes del factor V de Leiden; protrombina; antitrombina; proteínas C y
S; reductasa de tetrahidrofolato de metileno (hiperhomocisteinemia)

Cirugía materna

o La cirugía abdominal o pélvica no aumentan el riesgo de abortar. Ej: Tumores ováricos se

extirpan sin interferir en el embarazo
o ¡EXCEPCIÓN!: Extirpación precoz del cuerpo lúteo o del ovario en el que reside el cuerpo
lúteo.
 Si es antes de 10 semanas, administrar progesterona complementaria.
 Entre 8-10 semanas: Inyección IM 150 mg de Caproato de 17 hidroxprogesterona
inmediatamente después de la cirugía.
 6-8 semanas, dos dosis más. Una y dos semanas después de la primera.

Algunos defectos uterinos también pueden desarrollar la pérdida del embrión, defectos
embrionarios que son los que se derivan del conducto de muller, úteros bidelfos, úteros bicollis,
unicollis que son alteraciones en la formación de útero.

DEFECTOS UTERINOS

EMBRIONARIOS

Formación anormal de los conductos de Müller

 De manera espontánea, o
 Después de exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES)
 Aborto segundo trimestre, parto prematuro y otras complicaciones.
 No se sabe para primer trimestre

ADQUIRIDOS

Leiomiomas uterinos

 Grandes y múltiples
 Ubicaciones más importantes que su tamaño

Sinequias uterinas - Síndrome de Asherman

 Resultado de destrucción de endometrio por legrado

 Histeroscopia es más exacta para Dx.
 Endometrio insuficiente para embarazos posteriores

Hoy en días se hacen muchas evacuaciones uterinas a través del legrado (no es lo más
recomendable pero es lo que hay en Colombia). Se hace legrado por aspiración manual
endouterina (se hace con jeringas y cánulas de karman, se subciona), esta minimiza el riesgo de las
sinequias uterinas – síndrome de Asherman. Cuando se hace curetaje se raspa y se hace una
herida y se “come” el endometrio, y a través de un signo clínico en el legrado llamado llanto
uterino se sabe que ya está en el miometrio y hasta ahí se llega.

CLINICA

Sangrado vaginal. Cuando cambia el patrón de sangrado y hay aumento que se mira normal
durante el periodo, pero puede ser un micro aborto que no se ha identificado.

Cada vez que nos enfrentamos a un sangrado en un embarazo se debe tener estudios que se
relacionan con la toma de una ecografía y la medición de una Beta HCG. La ecografía antes de las
13 semanas con 6 días se debe hacer transvaginal porque es realmente la que permite tener
imágenes más certeras. Si nos enfrentamos a un sangrado con una ecografía transvaginal que ya
no tiene contenido y tenemos una Beta HCG positiva es un aborto espontaneo completo.

En el servicio de urgencias, la presentación clínica de aborto estará determinada por la presencia

de: SANGRADO GENITAL y los estudios finales señalarían

1. Expulsión del huevo

 Con embrión vivo
 Muerto
 Huevo anembrionado
2. Detección por Ecografia (antes de su expulsión)
 Embrión muerto o ausente
3. ¡Los cuadros anteriores con signos de infección!

CLASIFICACION CLINICA DE ABORTO ESPONTANEO

Amenaza de aborto : presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no

acompañada de dolor cólico en hipogástrico, irradiado o no a región lumbar, en una gestación
potencialmente viable; sin eliminación de tejido ovular o fetal ni pérdida de líquido amniótico.
Tanto el dolor como el sangrado característicamente son de intensidad leve.

Se sospecha cuando:

 Secreción sanguinolenta o hemorragia

 Orificio vaginal cervical cerrado
 Primera mitad del embarazo

Tener en cuenta que no hay eliminación del tejido ovular o fetal o si es más avanzado la perdida
de líquido amniótico (por lo general por encima de 14 ss si es con líquido amniótico)

IMPORTANTE: secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal, pero al tacto vaginal el orifico

cervical está cerrado. Se tiene que mirar en la ecografía transvaginal si hay productos del
embarazo y que haya viabilidad embrionaria y se mira con la embriocardia.
  20-25% de las mujeres al principio del embarazo y persiste durante varios días o semanas
 50% de éstos abortarán
 Disminuye el riesgo al observar actividad cardiaca fetal

Hemorragia:

 Factor de predicción más importante de aborto.

