Universidad Autónoma de Santo Domingo

Facultad de Ciencias de la Salud

Hospital Universitario
Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia

Gerencia de Enseñanza e Investigación

Residencia de Obstetricia y Ginecología

Módulo de ginecología

Tema
Aborto y sus complicaciones

Expositores
Dr. Espíritu Santo Pichardo
Dra. Escarlyn Paulino Then

Profesor Invitado/a
Dra. Carmen Roa Gerente de Ginecología

Santo Domingo, D.N. República Dominicana

26 de febrero 2020
 INTRODUCCIÓN

El aborto tiene una connotación legal, medica, social y religiosa muy importante ya su
terminología se utiliza para definir la viabilidad fetal, y esta se haya definida por la
línea que separan el parto del aborto, limitada por el peso y la duración del embarazo,
encontrándose ciertas controversias en esto.

Los progresos tecnológicos han permitido además la notable evolución y el resultado

ha sido la terminología actual sobre aborto. La ecografía transvaginal y la medición
precisa de la concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG) en suero
permiten la identificación notablemente temprana de los embarazos, así como
diferenciar entre implantación intrauterina o ectópica.

El 31% de los embarazos se pierde después de la implantación y un punto en especial

importante es que 66% de estas pérdidas tempranas es asintomática.
 ABORTO Y SUS COMPLICACIONES

La Organización Mundial de la Salud definen el aborto como cualquier terminación del

embarazo, sea espontánea o provocada, antes de las 20 semanas de gestación y que el
feto al nacer pese <500g. Estos criterios tienen algunos elementos contradictorios, ya
que el peso promedio de un feto con desarrollo normal a las 20 semanas de gestación
es de 320 g, en tanto que si pesa 500 g, estará entre las 22 y las 23 semanas de
embarazo en promedio.

Se divide a este cuadro en dos grandes grupos: abortos espontáneos, o sea, los que se
producen sin la intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la
evolución de la gestación y cuya frecuencia se estima en alrededor del 15% de los
embarazos, y abortos provocados, aquellos en los que se induce premeditadamente el
cese del embarazo.

Según la época de la gestación el aborto puede ser precoz, antes de las 12 semanas, y
tardío, a las 12 semanas o más.

Etología.

1) Causas ovulares propiamente dichas. Por un desarrollo embriológico anormal

debido a factores hereditarios o a defectos cromosómicos adquiridos. Se cree que por
lo menos el 10% de las concepciones humanas tienen anomalías cromosómicas.

2) Causas maternas orgánicas. Se subdividen en enfermedades generales, como lúes o

tuberculosis grave, toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, y enfermedades locales,
como habitualmente lo son las organopatias pélvicas de todo orden genitales o
extragenitales que pueden provocar el aborto; por ejemplo, infecciones genitales,
tumores, displasias, hipoplasias, desgarros cervicales con deficiente contención del
huevo, alteraciones propias del útero (malformaciones, sinequias post
raspado),incompetencia del orificio del cuello, etcétera.

3) Causas funcionales (10 al 15%). Lo constituyen los grandes trastornos metabólicos

(diabetes) y fundamentalmente las endocrinopatías, ya sean extragonadales
(distiroidismos), o puramente gonadales (alteraciones funcionales del ovario, del
trofoblasto o de la placenta).

4) Causas inmunológicas. De tipo autoinmune (síndrome de anticuerpos

antifosfolípidos, anticuerpos antinucleares débilmente positivos) o aloinmunes
(incompatibilidad ABO), trombofilias.

5) Causas psicológicas. Se incluye en este grupo a todas aquellas pacientes infértiles,

clínicamente sanas desde el punto de vista general y genital, en las que los traumas
emocionales conscientes o subconscientes se asociarían con el aborto.
6) Causas de origen tóxico (intoxicaciones con plomo, mercurio, arsénico, fósforo, etc.)
o carencial, es decir, deficiencias nutritivas totales o parciales (de proteínas, hidratos
de carbono, grasas, vitaminas, minerales, etc.).

