496 Parte IX Neoplasias ginecológicas

CAPÍTULO Cuadro 67-1 Hipótesis sobre la susceptibilidad fisiológica para cáncer de ovario.

67 Cáncer epitelial de ovario Hipótesis

Ovulación
Mecanismo
Daño de células de la superficie
Evidencia
Disminución del riesgo al reducir el
incesante ovárica durante la ovulación y número de ciclos (embarazo, lactan-
durante la reparación las células son cia o uso de ACO)
susceptibles a mutaciones
Estimulación por Los efectos estimulantes de la FSH Incremento del riesgo de COE con
David Isla Ortiz Aída Mota García
gonadotropinas y la LH promueven crecimiento, infertilidad, SOP, y disminución del
Gonzalo Montalvo Esquivel Sarish del Real Ordóñez incremento de la división celular y riesgo con el uso de ACO sólo con
Dolores Gallardo Rincón mutaciones progesterona
Estimulación Altas concentraciones de andrógenos Trastornos con alta circulación de
hormonal en el microambiente del tumor pro- andrógenos (quistes de inclusión,
Introducción mueven la carcinogénesis, aunque la
progesterona disminuye el riesgo
SOP) incrementan el riesgo; el uso
de progesterona disminuye el riesgo
En todo el mundo, 238 000 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de ovario tan solo en de COE e induce apoptosis en la
2012 y 151 000 murieron por esta causa. En México, en ese mismo año se registraron 3 277 superficie ovárica
casos de cáncer de ovario, lo que representó 4.0% de los cánceres en la mujer, con el sexto Inflamación Daño de la superficie del ovario con Incremento del riesgo con el uso de
lugar en incidencia.1 Ocurre en todos los grupos de edad, pero aumenta su incidencia con la la ovulación que induce reparación talco o asbestos, mediadores abun-
edad. El grupo de 50 a 54 años de edad tiene 11.4% de los casos, seguido por el grupo de 45 y aumento de susceptibilidad a las dantes de la inflamación
a 49 años (10.5%). En el Instituto Nacional de Cancerología de México (INCan) es la quinta mutaciones
neoplasia más frecuente, y la tercera en mujeres.2 La supervivencia es de 40 a 50% a 10 años, Abreviaturas: ACO, anticonceptivos orales; COE, cáncer de ovario epitelial; FSH, hormona estimulan-
lo que guarda estrecha relación con la etapa clínica en la que se presenta (I, II, III y IV, de te del folículo; LH, hormona luteinizante; SOP, síndrome de ovario poliquístico (adaptada de Landen,
73-92%, 45-55%, 21% y menor de 6%, respectivamente).3 Un 61% de los casos se diagnostica 2008).
en etapa avanzada, con una supervivencia de sólo 43% a cinco años.4 En países caucásicos,
se reporta la mayor incidencia, con las mayores cifras en el Reino Unido (47.5 ∕ 100 000).5

Etiología Factores de riesgo

La causa del cáncer de ovario aún se desconoce, pero la mayoría surge de la superficie
del epitelio ovárico o de quistes de inclusión posovulatorios.6,7 Las mujeres con mayor
número de ciclos foliculares tienen un mayor riesgo, hecho que llevó a Fathalla a formular
su hipótesis, en 1971. Cuando se produce la ovulación, las células epiteliales del ovario se
interiorizan y dañan, mientras que los mecanismos de reparación dan lugar a células con
un mayor riesgo de desarrollar mutaciones y neoplasias.8 Existen otras hipótesis acerca de
la patogenia del cáncer epitelial de ovario que se resumen en el cuadro 67-1.