 Precede al dolor abdominal

La mitad de las mujeres que llegan con un sangrado de este tipo realmente abortan.

Si se mira producto embrionario, polo embrionario y ya la embriocardia es positiva, disminuye la

posibilidad de que el embarazo se pueda perder.

Es muy frecuente que asistan a consulta por el manchado de sangrado vaginal, pero hay que
recordar la fisiología del embarazo y hay que recordar que existe un manchado genital que es
normal y se asocia a la implantación del blastocisto que también a veces son manchados genitales
que se generan porque el blastocisto cuando está migrando y tratando de alcanzar toda la
vasculatura miometrial para poder generar trofoblasto a veces en esa migración que se da para la
vascularización hay una ruptura que solo da manchados genitales pequeños, NO abundantes. Para
ello hacer estudios de ecografía transvaginal y la Beta HCG cualitativa o cuantitativa.

PARACLINICOS

Hemorragia persistente o abundante:

 Solicitar Hematocrito: Anemia, o Hipovolemia (considerables)

No hay tratamiento eficaz para amenaza de aborto:

 Reposo
 Evitar relaciones sexuales

Analizar:

 Ecografia transvaginal
 Hcg
 Progesterona sérica

Diagnóstico diferencial a tener en cuenta: Embarazo ectópico

IMPORTANTE: progesterona NO evita perdida de embarazo en pacientes (madres) con historia

clínica prenatal sin ningún riesgo (ni diabetes, ni hipotiroidismo etc). Si se puede dar progesterona
en perdida gestacionales por deficiencias autoinmunes, fertilización in vitro entre otras. Lo que si
Evita en realidad el reposo y nada de relaciones sexuales.
En ocasiones hay un curso de sangrado que no se tiene claro, pero miramos la ecografía vacía, se
mira la B HCG y está en 5000 no tiene embrión y la cavidad está vacía, entonces la señora tiene un
aborto completo. Tener en cuenta también embarazo ectópico esto amenaza la vida de la madre.

Aborto en curso: aborto inminente o aborto inevitable

 Aborto inminente:
 Dolor
 Sangrado genital

Al tacto genital hay modificaciones cervicales, cuello central y el orificio cervical externo
dilatado de manera variable, pero el interno está cerrado; Los fondos de sacos se percibirán
amplios y el útero se percibe poco reblandecido y con actividad (contraído). No se alcanza ni a
visualizar membranas, ni a palpar embrión o feto a través del cuello.

¡¡NO!! Ruptura de membranas

 Recordar que aquí hay modificaciones cervicales y en amenaza de aborto no las hay. El
cuello ya no está posterior, está a nivel central al hacer el tacto vaginal el orificio vaginal
externo está abierto pero el interno está cerrado.

En ocasiones la paciente siente que se orina, pero en realidad puede ser la pérdida de líquido
amniótico.

 Aborto inevitable: el aborto ya está muy avanzado

¡¡¡Ruptura de membranas + salida de liquido amniótico + dilatación de cuello uterino= Aborto

casi seguro!!!

En ruptura de membranas:

Seguido aparece: Contracciones uterinas, o bien aparece una infección.

Se documenta que hay ruptura de membranas a través de ecografía por ejemplo a las 20 ss y se
mira si está en anhidramnios o en oligohidramnios, y si da ese diagnostico y se dice que se perdió
el líquido y no se dio cuenta o así tenga el embrión vivo es un aborto inevitable. Hay que hacer
evacuación controlada endouterina antes de que se vaya solo, y con la exposición de ruptura de
membrana se arriesgue la salud de la madre y se pueda infectar, le dé un shock séptico y se pueda
morir.

Características clínicas de aborto inevitable

 Dolor
 Sangrado genital
Al examen físico: Orificio interno dilatado a través del cual se alcanzan a palpar
membranas ovulares o partes del embrión o feto.

A la especuloscopia es evidente la metrorragia, hay coágulos en cantidad variable en el conducto

vaginal, se observa el cérvix dilatado y a su través las mebranas ovulares (protuidas o no). El signo
Tamier es positivo, en los casos de ruptura de membranas. Al tacto genital, los fondos de sacos
abombados, sobre todo el anteriorpor la formación del canal cervico-segmentario y los orificios
cervicales -ambos- están dilatados, frecuentemente palpando partes del contenido uvular.

