HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

DEFINICIÓN

Perdida hemática por genitales en el curso de las primeras 20 semanas de gestación.

FRECUENCIA

5 – 15 % de todos los embarazos.

ETIOLOGÍA

Ninguna pérdida hemorrágica durante la primera mitad de la gestación puede ser considerada fisiológica.
Todas requieren estudio diagnóstico para descartar fundamentalmente:

 Aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblastica
ABORTO
El aborto es la interrupción de la gestación en las primeras 20 semanas o la expulsión del producto de la
concepción que pesa menos de 500 gramos.
La interrupción del embarazo hasta las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; aquella que ocurre
desde la semana 11 hasta la 20, se denomina aborto tardío. La OMS ha utilizado mucho los términos
siguientes; muerte fetal precoz cuando esta se produce antes de las 21 semanas; muerte fetal intermedia la
que tiene lugar entre las 21 y 27 inclusive y muerte fetal tardía la que ocurre a partir de las 28 semanas.
Algunos autores hacen referencia al aborto ovular, si este se presenta durante el primer o segundo mes de la
gestación, denominan aborto embrionario al que sobreviene a los 2 o 3 meses, por último, entienden por
aborto fetal, aquel que acontece después del 4 mes del embarazo.
FRECUENCIA
El aborto espontáneo es un fenómeno cuya frecuencia es difícil de precisar. Las cifras de los hospitales no
son representativas puesto que cierto número de casos de abortos espontáneos no concurre a ningún
centro asistencial. ; en cambio, si lo hacen generalmente cuando los abortos son probablemente inducidos.
Algunos abortos tienen lugar durante las primeras semanas de la gestación y se les considera erróneamente
menstruaciones retrasadas o profusas. Si se reúnen estadísticas de diferentes autores, podría decirse que se
interrumpe espontáneamente el 10% de las gestaciones.
El aborto es más frecuente en los primeros 2 o 3 meses, que los meses ulteriores. Las
probabilidades de un nuevo aborto crecen de acuerdo con el número de los ocurridos anteriormente. Si se
produjo un aborto previo, se tiene el 20% de probabilidad de riesgo para un segundo aborto; si ya ha habido 2
abortos, el riesgo sube al 38%, y cuando han ocurrido 3, el riesgo llega al 75%.
FISIOPATOLOGIA.
No conocemos las causas de la mayor parte de los abortos espontáneos. Puede intervenir más de una causa
y en cada uno, un mismo factor puede actuar de manera muy distinta según las circunstancias y las
características de las pacientes.
Las múltiples causas del aborto pueden dividirse en ovulares y maternas, a pesar de las intimas relaciones
que existen entre ambas, desde las primeras etapas de la gestación .
En el aborto de causa ovular se produce la degeneración y muerte del embrión y su trofoblasto. En el de
causa materna, el organismo de la madre impide la nutrición y el desarrollo del huevo, lo que causa su
expulsión.
CAUSAS OVULARES.

Las anomalías del desarrollo en etapas muy tempranas del huevo humano, son muy frecuentes. En un gran
número de huevos se aprecian alteraciones que pueden afectar al embrión o a su trofoblasto en su conjunto
Unas veces la alteración reside en el acúmulo embrionario; estos casos suelen caracterizarse por la ausencia
completa del embrión o el desarrollo de embriones monstruosos. Las alteraciones pueden presentarse
también en el trofoblasto donde han sido descritas degeneraciones consistentes en: vellosidades edematosas
con edema y atrofia, atrofia sin edema y transformación micromolar. Son frecuentes también las anomalías del
cordón como causa asociada de feto enfermo.
Existen dos clases de abortos de origen genético: una reúne aquellos abortos que se deben a la transmisión
de un gen cualitativamente tarado o letal, lo que ha sido comprobado por el estudio de ciertas familias; la otra
comprende aquellos abortos ocasionados por sobrecarga genética o algún otro defecto genético, lo cual se ha
demostrado mediante estudios cromosómicos.
Si en una gestación la progesterona falta, ello se debe atribuir a una alteración de la función corial cuando las
vellosidades no producen coriogonadotropinas o no producen la progesterona corial imprescindible para el
mantenimiento del embarazo. La acción de la cortiogonadotropina es esencial y se comprende bien que al
degenerar el trofoblasto deje de producirse esta hormona en los huevos abortivos.
CAUSAS MATERNAS.

