UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FISIOTERAPIA

ABORDAJE FISOTERAPEUTICO A PACIENTES FEMENINOS CON LIMITACION

FUNCIONAL EN HOMBRO IZQUIERDO POSTERIOR A UNA MASTECTOMIA
AHORRADORA DE PIEL

LUIS ALEJANDRO LINARES GUEVARA

San Diego, Marzo de 2020

 UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FISIOTERAPIA

ABORDAJE FISOTERAPEUTICO A PACIENTES FEMENINOS CON LIMITACION

FUNCIONAL EN HOMBRO IZQUIERDO POSTERIOR A UNA MASTECTOMIA
AHORRADORA DE PIEL

Autor: Luis Alejandro Linares Guevara

Marzo 2020

RESUMEN
En la actualidad carecemos de estudios recientes que analicen la satisfacción y calidad de vida de la
mujer reconstruida. La realización de estos estudios en mujeres que padecieron cáncer nos permitirá
mejorar el asesoramiento para la toma de decisiones y desarrollar estrategias terapéuticas que
favorezcan la recuperación funcional del cuerpo, así como la holística de la mujer con
reconstrucción mamaria inmediata tras una mastectomía por cáncer. Se trata de una investigación de
campo, de tipo descriptivo de corte transversal, llevada a cabo en el municipio Valencia, Estado
Carabobo, Venezuela. En donde se tomó una muestra no probabilística no intencional que concierne
a tres pacientes femeninos en el cual las técnicas de recolección de datos usadas fueron la
observación y la entrevista, al mismo tiempo el uso del formato de evaluación fisioterapéutica a
modo de instrumento, que incluye la evaluación subjetiva para establecer la anamnesis e hipótesis
previas, y por último la evaluación objetiva para conformar el diagnóstico fisioterapéutico del
paciente. El objetivo del tratamiento es restaurar la movilidad articular y la funcionalidad del
hombro, así como la disminución del dolor mediante el uso de terapia física, en ocasiones,
manipulación cerrada, o bien, liberación capsular por medio de tracciones.

Palabras claves: rigidez de hombro, limitación funcional, mastectomía, fisioterapia, rehabilitación.