El dolor abdominopelvico se lo relaciona con contracciones uterinas, se da porque cuando se

pierde un producto del embarazo el tero lo empieza a rechazar y la contracción es un rechazo. Por
eso duele cuando recién se embrazan y les da como un cólico menstrual porque el embarazo es un
elemento extraño para la mujer, y el elemento extraño son los 23 cromosomas masculinos.

Cuando son de primer embarazo y se mira este tipo de aborto, en ocasiones se intenta hacer
cerclaje de cuello uterino (poner una banda al cuello y lo que esta dilatado cerrado y esperar a ver
si progresa) esto se relaciona más con la incompetencia cervical.

Si es más de las 20ss y tiene esas características es un aborto inevitable.

Aborto incompleto

Orificio interno del cuello se abre y permite salida de sangre

 que se produce por desprendimiento de la placenta (total o parcial)

 Restos ovulares

El feto y la placenta permanecen dentro el útero

 Antes de 10 semanas suelen expulsarse juntos, pero posteriormente, por sangrado

¿Qué hacer?

 ¿Legrado por succión?

 ¿conducta expectante?

¿Embarazo avanzado?

 (Hemorragia grave, muchas veces letal)

 Evacuación de inmediato

¿Fiebre?

 Administrar antibióticos antes de legrado.

Las características de un aborto incompleto

El orificio interno del cuello se abre y permite la salida de sangre, se produce por el
desprendimiento de la placenta o del trofoblasto (si es trofoblasto se le dice restos ovulares). El
feto y la placenta permanecen dentro del útero antes de las 10 ss se puede expulsar todo. Se deba
hacer un legrado por succión con AMEU (aspiración manual endouterina) es el que más se
aconseja realizar.

IMPORTANTE: triada clásica

 Sangrado vaginal
 Dolor tipo cólico
 Restos ovulares a la especuloscopia

Al tacto vaginal hay un cuello dilatado (hasta el OCI), útero algo aumentado de tamaño.

Aborto completo: Es el que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas.

Se presenta como:

 Sangrado abundante y dolor tipo cólico

 Disminución posterior de la hemorragia y el dolor (aunque puede persistir sangrado
escaso por algún tiempo).
 Cuello dilatado (o no), y un cuerpo disminuido de tamaño

Se debe confirmar la expulsión total de los productos de la gestación:

 Solicitar ultrasonido transvaginal (no se evidencia material residual ovular o fetal)

 Niveles de hCG (que deben descender hasta valores menores a 5mUI/ml)

Conducta a seguir. Observación constante

Hace referencia a la expulsión de todos los productos del embarazo.

Se presenta como sangrado abundante y un dolor tipo cólico, pero después disminuye el sangrado
y el dolor mejora. Al examen físico el cuello puede estar o no dilatado, si el dolor mejora después
de la expulsión del sangrado abundante o coágulos es aborto. Se confirma con una ecografía y con
una Beta HCG. Por lo general en ecografía no se mira nada, dice que no hay nada en el utero y que
no hay masas anéxales (se descarta ectópico). Tiene Beta HCG positiva porque estuvo
embarazada.

IMPORTANTE: tratar de identificar el sangrado en la implantación, identificar enfermedades

inflamatorias que generan ese tipo de dolor como ca de cérvix. Identificar del virus del papiloma
humano los serotipos agresivos 16 y 18. Sangrados post coidales llamado sinusorragia que es
características porque cuando las mujeres se embarazan la mucosa vaginal cambia y la
penetración del acto sexual irrita el canal vaginal y el cérvix sangra y puede que no se mire el
sangrado precisamente al terminar el acto sexual, puede mirarse el sangrado a los 7 días ya que se
puede quedar en los fondos del saco, por ello es importante preguntar si los últimos 7 días ha
tenido relaciones sexuales. Los pólipos, obesidad, sobrepeso, infecciones cervico vaginales,
cuerpos extraños.

ABORTO RETENIDO: Muerte embrionaria o fetal, y la retención de los productos de la concepción.

 Regresión de síntomas de embarazo (silencio hormonal)

 No progresa altura uterina
 Desaparece fetocardia
 *Ecografía: confirma el diagnóstico*

Manejo:

> 12 semanas: Expectante (1 a 3 semanas) esperar a que expulse

< 12 semanas: Vaciamiento uterino

Diagnósticos diferenciales

 Cervicitis

 Cáncer de cérvix  Pólipos endocervicales

 Erosiones cervicales  Laceraciones genitales
 Infecciones vaginales  Varices cervicales, vaginales o
 Sangrado post coito vulgares
 Cuerpos extraños  Hemorragia Uterina Disfuncional

SEGÚN EL ORIGEN- INDUCIDO

Interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.