Pueden ser de orden local o de orden general. Entre las

causas de orden local se incluyen:

1. Procesos inflamatorios del endometrio.

2. Malformaciones uterinas.

3. Hipoplasias uterinas.

4. Tumores uterinos.

5. Distopias uterinas.

6. Incompetencia cervical.
Se le da importancia a los procesos inflamatorios del endometrio y, en especial, a la endometritis decidual
producida por micoplasmas como Listeria Monocytogenes y Toxoplasma Gondii, en la génesis del aborto.
Entre las malformaciones uterinas que pueden ocasionar los abortos se consideran principalmente el útero
introrsum arcuatus, el útero septo y el útero unicolli-bicornis. Otras anomalías más profundas como los úteros
completamente dobles no producen esta tendencia al aborto. La idea de la falta de espacio como causa del
problema, ha sido sustituida por otra que plantea la existencia de mucosas hipoplásticas y úteros mal
vascularizados como causa de aborto.
Se desconoce si en los casos de hipoplasia uterina, es decir, de útero infantil, el aborto se debe a la
insuficiencia endocrina coexistente, a trastornos vasculares o a problemas mecánicos.
Como causas maternas del aborto se incluyen también las de orden general, entre las cuales se encuentran las
siguientes:

1. Enfermedades infecciosas y parasitarias.

2. Intoxicaciones de naturaleza exógena.

3. Trastornos endocrinos y metabólicos.

4. Carencias alimentarias.

5. Traumatismos y emociones.

6. Enfermedades sistémicas maternas.

Entre las enfermedades infecciosas y parasitarias, además de las citadas debemos recordar aquellas
producidas por Cytomegalo-virus, Pseudomona Aeruginosa y Treponema Pallidum.
Las enfermedades sistémicas maternas son actualmente una causa infrecuente de aborto. No hay duda de
que cualquiera enfermedad grave puede comprometer el curso de la gestación; sin embargo, el control de la
terapéutica adecuada permiten por lo común llegar a la viabilidad. Algunas merecen sin embargo un breve
comentario, entre ellas:

1. El Lupus Eritematoso Sistémico: 30% de abortos entre las semana 8-14.

2. Entre las coagulopatías: la Enfermedad de Von Willebrand 50% de abortos. El
anticoagulante-lupus
La hipofibrinogenemia congénita (déficit de factor XIII)

3. La enfermedad de Wilson: anomalía congénita recesiva del metabolismo del cobre en el hígado.
MECANISMO DEL ABORTO.
Cuando un embarazo amenaza interrumpirse en los tres primeros meses, aparece habitualmente el
sangramiento que puede acompañarse de dolores referidos al hipogastrio. Esto se debe a que en ese tiempo,
el huevo está cubierto de vellosidades que recuerdan un erizo y las pequeñas contracciones patológicas que
desprenden las tenues vellosidades no alcanza siempre a determinar dolor y aparece como primera
manifestación la pérdida de sangre.
Cuando se trata de un embarazo de más de tres meses el corión ha sufrido las transformaciones estructurales
que dan lugar a la formación de la placenta. Por consiguiente, se manifiesta primero el
dolor causado por las contracciones tendentes a expulsar el feto y después sobreviene el sangramiento a
consecuencia del desprendimiento placentario.
El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos según la época del embarazo en que se produzca.
El aborto que ocurre en los primeros tres o cuatro meses puede ser típico o atípico.
Los abortos que ocurren alrededor de las veinte semanas se verifican según un mecanismo semejante al
parto fisiológico, se borra y se dilata el cuello, se rompe la bolsa de las aguas, se expulsa primero el feto y
después los anejos ovulares.
AMENAZA DE ABORTO.
Cuadro Clínico:
La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de sangre. Al principio
sangra poco, de forma fluida e intermitente y la sangre es roja y a veces negruzca. El sangramiento puede
asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y en ocasiones sensación de pesadez en la
raíz de los muslos e íngles, así como sacrolumbalgias.
Al efectuar el examen vaginal, se encuentra un útero aumentado de tamaño correspondiente al tiempo de
amenorrea referido por la paciente, reblandecido, aunque puede endurecerse por contracciones provocadas
durante el examen por el estímulo del tacto. El cuello uterino también reblandecido, mantiene su longitud. En
la nulípara los orificios interno y externo están cerrados.
En la multípara el orificio externo puede estar abierto.
Diagnóstico.
El diagnóstico se logra por la anamnesis y el examen físico ya descritos y por los exámenes complementarios
como determinación de gonadotropina coriónica en orina, pruebas biológicas e inmunológicas, así como otras
determinaciones hormonales como la del pregnandiol urinario. También puede recurrirse a la ecografía que
revela el saco ovular y su movilidad (a partir de las siete u ocho semanas).
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y descartarlo, así como con la metropatía
hemorrágica, el fibroma uterino y las lesiones del cuello uterino.
Tratamiento.

