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Laboratorio de

macroscopa: Departamento de
anatoma patolgica
Manual de prcticas

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Cncer de Mama
Definicin.-

El cncer de mama (carcinoma de mama) es una neoplasia maligna de las clulas


epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. Es una enfermedad
heterognea con una amplia gama de aspectos histolgicos y factores de riesgo que pueden
favorecer su aparicin.

Epidemiologa.-

El cncer de mama, en Mxico, ocupa el primer lugar en neoplasias malignas en mujeres y


la primera causa de muerte por cncer, y esto es, debido a que el 70% de los tumores se
encuentran en un estadio avanzado al diagnstico, contribuyendo tambin la escasa atencin
mdica en ciertos sectores del pas y dificultades para seguir con el tratamiento. El grupo de edad
ms afectado se encuentra entre los 40 y los 60 aos, con una media a los 56 aos para mujeres
hispanas, el cncer es muy raro que aparezca antes de los 25 aos de edad, y se espera que el
nmero de mujeres con cncer de mama aumente a un 36% en los prximos 20 aos, debido a
factores de riesgo relacionados con el estilo de vida que llevaran estn mujeres. Afortunadamente
la tasa de mortalidad ha descendido a una etapa curable debido a las constantes campaas de
deteccin y difusin por parte de medios de comunicacin que apoyan estas campaas. Es
irnico pensar que la neoplasia originada en un rgano descubierto, fcil a la exploracin y de
diagnstico clnico, represente una gran carga para la vida de los que lo padecen.
Factores de riesgo.-

El factor de riesgo ms importante para el desarrollo del cncer de mama es el sexo, las
mujeres ocupan el 99% de los casos, los otros factores de riesgo para las mujeres son los
siguientes:

A) Biolgicos:
Edad: El envejecimiento es el segundo factor de riesgo ms importante debido a
que aumenta la posibilidad de generar mutaciones en las clulas.
Antecedentes familiares: Es probable que el riesgo familiar se deba a la interaccin
de genes que favorecen a este cncer y que se puedan heredar.
Exposicin al estrgeno: Debido a que esta hormona estimula el crecimiento de las
clulas que revisten las glndulas mamarias, los periodos prolongados
ininterrumpidos pueden aumentar el riesgo de que se origine este cncer.
Mutacin en los genes BRCA1 y BRCA2.
Densidad mamaria: La densidad alta involucra una mayor exposicin a hormonas,
guardando relacin con una involucin menos completa de la glndula pudiendo
aumentar el nmero de clulas susceptible a la transformacin neoplsica.
Hiperplasia atpica: Los antecedentes de aquellas mujeres que por medio de una
biopsia se les diagnstico de hiperplasia atpica aumenta el riesgo de carcinoma
invasivo.
B) Antecedentes reproductivos y ginecolgicos :
Edad de la menarqua: Las mujeres que experimentan la menarqua antes de los 11
aos, tienen un aumento del riesgo en un 20% de generar este cncer y es debido a
la exposicin prolongada del estrgeno.
Nuliparidad o primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad: Se ha
sugerido que el embarazo permite la diferenciacin terminal de las clulas
epiteliales de la glndula mamaria, y elimina aquellas precursoras de cncer, por lo
que mujeres que nunca han tenido hijos o aquellas que se embarazan despus de
los 30 tienen una mayor exposicin a los estrgenos.
Terapia hormonal: El tratamiento hormonal sustitutivo posmenopusico aumenta el
riesgo de formar cncer debido a la exposicin del estrgeno que se administra en
dichas dosis.
C) Iatrognicos o ambientales:
Exposicin a radiaciones durante el desarrollo o crecimiento.
Tratamiento con radioterapia en trax.
Pesticidas: Se ha estudiado que algunos pesticidas o contaminantes
medioambientales tengan efectos estrognicos en las mujeres.
D) Estilo de vida:
Dieta: Aun no se ha encontrado relacin importante entre el riesgo de cncer de
mama y la ingesta diettica, pero se ha estudiado que el consumo de carnes rojas e
ingerir demasiado colesterol y otras grasas pueden contener hormonas, factores de
crecimiento o pesticidas que pueden favorecer la aparicin de mutaciones en las
clulas.
Obesidad: El riesgo de mujeres postmenopusicas con sobrepeso supone un riesgo
elevado de padecer cncer de mama y es debido a que el tejido graso es la
principal fuente de estrgeno que posee el cuerpo despus de que los ovarios
dejen de producir esta hormona.
Consumo de alcohol: La ingesta de alcohol puede guardar relacin con
concentraciones ms altas de estrgeno y bajas en folatos.
Consumo de tabaco: El consumo de cigarrillos guarda relacin con la mastitis
periductal, que puede ser causante de generar este tipo de cncer.
Ejercicio: La actividad fsica tiene efectos protectores no solo contra el cncer de
mam, sino tambin con otros tipos de tumores.