INTRODUCCION apariencia casi normal, de mortalidad a nivel
crecen lentamente y no mundial en mujeres y la
El cáncer de mama es el
invaden tejidos próximos ni causa más frecuente de
crecimiento descontrolado
se propagan hacia otras mortalidad por cáncer en
de las células
partes del cuerpo. Los mujeres en los países de
mamarias. Para entender
tumores malignos son ingresos bajos y medios,
mejor el cáncer de mama,
cancerosos. De no ser con 324 000 muertes, lo
debemos entender cómo se
controladas, las células que representa el 14.3 %
desarrolla cualquier cáncer.
malignas pueden del total de casos.2 El
El cáncer es el resultado de
propagarse más allá del cáncer de mama se ha
mutaciones, o cambios
tumor original hacia otras convertido en un problema
anómalos, en los genes que
partes del cuerpo. urgente de salud pública
regulan el crecimiento de
Generalmente, el cáncer de para los países en vías de
las células y las mantienen
mama se origina en las desarrollo, sin que
sanas. Los genes se
células de los lobulillos, Venezuela escape de esta
encuentran en el núcleo de
que son las glándulas realidad: 1 de cada 5
las células, el cual actúa
productoras de leche, o en muertes en mujeres
como la "sala de control"
los conductos, que son las corresponde a cáncer y 1 de
de cada célula.
vías que transportan la cada 5 muertes corresponde
Normalmente, las células
leche desde los lobulillos a cáncer de mama. Es el
del cuerpo se renuevan
hasta el pezón. Con menos cáncer más frecuente en
mediante un proceso
frecuencia, el cáncer de mujeres en todos los países
específico llamado
mama puede originarse en de Europa, siendo el riesgo
crecimiento celular: las
los tejidos estromales, que de presentar un cáncer de
células nuevas y sanas
incluyen a los tejidos mama antes de los 75 años
ocupan el lugar de las
conjuntivos grasos y del 8%. Las incidencias
células viejas que mueren.
fibrosos de la mama. El más elevadas se encuentran
Pero con el paso del
cáncer de mama es la en los países de Europa
tiempo, las mutaciones
neoplasia más común entre occidental, especialmente
pueden "activar" ciertos
las mujeres en el mundo, en Bélgica, Francia y
genes y "desactivar" otros
tanto en los países de Países Bajos, en Reino
en una célula. La célula
ingresos altos como en los Unido, en Islandia y
modificada adquiere la
países de ingresos Finlandia. El aumento de la
capacidad de dividirse sin
medianos y bajos. incidencia de cáncer de
ningún tipo de control u
Corresponde a casi un 25 % mama se estima continuará
orden, por lo que produce
de los cánceres en los próximos años. La
más células iguales y
diagnosticados en mujeres difusión de estilos de vida
genera un tumor. Un tumor
para 2012, es decir, 1.7 "modernos" se acompaña
puede ser benigno (no es
millones de nuevos casos.1 de un gran impacto en el
peligroso para la salud) o
De los casi 3.5 millones de aumento del riesgo de
maligno (es potencialmente
mujeres que mueren por cáncer de mama y, por lo
peligroso). Los tumores
cáncer anualmente, 522 000 tanto, debe ir acompañado
benignos no son
mueren por cáncer de de mayores oportunidades
considerados cancerosos:
mama, es la primera causa de prevención mediante
sus células tienen una
factores de riesgo
modificables. La edad es el
principal factor de riesgo
no modificable en el cáncer
de mama, con un
incremento de la incidencia
a partir de los 35 años y
estabilización a partir de los
55, coincidiendo con la
menopausia. El estado
hormonal representa otro
conjunto de factores de
riesgo para el cáncer de
mama. Una mayor edad al
primer embarazo
incrementa el riesgo un
20%, mientras que mayor
edad de inicio de la
menopausia lo incrementa
hasta el 30%. Por el
contrario, la edad tardía de
la menarquía es un factor
protector, con disminución
del riesgo del 40%. Tener
una historia familiar de
cáncer de mama es otro
factor de riesgo no
modificable. Cerca de un
10% de los casos de cáncer
de mama tienen
componente hereditario por
mutación genética. La
incidencia del cáncer de
mama se ha incrementado
de forma progresiva en los
últimos años,
comprendiendo: el cáncer
de mama esporádico, que
corresponde
aproximadamente a un 80-
85% del total; el cáncer de
mama familiar que
representa un 10-15% del
total, y el cáncer de mama
hereditario, que representa
aproximadamente entre el
5-10% del total. Se prevé
un incremento de la
incidencia en los próximos
años, no solo por el
aumento de la población,
sino también por el
envejecimiento de la misma
y fundamentalmente por las
técnicas de detección
precoz que son capaces de