Los mecanismos de carcinogénesis incluyen el desequilibrio entre los oncogenes, ge-
nes supresores, genes reparadores del DNA, amplificación, translocación, o una mutación
específica que produce la activación o sobreexpresión de genes específicos; por ejemplo,
k-ras se sobreexpresa hasta en 30% de los tumores mucinosos, el oncogén HER-2 ∕ neu se
sobreexpresa en 34%. Se ha demostrado la respuesta alterada a distintos péptidos como
el factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento transformante (TGF) o
interleucina 8, así como la inactivación de genes supresores de tumor.8
La angiogénesis en un componente clave de la función normal de los ovarios durante
los años reproductivos. El VEGF juega un papel importante en la fisiología y la biología
del cáncer de ovario.9 Datos clínicos y epidemiológicos vinculan la endometriosis con un
aumento en el riesgo. Ocurre sincronicidad entre el tipo endometrioide y la endometriosis
y los subtipos mixtos, el más frecuente es de células claras 9 y 7% respectivamente.10,11 La
transformación maligna de la endometriosis se produce en 0.7 a 1.0%.12
El riesgo de cáncer de ovario es de 1.43 a 1.8% (1 en 1 089), mismo que varía en un 0.6%
para las mujeres con al menos tres embarazos a término y cuatro o más años de uso de
anticonceptivos orales. Asimismo, muchos cánceres de ovario son resultado de mutacio-
nes esporádicas, y cerca de 10% de los casos se atribuyen a disposición familiar.13 El riesgo
se incrementa a 5% con un familiar y a 7.2% con dos o tres familiares con cáncer ovárico
(cuadro 67-2).14
Edad
Ocurre en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas, que son las edades en que se
presenta hasta en 80% de las ocasiones. La incidencia aumenta con cada década de la vida.15
Un 90% de los cánceres de ovario se produce después de los 20 años; menos de 1% de las
neoplasias epiteliales surge antes de los 20 años, en tanto que el pico de incidencia sucede
a los 60 años.16
Factores hormonales
Periodos de terapia de restitución hormonal (TRH) de cinco a diez años representan un
riesgo relativo de padecer cáncer de ovario de 1.53 respecto a la población que no la ha
recibido y en general el riesgo de padecer cáncer de ovario en usuarias actuales de ACO es
de 1.2 y el riesgo de muerte, de 1.23.15
 Capítulo 67 Cáncer epitelial de ovario 497 498 Parte IX Neoplasias ginecológicas

Cuadro 67-2 Factores de riesgo para desarrollar cáncer de ovario epitelial. 2. Síndrome de cáncer de ovario-mama. Es un síndrome de susceptibilidad al cán-
cer. Se caracteriza por múltiples miembros de la familia con cáncer de ovario, mama o
Incidencia familiar Historia familiar ambos, con la posibilidad de que ambos se presenten en un solo individuo, además de un
Mutaciones de BRCA 1, BRCA 2 cáncer de mama a temprana edad.20 El estudio genético permite una detección precisa de
Desajustes de reparación de DNA
las pacientes en riesgo. Este síndrome vincula a los genes BRCA1 en 17q12-21 con 81%
Mutación genética
de los casos y con menos frecuencia BRCA2 en el cromosoma 13q. El patrón de transmi-
Edad > 50 años sión autonómica dominante con penetración variable implica que un solo alelo mutado
Factores reproductivos Menarca temprana basta para promover el cáncer de mama u ovario; cada hijo tiene 50% de posibilidades de
Menopausia tardía heredar un alelo mutante. El cáncer de mama en estas familias se estima en 35-85% (82%
Infertilidad, nuliparidad en menores de 70 años y 50% a los 50 años) y en 15-60% para el cáncer de ovario. Si no hay
Lactancia materna, uso de anticonceptivos orales de protección un fenotipo específico para el cáncer de mama-ovario, el diagnóstico se realiza con base en
Factores demográficos Caucásico o de ascendencia europea las siguientes características: a) incremento de miembros de línea sanguínea directa ya sea
Ascendencia judía materna o paterna, b) inicio temprano de la enfermedad, c) incremento por enfermedad
Residencia en países industrializados (excepto Japón) bilateral, d) fuerte asociación con cáncer de ovario (cualquier edad), e) presencia de cáncer
Dieta Alto consumo de grasas de mama en el varón. Se recomienda asesoría genética en los siguientes casos: mujeres con
Alta ingesta de café antecedentes personales de cáncer de ovario o mama, familiares en primer grado con cán-
Dieta baja en fibra cer de ovario diagnosticadas en la premenopausia o cáncer de mama en varones a cualquier
Dieta baja en vitamina A edad, familiares cercanos con mutación de BRCA1 o BRCA2.15,21
Exposición al medio ambiente Talco perineal 3. Síndrome de cáncer colorrectal hereditario no polipósico o de Lynch II. Se
Uso de asbestos, radiación trata de un trastorno familiar que lleva consigo un aumento en el riesgo de cáncer de ovario.
