DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ÁREA BIOLÓGICA Y BIOMÉDICA

SECCIÓN PRECLÍNICA
MEDICINA FAMILIAR
TITULACIÓN DE MEDICINA

CASO CLÍNICO: Mieloma Múltiple.

INTEGRADO IV - HEMATOLOGÍA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Bryan Andrés Cruz Ajila.

FECHA: 18 de Julio de 2022.

 1. Caso clínico
Paciente atendida en el Departamento de Hematología Especial de 68 años de edad, del
sexo femenino de la raza negra con antecedente de HTA, para lo cual no llevaba
tratamiento, que es traída al servicio ya que hace varios meses comienza con dolores óseos
generalizados, astenia progresiva, en ese momento la paciente acude al servicio por el
empeoramiento de este cuadro clínico, con cansancio, fatiga, cefalea ocasional y disnea a
los esfuerzos, para lo cual se ingresa para proceder a ser estudiada y tratada. Se le indican
los complementarios establecidos para estos pacientes: Ultrasonido abdominal, Rayos-X
de tórax y cráneo lateral, Exámenes de Laboratorio Clínico (Hemoglobina, Hematócrito,
Conteo global de leucocitos, Conteo diferencial de leucocitos, Conteo de plaquetas,
Eritrosedimentación además de la Química Sanguínea.

La paciente tiene el antecedente de un hijo fallecido por Mieloma Múltiple.

Datos positivos al Interrogatorio por Aparatos:

Sistema Digestivo: Acidez.

Sistema Nervioso: Cefalea ocasional.

Sistema Respiratorio: Disnea a los esfuerzos moderados.

Otros Datos: Astenia, anorexia, pérdida de peso progresiva de aproximadamente 20 libras

en dos meses, dolor osteomioarticular localizado fundamentalmente en la columna que le
impide deambular.

En el resto de los sistemas no se encontró nada a señalar.

Datos positivos al Examen Físico:

Piel y mucosas: hipo coloreadas y la piel seca.

SOMA: dolor a la palpación de los cuerpos vertebrales lumbares.

La paciente al acudir a nuestros servicios rápidamente se le realiza los exámenes

pertinentes y para cerrar el diagnóstico se le indicó el Medulograma con Biopsia de
Médula Ósea. Además, se decide indicar una Electroforesis de proteína, confirmándose así
el diagnóstico. Posteriormente se le indica tratamiento y se sigue la evolución por consulta
externa (Hematología)

RESULTADOS:
• Resultados de los exámenes del Laboratorio Clínico:
• Hemoglobina: 86 g/L.
• Hematócrito: 0.26.
• Leucograma: 5.0×109/L.
• Diferencial: P-0.56, L-0.41, M-0.01, C. Plasmática: 0.01.
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria: 127 mm/L.
• Conteo de Plaquetas: 150×109/L.
 Se informó la observación en la lámina del fenómeno de Roleaux (eritrocitos en pila de
moneda) (anexo 4)
Química Sanguínea:
Glicemia: 4.4µmol/L
Creatinina: 142µmol/L
Ácido Úrico: 337µmol/L
TGP: 16U/L
TGO: 23U/L
LDH: 501µmol/L
Ca: 2.7mmol/L
Proteínas Totales: valores de 123g/L.
Albumina: 33g/L
• Electroforesis de Proteína: Pico monoclonal de base estrecha y de gran altura en la
región de las gammaglobulinas.
• Rayos-X: Hiperostosis frontal interna. Se observan múltiples lesiones osteolíticas
de la bóveda del cráneo. Tórax: impresiona lesiones osteolíticas de la jaula
torácica. No presenta alteraciones pleuropulmonares. Posible enfermedad
Linfoproliferativo.
• Ultrasonido abdominal: Esteatosis hepática ligera. Hacia el segmento 3 se observa
imagen de baja ecogenicidad difusa ± 22 x 19 mm. Ambos riñones con pobre
definición cortico frénico renal, parénquima ecogénico. Bazo normal. Páncreas mal
visualizado. Útero pequeño, no DIU. Endometrio lineal y vejiga normal.

