Embarazo múltiple

Yaiza Fernández Escobar, Inmaculada Rustarazo Hervás

Resumen
Se entiende por embarazo miltiple aquel en el que se desarrolla más de un feto.
Los embarazos miltiples piueden ser nmon0 o dicigóticos. Mientras que lafrecuencia
de monocigóticos permanece estable, la de los dicigóticos, sobre todo los de más de
dos fetos, ha aumentado en los tültimos años por la utilización de inductores de la
ovulación y de téonicas de reproducción asistida. Es un embarazo de alto riesgo (por
la mayor incidencia de defectos congénitos, prematuridad y bajo peso) y debe ser
controlado directamente por el obstetra.
El diagnóstico precoz y exacto del tipo de gestación es de suma importancia para
pronóstico y las pautas de atención perinatal. El diagnóstico del embarazo multiple
se ha quedado limitado a la ecografia, que nos dará el diagnóstico de certeza. La
exploración clínica, con ser importante, ha pasado a un segundo plano.
El embarazo gemelar exige unas medidas especiales (más reposo, restricción de
viajes y esfuerzos, alimentación equilibrada con suplementos calóricos, de hierro,
calcio y ácido fólico) y un control obstétrico más estricto.

INTRODUCCIÓN 0,9%% en las gestaciones únicas). El diagnóstico precoz y

La incidencia de gestación gemelar es de 1/80 nacidos
vivos y la de gestación triple de 1/1.000 nacidos vivos,
aunque ha experimentado un incremento en las dos
últimas décadas. Este incremento no puede atribuirse
solamente a factores biológicos, tales como la edad y la
paridad (es más frecuente en la raza negra, en mujeres
añosas y en multíparas); es evidente que la proliferación
de las técnicas de reproducción asistida ha influido de
forma decisiva en el mismo.
Desde un aspecto puramente práctico, nos referiremnos
a lo
largo de este capítulo al embarazo doble con puntua-
l1zaciones específicas en caso de más de dos fetos.
Las gestaciones múltiples conllevan
mayores riesgos
de morbilidad y de mortalidad que las
gestaciones únicas
Y, a pesar de que en todo el mundo se ha reducido de
forma significativa la mortalidad perinatal, en el emba-
razo gemelar no se ha conseguido descenso paralelo,
un
alcanzando cifras del 5% de las
gestaciones (frente
la determinación de la corionicidad y amnionicidad de
la gestación gemelar son fundamentales para la rápida
detección de sus complicaciones.
MODALIDADES DE GESTACIÓN GEMELAR
Debe distinguirse entre gemelos monocigóticos (uni
vitelinos) y dicigóticos (bivitelinos). Es de suma impor-
tancia esta diferenciación para el pronóstico fetal, ya que
la morbimortalidad depende directamente del tipo de
gestación gemelar.
La gestación dicigótica surge cuando son fecundados
dos óvulos diferentes por dos espermatozoides distintos.
Son gestaciones bicoriales (dos placentas) y biamnióticas
(dos bolsas). Los fetos no son genéticamente idénticos
y pueden ser de igual o diferente sexo. Representan las
dos terceras partes del total de gestaciones gemelares y
suelen estar asociados a factores geográficos, externos y
al hereditarios.
 Rustarazo Hcrvás
286 Y. Fernández Escobar, I.