Infección viral (rubéola, parotiditis) Es una enfermedad autonómica dominante, que se calcula se produce con una frecuencia
de 1 ∕ 1 000-2 000 y lo hace por mutación germinal en los genes de reparación del DNA
como MSH-2, MSH-6, MLH-1 y en menor medida PMS-2. Implica 82% de riesgo de cáncer
colorrectal, 60% de riesgo de cáncer endometrial y 12% de riesgo de cáncer de ovario.22-24
Factores ambientales
Diversos estudios epidemiológicos relacionan al cáncer de ovario con el uso de talco en la Prevención
higiene genital, así como al humo del tabaco, exposición a radiación, medicamentos psi-
Numerosos estudios epidemiológicos han encontrado que la paridad ejerce un efecto pro-
cotrópicos, virus de la parotiditis, alto nivel de actividad física, ciertos factores dietéticos y
tector para el cáncer de ovario. En general, la multiparidad reduce el riesgo de 40 a 60% en
el consumo de cafeína. Hay una duplicación del riesgo de cáncer mucinoso en fumadoras
comparación con las nulíparas. Se estima que cada embarazo a término representa 16 a 22%
actuales respecto a las que nunca habían fumado (RR = 2.1), pero no se incrementa en el
de reducción del riesgo, con independencia de la edad del primer embarazo.13
tipo seroso (RR 1.0), en el endometrioide (RR = 0.8) o en el de células claras (RR = 0.6). El
Los anticonceptivos orales protegen contra el cáncer de ovario, aunque no está claro
riesgo se revierte 20-30 años después de dejar de fumar.17
cuánto tiempo persiste esta protección. La duración del uso de anticonceptivos orales por
más de cinco años determinó un riesgo RR = de 0.58 por 20 años después de su uso. Las
Factores genéticos pacientes con salpingoclasia presentaron RR = de 0.66, las usuarias de DIU, RR = de 1.76, la
La mayoría de casos es esporádica, sólo 5-10% es hereditaria.16 Después de la edad, el infertilidad, RR = de 1.36. Los resultados sugieren que el efecto benéfico de los anticoncep-
factor más importante es la historia familiar de cáncer de ovario. Para las mujeres con tivos orales disminuye 20 años después de su uso.25
antecedentes familiares, el riesgo se estima en 9.4%.13 Se han identificado tres patrones de
predisposición hereditaria:
1. Síndrome de cáncer de ovario. Corresponde a 10% de los casos.18 El riesgo relativo
Manifestaciones clínicas
para las mujeres con un familiar de primer grado con cáncer de ovario es de 3.1, que para Los síntomas del cáncer de ovario son inespecíficos y a menudo se producen cuando la
una mujer menor de 45 años equivale a un riesgo de 5%. Este riesgo disminuye cuando las enfermedad está diseminada en la cavidad abdominal. En etapas tempranas, suele ser asin-
pacientes alcanzan una edad mayor sin desarrollar cáncer de ovario, de modo que a los 70 tomático y a menudo el diagnóstico es incidental, si bien puede existir dispareunia, pola-
años el riesgo se reduce a 1%. El riesgo parece ser mayor en las hermanas e hijas respecto quiuria, o estreñimiento, y en ocasiones distensión abdominal. Puede presentarse como
a la madre por razones que no están claras, pero que pueden incluir factores protectores urgencia quirúrgica secundaria a torsión o rotura del tumor ovárico.7,15
como la paridad. En las familias en las que hay dos o más casos en las mujeres que son En estadios avanzados, se presentan síntomas como malestar abdominal, dolor vago,
familiares de primer grado, el riesgo se eleva a 7.18, que corresponde a un riesgo de 12% a plenitud abdominal, cambios en los hábitos intestinales, dispepsia, flatulencia, ascitis, dis-
la edad de 70 años.19 tensión abdominal, estreñimiento, náusea, anorexia o saciedad temprana.9 El signo más
 Capítulo 67 Cáncer epitelial de ovario 499
importante es la presencia de una masa pélvica en el examen rectovaginal. Una masa sólida,
irregular, fija, nodular, unilateral o bilateral es demasiado sugestiva. Cabe señalar que el
examen pélvico debe incluir un examen rectovaginal bidigital para apreciar las caracterís-
ticas descritas, evaluar la superficie uterina posterior, fondo de saco de Douglas, ligamentos
cardinales y el tabique rectovaginal. En la enfermedad avanzada, la distensión abdominal
debida a ascitis o a una gran carga tumoral puede relacionarse con obstrucción intesti-
nal parcial e íleo, infiltración del epiplón o diversas combinaciones de éstos. Pueden pre-
sentar, además, adenopatías supraclaviculares, inguinales e incluso axilares, y un nódulo
umbilical al que se hace referencia como nódulo de la hermana María José (poco frecuente
e inespecífico, ya que puede vincularse con cáncer gástrico, de páncreas, vesícula biliar, co-
lon o apendicular); asimismo, el examen físico puede revelar derrame pleural, emaciación,
edema de la pierna o metástasis cutáneas.7,26 De manera adicional, se pueden presentar
fenómenos paraneoplásicos como la hipercalcemia mediada por factores humorales, que
son más probables en casos de neoplasias del tipo histológico de células claras. Otra es la
degeneración cerebelosa subaguda causada por la existencia de anticuerpos contra las célu-
las de Purkinje. El signo de Leser-Trélat se caracteriza por la aparición súbita de queratosis
seborreica, pero también se puede reconocer el síndrome de Trousseau (tromboflebitis
migratoria superficial), fascitis palmar, dermatomiositis, y una poliartritis, entre otros.