ETIOLOGIA:
Se desconoce la causa del mieloma. Este tumor aparece con mayor frecuencia en los
individuos expuestos a la radiación de las ojivas nucleares durante la Segunda Guerra
Mundial, después de 20 años de latencia. El mieloma se ha observado con más frecuencia
de la esperada entre campesinos, carpinteros, curtidores de piel y los que tienen contacto
con productos del petróleo.
Las pruebas tienen gran peso en el sentido en que los errores en la recombinación por
recambio (el mecanismo genético para cambiar el isotipo de la cadena pesada de
anticuerpos) participan en el proceso de transformación. Sin embargo, no se identifica una
vía patógena molecular común.
Hay datos de grupos complejos de variantes subclonales en el diagnóstico que con el paso del tiempo
adquieren mutaciones adicionales que denotan la evolución genómica que impulsa la evolución de
la enfermedad. El fenómeno neoplásico en el mieloma puede abarcar células en etapa más temprana
de la diferenciación de linfocitos B que en la de plasmacitos. La interleucina (IL-6) pudiera intervenir
para “impulsar” la proliferación de células de miel. (Dennis L. Kasper, 2015).

En el presente caso clínico de Mieloma Múltiple se constituye como la segunda neoplasia

hematológica más frecuente tras los linfomas, representando el 10% de las neoplasias sanguíneas y
el 1% de todos los diagnósticos de cáncer. Se ha observado que se trata de una enfermedad
relacionada con la edad oscilando entre los 65 y los 70 años de edad aproximadamente el 85% de
los casos se diagnostica después de los 55 años de edad es mucho más frecuente en hombres de la
raza negra.
El grupo de trabajo internacional del mieloma considera en la actualidad la siguiente triada para el
diagnóstico del MM .
– presencia de una proteína monoclonal en suero y/o en orina
– presencia de un clon de células plasmáticas un medula ósea o plasmocitoma.
– presencia de alteraciones orgánicas o tisulares relacionadas con la proliferación de células
plasmáticas: hipercalcemia, Insuficiencia renal, anemia o lesiones osteolíticas.
Desde el año 1950 se sabe que los linfocitos B tienen en su superficie receptores de inmunoglobulina
y también del C3 y del fragmento Fc de la IgG. Estos receptores son mayoritariamente IgM e IgD
aunque también pueden ser IgG e IgA. Estos linfocitos B experimentaran una transformación
blástica hasta plasmocitos y entonces fabricaran inmunoglobulinas del mismo tipo que tenían en su
membrana. Así pues cada plasmocito es solo capaz de fabricar un tipo determinado de
inmunoglobulina, la misma que llevaba en su membrana cuando era linfocito B. Una clona de
plasmocitos es una familia procedente de un antecesor único, que fabrica una inmunoglobulina
determinada. (Franco, 2015)

Manifestaciones clínicas:
El síntoma más frecuente del mieloma es el dolor óseo y ocurre en casi 70% de los casos.
A diferencia del dolor de las metástasis carcinomatosas, que suelen empeorar por la noche,
el del mieloma se desencadena con los movimientos. Un dolor localizado y persistente en
un paciente con mieloma suele indicar una fractura patológica. Las lesiones óseas del
mieloma las ocasiona la proliferación de las células tumorales y la activación de los
osteoclastos que destruyen el hueso. (Dennis L. Kasper, 2015).

Dolor óseo : la enfermedad ósea osteolítica es una característica importante del MM que
puede provocar dolor óseo y fracturas patológicas. La frecuencia de las lesiones óseas
detectadas en el momento del diagnóstico depende de la modalidad de imagen utilizada. En
una gran serie de 2003, se encontraron fracturas patológicas, fracturas por compresión y
osteoporosis en el 20 al 25 por ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico. La
incidencia de dichas complicaciones óseas en el momento del diagnóstico puede haber
disminuido, ya que los criterios de diagnóstico han incorporado biomarcadores y estudios
por imágenes más avanzados que conducen a un diagnóstico más temprano de mieloma
manifiesto.
El dolor relacionado con MM típicamente:
●Involucra el esqueleto central (espalda, cuello, hombros, pelvis, cadera), en lugar de las
extremidades
●A menudo es inducido por el movimiento y es menos común durante la noche durante el
sueño, aunque puede ocurrir con el cambio de posición.
●Por lo general, es de intensidad leve o moderada, pero es grave hasta en un 10 por ciento

