Cáncer de mama
EPIDEMIOLOGÍA
Es la neoplasia más frecuente en la
mujer. A lo largo de la vida lo
padecerá una de cada 8-10 mujeres.
Es una enfermedad de países
desarrollados, con mayor incidencia
en Estados Unidos, Australia, norte
de Europa y Argentina.
La mayoría de los casos se
diagnostica entre los 35 y los 80
años, con una máxima incidencia
entre los 45 y los 65 años.
ETIOPATOGENIA.
La etiología es desconocida y
probablemente multifactorial. Entre
los factores de riesgo destacan.
Edad y género.
Es un tumor 100 veces más
frecuentes en mujeres que en
hombres y aumenta
exponencialmente con la edad hasta
los 50 años.
Historia personal de cáncer de
mama.
Haber padecido cáncer de mama
aumenta el riesgo de desarrollo de
cáncer en la mama contralateral.
El riesgo para lesiones in situ es del
5% a los 10 años.
Historia familiar y factores
genéticos.
Tan solo el 10% de los casos tiene
historia familiar. Tener un familiar
de primer grado con cáncer de
mama duplica el riesgo.
El 5-10% de los casos se deben a
mutaciones de los genes BRCA-1 y
BRCA-2. Ambos genes supresores
de tumor localizados en los
cromosomas 17 y 13
BRCA-1 conlleva también mayor
riesgo de padecer cáncer de ovario y
cáncer colorrectal, así como
aumento de cáncer de próstata en los
varones.
BRCA-2 implica mayor incidencia
de tumores contralaterales y de
cáncer de mama en el varón.
Otros genes de alta penetrancia que
suponen mayor riesgo son p53,
PTEN y ATM
Factores dietéticos y estilo de
vida.
El sobrepeso parece aumentar el
riesgo de cáncer de mama en
mujeres postmenopáusicas. Sin
embargo, en mujeres
premenopáusicas parece tener el
efecto contrario, siendo menor el
riesgo de cáncer en mujeres con un
IMC igual o mayor a 31 kg/m2.
La actividad física parece aportar un
modesto efecto protector.
Factores hormonales.
La exposición prolongada a altas
concentraciones de estrógenos
aumenta el riesgo de cáncer. Se
consideran factores de riesgo:
menarquia precoz, menopausia
tardía, nuliparidad, tratamiento
hormonal sustitutivo.
Entre los factores protectores
podemos destacar: lactancia materna
y primer parto a edad temprana.
Factores ambientales y biopsia realiza por otra razón. No es
ocupacionales.
Las radiaciones ionizantes en la
infancia y al adolescencia, son
factores de riesgo.
En cuanto a los factores
ocupacionales, se ha encontrado
asociación entre ciertas profesiones
(sanitarias, farmacéuticas,
profesoras, telefonía y radio,
industria química) y el cáncer de
mama.
CLASIFICACIÓN
PATOLÓGICA.
La unidad ducto-lobulillar es la
estructura básica de la glándula
mamaria, y en su epitelio se originan
la mayoría de las neoplasias.
Al procede de una glándula deben
denominarse adenocarcinoma
En la mama también pueden
metastizar otras neoplasias.
El carcinoma ductal supone el 85%
del total y el carcinoma lobular un
15%.
Lesiones no invasivas.
Carcinoma ductal in situ.
Se caracteriza por la proliferación de
células epiteliales que no sobrepasan
el limite de la membrana basal.
No suele ser palpable, y en la
mayoría de los casos es un hallazgo
mamográfico (microcalcificaciones
agrupadas).
Constituyen el 20% de los canceres
de mama, y hasta un 20% son
multifocales y un 30%
multicéntricos.
Cuando existe carcinoma ductal in
situ extenso (CDIS) -área mayor de
2.5 cm- existe alto riesgo de recidiva
aun tras cirugía amplia y
radioterapia.
Carcinoma lobular in situ.
Suele ser un hallazgo casual de una
una lesión premaligna.
Lesiones invasivas.
Es aquel que invade más allá de la
membrana basal y se introduce en el
estroma mamario., desde donde
puede llegar a invadir los vasos
sanguíneos, ganglios linfáticos
regionales y a distancia.
Entre los principales tipos La forma clásica de CLI expresa  Secreción del pezón sin masa
histológicos de carcinoma de mama receptores de estrógenos y dominante, persistente y
se encuentran: progesterona y no el c-erbB2. reproducible al examen
espontaneo, conducto
 Ductal (79%) Otra forma de clasificar el
unilateral.
 Lobulillar (10%) carcinoma es mediante la utilización
 Sospecha clínica de cáncer de
 Tubular (6%) de la inmunohistoquímica, que
mama inflamatorio: senos
 Mucinoso (2%) permite detectar proteínas en las
enrojecidos, inflamados y
 Medular (2%) células, lo cual ha llevado a
calientes.
 Papilar (1%) categorizar los carcinomas de mama
 Otros síntomas son pesadez,
 Metaplasico (1%) según la expresión de receptores de
ardor, dolor, aumento del
Carcinoma ductal.
estrógenos (RE), progesterona (RP)
tamaño del seno, sensibilidad
y de los receptores HER2 (factor de
Es el subtipo más frecuente (65- o pezones invertidos.
crecimiento epidérmico).