La gestación monocigótica se produce después de la

TABLA I. Mecanismos de placentacion en embarazos
fecundación de un solo óvulo y posterior división del
gemelares
huevo en dos embriones completos. Según el tiempo
transcurrido entre la fecundación y la segmentación
Dicigótico 70%
embrionaria se precsentan diterentes relaciones placen- Dos ovocitos y dos espermatozc ides
tarias con respecto a la membrana amniótica (Tabla Bicorial, biamniótico
1). Esta gestación es más frecuente en mujeres afñosas Monocigótico 30%
Un solo óvulo fecundado
y suelc existir un mayor riesgo de malformaciones fe-
Dependiendo del momento de la división:
tales.
1o-4o día: bicorial, biamniótico
40-8° día: monocorial, biam niótico
DIAGNÓSTICO 8-13 día: monocorial, monoamnióticoo
El diagnóstico de gemclaridad lleva implicito no Después: siameses
sólo la identificación de dos productos, sino también la
precisión de su cigosis. Es importante también fijar con Fucnte: Sociedad Española de Ginecologífa y Obstetricia, 2004.
exactitud el tiempo de gestación. Tal como ya se ha co-
mentado, es muy importante el diagnóstico precoz de una
gestación gemelar. El diagnóstico clínico o de sospecha
vendrá por la observación de alguno de los siguientes Información a la gestante de los signos y síntomas de
signos o síntomas: sospecha de las posibles complicaciones, con especial
Tamaño uterino mayor al correspondiente para la atención a la amenaza de parto pretérminno.
edad gestacional. Suplemento diario de 300 calorías en la dieta.
Aumento de la sintomatología del primer trimestre Debido a que los requerimientos fetales suelen estar
(náuseas, vómitos, mastodinia, astenia y sialorrea). incrementados, es recomendable administrar suple-
Auscultación de más de un tono fetal. mentos de hierro y folatos.
Palpación de más de un feto. Para la prevención del parto pretérmino no se ha
demostrado la utilidad de la hospitalización para
La certeza diagnóstica la dará la
ecografía. Desde el reposo, del tratamiento con tocolíticos ni del cerclaje
punto de vista práctico hay que distinguir el diagnóstico cervical.
en el
primer trimestre del diagnóstico después de la 12a Aunque empírica, puesto que tampoco ha demostrado
semana.
ser eficaz, la restricción profiláctica de la actividad fisica
El diagnóstico del
primer trimestre debe realizarse a partir de la 2a mitad de la
gestación (reposo relativo,
siempre mediante ecografía transvaginal. Sólo en casos evitando la actividad laboral y las relaciones sexuales)
excepcionales habrá que recurrir a la transabdominal. En es una actitud
este momento, que se puede plantear a la gestante en
demás del diagnóstico del embarazo, será un intento de reducir el
riesgo de parto
En este sentido, se está estudiando la pretérmino.
importante el de la cigosidad, la asimetría, la evanescencia
y el de la utilidad de la
gestación con más de dos embriones. Para diag- valoración
nosticar la modalidad de cigosidad, el ecográfica del cérvix con el fin de evitar
evaluar el número de fetos (y el sexo, con
ecografista debe este tipo de restricciones en
pacientes cuello
con un

fetos unidos), bolsas y placentas

despistaje de largo y que no se modifica entre exploraciones.
presentes. Control obstétrico estricto desde la semana 25,
incluirá: que
PARTICULARIDADES DEL CONTROL
DE UN EMBARAZO GEMELAR Evaluación quincenal del índice de
ción, borramiento, consistencia y
Bishop (dilata-
El embarazo posición del cuello
gemelar supone
una gestación de riesgo uterino y
alto y debe ser seguido directamente plano de presentación fetal).
por el obstetra. Los Seguimiento de los parámetros reguladores del riesgo
abjetivos del coptrol del embarazo multifetal se pueden de gestosis
resumir en los siguientes: (incremento de peso, edemas, TA, protei-
Realizar un diagnóstico precoz. nuria) con una frecuencia semanal o
Control como un embarazo de los resultados previos. quincenal según
Detectar precozmente las
riesgo elevado. Control ecográfico mensual desde el
inicio de la ges-
Prevenir el parto complicaciones. tación hasta la semana
21, quincenal hasta la 35 y
pretérmino.
Poder realizar un control semanal hasta el parto. Se atenderá
do.
neonatal inmediato adecua- especialmente al
cribaje del crecimiento fetl, la discordancia
El protocolo de control de melar y el aspecto de la interge-
de seguir, además
un embarazo
gemelar habrá placenta.
de las recomendaciones Monitorización biofísica no estresante (registro car
de la gestación habituales diotocográfico semanal desde la semana 28 hasta el
única, las siguientes: parto).
 Embarazo múltiple 287