La altura del paciente puede reducirse varias pulgadas debido al colapso vertebral. El dolor
óseo también puede reflejar tumores de células plasmáticas (es decir, plasmocitomas), que
pueden presentarse como un tumor en expansión que emana del hueso o como masas de
tejido blando no óseo.
Enfermedad renal : la concentración de creatinina sérica aumenta en casi la mitad de los
pacientes en el momento del diagnóstico (y es >2 mg/dL [177 micromol/L] en
aproximadamente el 20 por ciento); la insuficiencia renal puede ser la manifestación de
presentación de MM.
Dos causas principales de insuficiencia renal en pacientes con MM son la nefropatía por
cilindros de cadena ligera (también llamada riñón de mieloma) y la hipercalcemia. Los
pacientes que no secretan cadenas ligeras no tienen riesgo de mieloma renal. En ausencia
de otras causas de insuficiencia renal, se puede hacer un diagnóstico presuntivo de
nefropatía por cilindros de cadena ligera en el contexto de niveles altos de CLL
involucradas. Por el contrario, se debe realizar una biopsia renal para caracterizar los
cambios histológicos en pacientes con otros factores de riesgo potenciales de insuficiencia
renal, en quienes no se conoce con certeza el mecanismo de la lesión renal
Anemia: una anemia normocítica normocrómica (hemoglobina ≤12 g/dL) está presente
en el 73 % en el momento del diagnóstico y en el 97 % en algún momento durante el curso
de la enfermedad. Esta anemia puede reflejar:
●Reemplazo de médula ósea
●Deficiencia relativa de eritropoyetina (en parte debido a daño renal)
●Dilución (en el caso de una proteína M grande)
La anemia comúnmente resulta en quejas de fatiga y palidez que se observan en el examen
físico.
La macrocitosis (volumen corpuscular medio [MCV] >100 fL) con niveles bajos de
vitamina B12 (<200 ng/L) se observa en una minoría de pacientes con MM (11 a 14 por
ciento en dos estudios). Si bien se desconoce el mecanismo de los niveles bajos de vitamina
B12 en estos pacientes, está indicada la evaluación de otras causas (p. ej., anemia
perniciosa).

Hipercalcemia: la hipercalcemia puede ocurrir en MM como resultado de la

desmineralización ósea inducida por MM. Se encontró hipercalcemia en el 28 por ciento
de una serie de pacientes con MM en el momento del diagnóstico; el calcio sérico era ≥11
mg/dL (2,75 mmol/litro) en el 13 % y puede requerir tratamiento de emergencia. El calcio
ionizado debe medirse si el paciente tiene un nivel alto de calcio sérico, pero no presenta
síntomas de hipercalcemia, teniendo en cuenta que puede ocurrir una elevación de la
concentración sérica de calcio debido a la unión de la proteína M con el calcio.

Enfermedad neurológica: si bien es raro, los hallazgos neurológicos pueden requerir una
evaluación urgente para detectar compresión o hiperviscosidad de la médula espinal.
●Compresión extradural de la médula espinal: compresión de la médula espinal por un
plasmocitoma extramedular o un fragmento óseo por fractura de un cuerpo vertebral ocurre
en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes; debe sospecharse en pacientes que
presentan dolor de espalda intenso junto con debilidad o parestesias de las extremidades
inferiores, o disfunción o incontinencia vesical o intestinal.

Hiperviscosidad: se han informado casos raros de hiperviscosidad, generalmente en

asociación con inmunoglobulina M (IgM) MM. La hiperviscosidad sintomática es
una emergencia médica. Este síndrome se caracteriza por sangrado oronasal, visión
borrosa, síntomas neurológicos, confusión y/o insuficiencia cardíaca. Las mediciones de la
viscosidad sérica no se correlacionan bien con los síntomas o los hallazgos clínicos. La
plasmaféresis terapéutica alivia rápidamente los síntomas y debe realizarse
independientemente del nivel de viscosidad si el paciente experimenta síntomas que se cree
que están relacionados con la hiperviscosidad.