80%). Tiende a formar estructuras  Engrosamiento asimétrico
glandulares sin rasgos propios. Suele Entre el 75% y el 80% canceres son nodular.
tener asociado un componente in positivos para receptores  Sospecha clínica de
situ. hormonales de estrógenos o Enfermedad de Paget.
progesterona, y entre el 15% y el  Mujeres con diagnóstico
Carcinoma lobular.
20% son positivos para HER2. previo de cáncer de mama.
Tiende a ser bilateral y
multicéntrico. Suele presentarse SOSPECHA DE HISTORIA
como una masa o densidad CÁNCER. NATURAL.
asimétrica en la exploración física y
la mamografía. No se asocia con  Masa con bordes irregulares,
microcalcificaciones. adherida a planos profundos
palpable, tanto en mama
como en axila.
Se origina en el epitelio glandular,
atravesando posteriormente la
membrana basal e infiltrando el
estroma desde donde puede invadir
los vasos linfáticos y/o sanguíneos
Los ganglios axilares son la
principal área de drenaje de la
mama, sobre todo en los tumores
que se localizan en el cuadrante
supero-externo.
Al infiltrar los vasos sanguíneos de
la glándula mamaria pueden
desplazarse células tumorales al
torrente sanguíneo y colonizar
órganos a distancia, dando lugar a
las metástasis.
Los órganos en los que con más
frecuencia metastásica el cáncer de
mama son el hueso, el pulmón y el
hígado, y con menor frecuencia, la
piel, el cerebro, las meninges, el
peritoneo y los órganos genitales.
CLÍNICA.
La forma de presentación mas
habitual es como masa/nódulo
indoloro, detectado por la propia
paciente o el clínico en una revisión
rutinaria.
Los signos que nos han de hacer un
cáncer de mama son:
a) Masa dura y fija a planos
profundos o a la piel o sin
retracción de esta
b) Retracción del pezón.
c) Edema cutáneo en “ piel de
naranja”
d) Adenopatías axilares.
En algunos casos, solo se observa
signos inflamatorios con aumento de
tamaño de la glándula, eritema y
calor, siendo obligado el diagnostico
diferencial entre mastitis
carcinoma inflamatorio.
En tumores muy evolucionados
puede observarse la presencia de una
masa ulcerada o la practica
destrucción de la glándula mamaria.
En pacientes con afectación
metastásica los síntomas suelen estar
relacionados con la localización de
las metástasis
DIAGNOSTICO.
Autoexploración
No se ha demostrado eficaz para
disminuir la mortalidad de la
enfermedad.
Mamografía.
Alta sensibilidad, sobre todo en
mamas de baja densidad, pero baja
especificidad.
Los hallazgos se clasifican según
seis categorías establecidas por el
ACR que definen el sistema BI-
RADS.
y
Siempre debe hacerse un estudio
bilateral para detectar tumores
contralaterales
El tamizaje debe realizarse a partir
de los 40 años.
Ecografía. Es imprescindible para planificar el Tratamiento quirúrgico de elección
tratamiento y evaluar el pronóstico. en la mayoría de las enfermas
Técnica complementaria a la
Debe realizarse una biopsia (seguido de radioterapia
mamografía. Muy útil para
incisional, ya que la PAAF no complementaria).
diferenciar las masas solidas de las
proporciona tejido suficiente para
quísticas y como guía para los Precisa la resección del tumor con
determinar si el carcinoma es
procedimientos diagnósticos y la márgenes óptimos, macroscópicos
invasivo, el estado de los receptores
colocación de marcadores 0.5-1 cm, microscópico mayor de 1
hormonales o la amplificación o no
radiopacos al mismo tiempo que la mm
del cerbB2
biopsia en las pacientes candidatas a
En el caso de que el tamaño del
tratamiento sistémico primario y
posterior cirugía conservadora.
TRATAMIENTO. tumor inicial no permita la cirugía
Se basa en la combinación de conservadora, puede plantearse la
Resonancia magnética cirugía, radioterapia, quimioterapia administración de TSP previa
Es muy útil en la detección de y hormonoterapia. La selección del colocación de marcador radiopaco.
carcinoma ocultos en pacientes con tratamiento depende del estadio, Mastectomía radial modificada.
metástasis axilares de un edad de la enferma, estado de los Incluye la mama y la fascia del
adenocarcinoma o carcinoma receptores hormonales y de la pectoral mayor, siendo la técnica de
pobremente diferenciado, y en los existencia de amplificación del gen elección en las pacientes no
carcinomas lobulares. HER2. candidatas a cirugía conservadora.
Debe realizarse en las pacientes en TRATAMIENTO Mastectomía ahorrada de piel.
las que se valore la cirugía
Opción en pacientes que desean una
conservadora para descartar QUIRÚRGICO.
reconstrucción mamaria. Puede
multicentricidad, en un 10-18% de
Tipos de cirugía de la mama. conservarse el complejo areola-
los casos se detecta un segundo
Cirugía conservadora. pezón en casos seleccionados como
tumor ipsilateral.
son los tumores pequeños, y
Biopsia. periféricos.