Estudio de los índices de resistencia vascular (arteria

umbilical, uterina y cerebral media) mediante Do-
Ppler, con la misma frecuencia que las exploraciones
ecográficas convencionales. =
La fecha óptima del parto es en las semanas 37 6 38.
Diversos estudios han observado que la minima mor-
talidad perinatal en el embarazo gemelar se registra a
las 37-38 semanas, frente a las mismas cifras obteni-
das en las semanas 39-40 en las gestaciones simples.
Estas observaciones permiten sugerir la hipótesis de
que en los embarazos gemelares se debe finalizar la
gestación antes de la fecha señalada como término.
Estos datos están en relación con la mayor madurez
pulmonar que presentan los fetos gemelares frente a
los simples para una misma edad gestacional. Se debe
finalizar también la gestación cuando exista un retraso
del crecimiento severo o complicaciones maternas o
fetales graves con previa confirmación de la madurez
fetal. No se tratarán las amenazas de parto prematuro
a partir de la semana 35.

COMPLICAC:ONES
Las gestaciones múltiples conllevan un aumento de
los síntomas y signos propios del embarazo, y suponen
una situación de riesgo para la madre y los fetos (Tabla
2). Según las características especificas de cada embara-
zo, existe un mayor riesgo de aparición de determinadas
complicaciones fetales (Tabla 3).
Hay complicaciones o situaciones deternminadas en
relación con el embarazo múltiple que requieren una
atención especial. Entre ellas:
Aborto
Alrededor del 40-50% de los embarazos gemelares
diagnosticados con ecografía durante las 8 primeras
semanas de gestación se convierten posteriormente en
una gestación con feto único. Puede producirse una re-
absorción silente del producto o un cuadro de amenaza
de aborto.
Muerte de un gemelo después de la semana 20
La frecuencia oscila entre el 2 y el 7%. En el feto res-
tante existe
riesgo de embolización, sobre todo en gesta-
ciones monocoriónicas. Se han descrito lesiones en el feto
superviviente en el sistema nervioso central, tales como
porencefalia, ventriculomegalia y microcefalia. También
sehan descrito lesiones del intestino
delgado y el riñón. El
principal riesgo materno es la coagulación intravascular
diseminada. Sin embargo, la incidencia de esta
cación es tan escasa que no se justifica la
compli-
interrupción
la gestación. Tras la confirmación de la muerte
de
de uno de
los fetos, la tendencia
generalizada es a tener una actitud
conservadora, dado que las complicaciones debidas al
partopretérmino son a veces más importantes que
producidas por la muerte de uno de los gemelos.
Por lo general se aconseja:
Confirmación de la corionicidad.
L a frecuencia del estudio vendrá determinada por el
momento en que se produzca la muerte fetal.
Ecografias seriadas cada 1-2 semanas.
Estudio seriado del bienestar fetal.
Pruebas de coagulación periódicas.
Se debe individualizar la actitud en cada caso, con una
tendencia a la extracción más precoz en las
gestaciones
monocoriales, sobre todo en los casos de transfusión
feto-fetal.
Hasta la 26" semana: conducta
expectante.
26-32 semanas: individualización en cada caso.
32-34 semanas: plantearse la extracción fetal.
Amenaza de parto prematuro
La tasa de pretérminos en la gestación gemelar es 7
veces mayor que en los embarazos simples; sin embargo,
el 63% de estos pretérminos tiene lugar entre las 35-36
semanas de gestación. Ia distensión excesiva del útero
y la rapidez del crecinmiento intrauterino influyen en el
desencadenamiento del parto. Las recomendaciones serán
las siguientes:
Medidas generales habituales. Reposo en decúbito
lateral.
No hay contraindicación para la utilización de cortic0
las terapia para la maduración pulmonar fetal siguiendo
las mismas normas cronológicas que en la gestación
 l. Riustarazo Hervás
288 Y Fernández Escobar,