Como la mitad de los abortos aproximadamente, corresponden a huevos enfermos es difícil pensar que el
tratamiento sea conveniente ni resulte eficaz. Quizás la conducta más prudente en una amenaza de aborto es
dejarlo evolucionar sin intentar modificar su curso natural.
La mayor parte de los médicos están de acuerdo con prescribir reposo y abstinencia sexual. Aunque no esté
demostrado objetivamente su valor, son recomendaciones no peligrosas y aceptables, a las cuales algunos
añaden la prescripción de dietas atóxicas o de laxantes.
Para el tratamiento sintomático se han recomendado los antiespamódicos y los sedantes. Si el objetivo
fundamental es evitar las contracciones del útero, los medicamentos de elección serían del tipo de los Beta
adrenérgicos como el Fenoterol, la Isoxuprina, el Salbutamol, pero debe recordarse que su empleo puede
conducir a estados de retención si el huevo muere.
El tratamiento hormonal es objeto de discusión y no está completamente resuelto. El Dietilestilbestrol, que se
usó hace algún tiempo bajo la orientación de Smith y colaboradores, ahora esta proscrito porque podría
guardar relación con un desarrollo posterior de un cáncer vaginal de células claras en la descendencia
femenina. (Herbst). Dieckman y colaboradores ya habían insistido en su ineficacia. También se ha utilizado la
Progesterona. Podría hacerse después de una dosificación de Pregnandiol si se comprueban valores bajos o
ausencia de eliminación de este metabolito, pero los resultados obtenidos con el empleo de la Progesterona
han sido atribuidos por algunos autores a una simple probabilidad. Más recientemente se han utilizado las
progestinas de uso oral, pero pueden originar masculinización fetal en niñas como por ejemplo: la Etisterona y
Noretindrona usadas antes de las doce semanas del embarazo.
EMBARAZO ECTOPICO
Se considera embarazo ectópico la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina (De ectos fuera y
topos lugar). El término ectópico no es sinónimo de extrauterino sino que tiene más amplitud, pues hay
gestaciones intrauterinas, como el embarazo intersticial y el cervical, que son ectópicos.
La anidación y el desarrollo fuera de su lugar normal determinan siempre trastornos a corto o a largo plazo.
Suelen originar graves alteraciones con riesgo a menudo, para la vida de la madre.
La mayoría de los embarazos ectòpicos (98%) son tubaricos, 65% ampulares, 20% ístmicos, 13% del
pabellón, 2% intersticiales, son más raramente ováricos (1%) o abdominales (1%) y excepcionalmente
endocervicales (0.1%) o desarrollados sobre un diverticulo intramiometrial (0.03%).
FACTORES DE RIESGO.
Mediante estudios prospectivos realizados en países europeos con encuestas de casos- control, los factores
de riesgo más importantes son:

- Infecciones por Chlamydia Trachomatis, se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectòpico se

multiplica por 6 después de la llegada de salpingitis clínica.

- Tabaquismo: Su confirmación en el papel etiológico del embarazo ectópico por su uso en el momento
de la concepción es bastante reciente. El modo de acción es la toxicidad directa de la nicotina sobre el medio
tubarico, es decir, peristaltismo de la trompa y movimiento de los signos vibrátiles también se menciona la
acción antiestrogènica de la nicotina.

- Ciertas cirugías pélvicas o abdominales : de ellas no está relacionada la cesárea, aunque si la

apendicectomìa y la cirugía tubárica, debido a adherencias peritoneales que se observan frecuentemente
después de esta cirugía.

- El papel de los métodos anticonceptivos ha sido muy estudiado y todavía está sujeto a controversias.
Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas no parecen estar ligadas con la modificación de
riesgo de embarazo ectópico.

- El Citrato de Clomifeno, en particular, aumenta de forma importante el riesgo de embarazo

ectópico(de 4 a 5 veces) independientemente de los factores de infertilidad que posea la paciente como
enfermedades de transmisión sexual y patología tubarica.
- Edad materna: este factor también está discutido. La frecuencia de embarazo ectópico aumenta de
forma bastante clara con la edad (las tasas son 5 veces mayores después de los 35 años que antes de los 30
años).

- La reproducción asistida: la estimulación ovárica y la fecundación in vitro se han introducido de forma

rutinaria en el tratamiento de las parejas estériles en la década de los 80 y son directamente responsables del
aumento de la incidencia general del embarazo ectópico.

FISIOPATOLOGIA.