7) Los traumatismos físicos de todo orden, directos o indirectos.

8) Abuso de drogas lícitas e ilícitas, tabaco, alcohol, cafeína.

Sintomatología y formas clínicas.

Amenaza de aborto. Este es el más precoz de los distintos cuadros. Se caracteriza por
la presencia de dolores hipogástricos de tipo cólico que coinciden con las
contracciones del útero, sin modificaciones de la forma ni dilatación alguna del cuello
uterino, acompañado de hemorragia genital leve y con imagen ecográfica similar a la
de un embarazo normal (embrión con actividad cardíaca y movimientos activos,
visualización del saco vitelina).

Aborto inminente. No es más que una exageración de los síntomas y signos descritos
anteriormente (dolores más intensos y sostenidos, hemorragia más abundante, con
coágulos).

Aborto inevitable cuando comienza a producirse la dilatación del cuello uterino.

Aborto diferido. Recibe este nombre un cuadro en el que, muerto el huevo intra útero,
por diversas razones no es expulsado al exterior. A esta forma clínica se la designa
también con el nombre de aborto retenido o huevo muerto y retenida, queriendo
significar con esto que el útero no se ha contraído ni ha dilatado totalmente su cuello
como para expulsar al verdadero "cuerpo extraño" que es el huevo muerto en su
interior.

Aborto en curso. Al cuadro anterior se agrega la pérdida de líquido amniótico, no

siempre visible con facilidad, en forma de hidrorrea clara mezclada o alternando con
emisión sanguínea genital, y la aparición de trozos parciales o de la totalidad del huevo
expulsado hacia el exterior, que muchas veces no lo es en forma directa puesto que
suele quedar retenido en la vagina o parte de él en la misma y el resto en el cuello
dilatado o en la zona in feriar de la cavidad uterina. De lo dicho se deducen las dos
modalidades:

 Aborto incompleta. los restos ovulares no han podido ser eliminados por
completo de la cavidad uterina, el útero entonces se mantiene blanduzco,
grande y sin retraerse totalmente, el cuello permanece dilatado en sus dos
orificios, y la hemorragia es profusa y persisten te.
 Aborto completo. En este caso el huevo es expulsado espontánea y
completamente del útero. Luego de una acmé dolorosa y hemorrágica, todo
entra en regresión: desaparecen los cólicos uterinos expulsivos, cesa por entero
 o casi por entero la hemorragia, y el útero recupera el tamaño y consistencia
previos al embarazo, cerrándose de nuevo el orificio interno del cuello uterino,
que vuelve a presentar su forma normal.

Aborto habitual. Se define así al cuadro caracterizado por tres o más abortos
espontáneos sucesivos. La posibilidad de llevar a término un embarazo después de un
aborto anterior sería, para algunos autores, de alrededor del 80%; después de dos
abortos, 70%, y luego del tercer aborto, 50%.

Evolución. La amenaza de aborto puede pasar, la sintomatología desaparecer y el

embarazo seguir su curso normal.

Otras veces el feto muere y queda retenido días o meses, durante los cuales sufre
trasformaciones.

Una tercera eventualidad es que el aborto prosiga su evolución hacia un aborto

inevitable. Si el aborto es ovular o embrionario, el huevo es expulsado generalmente
en un tiempo y en su totalidad. Si el aborto es fetal, se hace en dos tiempos: primero
se expulsa el feto y luego los anexos; pero éstos pueden quedar retenidos, dando
origen al aborto incompleto.

Pronóstico. Se calcula que el 10% de los embarazos terminan en aborto. En el 50% de

éstos las causas son genéticas (hay imperfecciones del "huevo abortivo"), mientras que
el resto puede imputarse a las otras etiologías y en gran parte es desconocido.