TABLA 2. Complicaciones en el embaraz0 gemelar TABLA 3. Posible riesgo fetal según las características
de la gestación
Complicaciones maternas
Aumento de náusecas y vómitos A mayor número de fetos mayor incidencia de:
Anemia Malformaciones congénitas
Compresión aorto-cava Prematuridad
Aumento de edemas Mayor incidencia en monocigotos de:
Síndrome varicoso Malformaciones congénitas
Dolores de espalda Polihidramnios
Dificultad de movimiento Mortalidad perinatal
Trastornos hipertensivos del embarazo Las gestaciones monocoriónicas favorecen:
Alteración de la tolerancia a los hidratos de carbono Transfusión feto-fetal
Desprendimicnto prematuro de placcnta normoinser- Riesgo vital del gemelo superviviente en caso de
muerte de un gemelo después de la semana 20
Polihidramnios En las gestaciones monoamnióticas hay mayor riesgo
Parto pretérmino de:
Partos distócicos Polihidramnios
Hemorragia postparto Colisión de gemelos en el parto
Entrelazamiento de cordón
Complicaciones fetales
Abortos Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia, 2004.
Gemelo cvanescente
Pérdida fetal> 20 semanas
Rotura prematura de membranas
Hidramnios El nifedipino, que también presenta un buen perfil
Prolapso de cordón de seguridad y eficacia, tiene el inconveniente de que
Crecimiento intrauterino retardado paralelo o discor-
en su ficha técnica no se incluye la amenaza de parto
dante
pretérmino como indicación.
Recién nacido de bajo peso
Malformaciones congénitas No se aconseja la utilización de betamiméticos en
Entrelazamiento de cordones las gestaciones múltiples para fren.r la dinámica del
Siameses parto; suponen un aumento de riesgo de edema pul
Colisión de gemelos monar materno, por lo que se requiere un adecuado
Mayor mortalidad perinatal control del balance hídrico.
Aumento de lesiones neurológicas La rotura prematura de membranas se tratará como
Cuadros asociados a gestaciones monocoriales en las gestaciones simples.
Prematuridad
Muerte fetal única Polihidramnios
Síndrome de transfusión feto-fetal Se observa en el 5-12% de todos los embarazos
ge-
Síndrome de embolización del gemelo melares, especialmente en los monoamnióticos. Se ha de
Gemelar acárido recomendar reposo en cama, hacer tocolisis y realizar
amniocentesis evacuadoras seriadas. Como medida al-
Fuente: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2004.
ternativa o complementaria a la anterior, se dar puede
indometacina, pero precisa de un cuidadoso control eco-
gráfico para detectar posible oligoamnios.
única, aunque se ha descrito un posible adelanto
(31-33 semanas) en la positividad de las pruebas de Retraso del crecimiento intrauterino
madurez fetal. En gestaciones multiamnióticas, el es El desarrollo intrauterino de los fetos
tudio del líquido amniótico de un solo saco puede ser difiere del de los fetos únicos hasta
gemelares no
suficiente. aproximadamente las
30 semanas. Posteriormente, la curva de
Recientemente se ha comercializado en nuestro país el crecimiento pon-
deral se aparta de la observada
atosiban para el tratamiento de la amenaza de para aquellos. El retraso
parto puede afectar a un solo gemelo o a ambos, y aumenta su
pretérmino. Es un fármaco que actúa sobre los recep- incidencia conforme avanza la
tores de la oxitocina, con escasos efectos secundarios gestación. Se observa con
más frecuencia en
maternos. Su eficacia clínica y su perfil de gestaciones monocigóticas. Se hará el
hacen del atosiban el tocolítico indicado seguridad diagnóstico diferencial con la transfusión interfetal.
para el tra- En casos de insuficiencia
tamiento de la amenaza de
parto pretérmino placentaria se valorará la
taciones mútiples.
en
ges extracción fetal, dependiendo de la madurez
pulmonar y
el pronóstico de los
gemelos según la edad gestacional.