detectar la enfermedad en
estadio inicial. En
Venezuela, el cáncer de
mama es la principal causa
de incidencia por cáncer en
mujeres, corresponde al
16.38 % del total de nuevos
casos de cáncer en mujeres
para 2010. En el período de
1990-2010 se produjeron
58 093 casos, solo 558
casos en hombres (1 %). La
incidencia de cáncer de
mama aumentó de 1560
casos en 1990 a 4 073 casos
en 2010, con un incremento
anual de casi 5 %. La tasa
de incidencia de cáncer de
mama aumentó de 23.53
por cada 100 000 mujeres a
29.68 por cada 100 000
mujeres. La tasa ajustada
por edad para mujeres de
todas las edades ha ido
aumentando, desde 1990
hasta 2010, de manera
continua con un cambio de
incremento promedio anual
de 1.24 %, en contraste con
el 3.1 % de incremento de
la tasa de incidencia en los
países de ingresos medios y
bajos. La tasa ajustada por
edad en Venezuela es
alrededor de 30 por 100 
000 en contraste con la tasa
ajustada por edad para
Latinoamérica y el Caribe,
que es de 47.2 por 100 000,
lo que ubica a Venezuela
como un país de incidencia
intermedia. La incidencia
para mujeres entre 20 a 34
años ha mostrado
estabilidad en el tiempo; sin
embargo, a partir de los 35
años hasta los 60 se
evidencia un crecimiento
en las curvas, el ascenso es
más pronunciado en el
grupo etario de 50 a 55
años. El grupo más
significativamente afectado
es el de 40 a 59 años
(57.45 %). El grupo de
mujeres menores de 40
años corresponde al 13.11 
% y para las mayores de 60
años es 29.44 %. De los 23
estados del país, la región
norte-costera, con mayor
densidad poblacional,
reporta mayor número de
nuevos casos. Los estados
periféricos a la capital del
país (Distrito Capital),
Aragua, Carabobo, Miranda
y Vargas, se ubican por
encima del promedio
nacional, al igual que el
estado insular Nueva
Esparta. Entre las muertes
causadas por todos los tipos
de cáncer en hombres y
mujeres de todo el mundo,
el cáncer de mama ocupa la
quinta posición (522.000
muertes), siendo la causa
más frecuente de muerte
por cáncer en mujeres de
países menos desarrollados
(14,3% del total). Existen 3
factores que justifican la
mejora de la supervivencia
en un 20% desde los años
70 hasta la actualidad: el
diagnóstico temprano de la
enfermedad, el abordaje
multidisciplinar del
proceso, y el avance de los
tratamientos sistémicos. En
otro orden de ideas la
mama está situada en la
región anterosuperior
lateral del tronco femenino
sobre el músculo pectoral
mayor. Se extiende
verticalmente desde el nivel
de la segunda costilla, hasta
la sexta o séptima. En
sentido horizontal, se
extiende desde el borde del
hueso esternón hasta la
línea media de la axila.
Cada mama limita en su
cara posterior con la fascia
o aponeurosis del músculo
pectoral y contiene
abundante tejido graso
donde no hay tejido
glandular. La grasa y el
tejido conectivo, junto con
los ligamentos de Cooper
(que unen la glándula a la
piel) constituyen un
verdadero ligamento que le
da forma y la sostienen. La
mama además contiene
nervios, vasos arteriales,
venosos y linfáticos. El
cuadrante superior externo,
se extiende diagonalmente
en dirección a la axila y se
le conoce como la cola de
Spence. Una delgada capa
de tejido mamario se
extiende desde la clavícula
por arriba, hasta la séptima
u octava costilla por abajo
y desde la línea media hasta
el borde del músculo dorsal
ancho. No es raro encontrar
tejido mamario en pleno
hueco de la axila o debajo
la piel, en la cara anterior
del abdomen. La apariencia
externa de la mama
depende de su soporte, el
cual proviene de los
ligamentos de Cooper, del
tejido torácico sobre el cual
descansa y en menor
medida de la piel que la
recubre. La ubicación del
pezón en relación al pliegue
inframamario se utiliza
para definir el término
ptosis, la caída de la mama
sobrepasando el pliegue
inframamario. Internamente
la mama posee gran
cantidad de tejido adiposo,
un 90%, en el cual se
integran los conductos
galactóforos y la glándula
mamaria (16-20 lóbulos)
encardados de la
producción y secreción de
leche. Las glándulas
mamarias de distribuyen
por toda la mama, aunque
las dos terceras partes del
tejido glandular se
encuentran en los 30mm
más cercanos a la base del
pezón (Figura 8). Estas
glándulas drenan al pezón
por medio de ductos
ordenados de forma radial y
cada uno de los cuales tiene
su propio poro. La
vascularización arterial de
las mamas proviene de la
arteria torácica interna que
deriva en la arteria
subclavia; de la arteria
torácica lateral, de la arteria
toracoacromial y de las
arterias intercostales