Diagnóstico diferencial. Cuando el aborto es ya un cuadro inevitable o en curso, es

decir, cuando se presenta con todos los caracteres de tal, con el agregado de dolor
expulsivo y hemorragia, acompañada o no de emisión evidente de líquido ovular, y un
cuello dilatado que torna visible o palpable al huevo o parte de él, en vías de
eliminación, el diagnóstico no ofrece dudas.

Es, en cambio. en su etapa previa o incipiente de amenaza, durante el primer par de

meses (atraso menstrual, útero discretamente aumentado de volumen, cuello cerrado
y hemorragia con dolores pelvianos y sacrolumbares o sin ellos), cuando su diagnóstico
puede plantear dudas ante el recuerdo de otros cuadros obstétricos o ginecológicos de
sintomatología similar, y que deben ser descartados por comparación.

Conducta clínica y terapéutica.

Cuando la amenaza de aborto o el aborto habitual son motivados por reconocidas

causas generales extraovulares (lúes, tuberculosis, miomas uterinos, mal posiciones
irreductibles, etc.), es lógico suponer que, mientras no se solucione el problema
general etiológico, la gestación no podrá seguir su evolución completa y normal.
Los síntomas que dominan el cuadro son el dolor (producido por las contracciones
uterinas) y la hemorragia. Para inhibir las contracciones uterinas se utiliza, como
medida fundamental, el reposo absoluto; no hay evidencias que demuestren que la
terapéutica con progesterona ya sea por boca o vía vaginal sea útil en el manejo de la
amenaza de aborto.

Cuando, pese al tratamiento instituido, el cuadro progresa y el cuello se dilata en su

orificio interno (aborto inevitable), la conducta, variara en las dos circunstancias
siguientes:

a) Si el estado general de la paciente y la intensidad de la hemorragia lo permiten, se

esperara hasta conseguir que el aborto se complete espontáneamente; si no, se
ayudará reforzando las contracciones (oxitocina, 1 o 2 Ul, por vía intramuscular, cada
30 a 60 minutos, o 50 a 100 mU por minuto en infusión intravenosa continua hasta
lograr la expulsión del huevo).

b) Si la hemorragia es profusa y puede hacer peligrar el estado general de la paciente,

se deberá proceder a la evacuación del huevo abortivo, ya sea a través de la aspiración
de la cavidad uterina o del legrado. De ser posible, la utilización del método por
aspiración es el de elección ya que está asociado estadísticamente con una
disminución de la pérdida de sangre, menor dolor y menor duración del
procedimiento.

Al final se agregarán oxitócicos (oxitocina, derivados del cornezuelo de centeno, etc.).

Después de las 16 semanas de evolución de la gestación, toda maniobra endouterina

resulta más peligrosa (posibilidad de perforaciones); por lo tanto, la conducta debe
inclinarse en lo posible a lograr la evacuación uterina por medios medicamentosos
(oxitocina).

En el aborto infectado es fundamental un diagnóstico temprano que permita la pronta

iniciación de la antibioticoterapia y la evacuación uterina. Previamente a la
administración de antibióticos se deberán obtener muestras de la cavidad uterina,
orina y sangre venosa para cultivo. Hasta tanto no se disponga de los resultados, se
comenzará el tratamiento empíricamente, por ejemplo, con ampicilina 6 a 12 g más
gentamicina 3 a 5 mg/kg de peso por día.

COMPLICACIONES.

Consisten en la retención de los anexos ovulares o de alguna parte de ellos, la

hemorragia y las infecciones, la más grave de las cuales da lugar al síndrome
icteroazoémico de Mondor.

Epidemiologia: El aborto legal en EEUU es seguro por lo que gracias a esto, menos de 1
de cada 100 mujeres genera una complicación grave y menos de 1 de cada 100,000
mueren por el procedimiento. La EG es uno de los factores determinantes de la
probabilidad de morbimortalidad ya que gran parte de las complicaciones de esto se
debe a aborto tardío.