Aborto terapéutico

Criterios para poderse dar:

 Descompensación cardiaca persistente

 Hipertensión pulmonar fija
 Vasculopatía hipertensiva
 Diabetes avanzada
 Cáncer
 Violación o incesto
 Deformidad anatómica, metabólica o mental importante (inducción más frecuente)

El órgano que más sufre en un embarazo es el riñón

Aborto electivo
Interrupción del embarazo antes de la viabilidad solicitud de las mujeres, más No por razones
médicas.

TECNICAS PARA EL ABORTO PRIMER TRIMESTRE

Métodos diagnósticos (diferentes esquemas) o quirúrgicos (legrado uterino)

Hoy en día existen maquinas recolectoras que facilitan el legrado.

IMPORTANTE: Metotrexano usado más en abortos tubaricos, en los ectópicos. NO en los

endouterinos.

 Hacerlos por histerotomía es frecuente.

 Histerectomía en aborto séptico

Aborto quirúrgico

Cirugía a través de cuello uterino dilatado o por vía trans abdominal por histerectomía

 En ausencia de enfermedad generalizada de la madre, aborto no requiere

 Fuera del hospital, contar con posibilidad de ofrecer reanimación

Aborto medico

Constituye a una alternativa aceptable del aborto quirúrgico

Se han estudiado y utilizado 3 fármacos:

o Mifepristona (antiprogestageno 200mg VO)

o Metrotexato (antimetabolico, para embarazo ectópico y tubaricos)
o Misoporostol ( prostaglandina es más segura)

Aborto séptico

Aborto asociado a infección y complicado por fiebre, endometritis y parametritis

 Tercera causa de muerte materna en Colombia

NOTA, “dice el doctor que”: 1 causa toxemia, 2 causa hemorragias, 3 causa aborto pos cesárea pos
parto y tal vez en un 4 o 5 lugar estén las infeccione.

o Aborto cualquiera de sus formas clínicas + fiebre y/o signos de infección.

Clasificación:

 Grado I: limitado a cavidad uterina

 Grado II: extensión a los anexos, tejido celular para uterinos y pelvisperitonitis
 Grado III: extensión fuera de la pelvis
DIAGNOSTICO

EXAMEN GINECOLOGICO

Especuloscopía  Flujo purulento de muy mal olor.

 Signos de manipulación cervical y/o Tacto vaginal

vaginal
 Cuello pálido y muy cianótico  Dolor a la palpación uterina
 Útero de tamaño variable
 Presencia de restos ovulares en el
OCE  Dolor a la movilización cervical

Manejo

3 cosas fundamentales:

 Estabilización hemodinámica: corrección de la volemia e hidroelectrolítico trastornos

 Tratamiento antimicrobiano: debe ser pecoz, energico y bio triasociado
 Evacuación, drenaje uterino : erradicar el foco de infección, mediante legrado o aspiración
manual endouterina.

El manejo antibiótico entre más rápido se administre tiene mejor respuesta terapéutica.

ANTIBIOTICOS: amplio espectro- endovenoso- combinados- administración precoz

Uno de los esquemas recomendado es:

 Penicilina cristalina 5.000.000 UI cada 4 horas + Clindamicina de 900 mg cada 8

 Un Aminoglucósido tipo:
Gentamicina o tobramicina, a dosis
de 2 mg/kg como dosis Inicial
Seguidos por 1.5 mg/kg cada 8 horas
(según función renal

ESQUEMA 1:

 Penicilina 5mill c/6h (IV): Es un bactericida tiempo dependiente. Actividad antimicrobiana

reducida. Es efectivo contra algunos gram (+) aerobios y anaerobios. Es más efectivo
contra cocos. Cubre anaerobios en altas dosis.
 Metronidazol 500mg c/8h (IV): Espectro especifico contra anerobios. Incluye COCOS y
bacterias anaerobias y protozoos anaerobios. Espectro muy amplio.
 Gentamicina 240mg/d (IV): Es muy eficaz contra Gram (-) aerobios, pero los gram (+) son
poco sensibles. Se utiliza en infecciones graves por gram (-)

ESQUEMA 2: en caso de alergia a la penicilina, inecfectividad o alteracion de la funcion renal.