Etiologa.-

El cncer de mama es una enfermedad, como ya se ha mencionado, heterognea, con


mltiples factores de riesgo que la desarrollan; por lo tanto el origen de esta neoplasia se divide
en dos factores: espordicos y hereditarios.

Hereditarios.- La herencia de uno o ms genes se consideran favorecedores de cncer de


mama, mas no que la originen. La probabilidad de una etiologa hereditaria aumenta si
existen familiares de primer grado afectados por esta neoplasia o simplemente cuando
padecen de otros cnceres especficos. Los genes ms estudiados en este mbito son los
genes BRCA1 y BRCA2. Estos genes son supresores de tumores, por lo que cuando existe
una mutacin en ellos favorecen la aparicin de cncer de mama, y la penetrancia varia
entre un 30 y 90% dependiendo del grado y la localizacin en donde est afectado este
gen. Las mutaciones en el gen BRCA1 tambin est asociado al desarrollo de cncer de
ovario, mientras que el gen BRCA2 se asocia con ms frecuencia a cncer de mama en
varones. Otros genes conocidos tambin participan en la aparicin de este cncer pero
con mucho menos frecuencia como por ejemplo el p53 (sndrome de Li-Fraumeni), PTEN,
LKB1/SKT11 (sndrome de Peutz-Jeghers) y el ATM ataxia telangectasia).
Espordicos.- Los factores de riesgo ms importantes para la aparicin de cncer de mama
espordico son los hormonales, la exposicin a los estrgenos durante la vida de las
mujeres, juegan un papel muy importante para la aparicin de esta neoplasia. Los
estrgenos estimulan las clulas epiteliales de los conductos y lobulillos mamarios durante
la vida de las mujeres, por lo que existen ciclos de proliferacin que podran daar el ADN
de las clulas y favoreciendo el desarrollo tumoral.
Clasificacin anatomopatolgica.-

Se van a dividir en dos grupos: Carcinoma insitu y carcinoma invasor (fig. 1). Esto hace
referencia respectivamente a la proliferacin de las clulas malignas a travs de la membrana
basal de los conductos o lobulillos de la glndula. Estos dos tipos de carcinomas, a su vez, se van
a dividir en ductales o lobulillares; aunque esta neoplasia se origina principalmente en los
lobulillos de los conductos terminales, esta clasificacin se utiliza para determinar los espacios
afectados de esta glndula excrina.

Subtipos Porcentaje
histolgicos
Frecuencia Comedocarcinoma
Slido
Carcinoma Carcinoma ductal Cribiforme 80%
in situ 15-30% in-situ Papilar
Micropapilar
Carcinoma Lobulillar 20%
in-situ
Carcinoma ductal 79%
invasor
Carcinoma Lobulillar 10%
Carcinoma 70-85% Carcinoma tubular 6%
invasor Carcinoma mucinoso 2%
Carcinoma medular 2%
Carcinoma papilar 1%
Carcinoma metaplsico < 1%
Fig 1.- Clasificacin histolgica del cncer de mama con su frecuencia de acuerdo a su hallazgo patolgico.