Síndrome de transfusión feto-fetal
Se observa en el 5-15% de las gestaciones gemelares
monocoriales biamnióticas, aunque ocasionalmente se
ha visto en las dicoriónicas, y también puede darse en
las gestaciones con más de dos fetos.
El diagnóstico es ecográfico y puede realizarse antes
de la semana 28 (discrepancia de lamaños, alteraciones
hemodinámicas, etc.). Siempre constituye una situación
de mal pronóstico con una elevada mortalidad perina-
tal. El feto donante presenta un retraso del crecimiento,
anemia y oligoamnios, mientras que el receptor presenta
un aumento de tamaño (hidrops), polihidramnios,insu
ficiencia cardíaca, etc.
Debido a su baja frecuencia, la experiencia en es-
tos casos es limitada, por lo que no es fácil valorar la
eficacia de las opciones terapéuticas. En estos casos
pueden ser de utilidad las amniocentesis evacuadoras
repetidas o la ablación con láser de las comunicaciones
vasculares.
Malformaciones congénitas
La incidencia de malformaciones congénitas es dos
veces mayor que en las gestaciones simples y, en gemelos
monocigóticos, doble que en dicigóticos. Se pueden dis-
tinguir varias clases de malformaciones:
Malformaciones propias de fetos gemelares, que in-
cluyen gemelos unidos o feto acardio (por inversión
del flujo sanguíneo dentro de las anastomosis de los
vasos superticiales placentarios en gestaciones mono-
coriónicas).
Malformaciones debidas a transfusión feto-fetal (por
anastomosis vascular con flujo constante unidireccio-
nal).
Malformaciones por trastornos mecánicos: pie zambo
y luxación congénita de cadera.
Alteraciones vasculares posteriores a la muerte de un
gemelo: el paso de material rico en tromboplastina del
gemelo muerto al vivo, por las anastomosis placenta-
rias, origina una coagulación intravascular diseminada
y fenómenos tromboembólicos causantes de procesos
isquémicos cerebrales, microcefalia, encefalomalacia,
porencefalia, necrosis cortical renal, aplasia cutánea,
anomalías posicionales de los pies, etc.
Gestaciones cun más de dos fetos
Existe un mayor riesgo de
prematuridad, producién-
dose por término medio el parto en la 33a-34a semana
en los
triples y en la
30a-31 semana en los
cuádruples.
En estos casos se observa:
Enlentecin.iento del crecimiento a
partir de la 27a
semana.
Mayor incidencia de discordancia del crecimiento. Su
incidenciaes el doble de la observada entre
gemelos.
Mayor incidencia de arteria única umbilical y de in-
Serción velamentosa y marginal del cordón.
Enmbarazo miltiple 289
La vía del parto más empleada en las gestaciones
multifetales es la cesárea. Algunos autores plantean la
posibilidad de realizar un parto vaginal en casos muy
seleccionados de gestaciones triples.
Plantean el parto vaginal sólo si el embarazo ha sido
de curso normal y, además, se cumplen los siguientes
requisitos: pelvis suficiente, posición longitudinal del
primer feto, ausencia de cicatrices uterinas y comienzo
espontáneo del parto después de la semana 32. Estas cir-
cunstancias se dan en cerca de un tercio de los embarazos
triples.
Reducción embrionaria
Una opción a tener en cuenta en los embarazos múl-
tiples es la posibilidad de realizar una reducción embrio-
naria. La decisión corresponde a la gestante y a su pareja
después de haber sido correctamente informados de los
riesgos de proseguir la gestación, de la técnica empleada
y de sus complicaciones.
Prolongación de la gestación tras el parto del primer
gemelo
En gestaciones muy prematuras, tras el nacimiento del
primer gemelo se han descrito algunos casos de prolonga-
ción de la gestación tras la realización de un cerclaje cer
vical y tratamiento tocolitico. Los pocos casos publicados
no permiten establecer pautas concretas de tratamiento.
El estudio pormenorizado de cada caso será el que nos
ayude a tomar la decisión a seguir.
ASISTENCIA AL PARTO
Consideraciones generales:
La gestación gemelar no es una contraindicación para
la inducción del parto.
Diagnóstico de la estática fetal al inicio del parto.
Monitorización fetal continua de cada feto.
La analgesia de elección es la
epidural.
E l tiempo a transcurrir entre el nacimiento de ambos
gemelos no debe ser excesivo (algunos autores lo ci-
fran en un máximo de 30 minutos, mientras que otros
no limitan el tiempo si el control fetal es normal). Por
tanto, se impone un estricto control fetal durante el
parto del segundo gemelo.
El método del parto se realizará en función de las
ca
racterísticas obstétricas de cada caso, teniendo presente:
Número de fetos.
Presentaciones fetales.
Edad gestacional.
Peso estimado decada feto.
Patología materna o fetal.
Capacitación y medios de cada centro hospitalario.
En general, se recomienda:
Ambos gemelos en cefálica: vía vaginal (salvo contra-
indicaciones).
 Rustarazo Hervás
290 Y. Fernández Escobar, I.