posteriores. El drenaje
venoso de los senos es
realizado principalmente
por la vena axilar, aunque
pueden participar las venas
torácicas interna e
intercostales. La inervación
de las mamas proviene de
los nervios vía
supraclaviculares (C3, C4)
y de las ramas anteriores y
laterales de los nervios
intercostales cuatro a seis,
provenientes de los nervios
espinales. El pezón está
inervado por la distribución
a nivel de la piel del nervio
torácico T4. El tratamiento
para el cáncer de mama
consiste principalmente en
la cirugía conjunto al
tratamiento adyuvante de
radioterapia, quimioterapia
o tratamiento hormonal, la
elección entre las diferentes
opciones depende
principalmente del estadio
en el que se encuentra la
enfermedad. Tras los
métodos utilizados para el
tratamiento del cáncer de
mama, principalmente la
cirugía, ya sea del seno o/y
los ganglios, y la
radioterapia se ha
observado que parte de
estas mujeres refieren
síntomas en el brazo. La
discapacidad del brazo en
las mujeres viene dada, en
general, por la pérdida de
movilidad y fuerza de éste,
la aparición de linfedema,
disestesias en la piel, dolor,
y como consecuencia de
todo ello, limitación de
ciertas actividades de la
vida diaria, lo que influye
en la percepción de la
calidad de vida postcirugía
de las mujeres. Son muchos
los estudios que evalúan la
morbilidad en el brazo que
causan la cirugía de la
mama, la incisión axilar y
la radioterapia en las
mujeres, pero, en la
actualidad, sigue habiendo
discordancia entre ellos, ya
que no hay conformidad
acerca de cuál o cuáles son
los principales factores
causantes de que las
mujeres continúen
refiriendo síntomas en el
brazo. Así mismo, en
algunos estudios, en los que
además de los tratamientos
para el cáncer de mama, se
analiza la inclusión de otros
factores añadidos que
pueden disminuir o el valor de la afectación y
aumentar la aparición de
complicaciones en el brazo,
éstas son principalmente las
variables demográficas, las
variables sociales (el índice
de masa corporal (IMC) y
el estatus social y civil), la
edad y el lado afectado.
Ahora bien debido a las
anomalías que presentan
dichos pacientes, se puede
restablecer el
funcionamiento físico para
adaptarlo a actividades de
la vida diaria, por ende, se
considera la fisioterapia
como una opción que arroja
resultados beneficiosos,
puesto que ayuda a prevenir
y rehabilitar patologías a
nivel del sistema
musculoesquelético, así
como mejorar el
desempeño motriz de estas
mujeres aportando agilidad,
mayor rapidez, así como
rango de movimiento y
coordinación en la
ejecución de actividades
diarias. Cabe acotar que, se
añade la calificación
otorgada por la
Organización Mundial de la
Salud (OMS), quien en
1958 define la Fisioterapia
como, el Arte y Ciencia del
tratamiento a través de
medios físicos, ejercicio
terapéutico, masoterapia y
electroterapia. Además,
incluye la ejecución de
pruebas eléctricas y desarrollo del esquema
manuales para determinar
fuerza muscular para las
habilidades funcionales, así
como la ayuda diagnóstica
para el control de la
evolución. De igual forma,
la fisioterapia, tiene como
objetivo principal el
estudio, valoración
funcional, comprensión y
manejo del movimiento del
cuerpo humano, como
elemento esencial de la
salud y el bienestar del
individuo con el fin de
recuperar el máximo
posible las funciones de las
personas, mejorar su
calidad de vida y contribuir
con el desarrollo social. El
objetivo del presente es
Evaluar los diferentes
factores causantes de la
morbilidad del brazo, así
como establecer en qué
medida dichos factores
influyen en las secuelas del
brazo, además de
determinar en qué medida
la limitación de la
movilidad en el brazo
puede llegar a desencadenar
patologías secundarias en el
hombro de las mujeres.
Como consecuencia, se
debe aplicar una buena
ejecución de actividades
que vayan de acuerdo a su
condición actual. Teniendo
la finalidad de mejorar
coordinación, movilidad,
equilibrio y corregir el
corporal. Por lo tanto, se
plantea como objetivo de
este estudio, abordar
fisioterapéuticamente a 3
pacientes postoperatorias
de mastectomía ahorradora
de piel, enfocándose en
recuperar la movilidad del
hombro izquierdo.
MATERIALES Y aquellas restricciones del
MÉTODOS
Se trata de una
investigación de campo, de
tipo descriptivo de corte
transversal, llevada a cabo
en el municipio Valencia,
Estado Carabobo, en un
periodo comprendido de 6
semanas, en donde se tomó
una muestra no
probabilística intencional
que concierne a tres
pacientes femeninos de 54