En principio todos los embarazos comienzan siendo ectópicos, pues la fecundación se verifica en el tercio
externo de la trompa. Para que lo continúen siendo, parecen fundamentales dos mecanismos patogénicos:

1. El retraso, la desviación o la imposibilidad de la migración del huevo.

2. La anticipación de la capacidad de implantación del huevo.

En el segundo caso la implantación del huevo ocurre a los 3, 4 o 5 días posteriores a la fecundación y la
considerable energía del trofoblasto origina la anidación en el lugar en que se encuentra, aún sin una
preparación local especial.
Dichos mecanismos pueden haber actuado cuando se analizan las causas capaces de producir un embarazo
ectópico, que son múltiples de origen diverso, pero que pueden agruparse en tubarias y ovulares, entre otras:
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del embarazo ectópico es difícil. El primer requisito es pensar en él. Mondor ha insistido en que
debe hacerse el diagnóstico antes de que se produzcan las complicaciones, lo mismo que la apendicitis antes
de la perforación y la úlcera gástrica antes de la peritonitis. Se piensa demasiado en el drama agudo y poco
en el ectópico tolerado.
Cuando se sospecha el diagnóstico por los síntomas y la exploración señalados debe comprobarse con la
laparoscopía. Esta permite establecer el diagnóstico categórico del embarazo tubárico o excluir esa
posibilidad y evitar así una operación.
Si se trata del embarazo ectópico complicado se puede realizar además la punción del Saco de Douglas o la
punción abdominal para diagnosticar la presencia de sangre en la cavidad abdominal. La existencia de sangre
en la cavidad abdominal debe sospecharse, aparte de otros síntomas cuando se percibe una resistencia en la
bóveda vaginal posterior, probable manifestación de un hematocele.
La punción exploradora de la excavación retrouterina a través de la bóveda del fondo vaginal posterior se
realiza colocando una valva vaginal y se realiza el pinzamiento del labio posterior del cuello de útero con una
pinza de Musseux, traccionado hacia abajo o hacia delante; se punciona el fondo del saco posterior con una
aguja larga y gruesa en una jeringuilla de 10 ml y se aspira. El resultado es positivo y se diagnostica ectópico
cuando se extrae sangre extravasada oscura.
 Tratamiento.
Todo embarazo ectópico tubario, complicado o no, debe ser operado inmediatamente, es necesario
restablecer la volemia normal antes de la intervención o simultáneamente mediante la transfusión de sangre
total. Más vale operar diez casos y descubrir que el diagnóstico fue equivocado que cometer una omisión
(Dannventer).
La operación de elección es la salpingectomía total del lado correspondiente, respetando el ovario. Deben
examinarse la trompa y el ovario del lado opuesto. En los casos de riesgo en que no hay interés por tener
nuevos hijos debe aplicarse la salpingectomía total bilateral. Algunos autores han recomendado la
salpingostomía, vaciar el contenido y hacer hemostásis, pero respetando la función reproductiva en el caso de
que la paciente hubiera sufrido la extirpación de la otra trompa. Debe recordarse que es probable el embarazo
eptópico recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello entraña.

 Embarazo molar

Enfermedad proliferativa de las células trofoblásticas. La presencia o ausencia de elementos embriónicos la

dividen en completa e incompleta. Tiene una incidencia de 1 por cada 1000 embarazos.

Mola hidatiforme completa: Resulta de la fertilización de un huevo vacío por 2 espermatozoides o por un
espermatozoide único que se duplica.
Diploide (cariotipo 46xx o 46xy), completamente originado por el padre, las vellosidades corionicas se
convierten en una masa de vesículas claras (como uvas) y se elevan en racimo desde finos pedículos.
1. Hay degeneración hidrópica e inflamación del estroma vellositario
2. Avascularidad en vellosidades
3. Proliferación del epitelio trofoblástico difusa
4. Ausencia de feto y amnios
Mola hidatiforme incompleta o parcial: Resulta de la fertilización de un huevo aploide por 2
espermatozoides o por uno que se duplica.
Triploide (cariotipo 69 xxx, 69xxy, 69xyy), de origen mixto (es decir puede ser originada tanto por el padre
como por la madre).
1. Hay inflamación hidatidiforme de progresión lenta en algunas vellosidades
2. Algunas vesllosidades están avasculares y otras cuentan con una circulación feto-placentaria funcionante.
3. hiperplasia trofoblástica FOCALIZADA
4. Existe algo de tejido fetal (como mínimo un saco amniótico)

Factores de riesgo
1. Antecedentes de embarazo molar
2. Extremos de la vida
3. Grupo sanguineo AB, A o B
4. Nuliparidad
5. Anticonceptivos orales
6. Deficit de vit. A
C. Clínico
1. Sangrado transvaginal
2. Fondo uterino mayor al esperado para la edad gestacional
3. dolor pélvico leve
4. quistes tecaluteínicos
5. Hiperemesis gravidica
6. Salida de vesículas vía transvaginal.