Radiculopatía : la radiculopatía, generalmente en el área torácica o lumbosacra, es la

complicación neurológica más común del MM. Puede resultar de la compresión del nervio
por un plasmocitoma paravertebral o por el propio hueso colapsado en el caso de una
fractura por compresión del cuerpo vertebral.

●Neuropatía periférica : la neuropatía periférica relacionada con MM es poco común en

MM en el momento del diagnóstico inicial y, cuando está presente, generalmente se debe
a la coexistencia de amiloidosis AL. Una excepción a esta regla general ocurre en el
subgrupo infrecuente de pacientes con síndrome POEMS (mieloma osteosclerótico), una
condición en la que la neuropatía ocurre en todos los pacientes.
 ●Compromiso del sistema nervioso central (SNC) : los plasmocitomas intracraneales
verdaderos son raros y, con mayor frecuencia, los plasmocitomas que involucran el
parénquima cerebral representan extensiones de lesiones mielomatosas del cráneo o
plasmocitomas que involucran el clivus o la base del cráneo. La mielomatosis
leptomeníngea junto con hallazgos anormales en el líquido cefalorraquídeo es poco común,
pero se reconoce con más frecuencia, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad.
●Encefalopatía debida a niveles elevados de amoníaco: se han notificado casos raros de
encefalopatía debida a niveles elevados de amoníaco en sangre, en ausencia de afectación
hepática
Infección: los pacientes con MM tienen un mayor riesgo de infección debido a una
combinación de disfunción inmunitaria y factores físicos. La disfunción inmunitaria resulta
de la alteración de la función de los linfocitos, la supresión de la función normal de las
células plasmáticas y la hipogammaglobulinemia. Los factores físicos incluyen
hipoventilación secundaria a fracturas patológicas y dolor que afecta la caja torácica y la
columna. (Laubach, 2022)

Hallazgos físicos:
E el examen físico se suele observar en el paciente palidez, siendo este el hallazgo más
común , se puede palpar en ocasiones el borde hepático (5%) y el bazo(1%), suele existir
una sensibilidad en el sitio en donde existe un compromiso óseo y plasmocitomas
extramedulares palpables lo cual no es frecuente. También pueden presentarse otras
manifestaciones tales como: malestar general, una hipercalcemia que puede producir
letargia, debilidad, depresión y confusión en el paciente; por otro lado, la hiperviscosidad
que puede causar cefalea, afectación visual, vértigo, somnolencia e incluso el coma. Cabe
mencionar que la estatura del paciente también puede verse disminuida algunos
centímetros tras el colapso vertebral. (Rajkumar, 2020)

En nuestro caso clínico se puede evidenciar:

Datos positivos al Examen Físico:
Piel y mucosas: hipo coloreadas y la piel seca.
SOMA: dolor a la palpación de los cuerpos vertebrales lumbares. (Franco, 2015)
Resto del examen físico sin alteraciones

Laboratorio:

Análisis de orina : Los pacientes con MM con frecuencia presentan insuficiencia renal
debido a la nefropatía por yeso. Alternativamente, la enfermedad renal asociada con MM
puede deberse a amiloidosis o enfermedad por depósito de cadenas ligeras. Se debe tener
cuidado al interpretar los resultados del análisis de orina. Los exámenes de orina con tira
reactiva detectan principalmente albúmina, no cadenas ligeras, que pueden detectarse
mediante ácido sulfosalicílico o una recolección de orina de 24 horas que incluye
electroforesis e inmunofijación.
Los resultados del análisis de orina en MM dependen de la etiología del daño renal:
●La nefropatía por cilindros del mieloma se caracteriza por la presencia de cilindros
laminados grandes, cerosos, en los túbulos colectores y distales; los cilindros se componen
principalmente de cadenas ligeras monoclonales precipitada. La tira reactiva de orina suele
ser negativa para proteínas, ya que la mayor parte de la proteinuria se compone de proteína
M urinaria (proteinuria de Bence Jones) en lugar de albúmina.
●A diferencia de la nefropatía por cilindros del mieloma, la afectación renal en otros
trastornos de las células plasmáticas relacionados, a saber, la amiloidosis AL y la
enfermedad por depósito de cadenas ligeras, se asocia típicamente con una tira reactiva
marcadamente positiva para proteínas, ya que la mayor parte de las proteínas urinarias se
compone de albúmina (síndrome nefrótico) . La proteinuria de Bence Jones es mínima. .
(Laubach, 2022)
 Química Sanguínea: Mencionamos que nivel de creatinina es superior a 2 mg/dl en el 20
% de los pacientes en el momento del diagnóstico 4. El nivel de calcio sérico está elevado
en 15% a 20% de los pacientes en el momento del diagnóstico. La medición elevada de
proteína sérica total nos orienta a pensar en una gammapatía monoclonal subyacente
(Rajkumar, 2020).
Hemograma Completo: Con esta prueba se mide los niveles de glóbulos rojos, glóbulos
blancos y plaquetas en la sangre. Si existen demasiadas células de mieloma en la médula
ósea, los niveles de algunas de estas células sanguíneas pueden estar bajos. El hallazgo más
común es un recuento bajo de glóbulos rojos (anemia). Se evidencia hemoglobina 2 g/dL
(>20 g/L) por debajo de lo normal. (Laubach, 2022).
Viscosidad Sérica: La hiperviscosidad puede ocurrir en pacientes con mieloma múltiple
cuando hay niveles muy altos de IgA o IgG monoclonal. (Rajkumar, 2020)
Frotis periférico: los hallazgos más frecuentes en el frotis periférico son:
●Formación Rouleaux (>50 por ciento)
●Leucopenia (20 por ciento)
●Trombocitopenia (5 por ciento)
Médula ósea
Porcentaje de células plasmáticas: el aspirado y la biopsia de médula ósea son una parte
clave de la evaluación diagnóstica de la sospecha de MM. Las células plasmáticas clonales
de la médula ósea ≥10 por ciento es un criterio importante para el diagnóstico de MM.
Inmunofenotipo: la tinción inmunohistoquímica, los estudios inmunofluorescentes y la
citometría de flujo se pueden utilizar para determinar el inmunofenotipo de las células
plasmáticas de la médula ósea en pacientes con MM.
Citogenética: no existe una única anomalía citogenética que sea típica o diagnóstica del
MM. La mayoría de los tumores de mieloma tienen anomalías genéticas que se pueden
detectar con técnicas genéticas moleculares sensibles, como la hibridación in situ con
fluorescencia en interfase (FISH). (Laubach, 2022).

En nuestro caso se analizó los exámenes de laboratorio que arrojaron los siguientes
resultados:
Hemoglobina: 86 g/L.
Hematócrito: 0.26.
Leucograma: 5.0×109/L.
Diferencial: P-0.56, L-0.41, M-0.01, C. Plasmática: 0.01.
Velocidad de sedimentación eritrocitaria: 127 mm/L.
Conteo de Plaquetas: 150×109/L.
Química Sanguínea:

Glicemia: 4.4µmol/L

Creatinina: 142µmol/L

Ácido Úrico: 337µmol/L

TGP: 16U/L

TGO: 23U/L

LDH: 501µmol/L

Ca: 2.7mmol/L

Proteínas Totales: valores de 123g/L.

Albumina: 33g/L.

Los exámenes de Laboratorio fueron reveladores ya que se demostró la existencia de

anemia (Hemoglobina: 86 g/L). (Franco, 2015)

En la química sanguínea lo relevante fue la hipercalcemia, elevación de la Creatinina y

los valores de proteínas totales por encima de 123g/L y la albúmina 50 g/L. la
hipercalcemia es una manifestación clínica frecuente en los pacientes con mieloma
múltiple, suele ser debida a la destrucción ósea y estar presente entre un 10-20% de los
pacientes al diagnóstico, se agrava con la inmovilización, por aumento de la resorción
ósea y suele desencadenar o agravar una insuficiencia renal preexistente. (Franco, 2015)