 Ceftriaxona 1gr/dia /IV: amplio espectro de actividad organismos gram positivos y gram
negativos.
 Clindamicina 600mg c/6h: es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos
gram positivos y algunos protozoarios.

Por lo general se da clindamicina y gentamicina acompañado de otros antibióticos ya que

cubre a varios.

EVACUACION: La evacuación debe realizarse mediante la evacuación del legrado o aspiración

manual endouterina inmediatamente después de iniciar el tratamiento antibiótico y estabilizar a la
paciente en los casos de que haya una sospecha de aborto séptico o productos de la concentración
retenida porque un retraso de estos o de una evacuación puede resultar fatal habitualmente se
realiza entre las 6 y las 12 horas Iniciando el tratamiento antibiótico y en casos más grave es la
evaluación es inmediata tras la administración de antibióticos el legrado por aspiración es menos
traumático que el legrado uterino instrumental. Se recomienda la aspiración manual endouterina

Indicaciones de cirugía:

 Cuando no hay respuesta a pesar del curaje o manejo médico

 sospecha de perforación intrauterina
 absceso pélvico
 sepsis por clostridium
 evidencia de aire en el endometrio
  útero de aspecto necrótico o hipoperfundido

La falta de respuesta a la evaluación uterina y antibióticos una de las apariencias más

desconocidas del útero y de los anexos hacen sospechar de una sepsis por clostridium.

L a crepitación de los tejidos pélvicos y la evidencia radiológica de aire dentro de la pared uterina
son los indicadores para una histerectomía total.

EMBARAZO ECTOPICO
Implantación del blastocito en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal

Embarazo heterotopico: embarazo intrauterino + ectópico. (no es muy frecuente)

 La fecundación se da en la trompa de Falopio

 La anidación se da en el endometrio

Sin embargo se han mirado embarazos en intestino, hígado, cuello uterino.. etc.

LOCALIZACIONES FRECUENTES:

En la trompa de falopio entre 125 y 128% esta:

 Ampular 85%
 itsmico 13%
 intersticial o intramural 2%
 cimbras 11%

otros en un 2% que serían ovario cérvix entre 1 y 3% epiplón vísceras abdominales 1% cuernos
uterinos rudimentarios 2y 3%.

Los embarazos ectópicos que están en los cuernos uterinos son más peligrosos, en cuello uterino
también son más peligrosos por la vasculatura, hacen mayor shock hipovolémico.

Causa de hemorragia: en el primer trimestre o muerte materna en el primer trimestre

 En Colombia la tasa de incidencia va entre un 15 por cada 1000 embarazos y la

prevalencia aproximada es de 3 a 12 por cada 1000 nacidos vivos
 Los embarazos ectópicos no pasan de la semana 12 ss. El diámetro de la trompa 0.5-1cm
de diámetro y crece un embarazo hasta de 7cm y genera mucho dolor.

FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO ECTOPICO:

1. RIESGO ALTO: cirugía tubárica, esterilización, embarazo ectópico previo, uso del DIU,
patología tubárica documentada.
2. RIESGO MODERADO infertilidad, infecciones genitales previas, múltiples compañeros
sexuales.
 3. RIESGO LEVE cirugía pélvica abdominal previa, tabaquismo, duchas vaginales, relaciones
sexuales tempranas en menores de 18 años.

Cirugía tubarica previa más conocida es el pomerol, o pomerol modificado. Salpingectomia.

Se han mirado embarazos ectópicos sobre la histerorafia.

FISIOPATOGENIA

Transporte del embrión sobre la trompa, factores asociados directamente al embrión de

alteraciones de proteínas. Tiene que ver con el trastorno de la motilidad, se hacen movimientos
peristálticos para mover el ovulo fecundado hasta el endometrio. Hay muchos factores como el
tabaquismo, el alcoholismo, las drogas psicoactivas. (No aprenderse solo tener en cuenta).

EMBARAZO CERVICOUTERINO
De los que más riesgo genera. Son más fáciles de tratar, pero cuando se complican aumentan el
riesgo de mortalidad. Rara vez pasa de las 20 ss. El trofoblasto erosiona en el cérvix y el embarazo
evoluciona en la pared cervicouterina fibrosa y muy rara vez sobrepasan las 20 semanas
aproximadamente el 1% de los embarazos resultan ser ectópicos

Triada del embarazo ectópico:

 Amenorrea
 Sangrado genital
 Dolor abdominal o pélvico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: enfermedad pélvica inflamatoria, apendicitis, otras patologías como

cuerpo lúteo persistente, ruptura del cuerpo lúteo, quiste ovárico funcional, volvulus de la trompa
litiasis, IVU y AA Se identificación un tacto bimanual (vaginal y abdominal) y se buscan los anexos.