Vista macroscpica:

Los hallazgos macroscpicos de un carcinoma de mama no solo se observan en una pieza


obtenida por una mastectoma, sino tambin al momento de realizar una exploracin mamaria,
en ella se observa invasin a los linfticos, por lo que esta toma un aspecto de piel engrosada,
eritematosa y rugosa, con lo que se le da el trmino de piel de naranja; a la palpacin se puede
o no sentir masas subyacentes y en las muestras obtenidas por una reseccin se pueden
constatar las calcificaciones como endurecimientos distribuidos por todo el tejido. La necrosis
tambin puede hacerse presente al observar focos negruzcos y en ciertas ocasiones el pezn se
puede encontrar afectado con ulceraciones por el proceso tumoral. (fig. 2)
A) B)

Fig. 2.- A) vista de una glndula mamaria normal. B) vista macroscpica de un carcinoma de mama, en ella se observa la piel de
naranja como rugosidades y las pequeas masas que se localizan alrededor del pezn.

Vista microscpica.-

Como se menciono en la clasificacin histolgica del cncer de mama, se ha dividido en


dos grupos este tipo de carcinoma, los in-situ son aquellos que se encuentran confinados dentro
de los ductos o lobulillos y no hay roto la membrana basal, mientras que los invasivos han
sobrepasado esta barrera y tienden a metastatizar a otros rganos a travs de la va linftica.

El carcinoma ductal in-situ se ha dividi en 5 subtipos de los cuales se caracterizan por una
proliferacin anormal de las clulas escamosas con sus atipias celulares y en donde la membrana
basal aun se encuentra ntegra (fig. 3,4 y 5); pueden existir focos de necrosis centrales como
ocurre en el comedocarcinoma o formar salientes dentro de la luz como ocurre en el tipo papilar.

A) B)

Fig. 3.- A) En esta imagen se observa un corte histolgico de un CDIS de tipo comedocarcinoma, en donde se puede observar la
necrosis central prominente (*). B) Esta imagen corresponde a un CDIS de tipo cribiforme en donde las clulas forman espacios
redondos () como si fueran moldes de galleta, aun se delimita la membrana basal ().
A) B) C)
Fig. 3.- A) En esta imagen se observa un patrn slido que llena casi por completo la luz del conducto, B) Se observa un patrn
papilar que corresponde a pequeos ejes fibrovasculares que se extienden hacia adentro de la luz del conducto revestidos de
clulas cilndricas altas, C) Esta imagen corresponde a un patrn micropapilar donde las salientes son de un tamao pequeo con
una base es estrecha unida a la pared del conducto.

El carcinoma lobullillar in-situ (fig. 4) es menos frecuente que el ductal. Este, al igual que el
lobulillar invasor, se caracteriza por tener clulas redondas con ncleo prominente y la prdida de
la protena E-cadherina con lo que conduce a un aspecto redondeado llegando a expandir los
acinos lobulillares.

Fig. 4.- El CLIS se caracteriza por la formacin de


poblaciones de clulas atpicas en forma de pequeos
racimos, la prdida de las adherencias celulares hace que
deformen ligeramente la arquitectura de los lobulillos.

En carcinoma ductal invasivo y Lobulillar invasivo (Fig. 5) se observan las clulas malignas
invadiendo el estroma, la atipia celular y el grado de diferenciacin hace que el diagnstico de
este tipo de carcinoma sea detectable. En el tipo ductal invasivo se observan nidos de clulas
neoplsicas distribuidas por todo el estroma llegando a formar pequeos tbulos. En el tipo
Lobulillar invasor se caracteriza por que las clulas se encuentran en un patrn de fila india por la
falta de cohesin entre ellas
Fig 5.- A) en esta imagen se observa un CDI en donde el infiltrado de clulas malignas prolifera dentro del estroma
formando un patrn tubular, B) En un CLI se observan las clulas dispuestas en fila india debido a la prdida de la E-cadherina.