Primer gemelo en cefálica y segundo en otra presen- Este tipo de partos supone un impacto psicológico

tación: materno importante que puede auinentar el riesgo de

1.500 gramos: cesárea cuadros depresivos puerperales. Es obligatorio, por tanto,
peso estimado
<
< 32 scmanas o
un adecuado apoyo psicológico y social que ayude a la
electiva.
2 32 semanas o peso estimado2 1.500 gramos:
vía madre a evitar dichos problemas.
vaginal.
Primer gemelo en prescntación no cefálica: cesárca BIBLIOGRAFÍA
. Lafucnte P, Maldonado MD, Martin E. Gestación gemelar. En:
electiva.
Lombardia Prieto ), López de Castro F (els.). Problemas de salud
en el embarazo. 2 ed. Madrid: Ergon; 2000. p. 294-9.
La incidencia de cesárcas en cl embarazo gemelar es
2. Méndez-Bauer C. Embarazo múltiple. Er: Protocolos asistencia-
superior a la del embarazo con feto único y, como en él, les en ginecología y obstetricia o SEGO. Tomo I: Obstetricia.
se dan una serie de indicaciones para realizarla de forma
Medicina materno-fetal. Actualización del protocolo 33. Madrid:
electiva:
Comunicación y Servicio; 1998. p. 191-4.
Placenta o tumor previo. 3. Sego.es [página principal en Internet). Madrid: Protocolos Asis-
Antecedente de cicatriz uterina (excepto la cesárea
tenciales en Obstetricia, embarazo múltiple. [actualizado 2004;
segmentaria). La cesárea anterior, aunque no admitida consultado 8 de agosto de 2006]. Disponible en: http://www.sego.
por todos los autores, no contraindicaría el intento de es/.
parto vaginal siempre y cuando el primer gemelo esté 4. Sego.es Ipágina principal Internet). Madrid: Documentos de
en
en cefálica.
Consenso, embarazo mútiple. [actualizado en 1999; consultado
Pelvis insuficiente. 8 de agosto de 2006]. Disponible en: http://www.sego.es/.
Embarazo gemelar monoamniótico. 5. González-Merlo J, González-Bosquet E, Puerto B. Aumento de la
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gestación múltiple. Repercusión en la morbimortalidad mater-
nofetal. [Revista en Internet] 2005 [consultado 6 de octubre de
POSPARTO 2006]. Disponible en: http://www.doyma.es/.
Existe un aumento del riesgo de procesos hemorrági- 6. Cuadra M, López JA, Ronda 5, Pagaldy A, Palomino S, de Pablo
cos, fundamentalmente por atonía uterina, lo que obliga JL. Gestación gemelar. Progresos de Obstetricia y Ginecología.
a tener presente: Revista en Internet] 2003 [consultado 6 de octubre de 2006).
Profilaxis con uterotónicos. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi/bin/wdbegi.exe/doyma/
Previsión de necesidad de transfusión hemática. mrevista.