Diagnóstico histológico y citológico
El diagnóstico histológico se realiza mediante una biopsia percutánea abierta, o por vía
laparoscópica con el fin de obtener una muestra adecuada del tumor y realizar una estadi-
ficación quirúrgica.27 La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es útil para establecer
el diagnóstico de enfermedad ganglionar regional o recurrencia.
Hay datos ultrasonográficos que hacen sospechar en una neoplasia maligna en caso
de una masa anexial en estudio y escalas que sugieren el envío de estas mujeres a un tercer
nivel de atención, como el “índice de riesgo de malignidad” propuesto por Jacobs que tiene
una sensibilidad de 92% y especificidad de 86%, al cual también se conoce como RMI por
su sigla en inglés (cuadro 67-3).28-30
Cuadro 67-3 Índice de riesgo de malignidad de Jacobs.
Parámetro Valor
CA 125 Nivel de CA 125 = U CA 125
Estado menopáusico (M)
Definido como amenorrea mayor a un año
Premenopáusica M = 1
Posmenopáusica M = 4
Evaluación ultrasonográfica (U) Multilocularidad
Presencia de áreas sólidas
Bilateralidad
Ascitis
Tumores extraováricos
Se otorga un punto a cada uno
Si existen 2 o más puntos U = 4
Si existen menos de 2 puntos U = 1
Índice de riesgo de malignidad = Ca 125 × M × U
Un valor mayor a 200 es indicación de referencia a un centro de tercer nivel
500 Parte IX Neoplasias ginecológicas
En términos generales cabe afirmar que toda mujer con una masa anexial con las
siguientes características debe llevarse a exploración quirúrgica:
• Tumor presente en mujer posmenopáusica
• Tumor mayor de 8 cm en mujer premenopáusica
• Tumor menor de 8 cm, sólido al ultrasonido, en mujer menopáusica
• Tumor menor de 8 cm, quístico, en mujer premenopáusica y persistente después de
dos meses de observación o tratamiento con hormonas combinadas31
Marcadores tumorales
En las neoplasias epiteliales ováricas, uno de los marcadores tumorales de mayor utilidad
es el Ca-125, una glucoproteína de alto peso molecular que se encuentra en el epitelio
celómico fetal y adulto. Se encuentra elevado en 50% de los EC iniciales y hasta en 85% de
las etapas clínicas III y IV de los cánceres de ovario cuando se emplea el límite de corte
de 35 U ∕ ml, su sensibilidad es de 71% y su especificidad, de 75-95%. Sin embargo, este
marcador no es específico de cáncer de ovario y se encuentra elevado en diversas afec-
ciones no oncológicas que se presenten con inflamación del peritoneo como pancreatitis,
diverticulitis, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, embarazo, menstruación,
miomatosis uterina, cirrosis, así como en otras neoplasias como el cáncer de trompa de
Falopio, de páncreas, y en los de hígado, pulmón y mama.32,33
Otra utilidad del Ca-125 es evaluar la respuesta al tratamiento, debido a que gran parte
de la enfermedad se encuentra en el peritoneo, y es difícil establecer una respuesta so-
bre la base de una enfermedad medible. Por esta razón, se utilizan criterios de respuesta
bioquímicos sobre la base de los valores de Ca-125. Además, es de utilidad en la detección
temprana de recurrencia.34 La utilidad de este marcador en cuanto a la posibilidad o no de
que se logre una citorreducción óptima es controversial, ya que mientras hay autores que
demuestran que con valores menores de 500 U ∕ ml la probabilidad de cirugía óptima es
hasta de 73% (en comparación con un valor mayor de 500 U ∕ ml en que sólo es de 22%).35
Otros autores mencionan que el valor predictivo no es adecuado si se utiliza como indica-
dor único, sino que debe emplearse en conjunto con otras variables.36-38
Otros marcadores que deben solicitarse en el caso de pacientes jóvenes con masa ane-
xial son la fracción β de la gonadotropina coriónica h (β-hCG), la fetoproteína α (AFP), y la
deshidrogenasa láctica (LDH), ya que en este grupo de edad los tumores germinales de ova-
rio son más frecuentes y la inhibina si se sospecha un tumor de los cordones sexuales.39,40
Diagnóstico por imagen
El ultrasonido abdominal permite detectar la presencia de ascitis y discrimina la presencia
de una masa sólida o quística. Además de precisar las características ultrasonográficas,
permite clasificarlas como benignas o malignas, con una sensibilidad de 95% y una espe-
cificidad de 91%.41,42
La TC es de utilidad para evaluar la presencia de metástasis en hígado o pulmón,
aunque los implantes peritoneales también son visibles cuando exceden de 1 cm. En la eva-
luación preoperatoria, puede identificar ganglios pélvicos y paraaórticos, así como permitir
la evaluación de la respuesta al tratamiento sistémico; además, es útil para identificar pa-
cientes en quienes puede no lograrse la citorreducción óptima.36 La PET-CT se usa cuando
se sospecha recurrencia por la elevación del Ca-125 y no hay enfermedad detectable por
medios clínicos o de otros estudios.43
 Capítulo 67 Cáncer epitelial de ovario 501
Cirugía de estadificación
La cirugía es el estándar de oro en la estadificación y su finalidad es proporcionar la infor-
mación necesaria para un futuro tratamiento adyuvante así como para mejorar las tasas de
supervivencia y recurrencia.44 Se realiza mediante una laparotomía exploradora en la que
se practica una serie de pasos conocidos como "rutina de ovario" y que a continuación se
describen.