Cuadro clnico.-
En etapas precoces el cncer de mam es de tipo subclnico, es decir, solo se detecta por
medio de estudios de imagen, pero a medida que el cncer avanza los sntomas ms comunes
son:

Cambio de la forma, tamao o textura de la glndula mamaria.- Se puede presentar


enrojecimiento, hinchazn y/o retraccin de la piel o del pezn. Debido a la invasin
linftica se presenta la piel de naranja causando que la mama se vea enrojecida,
tumefacta y con cambios en la textura de la piel.
Telorrea.- Se presenta como flujo asociado al carcinoma ductal, puede ser sangre, aunque
tambin puede ser un lquido de color verdoso, amarillo o de color claro de tipo purulento.
Tumoraciones en las axilas que son de consistencia dura y pueden ser seal de un signo de
alarma de que el cncer pueda estarse propagando.

Si el cncer sigue avanzando o no se lleva un tratamiento adecuado se puede presentar


otros sntomas como son: Mastalgia, prdida de peso, dolores seos, ulceraciones en la piel de la
mama, depresin, hinchazn de extremidades superiores etc.

Diagnstico.-
El principal motivo de consulta en mujeres en relacin a las glndulas mamarias es la
presencia de tumoraciones o masas palpables, pero aproximadamente el 90% corresponde a
lesiones benignas que en realidad son indoloras, suaves y de un tamao pequeo. Las masas
malignas son duras, dolorosas cuando se palpan y asociadas a los cambios de la mama antes
mencionados. De igual forma, algunas mujeres acuden al mdico por dolor en los senos, pero
cabe recalcar que la mayora de este dolor es causado por cambios fibroquisticos en las mujeres
premenopausicas, y solo se puede asociar la mastalgia a cncer de mama cuando estadio
avanzado.

Exploracin mamaria.-

La exploracin o autoexploracin mamaria son los mtodos de diagnostico ms sensibles


para detectar este cncer, aunque an existe controversia de varios expertos sobre el momento
en que debe de comenzarse a realizar este examen se ha recomendado que se haga al menos 1
vez al mes a partir de los 25 aos, y es sumamente importante recalcarlo en mujeres que se
encuentren en la menopausia.

El examen puede realizarse por parte de un mdico (en caso de que sea un hombre el que
realice este mtodo se le debe de pedir a una enfermera que asista en la consulta para evitar
problemas) o incluso la misma paciente puede hacerlo. Se debe de realizar primero una
inspeccin de los senos para verificar si hay algn cambio en tamao, forma, retraccin del
pezn o patrones venosos prominentes que puedan ser un seal de alarma, seguidamente se
podr realizar la exploracin en una posicin vertical, acostada o sentada; se debe de usar la
superficie plana de la punta de los dedos ndice y medio para comenzar a palpar el tejido
mamario contra la pared torcica, se debe de examinar primero las zonas axilares y
supraclaviculares en busca de ndulos o masas, a continuacin se comenzara a palpar la glndula
mamaria siguiendo las manecillas de un reloj hasta alcanzar el pezn para despus comprimirse
suavemente para comprobar si hay salida de secreciones.