años de edad las cuales han
sido remitidas a fisioterapia
tras un diagnóstico médico
en donde se manifestó la
limitación del rango
articular del hombro
izquierdo, como secuela de
una intervención
quirúrgica. Presentando, de
esta forma, el paciente los
signos y síntomas
relacionados a a la
patología, como son, dolor
el cual es sordo, fijo y
continuo, la rigidez, y
disminución de la
movilidad del brazo tanto
activa como pasiva.
Además, incapacidad para
dormir sobre el hombro
afectado. De todo esto, se
manifiesta la afectación de
sus actividades de la vida hombro, y zonas
diaria, como lo es el uso relacionadas, tales como la
normal e indoloro del región cervicodorsal y
hombro. Por lo tanto, las escapulohumeral. En este
variables de estudio de esta mismo orden de ideas, se
investigación son la procedió a aplicar un
limitación funcional del abordaje fisioterapéutico
hombro izquierdo y todas enfocado en técnicas
manuales, inducción
sistema miofascial. De tal miofascial y stretching con
manera, una vez la finalidad de restablecer
seleccionada la muestra, se las disfunciones
pidió a las pacientes que estructurales. Con respecto
firmaran el consentimiento a la organización de los
informado de participar en datos obtenidos, fueron
este estudio, para el agrupados en cuadros para
consecutivo comienzo de la luego ser analizados, para
evaluación. A continuación, ello se manejó el programa
se procedió a optar por las estadístico de Excel. De la
técnicas de recolección de misma forma, fueron
datos en donde entra la aplicados utensilios de
observación y la entrevista, fisioterapia como camillas,
al mismo tiempo de utilizar compresas húmedo-
el formato de evaluación calientes, TENS,
fisioterapéutica a modo de goniómetro, Floss band.
instrumento, que incluye la Para concluir, el trabajo fue
evaluación subjetiva para cumplido mediante la
establecer la anamnesis e aprobación del
hipótesis previas, y por consentimiento informado
último la evaluación del paciente. A partir de
objetiva para conformar el entonces, se aplicó el
diagnóstico fisioterapéutico enfoque fisioterapéutico
del paciente. Teniendo en mediante técnicas de
cuenta que la validación de evaluación para dar con el
este estudio se realizó diagnóstico
mediante especialistas en fisioterapéutico, con el fin
medicina física y de establecer las zonas
fisioterapeutas de la alteradas y comenzar con el
Universidad Arturo tratamiento, llevado a
Michelena. De acuerdo a la través de las técnicas
evaluación, el diagnóstico manuales de tejidos
fisioterapéutico establecido blandos como método de
fue la presencia de restablecimiento de las
limitación funcional de estructuras articulares y
musculares. Como articular y aumenta el arco profundos viscerales
resultado se obtuvo de movilidad, acción mediante manipulaciones y
respuestas positivas antiespasmódica, normalizaciones óseas
favoreciendo la calidad de analgésico. Aunado a eso osteopáticas multiniveles.
vida del paciente se realizo miofascial y Además, prolongación de
demostrando que la neuro dinamia de cadena movimiento activo,
fisioterapia ejerce un rol anterior, haciendo énfasis posturas profilácticas
en trabajar el diafragma, inclusivas de cadenas
fundamental en el tratado
fascia eternal, pectoral, musculares, ello para
de las lesiones del sistema
bíceps braquial, escalenos, restaurar funciones
muscular y articular.
largo del cuello y respiratorias y un patrón
TRATAMIENTO esternocleidomastoideo. De adecuado. Así concluye la
igual manera se realizo segunda semana de
Tras realizada la evaluación miofascial de la cadena aplicación del día
fisioterapéutica a las posterior haciendo énfasis 10/02/2020 al 14/02/2020.
pacientes y arrojado los en la región de la axila y la Para la tercera y cuarta
resultados de la misma, este musculatura cervical, semana de aplicación del
estudio se ubicó dentro de interescapular y día del 17/02/2020 al
un diseño de campo de tipo paravertebral. Posterior a lo 28/02/2020, se agregó
descriptivo de corte expuesto anteriormente se tracción cervical, de 3–4
transversal. Se realiza en llevo a cabo la iniciación de kg, estático y durante 5
Valencia, urbanización movimiento activo, todo min, destinado a aumentar
Lomas del Este, estado esto permitirá de inicio la longitud de las partes
Carabobo, durante 6 desencadenar readaptación blandas locales. Así como
semanas de aplicación, con postural, eliminando así también, se ejecutaron
una frecuencia de dos patrones viciosos y deslizamientos
terapias por semana, entre restituyendo sinergias y longitudinales y transversos