Las complicaciones se van a dividir en:

1. Inmediatas (aquellas que ocurren dentro de las primeras horas): Hemorragia

ocurren en 1 de cada 100, lesión cervical ocurren 0.01-1.6/100, hematómetra
agudo 0.1-1.0 de cada 100, complicaciones anestésicas y las perforaciones las
cuales se van a presentar aproximadamente 0.2 por cada 100 casos de aborto.
2. Dentro de las complicaciones retardadas se encuentra la retención de tejidos
retenido de 1 a 2 de cada 1000 y las infecciones las cuales se pueden presentar
en los primeros días.
3. Las que se presentan a largo plazo en periodos de semanas o meses (tardías):
Sensibilización a RH y resultados adversos como son la esterilidad y embarazo
ectópico.

Aborto infectado

Cuando el cuadro del aborto incompleto no es solucionado correctamente, son

factibles las infecciones ascendentes desde la porción séptica del tracto genital
(exocervix, vagina y vulva). También pueden arrastrarse gérmenes patógenos hacia la
cavidad uterina por la realización de maniobras quirúrgicas no asépticas destinadas a
completar la evacuación del huevo.

Se producen endocervicitis, endometritis y miometritis aguda, que a su vez pueden

originar por vía hematógena cuadros sépticos generales y por vía linfática parametritis
agudas bilaterales, que pueden llegar hasta la supuración (flemón del ligamento
ancho) y el compromiso del peritoneo pelviano en el cuadro reactivo agudo
(pelviperitonitis posaborto, supurada o no, que puede dar origen a un absceso del
fondo de saco de Douglas).

En estos casos, al cuadro descrito en los puntos anteriores se agrega la reagudización

del dolor, que toma ahora forma más sorda y permanente: fiebre generalmente en
picos e intoxicación general (palidez, taquicardia, escalofríos). Puede haber a veces,
además, hemorragia genital o flujo purulento fétido. La exageración del cuadro
doloroso parauterino, con empastamiento fluctuante de un lado y desplazamiento del
útero hacia el opuesto, mayor repercusión tóxica general y mantenimiento del cuadro
febril, es característica del flemón del ligamento ancho posaborto; cuando la infección
llega al peritoneo pelviano, aparecen todos los signos y síntomas locales del
peritonismo.

Clasificación del Aborto séptico

Grado I: La infección se limita a los restos ovulares, posteriormente, se disemina a las
paredes uterinas en forma de metritis.

Grado II: La infección se extiende a los anexos, parametrios y peritoneo.

Grado III: Finalmente la infección se extiende más allá de cavidad pelviana y empieza a
producir cuadros de peritonitis generalizada, septicemia y choque séptico.

SÍNDROME ICTEROAZOÉMICO DE MONDOR

Es una enfermedad muy grave y poco frecuente, que se produce por la irrupción
brusca en el torrente circulatorio de la toxina del Clostridium perfringens.

Se trata de una infección uterina grave, que es producida generalmente por maniobras
abortivas realizadas en condiciones precarias, pero también puede presentarse tras un
aborto o posteriormente a un parto espontaneo. Es aceptado el pasaje de los
gérmenes y de sus toxinas desde la cavidad uterina a la circulación general (dicho
pasaje está favorecido por el aumento de la irrigación del útero grávido), ocasiona
hemólisis por acción de su toxina y coloniza por focos metastásicos, si no sobreviene la
muerte en las primeras horas.

Sintomatología y diagnóstico.

Es un cuadro grave de comienzo brusco. A las pocas horas de la causa aparecen los
síntomas de una grave infección tóxica con escalofríos, temperatura alta, polipnea,
taquicardia y oliguria. Sin repercusión sobre el aparato genital comienza la triada
sintomática de Mondor: "hemoglobinemia, ictericia y hemoglobinuria", con estado
general grave e insuficiencia renal aguda la anemia es brusca, aun en ausencia de
hemorragias internas o externas.

La ictericia es cobriza; hay coluria, siendo la orina achocolatada rojiza (color de tintura
de yodo) según el grado de trasformación de la hemoglobina. En el aparato genital se
puede observar que el cuello uterino se encuentra generalmente permeable, del color
de hoja seca, el útero está blando y los anexos poco dolorosos y casi siempre libres.