Síntomas dolor en un 95% con ruptura dolor difuso irritación diafragmática amenorrea con
expulsión moderada de cantidad de sangre se presenta en un 60 o un 80% hemorragia profusa
mareo y obnubilación en un 58% síntomas gastrointestinales un 80%.

Signos: dolor en un 75% a la palpación abdominal a la palpación cervical a la pasión de fondo de

saco crecimiento uterino expulsión de cilindros residuales, masas pélvicas, desplazamiento terino,
signos vitales normales o puede presentar bradicardia además agregada a la hipotensión y/o la
hipertensión, fiebre.

CLASIFICACIÓN

ECTÓPICO NO ROTO: característico porque hay hemorragia del primer trimestre dolor pélvico o
abdominal, amenorrea retraso o alteración de las características usuales de la menstruación y
presencia de masa pélvica
ECTÓPICO ROTO: característico por dolor súbito intenso como una puñalada, laterizado en el
hemiabdomen inferior irradiado hacia el hombro, presencia de shock hipovolémico y anemia

Lo que más genera irritación peritoneal es la sangre, por eso en el roto es más fuerte el dolor.

EL ROTO ORGANIZADO: presencia de hemorragia qué es esa espontáneamente agregado a

productos de la concepción en la cavidad abdominal presencia de dolor agudo qué se resuelve, es
difuso en el hipogastrio o localizado en fosa ilíaca, presencia de amenorrea o menstruaciones
irregulares, malestar general, febrícula, escalofríos, tenemos, y en el examen físico se encuentran
sangrados oscuros o los denominados concho de café, dolor a la movilización del cuello masa para
uterina crepitante y déficit del limitarse rompe y el mismo organismo lo organiza con el epiplón u
otra estructura que hace que se cicatrice.

 Al examen bimanual se encuentran masas, pero es una masa pétrea dura que no es blanda
que no se moviliza

Aborto tubárico: característico porque hay irritación peritoneal el cuello se encuentra cerrado y el
dolor a la movilización del útero que está reblandecido con compromiso hemodinámico y puede
dar implantación secundaria.

Embarazo cervicouterina: en un 90% hay expulsión indolora de sangre por vía vaginal es más IVA y
en un 25% el dolor abdominal con hemorragia a nivel del cuello uterino esté se encuentra
distendido con la pared delgada y una dilatación parcial del orificio externo

o La arteria que irriga las trompas es la tubo ovárica y sangra mucho porque es arterial y
sigue el flujo sanguíneo porque la arteria tubo ovárica izquierda es afluente de la renal y el
flujo de la renal es muy alto. La arteria tuvo ovárica derecha es afluente de la aorta por eso
el derecho es más alto en sangre que el izquierdo. La volemia se puede perder en mn.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

IMPORTANTE: Beta HCG la medición cuantitativa. En un embarazo normal la Beta HCG cada 48
horas se tiene que duplicar (normal), cuando existe aumento, pero ese aumento esta entre el 50 -
70% posiblemente ese embarazo no va bien (puede ser ectópico). Cuando ya se tiene 1500 de
Beta HCG se tiene que ver el saco gestacional. Cuando se tiene más de 4500 se tiene que ver
embrión. Pero si se mira 1500 en una ecografía transvaginal de Beta HCG y nos e mira saco
gestacional se dice que es un embarazo que puede ser muy pequeño y eso no contesta o precisa el
diagnostico, entonces se hace un control de BHCG en 48 horas, hay que llamar a la señora a las 48
horas; si es un embarazo normal debe tener mínimo 3000 a las 48 horas, si tiene menos de 3000
esta disminuida puede ser un aborto o un ectópico.
Ayudas diagnosticas:

 B HCG
 Ecografía
 Progesterona

La progesterona sirve para ver si hay viabilidad de un embarazo mayor a 25 ngr/ml, BHCG mayor
del 66% en 48 horas y una ecografía normal que no se mire nada, hay alta probabilidad de que ese
embarazo si tenga viabilidad que no sea ectópico.