1) Incisión para acceder a la cavidad abdominal media. Se aspira el líquido de ascitis o, en
caso de no existir líquido libre en la cavidad peritoneal, se realiza lavado en los cuatro
cuadrantes con 250 cc de solución salina y se envía a estudio citológico.
2) Se amplía la incisión y se realiza una exploración sistemática de toda la cavidad peri-
toneal, que incluye la revisión de los ganglios pélvicos y paraaórticos, así como de las
regiones subdiafragmáticas.
3) Se realiza ooforectomía del tumor y se envía a estudio transoperatorio; de reportarse
como maligno, se procede a efectuar la histerectomía total y la salpingooforectomía
contralateral. En casos seleccionados, se puede preservar la fertilidad.
4) Se realiza omentectomía inframesocólica, toma de muestras de biopsias de las corre-
deras parietocólicas, fondo de saco de Douglas y peritoneo vesical, ambos hemidia-
fragmas y disección de ganglios pélvicos y paraaórticos. Se realiza la apendicetomía,
en caso de histología mucinosa, cuando se encuentre enfermedad macroscópica en el
apéndice.
En casos de enfermedad extraovárica, se debe practicar la resección completa de la
lesión (destumorización [debulking]) con el fin de realizar una citorreducción óptima, que
en la actualidad se acepta como la ausencia de tumor macroscópico residual. No obstante,
la definición del Gynecologic Oncology Group (GOG) es la de “lesiones tumorales menores
de 1 cm de diámetro mayor”; sin embargo, se espera que esta definición se modifique ya
que, a menor carga tumoral, es mayor el beneficio de la paciente.45,46
El objetivo de la cirugía es retirar toda la enfermedad, pero hay casos en los cuales el
riesgo es mayor que el beneficio potencial. Entre los criterios de irresecabilidad pueden
citarse la invasión de los grandes vasos, hilio hepático y raíz del mesenterio. La conducta
de resección debe ser juiciosa, ya que una operación radical que no lleva a la paciente a
una citorreducción óptima produce una morbilidad inaceptable y un beneficio limitado.31
La cirugía de invasión mínima ha ensayado la estadificación quirúrgica laparoscópica,
pero aún resta por evaluarse.47,48 La estadificación de la FIGO modificada en 2014 se es-
quematiza en el cuadro 67-4.49
Patología
Las neoplasias primarias del ovario pueden dividirse en epiteliales, germinales y del estroma
y cordones sexuales. Las neoplasias epiteliales se presentan con mayor frecuencia en la edad
adulta y desde el punto de vista histológico se clasifican en benignas, malignas y limítrofes.50
Los subtipos histológicos de las neoplasias epiteliales pueden ser seroso, mucinoso, en-
dometrioide, transicional (tumores de Brenner), de células claras y, con menor frecuencia,
epidermoide y mixtos, aunque conviene recordar que los primeros son los más frecuentes
(cuadro 67-5). A excepción de los carcinomas epidermoides, que son malignos en todos
los casos, cada uno de los otros subtipos debe reunir diferentes características morfológicas
para ser clasificado como benigno, limítrofe o maligno.51
502 Parte IX Neoplasias ginecológicas
Cuadro 67-4 Estadificación del carcinoma de ovario de la FIGO (2014).