Diagnóstico
1. Solicitar fracción beta de Gonadotropina Coriónica (se encontrarán valores mayores a los normales- en las
molas completas casi siempre son >100,000 mU/mL)
2. Se solicita USG para corroborar Dx (En mola completa: imagen característica de copos de nieve o panal de
abejas y los quistes tecaluteínicos. En mola parcial: Patrón de quezo suizo)
3. Dx se confirma por histopatología

Tx
1. Legrado
2. se solicita fracción betaq de GCH antes del legrado y después de este tambien ya que los valores se seguiran
monitorizando cada semana. Se normalizan los valores a los 99 días en las molas completas y a los 59 en las
parciales, en caso de no ser así se sospecha de enf. trofoblástica persistente (para confirmar esto se pide una
Rx de torax y se inicia Tx con METOTREXATO. Una vez que está dentro de valores normales se monitoriza
mensualmente durante 6 meses.
3. Se debe evitar el embarazo almenos por 6 meses con anticonceptivos orales

 Embarazo ectópico

Aquel embarazo en el que el blastocisto se implanta fuera de la cavidad uterina. Incidencia del 2% Localización
más común: Trompa de Falopio en la region ampollar 95%, ístmica 12%, fimbria 11%, Intersticial 2-3%,
abdominal 1%.

FACTORES DE RIESGO:
1. Embarazo etópico previo
2. Antecedente de cirugía tubárica
3. Dispositivo Intrauterino
4. Infecciones genitales (Clamydia)
5. Promiscuidad
6. Tabaquismo
7. festilización in vitro
8. edad >35 años
 El curso del embarazo dependerá de la porción de la trompa en que se haya implantado. Cuando la
implantación se da en la porción ístmica de la trompa la riptura intraperitoneal es básicamente la regla debido
al pequeño tamaño que impide la posibilidad de cualquier expansión.
El huevo puede llegar a separarse de la pared tubárica completa o parcialmente; en el primero de los casos el
huevo es expulsado a la luz de la trompa hasta llegar al extremo fimbriado y a veces a la cavidad peritoneal
(en este punto la hemorragia puede cesar y desaparecer los síntomas). Si sólo se separa parcialmente, la
hemorragia es moderada, el huevo puede infiltrarse de sangre y parecerse a la mola sanguinolenta. Una
hemorragia ligera puede persistir mientras el huevo permanece en la trompa y la sangre gotea lentamente al
fondo de saco recto-uterino formando unhematocele y en caso de que la sangre no pudiera salir porque la
trompa está ocluida se forma un hematosálpix.
En cualquiera de los 2 casos anteriores la paciente muestra signos de un colapso por hipovolemia.
A veces después de un embarazo ectópico roto se puede dar un abdominal secundario, en otros
casos si el producto es pequeño este se reabsorve y si es muy grande puede permanecer en el fondo de saco
por años como una masa encapsulada o calcificarse y formar un Litopedion.
C. Clínico
1. Dolor abdominal de tipo lancinante
2. Amenorrea seguida de sangrado transvaginal
3. Datos de irritación diafragmática (dolor en cuello y hombros)
4. En caso de estar roto se puede presentar como abdomen agudo y choque hipovolémico
5. E.F: dolor abdominal, fondo de saco post. abombado, masa anexial entre otros

DIAGNÓSTICO
1. Solicitar fracción beta de Gonadotropina Coriónica para corroborar embarazo y correlacionarlos con la edad
gestacional
2. Se puede observar un embarazo intrauterino por USG transvaginal con niveles de 1500-2500 mU/ml de hCG
o por USG abdominal con valores de 6500 mUl/ml, en caso de presentar estos niveles y encontrar un útero
vacío en el USG la sensibilidad y especificidad del dx de embarazo ectópico es de 90%
3. Progesterona sérica: valor < 5 ng/ml indica feto o embrión muertos (pero no se sabe en que lugar. Niveles >
20 ng/ml excluyen de foma razonable la posibilidad de un embarazo ectópico
4. Antes se realizaba culdocéntesis para identificar hemoperitoneo sin embrago ya no se realiza en la actualidad
5. El estudio de elección será una laparoscopía diagnóstica operatoria. Tx.
Generalmente es Qx usando laparoscopía ya que se tiene recuperación temprana, menor dolor, menos
probabilidad de adherencias etc. Los procedimientos a realizarse son salpinguectomía vs salpingostomía.