RADIOTERAPIA.
Es el tratamiento fundamental, tanto
en estadios precoces como en
enfermedad sistémica.
Carcinoma no invasivo.
La radioterapia disminuye la tasa de
recidiva local en pacientes con
carcinoma intraductal (CID) tratadas
con cirugía conservadora. Este
beneficio es mayor en CID de alto
grado y cuando existe afectación de
márgenes.
Carcinoma invasivo.
Tratamiento conservador.
Todas las pacientes tratadas con
cirugía conservadora deben recibir
radioterapia adyuvante en la mama.
Existen distintas pautas de
administración (50 Gy en 25
sesiones durante 35 días o 42.5 Gy
en 16 sesiones durante 22 días)
Podría no considerarse no
administrar radioterapia adyuvante
en pacientes mayores de 70 años con
tumores menores de 2 cm, ganglios
negativos, RE+ y en tratamiento con
tamoxifeno.
Mastectomía
Debe administrarse radioterapia en
tumores mayores de 5 cm; si existe
infiltración de piel o pared torácica;
en caso de carcinoma inflamatorio;
márgenes positivos o próximos; si
existe afectación ganglionar.
TRATAMIENTO
SISTÉMICO.
Quimioterapia.
Es uno de los pilares del tratamiento
sistémico. Su uso se considera en
tres escenarios: adyuvante en
cirugía, neoadyuvante
prequirúrgica y en la enfermedad
metastásica.
Quimioterapia adyuvante.
El cáncer de mama se considera una
enfermedad sistémica, y se sabe que
desde estadios precoces existe
enfermedad micro metastásica y/o
células tumores circulantes.
Tras la cirugía siempre hay que
valorar el tratamiento adyuvante
sistémico.
Quimioterapia neoadyuvante o tratamiento
sistémico primario.
Es el que se administra antes del
tratamiento local, antes de la cirugía.
Su objetivo fundamental es reducir
el tamaño tumoral, teniendo su
principal indicación en los
carcinomas localmente avanzados
(CLAM) e inflamatorios y también
en los pacientes no candidatos de
inicio a tratamiento conservador
locorregional.
o Enfermedad metastásica.
La supervivencia media es de 2-3
años, y el objetivo del tratamiento
del cáncer de mama metastásico es
prolongar la supervivencia y mejorar
los síntomas y la calidad de vida de
las enfermas, ya que no es una
enfermedad curable.
Se utilizan fármacos en
monoterapia, lo que minimiza los
efectos secundarios, reservando el
tratamiento con poliquimioterapia
para situaciones en las que es
preciso obtener una respuesta rápida
de la enfermedad.
Las antraciclinas fueron los
fármacos de referencia hasta la
llegada de los taxanos. Pueden
utilizarse tanto en monoterapia
(adriamacina 60 mg/m2 cada 3
semanas o epirrubicina 100 mg/m2
cada 3 semanas) como en
combinación.
Los taxanos (paclitaxel, docetaxel)
se consideran la primera línea de
tratamiento para el cáncer de mama
avanzado.
HORMONOTERAPIA
. forma secuencial con tamoxifeno.
Hasta un 75% de los pacientes
diagnosticados presentan RH
positivos, lo que hace de la
hormonoterapia el tratamiento
sistémico más importante.
Hormonoterapia adyuvante
Premenopáusica
Tamoxifeno (20 mg diarios durante
5 años) es el tratamiento estándar
con RE positivos, consiguiendo
reducción del riesgo relativo de
recidiva del 45%.
También reduce el riesgo de
desarrollar cáncer de mama
contralateral.
Postmenopáusicas.
Existen dos opciones de tratamiento
hormonal adyuvante: tamoxifeno e
inhibidores de la aromatasa (IA).
Varios estudios han demostrado la
superioridad de los IA frente a
tamoxifeno, tanto como tratamiento
de inicio como cuando se utilizan de
Enfermedad metastásica.
Premenopáusica.
La combinación de tamoxifeno y
supresión ovárica con la supresión
ovárica se concluyo que la
combinación obtenía mejores tasas
de SG y supervivencia libre de
progresión en pacientes con
enfermedad metastásica con RH
positivos.
Postmenopáusicas
Las opciones de tratamiento
incluyen IA, fluvestrant, TAM y
progestágenos
Elegiremos uno u otros fármaco en
función del tratamiento previo, su
duración y el tiempo hasta la
progresión desde el ultimo agente
administrado.
AGENTES
BIOLÓGICOS.
Trastuzumab
Anticuerpo monoclonal humanizado
dirigido frente al dominio
extracelular del receptor HER2 que
bloquea las vías de señalización
mediadas por el
Enfermedad metastásica.

Trastuzumab en combinación con

paclitaxel es el tratamiento estándar
en primera línea de pacientes
metastásicos HER2 positivos, ya
que aumenta la tasa de respuestas
objetivas, la duración de la
respuesta, el tiempo de progresión y
la mediana de supervivencia