Estadio Hallazgos
I Tumor confinado a los anexos
IA Tumor limitado a un ovario o trompa de Falopio con cápsula íntegra, sin tumor en su
superficie o células malignas en el líquido peritoneal
IB Tumor limitado a ambos ovarios o trompas de Falopio con cápsula íntegra, sin tumor
en su superficie o células malignas en el líquido peritoneal
IC IC-1: rotura transquirúrgica
IC-2: rotura prequirúrgica o presencia de tumor en la superficie
IC-3: células malignas en líquido o lavado peritoneal
II Tumor que involucra uno o ambos anexos con afección pélvica
IIA Extensión o implantes en útero, ovarios y trompas de Falopio
IIB Afección de otras estructuras pélvicas intraperitoneales
III Tumor que afecta uno o ambos anexos que comprometa al peritoneo más allá de la
pelvis, o afección ganglionar retroperitoneal
IIIA IIIA1: sólo afección ganglionar
(i) Metástasis de hasta 10 mm en su diámetro máximo
(ii) Metástasis mayor de 10 mm en su diámetro máximo
IIIA2: afección microscópica en peritoneo abdominal, con o sin afección ganglionar
retroperitoneal
IIIB Afección peritoneal abdominal macroscópica <2 cm en su diámetro mayor, con o sin
afección ganglionar retroperitoneal
IIIC Afección peritoneal abdominal macroscópica >2 cm en su diámetro mayor, con o sin
afección ganglionar retroperitoneal (incluye extensión a cápsula hepática o esplénica)
IV Metástasis a distancia
IVA Derrame pleural con citología positiva
IVB Metástasis intraparenquimatosas y metástasis a distancia, incluidos los ganglios ingui-
nales y ganglios extraabdominales
El término tumor limítrofe se utiliza con mayor frecuencia para referirse a las neopla-
sias serosas papilares, que son lesiones que por lo general muestran un estructura compleja
caracterizada por la presencia de estructuras papilares, así como por una atipia citológica
de leve a moderada, pero sin datos de infiltración del estroma, ni patrón sólido o cribiforme.
La gradación de las neoplasias epiteliales es también controversial. Existen dos sis-
temas reconocidos, el de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el de la FIGO.
La FIGO utiliza un sistema de tres grados, donde sólo se evalúa el patrón arquitectónico
(<5% de patrón sólido se considera grado 1, >50% de patrón sólido se considera grado 3).
La OMS utiliza un sistema de tres grados basado en la arquitectura y las características
citológicas. No todos los carcinomas deben ser graduados, sólo los serosos papilares y los
endometrioides. Para los carcinomas serosos papilares se sugiere una gradación binaria en
bajo y alto grado, como lo propone el grupo de patólogos del MD Anderson Cancer Center.
Para los carcinomas endometrioides, se utiliza el sistema de la FIGO para el carcinoma
endometrioide de endometrio.50,51
 Capítulo 67 Cáncer epitelial de ovario 503 504 Parte IX Neoplasias ginecológicas

Cuadro 67-5 Histopatología de los tumores epiteliales ováricos. Cirugía preservadora de fertilidad en casos seleccionados
Porcentaje (del Este procedimiento consiste en realizar la estadificación quirúrgica con preservación del
Edad media total de tumores útero y el ovario contralateral. Cada caso debe individualizarse y la paciente debe recibir
Tipo histológico (años) malignos) Bilateralidad una información completa acerca del riesgo-beneficio del procedimiento, además de firmar
consentimiento informado.
Tumor seroso limítrofe 45 10 30-50
Son candidatas a cirugía preservadora de la fertilidad:
Cistoadenocarcinoma seroso 56 30 40-60
• Pacientes menores de 40 años con deseos de preservar su fertilidad
Tumor mucinoso limítrofe 51 20 5 • Enfermedad limitada a un ovario
• Histología favorable así como grado histológico 1 y 2
Cistoadenocarcinoma mucinoso 54 10 7
• Etapa clínica 1A
Tumor limítrofe endometroide 51 3 2 Durante el procedimiento, se efectúa una evaluación quirúrgica detallada, con estudio
Cistoadenocarcinoma endometroide 56 10-20 17 del ovario contralateral, y se obtiene una muestra de biopsia de epiplón que debe resultar
negativa para malignidad en el mismo transoperatorio.52-54
Tumor limítrofe de células claras 60 1 0

Carcinoma de células claras 60 6-12 2 Quimioterapia sistémica

Tumor de Brenner limítrofe — –1 1
Después de la operación, el tratamiento adyuvante con quimioterapia se justifica en la
mayoría de las pacientes con cáncer de ovario epitelial en etapa temprana y en todas las
Carcinoma de células transicionales 60 1 15 pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica. Sólo las pacientes de bajo
riesgo (estadios IA-IB, grado I) con una correcta estadificación quirúrgica son candidatas
Carcinoma epidermoide 53 –1 –
a vigilancia.