Si la progesterona esta menos de 5 ngr/ml, una hormona coriónica en la meseta (se quedó ahí) y
en la ecografía trans vaginal no hay nada, el embarazo NO es viable.

La progesterona entre 5-25 ngr/ml que esta incierta en una ecografía trans vaginal que no da
diagnostico se dice que aún no se sabe si es viable o no. Se tiene que hacer un manejo
conservador y llamar a la señora a las 48 horas.
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL GOLD ESTÁNDAR: Presencia un embarazo con o sin embrión en un
sitio diferente de la cavidad uterina. Es importante para la conducta que se vaya a tomar después.

ECOGRAFÍA TV es de localización con precisión mayor de un 90% en embarazos y un 73.9%

en embarazos ectópicos con niveles de 1500 a 2000 unidades por ML de beta-hcg se debe ver
primero el saco gestacional el saco vitelino este se identifica a las 5 semanas de la última
menstruación cuando el saco gestacional mide mayor a 10 mm y la embrio Card ya está se
identifica desde las 5:30 hasta la sexta semana de la última menstruación o cuando la longitud del
embrión es mayor a 5 mm.

Signos ecográficos pseudo saco gestacional zona discriminatoria

masa anexial O tubárica conocido como signo de anillo signo de
Aro de fuego

SIGNOS PATONEUMONICOS AL HALLAZGO ECOGRAFICO:

Hematosaco, Prueba de embarazo positiva y no hay nada en la
cavidad uterina, Psudosaco.

Hallazgos más específicos: Embriocardia no se tiene que ver en la trompa normalmente entonces
por eso se dice que es ectópico.

TRATAMIENTO EMBARAZO ECTOPICO

MANEJO MEDICO METOTREXATE:

Dosis unica: 50 mg SCT intramuscular dosis única

seguimiento de beta-hcg Día de administración 4 y
7 días después si las reducciones mayores al 15%
se hace seguimiento semanal hasta valores pre
gestacional es Si no disminuye se administra la
segunda dosis a los 7 días máximo tres dosis
tienen un éxito de un 87% y más de un 8%
requieren más de una dosis.

Dosis múltiples: 1 mg / kg intramuscular los días 1,3,5 y 7 + leucovorin ácido fólico 0.1 mg / kg los
días 2, 4, 6, y 8, toma de la beta-hcg el día de la administración si se disminuye más del 15% no es
necesaria una nueva dosis aquí se da máximo 42 Y si los títulos son más del 40% de los iniciales a
los 14 días se repite el ciclo tiene un éxito de un 93%, La BHCG puede estar aumentada hasta 20
días después de haber evacuado el útero ya que quedan diminutos residuos.

COMPLICACIONES DE MANEJO: persistencia del embarazo ectópico, en ruptura tubárica,

hemorragia intraabdominales masiva, muerte.
  Efectos secundarios: leucopenia y trombocitopenia, aplasia de médula ósea, estomatitis
ulcerosa, diarrea, enteritis hemorrágica, y otros efectos como no reportados con dosis de
manejo alopecia dermatitis elevación de la enzima hepática y neumonitis.

Manejo quirúrgico

Pacientes estables: se le realiza laparoscopia o cirugía conservativa menos exitosa que la

laparotomía.

 laparotomía en embarazo ectópico roto y pacientes hemodinámicamente inestables si el

cirujano no tiene entrenamiento no recurso técnico técnicamente es muy difícil se debe
revisar los dos anexos
1. manejo quirúrgico radical: cuando hay
presencia de hemorragia incontrolable
lesión intensa de la fimbria embarazo
ectópico recurrente en la misma
trompa paridad satisfecha
2. Manejo quirúrgico conservador: por
ausencia o alteración de trompa
contralateral y deseo de nuevo
embarazo ampular sapingostomia
lineal por laparoscopia y sin suturar. La
mayoría de veces se hace radicales.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Grupo de tumores generados por la proliferación anormal del trofoblasto. Son enfermedades
netamente placentarias. La más frecuente es la MOLA. Conjunto de procesos benignos y malignos
poco habituales derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana
conocida como hiperplasia y del genoma paterno con una contribución materna ocasional
cualquier emala embarazo puede generar y no es exclusivo para el embarazo molar

Neoplasia trofoblastica gestacional: corresponde a las formas malignas de la enfermedad. Puede

ocurrir posterior a cualquier gestación (embarazo molar o no molar).