los meses de febrero hasta equilibrios en región lumbar,
abril del 2020. Dentro de neuromusculares. En este inducción miofascial de
este marco se dio inicio a la sentido, en la segunda trapecio y ECOM
primera semana del semana de tratamiento, respectivamente. Se le
03/02/2020 al 07/02/2020 cuyo objetivo es trabajar suma a lo anterior el
cuyo objetivo es funciones profundas, se deslizamiento anterior y
desfibrotizar tejido blando continuó con la aplicación posterior de hombro de
y normalizar patrones de termoterapia por 10 forma manual para seguir
posturales, para ello se minutos en la zona de los aumentando el rango
comenzó con termoterapia, hombros en su parte articular de los
específicamente compresas anterior y posterior, para movimientos, como flexo-
húmedas calientes, en el aumento de la extensión y rotación
hombro izquierdo con una viscoelasticidad del tejido externa e interna. Además
duración de 15 min, ya mencionado. Posterior a de restaurar patrones de
presentando varios ello se empleó en continuar movimientos desde el
beneficios como con las técnicas de control motor del raquis,
disminución del dolor, liberación miofasciales también se incluyo
aumenta la extensibilidad profundas y posteriormente estabilidad abdomino-
de partes blandas, del flujo líneas y polígonos de pélvica con inclusión de
sanguíneo, de rigidez fuerza, desequilibrios ejercicios de activación de
la musculatura propiamente de flexibilización y ejercicios isométricos, es
en disfunción, facilitando estiramiento, ellos sirven a una forma estática de
movimientos en cadena la musculatura aporte ejercicio que se produce
perdidos. Al mismo tiempo sanguíneo, velocidad de cuando un músculo se
cinesiterapia activa con el conducción nerviosa, contrae sin un cambio de la
objeto de recuperar y elasticidad de los tejidos longitud del músculo o
mejorar la fuerza perdida blandos y mejorar el movimiento articular
provocando kinestésia, rendimiento interpretativo, visible, aumentando tanto
finalizando así con durante 10 a 15 fuerza como resistencia, se
crioterapia. Dentro de este repeticiones. Vale la pena aplica con una resistencia
marco en la quinta semana señalar, que, en la sexta externa, en este caso en una
de aplicación, del día semana de aplicación, del pared realizando 2 series de
02/03/2020 al 06/03/20, se día 09/03/2020 al 5 repeticiones. Seguido de
implementaron técnicas de 13/03/2020, se incluyó ello integración de circuitos
IMF mediante estiramientos analíticos en funcionales,
deslizamientos en sentidos cervical y glenohumeral, de hidrocinesiterapia,
transversos sobre esta manera tener mayor incluyendo patrones de
paravertebrales, inducción movilidad del tejido y de movimiento, respiración
profunda de las fascial las articulaciones para un controlada. No obstante, se
cervicales, manos cruzadas buen rango articular. le indico a los pacientes
longitudinales en fascia Deslizamiento antero- ejercicios los cuales ellas
toracolumbar y en posterior de hombro, en puedan realizar en su hogar
pectorales mayores. relación a la utilización de como los de poleas, la
También se ejecutaron electroterapia, mediante toalla, con el balón,
técnicas de liberación TENS como agente físico, movimientos dinámicos de
capsular en cada hombro fue implementado sobre la glenohumeral,
por 3 minutos con el fin de musculatura de los entregándoles una hoja de
lograr la movilidad, elevadores de la escápula, ejercicios finalizando con
vascularización y liberación exactamente sobre los actividades cotidianas que
de la misma, basados en la puntos gatillos miofasciales la paciente no podía
teoría de liberaciones localizados en dicha realizar sola, concluyendo
capsulares. Se procedió a musculatura, de esta de esta manera las semanas
realizar inducción manera se logra estimular de aplicación del
miofascial del diafragma los nervios motores, con en tratamiento.
con el propósito de mejorar el fin de disminuir y
la respiración del paciente y controlar el dolor liberando
por ende felicitar el trabajo opiáceos endógenos. Se
posterior que sería incluyeron, ejercicios en
estiramientos globales y pared para la rotación
analíticos de cada externa, movimientos
musculatura relacionada coordinativos, secuenciales
con la articulación cervical, en glenohumeral de los
del hombro y antebrazo. miembros superiores, con
Posterior a ello se empleó fortalecimiento con la
de un circuito de banda elástica verde. Asi
calentamiento, mismo ejercicios con las
comprendido por ejercicios poleas, aunando los