Los estudios ICON 1 y ACTION justifican el uso de quimioterapia adyuvante en las
etapas tempranas con alto riesgo de recaída, ya que se observa una mejoría tanto en la
supervivencia libre de enfermedad como en la supervivencia global cuando se efectúa tra-
Tratamiento tamiento complementario con una quimioterapia que incluya platino. No se cuenta con
El tratamiento se basa en el estadio clínico y las modalidades terapéuticas más importantes estudios comparativos en estos estadios sobre el valor de añadir paclitaxel al platino. El
son la cirugía y la quimioterapia sistémica. tratamiento con quimioterapia debe incluir al menos carboplatino AUC 5-7.5, y en cuanto
al número de ciclos de tratamiento, se recomiendan entre 4 y 6.55 Posteriormente, tres
Cirugía estudios aleatorizados que incluyeron más de 1 500 pacientes compararon paclitaxel más
En el cáncer epitelial de ovario, la primera intervención quirúrgica es muy importante para cisplatino contra paclitaxel más carboplatino. Los resultados no mostraron diferencias en
disminuir la carga tumoral y determinar el estadio clínico. Se distinguen los siguientes respuestas ni en supervivencia libre de progresión, pero sí un mejor perfil de toxicidad y
procedimientos: aceptación por parte de las pacientes con la combinación que incluía carboplatino.56,57
Aunque la mayoría de la experiencia clínica y de los ensayos se obtuvo con el pacli-
1. La laparotomía exploradora diagnóstica se realiza cuando la paciente se somete al taxel, resultados de un estudio de fase III en primera línea publicado hace poco establece
procedimiento con el objetivo de establecer el diagnóstico, citorreducir la masa y es- que la incorporación del docetaxel es una alternativa aceptable al paclitaxel, con un perfil
tadificar la neoplasia; sin embargo, en virtud de la extensión de la enfermedad, la cito- de toxicidad diferente. Por lo tanto, aunque el empleo de docetaxel mejora algunas toxi-
rreducción resulta imposible y sólo se obtiene una muestra para la biopsia diagnóstica cidades (neurológica, mialgias o alopecia), otras toxicidades son mayores (neutropenia,
2. La laparotomía estadificadora y citorreductora primaria se indica en las pacientes en edema, estomatitis), por lo que no se debe considerar el nuevo estándar sino que se puede
quienes es posible llevar a cabo la citorreducción (óptima o subóptima) y la estadifi- emplear como una alternativa terapéutica adecuada a su perfil de toxicidad. Según la IOCC,
cación en la operación inicial el tratamiento estándar debe incluir paclitaxel (175 mg ∕ m2) y carboplatino (AUC 5-7.5)
3. La laparotomía para citorreducción primaria de intervalo se realiza después de una cada tres semanas en seis ciclos.58,59 Con este tratamiento, se alcanza una tasa de respuesta
laparotomía exploradora diagnóstica y de una quimioterapia de inducción; el objetivo de 70 a 80%, que en la mayoría de los casos son respuestas completas. Sin embargo, 47%
de la reintervención es la citorreducción completa tendrá recaídas en los primeros cinco años, la supervivencia libre de enfermedad es de 18
4. La laparotomía para citorreducción secundaria de intervalo se practica después de una meses y la supervivencia a cinco años, de 48 a 85%, por lo cual resulta imperativo buscar
laparotomía estadificadora y citorreductora con citorreducción subóptima (enferme- otras alternativas terapéuticas.60
dad residual >1 cm); en tal caso, se suministra quimioterapia y al final se efectúa una
nueva intervención con citorreducción completa
 Capítulo 67 Cáncer epitelial de ovario 505
Quimioterapia intraperitoneal
Se revisa en otro capítulo.
Radioterapia
En etapa avanzada, sólo tiene utilidad como tratamiento paliativo de síntomas como san-
grado, dolor y enfermedad metastásica en el sistema nervioso central.52
Tratamiento por estadio clínico
Estadio clínico I
En los estadios Ia y Ib, lo que norma el tratamiento adyuvante es el grado tumoral, ya que
si se tiene una neoplasia bien diferenciada (grado I), la paciente puede permanecer sólo
en vigilancia. Si el tumor exhibe una diferenciación moderada (grado II), es posible optar
por la observación o, en su defecto, por la quimioterapia sistémica con base en un taxano
y carboplatino en 3 a 6 ciclos. En el estadio clínico Ic, sin importar el grado histológico,
la recomendación es dar 3 a 6 ciclos de tratamiento sistémico con base en un taxano y
carboplatino IV.
Estadio clínico II
La destumorización completa es el tratamiento inicial ideal en este grupo de pacientes,
aunque esta situación sólo se encuentra en 15 a 20% de los casos. Por ello es necesaria la
quimioterapia adyuvante de seis ciclos con base en un taxano y carboplatino IV, ya que
la recaída y mortalidad por la enfermedad es de 30 por ciento.