Durante las reconsultas los resultados de laboratorio que son los chequeos de
seguimiento se comportaron de la siguiente forma:
1. La hemoglobina oscilo entre los 79 y 85 g/L aunque las tres últimas no superaron
los 65 g/L.
2. El global de leucocitos se comporto entre los 5.0 y 6.0×109/L. Aunque en dos
ocasiones el global estuvo en 3.0 y 3.8×109/L respectivamente. El diferencial se
comporto normal a diferencia del contado el día 15/02/2008 donde se observo 1
célula plasmática, el día 13/01/2009 se vieron 5 células plasmáticas y el conteo del
día 12/02/2009 y el 27/03/2009 se vio 1 célula plasmática respectivamente. En
ocasiones presentaba una desviación a la izquierda.
3. El conteo de plaquetas siempre se comporto en el borde inferior aunque en ocasiones
llego a 170×109/L. Ya en los dos últimos estuvo entre 76 y 86×109/L.
4. La Eritrosedimentación en las ocasiones que se le repitió se mantuvo acelerada y el
fenómeno de Rouleaux se mantuvo.
TRATAMIENTO:
Terapia de inducción : la terapia inicial de los pacientes con MM sintomático depende
de la estratificación del riesgo, la elegibilidad para el trasplante autólogo de células
hematopoyéticas (HCT) y los recursos disponibles. No existe un acuerdo general sobre el
régimen de inducción preferido y diferentes expertos utilizan diferentes
regímenes. Nuestro enfoque preferido y los datos que respaldan este enfoque se analizan
con más detalle por separado, al igual que las alternativas para entornos de escasos
recursos.
La duración de la terapia de inducción depende del régimen utilizado y de si el
paciente continuará con el TCH:
●Los pacientes elegibles para HCT reciben terapia de inducción de tres a seis ciclos de
terapia de inducción antes de la recolección de células madre para reducir la cantidad de
células tumorales en la médula ósea y la sangre periférica, disminuir los síntomas y mitigar
el daño de los órganos diana. Durante este tiempo, se pueden hacer arreglos específicos
para el HCT subsiguiente para facilitar la transición de la terapia. Las células madre se
recolectan en este momento, independientemente de si se usa una estrategia de trasplante
temprano o tardío. Aquellos que eligen retrasar el TCH hasta la primera recaída completan
un total de 8 a 12 ciclos de terapia inicial seguidos de mantenimiento hasta la recaída.
●Los pacientes que no son elegibles para HCT reciben de 8 a 12 ciclos de terapia inicial
con un régimen triple seguido de terapia de mantenimiento hasta la progresión, a menos
que haya una toxicidad significativa. En pacientes que son frágiles y no se consideran
candidatos para la terapia triple, ofrecemos de 8 a 12 ciclos de terapia doble
con lenalidomida y dosis bajas de dexametasona seguidas de mantenimiento con
lenalidomida como agente único.
Terapia posterior a la inducción
Elegibles para HCT : después de la terapia de inducción y la recolección de células madre,
los pacientes elegibles para HCT deben elegir entre los siguientes enfoques:
●Estrategia de trasplante temprano: proceda con HCT autólogo (simple o doble)
directamente después de la recuperación de la recolección de células madre
●Estrategia de trasplante diferido: terapia continua, generalmente con el mismo régimen
utilizado para la inducción, reservando el TCH autólogo hasta la primera recaída
●HCT alogénico. (Laubach, 2022).

Bibliografía

• Revista Electrónica de Portales Medicos.com: https://www.revista-

portalesmedicos.com/revista-medica/caso-de-mieloma-multiple/
• http://www.valoresnormales.com/valores-agrupados/hematologia-coagulacion-y-
hemograma
• Jameson, L., Fauci, A., Dan, L., Kasper, D., Hauser, S., & Loscalzo, J. (2018).
Harrison. Principios de Medicina Interna. Ciudad de México: McGraw-Hill
Education.
• Laubach, J. P. (26 de Mayo de 2022). UptoDate. Obtenido de
https://www.uptodate.com/contents/multiple-myeloma-overview-of-
management?search=mieloma%20multiple%20tratameinto&source=search_result
&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
• Rajkumar, S. (2020). Trastornos de las células plasmáticas. Elsevier, 1246-1256.