En resumen, leucocitosis, anemia, hemoglobinemia, ictericia y hemoglobinuria con

disminución de la seroalbúmina y destrucción parcial o total de uno o varios factores
de la coagulación, siendo la proacelerina la más afectada.

Tratamiento.

El esquema terapéutico será el siguiente:

A) Contra el Clostridium perfringens. Se administrará penicilina a dosis de 20 a 40

millones Ul diarias (preferiblemente en infusión Intravenosa continua). La asociación
de ésta con un aminoglucósido (gentamicina, 3-5 mg/kg/día) es una de las
combinaciones que mejores resultados da. La antibioticoterapia debe continuarse
hasta 5 días después de que remiten los signos clínicos.

B) Contra la anemia con hemoglobinemia, ictericia y otros factores que provocan

anoxia renal (disminución del flujo sanguíneo por shock). Se aconseja la trasfusión de
sangre fresca o mejor la exanguinotrasfusión. Con esta medida se barre el exceso de
hemoglobina en el plasma, se corrigen la proteinemia y la anemia (mejorando la
hematosis), se extraen las toxinas y se eleva la presión arterial. La oxigenoterapia es
útil.

C) Tratamiento de la insuficiencia renal aguda y del medio interno alterado.

D) Si la paciente no responde al tratamiento médico instituido no debe demorarse la

histerectomía, en particular si existe un litera agrandado (miometritis aguda gaseosa),
pues ello evidencia que el órgano es una fuente continua de producción de bacterias y
endotoxinas, hemorragia por consumo, etc.

HEMORRAGIA: Puede resultar de productos de la concepción retenidos, traumatismo

o desgarro del cérvix, o perforación uterina. Según sea la causo, pueda que se necesite:
reevacuación del útero, reemplazo de líquidos o sangre, laparoscopia o laparotomía
exploradora.

PERFORACIÓN UTERINA: Generalmente no se detecta y en todo caso se resuelve sin

necesidad de intervenci6n. Cuando la detectamos, con frecuencia es necesario solo
observar y aplicar antibióticos. Si hay laparoscopio se puede hacer laparoscopia y si
hay lesi6n de órganos se hará laparotomía.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA : La anestesia local es más segura

que la general. En el caso de aplicar está a la última, es fundamentalmente necesario
estar preparado para la eventualidad de convulsiones y complicaciones
cardiorrespiratorias.

En todos los casos de complicaciones relacionadas con el aborto es necesario estar

preparado con el equipo necesario y que las misma sean detectadas a tiempo con el fin
de evitar mortalidad materna.

CONCLUSIÓN
El aborto es la más frecuente de las patologías de la gestación y alrededor de 15% de
los embarazos reconocidos clínicamente, terminan en abortos espontáneos. Las causas
pueden ser maternas y fetales, siendo las más frecuentes las congénitas.

Casi todos los abortos que se producen antes de la semana 8 son producto de huevos
aberrantes con anomalías genéticas.

La posibilidad de llevar a término un embarazo después de un aborto anterior sería,

para algunos autores, de alrededor del 80%; después de dos abortos, 70%, y luego del
tercer aborto, 50%.

Las complicaciones que pueden presentarse luego de un aborto, consisten en la

retención de los anexos ovulares o de alguna parte de ellos, la hemorragia y las
infecciones, la más grave de las cuales da lugar al síndrome icteroazoémico de
Mondor.

En todos los casos de complicaciones relacionadas con el aborto es necesario estar

preparado con el equipo necesario y que las misma sean detectadas a tiempo con el fin
de evitar mortalidad materna.

Bibliografía:
 Williams ginecología 2ª edición.
 Obstetricia Schwarcz 6ta edición.
 Urgencias en obstetricia Rodrigo Cifuentes.
 Protocolos de atención en salud.
 Hemorragias del primer trimestre Rafael tineo