Estadio clínico III y IV
En estos estadios, se presenta 70 a 75% de las pacientes. La resección citorreductora es
óptima para remover todo el tumor visible, cuando es factible, y se agrega quimioterapia
basada en un taxano y carboplatino. La supervivencia a cinco años en EC III temprana
(pacientes con enfermedad microscópica en el peritoneo y personas en quienes se logra una
enfermedad residual menor de 1 cm luego de la ablación) es de 50% y decrece en las mismas
etapas que cursan con carcinomatosis peritoneal, ascitis y derrame pleural en quienes es
de 5 a 25%. Cuando la enfermedad es inoperable o irresecable, se opta por quimioterapia
con base en taxano y carboplatino IV en 3 a 6 ciclos, citorreducción de intervalo y después
quimioterapia complementaria para un total de 6 a 8 ciclos.
Seguimiento
Después de la cirugía y la quimioterapia adyuvante, se recomienda un seguimiento cada
2 a 4 meses los dos primeros años, cada 3 a 6 meses los siguientes tres años y después
con frecuencia anual. Los controles deben incluir un interrogatorio dirigido, exploración
física con examen pélvico y determinación de Ca-125. El control radiológico se basa en ra-
diografía de toráx y TC abdominopélvica; la RM o la PET-CT sólo se realizan si existen
indicaciones clínicas.61
506 Parte IX Neoplasias ginecológicas
Enfermedad recurrente
El cáncer de ovario es una enfermedad quimiosensible, de manera que con una interven-
ción quirúrgica adecuada y un tratamiento de quimioterapia óptimo se consigue una tasa
de control inicial de la enfermedad avanzada próxima a 80%. Sin embargo, a pesar de su
probada quimiosensibilidad, la mayoría de las pacientes recae y fallece por la enfermedad.
Incluso en las pacientes de mejor pronóstico, aquéllas con una cirugía que obtiene una cito-
rreducción óptima inicial y que a continuación son tratadas con quimioterapia, se observa
una tasa de recaída de 50% a los dos años y de 70% a los cuatro años.62
Conclusiones sobre el manejo de la enfermedad
recurrente en el Tercer Consenso de Cáncer
de Ovario Epitelial (GICOM, 2011)52
Recurrencia refractaria o resistente al platino (<6 meses)
Las opciones para este grupo de pacientes son participación en un ensayo clínico que ex-
plore la eficacia y seguridad de nuevos fármacos o la quimioterapia sistémica con agente
único. En este caso, los fármacos que se recomiendan son la doxorrubicina liposómica
pegilada o el topotecán.
Al respecto, el topotecán semanal muestra menor toxicidad frente a la doxorrubicina
liposómica pegilada. Otros fármacos que pueden ser útiles son la gencitabina o el etopósi-
do oral. En cuanto al bevacizumab, no se puede recomendar su uso hasta obtener mayor
información a partir de ensayos clínicos comparativos.
Los cuidados paliativos se destinan a pacientes con deficiente estado físico funcional,
sintomatología grave o corta expectativa de supervivencia.
Recurrencia parcialmente sensible al platino (6-12 meses)
Quimioterapia combinada basada en dos agentes, uno de los cuales puede ser el platino.
Algunos casos podrían evaluarse para citorreducción secundaria seguida de quimioterapia
sistémica intravenosa, aunque no hay estudios comparativos que avalen esta conducta.
Otra opción es ofrecer la participación en un ensayo clínico que explore la eficacia y segu-
ridad de nuevos fármacos.
Recurrencia sensible al platino (> 12 meses)
Todos los casos se evalúan para citorreducción secundaria y de acuerdo con ello, si son
operables, se someten a citorreducción secundaria (R0) seguida de quimioterapia sistémica
endovenosa. Si no son operables por el mal estado físico funcional, presencia de ascitis
abundante o a tensión, y en la TC se comprueba el compromiso del hilio hepático, raíz
del mesenterio, ganglios retroperitoneales, arterias renales, metástasis hepáticas intrapa-
renquimatosas, Ca-125 >500 UI ∕ ml, se programan para quimioterapia basada en platino
(doxorrubicina liposómica pegilada o paclitaxel + análogo de platino). Otros fármacos que
pueden ser útiles son la gencitabina y el docetaxel. Por su parte, la HIPEC (quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica) sólo puede recomendarse en este grupo de pacientes dentro
de un ensayo clínico, y que se realice en centros hospitalarios con infraestructura adecuada
y personal calificado.
 Capítulo 67 Cáncer epitelial de ovario 507

Radioterapia
No hay estudios comparativos que permitan recomendar el uso de la radioterapia en el
cáncer de ovario recurrente, contra el dolor o las metástasis. Se utiliza la radioterapia en
caso de afectación de la cúpula vaginal y sangrado, con fines hemostáticos.

Terapia endocrina
No hay estudios comparativos que permitan recomendar el uso de la hormonoterapia en
el cáncer de ovario recurrente. Pese a ello, se la puede contemplar en casos con mal estado
físico, alto riesgo de toxicidad y que no deseen un tratamiento convencional ni participar
en un ensayo clínico.