FACTORES DE RIESGO:

 extremos de edad menores de

15 años y mayores de 35 años
 antecedente de embarazo molar
previo
 menarquía tardía
  deficiencia de caroteno Y consumo de sustancias psicoactivas.


MOLA HIDATIFORME: consiste en un embarazo Generalmente intrauterino en el cual las

vellosidades cortical es normales son reemplazadas por múltiples estructuras quísticas de grado
variable asociadas al área de proliferación trofoblástica el embrión y los anexos con las
membranas ovulares pueden estar presentes como Mola parcial o ausentes como Mola completa
La Mola completa se refiere a la flora y feria Sión trofoblástica con vasos capilares escasos que se
asocian al edema vellositaria difuso e intenso y la placenta se ve llena de vesículas y no se observa
feto o membranas ovulares dentro del cuadro clínico está la metrorragia mayor de la esperada
hiperémesis gravídica hipertiroidismo hipertensión arterial crónica

DIAGNÓSTICO de terminar primero la Beta hcg con un embarazo molar completo donde los
niveles séricos son o suelen estar por encima de los niveles esperados para la edad gestacional con
una Mola parcial los niveles de la Beta hcg también pueden estar significa mente elevados pero
están en los rangos esperados para la edad gestacional.

 La ecografía dónde se muestra la Mola completa y aparece como una masa uterina
ecogenica con numerosos espacios quísticos anecoico pero sin feto o sacó amniótico se
mira como un panal de abejas y en la Mola parcial es posible ver un embrión de feto y
áreas vesiculares vocales en el trofoblasto.

TRATAMIENTO:

 El tratamiento de elección es el vaciamiento uterino mediante la aspiración seguido de un

legrado
 En las pacientes con un volumen uterino menor al de la edad gestacional 12 y 14 semanas
se procederá a la dilatación cuidadosa del cuello uterino luego se realizará al vaciamiento
de la cavidad por aspiración y legrado
 Se puede usar oxitocina para evitar la hemorragia y la gammaglobulina anti D en pacientes
con RH negativo.

PATOLOGIA: Mola completa O Mola parcial

PRESENTACIÓN CLÍNICA mayor del 90% tiene síntomas de aborto completo y el diagnóstico
histológico en Espécimen delegados con sangrado vaginal entre un 75% la beta-hcg mayor de
100,000 en menos del 10% de las pacientes.

Mola invasora: se considera como un tumor benigno que surge de la invasión miometrial
aproximadamente el 10 al 17% se convertirán en una Mola invasora y el 15% hacen metástasis a
pulmón o a vagina y el diagnóstico clínico es la elevación persistente de la Beta hcg después de la
evacuación molar el tratamiento se hace con quimioterapia sin diagnóstico histopatológico.
Críocarcinoma este es uno de los tumores malignos Qué es caracterizado por una hiperplasia
trofoblástica anormal y anaplasia Con ausencia de vellosidades coriónicas y necrosis Presenta una
invasión directa en el miometrio invasión vascular que migran a pulmones cerebro hígado pelvis
vajina riñón e intestino en un 25% se asocian con el aborto o el embarazo ectópico en un 25% con
embarazos pretérmino o terminó y en un 50% se presentan en MH que solo en un 2 y un 3%
progresan a carcinoma.

PRESENTACIÓN CLÍNICA NTG:

 sangrado irregular después de la evacuación

 aumento regular del útero y persistencia con aumento ovárica bilateral
 lesión vaginal metastásica sospechar en Hx uterina postparto y sub evolución
 sangrado de lesiones metastásicas puede generar dolor abdominal hemoptisis melenas
aumento de la pic por hx cerebral convulsiones cefalea o hemiplejia, síndromes
pulmonares.

TUMOR TROFOBLÁSTICO EPI este es muy raro y simula al carcinoma parece desarrollarse a
partir de la transformación neoplásica del trofoblasto intermedio y la mayoría se presentan en
años después de un parto a término.

DIAGNÓSTICO:

 Ecografía vellosidades coriónicas de molas completas que exhiben hinchazón hidromática

difusa
 Gonadotropina coriónica humana marcador específico niveles se correlacionan con la carga
de la enfermedad niveles marcadamente elevados en relación al embarazo normal en un 50%
con niveles pre evacuación mayores de 100,000 unidades por ML dónde se requieren varias
determinaciones.