Estudios de imagen y estadificacin.-

Mastografa: Es el estndar de oro para la deteccin no invasiva del cncer de mama con
una sensibilidad de un 80 a 90%, aunque 10 a 15% de los tumores pueden ser ocultos
sobre todo en mujeres con mamas densas. Se recomienda hacerse este estudio screening
una vez al ao a partir de los 40 aos, gracias a esto ha bajado la tasa de mortalidad
significativamente. El reporte mastogrfico debe de concluirse con BIRADS, un mtodo de
estadificacin imagenolgica para determinar la progresin de este tumor, tambin debe
de incluir el patrn mamario, densidad y recomendaciones. (fig. 6)
Ultrasonido: es til para diferenciar entre tumores slidos o qusticos, se utiliza como
estudio de complemento junto con la mastografa si es que no se visualiza correctamente.
Puede ser til en aquellas pacientes en las que su densidad mamaria impide el estudio por
la mastografa o en aquellas que tienen implantes mamarios.
Fig. 6.- Clasificacin de BIRADS

Estudios histopatolgicos y su estadificacin.-

El estudio histopatolgico permite confirmar el diagnstico en aquellas pacientes en las


que se tiene una sospecha de malignidad (BIRADS 4 o 5). Por lo que la biopsia puede ser de
diferentes tipos, entre ellas destacan la BAAF, aguja de corte o biopsia a cielo abierto. En todos
los casos el estudio de imagen y el patolgico nos debe de dar la pauta para el tratamiento.

Existen grados histolgicos que nos permiten clasificar el CDI por medio de puntuaciones
que nos permite diagnosticar si en el el estudio patolgico la muestra se encuentra bien o mal
diferenciada. Se grada con el esquema de Scarff-Bloom-Richardson (fig. 7).
Fig. 7.- clasificacin histolgica del grado de diferenciacin celular para el CDI

Tratamiento.-

El tratamiento de cncer de mama es multidiciplinario, los manejos dependen del grado en


que se encuentra la tumoracin en la glndula y si hay o no ganglios afectados. Los tipos de
tratamiento se enfocan en la ciruga, radioterapia o manejo sistmico que comprende la
quimioterapia, terapia endocrina o terapia dirigida a blancos moleculares.

Ciruga: El objetivo de este tratamiento es lograr el control oncolgico y con ello deben de
tenerse ciertas caractersticas de la paciente: edad, relacin mama-tumor, antecedentes de
radioterapia etc. Las indicaciones para la mastectoma incluyen:

a) Contraindicacin para recibir radioterapia.


b) Enfermedad multicntrica, es decir, dos o ms focos de tumoracin.
c) Dificultad para extirpar tumor con mrgenes adecuados.

Existen diferentes tipos de mastectoma, la mastectoma total extirpa la totalidad del


tejido mamario incluyendo el complejo aereola-pezn, la mastectoma total preservadora
de piel permite favorecer el aspecto cosmtico de la mama solo quitando el tejido
mamario y conservando el complejo aereola-pezn, y por ltimo la mastectoma radical (la
ms utilizada en pases latinoamericanos debido al grado avanzado en que se diagnstica)
es en donde se reseca totalmente el tejido y piel mamario, as como linfadenectoma.
Quimioterapia: Es un tratamiento adyuvante con el objetivo de eliminar la enfermedad
micrometastsica antes del desarrollo de mas grupos de clulas malignas.

Terapia biolgica: El Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal en contra de protenas que


puedan favorecer el cncer.

Terapia endocrina: Esta incluye el uso de Tamoxifen que se utiliza como tratamiento
adyuvante y ha demostrado una disminucin de riesgo muy importante.

Radioterapia: El tratamiento de radioterapia est indicado en todo paciente que haya sido
sometido a ciruga conservadora.

Pronstico.-
Para fines prcticos el pronstico de las pacientes que tuvieron o tienen cncer de mama
vara dependiendo del grado en que se les fue diagnosticado. Para ello la AJCC estadific a las
pacientes en cinco estadios y con ello la tasa de supervivencia a 5 aos que se pueda presentar:
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Bibliografa.-
http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327324685.pdf
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002284-pdf.pdf
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/docum
ent/acspc-036792.pdf
http://www.incan.edu.mx/images/cmama.pdf
http://www.breastcancer.org/es/sintomas/cancer_de_mama/riesgo/factores
Robbins y Cotra. Patologa estructural y funcional. El Sevier Espaa. 2010