SÍNDROME NEFRÓTICO

SÍNDROME NEFRÓTICO
Introducción
El Síndrome Nefrótico (SN) es la manifestación clínica de las alteraciones bioquímicas producidas por una lesión glomerular que tiene como punto fundamental la alteración de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, dando origen a una proteinuria masiva con hipoalbuminemia. Las manifestaciones clínicas son derivadas de esta situación de hipoalbuminemia, como consecuencia directa de la afectación de otros órganos y sistemas, así como de los mecanismos de compensación inducidos por ello. Los tipos histológicos de la enfermedad

glomerular primaria causal del Síndrome nefrótico primario o idiopático podrían condicionar la respuesta al tratamiento y el pronóstico evolutivo, sin embargo, su conocimiento, mediante biopsia renal, es motivo de debate en cuanto a las indicaciones y utilidad de su práctica. De esta forma, tendríamos que valorar diversos aspectos en el SN para concretar el tratamiento.

Concepto
Las enfermedades glomerulares producidas por enfermedades sistémicas, metabólicas, El síndrome nefrótico primario (síndrome nefrótico propiamente dicho) se considera como una afección glomerular primaria con existencia de proteinuria> 40 mg/m2/hora, albuminemia < 2,5 gr/dl y edemas, entre en 12 pacientes meses a de 16 edad años, comprendida infecciosas, neoplasias, intoxicación por fármacos, etc. pueden llevar a originan el un síndrome nefrótico, Síndrome Nefrótico, denominado

siendo en la mayoría de ocasiones un signo de pronóstico evolutivo negativo. Por otra parte el Síndrome nefrótico Idiopático lo constituiría aquel que no está incluido en ninguna enfermedad causal, siendo él mismo la única manifestación de enfermedad; incluso deberíamos excluir en este concepto el Síndrome nefrótico iniciado en el primer año de vida, cuyas características etiopatogénicas le confieren una entidad especial. El tratamiento fundamental sigue siendo la terapia con corticoides y, en base a ella, se distinguen los tipos clínicos de sensibilidad o resistencia, cuyo valor es de importancia pronóstica y es condicionante de la indicación de tratamientos inmunosupresores.

excluyendo, por tanto, los pacientes con SN de aparición en el primer año de vida y los SN secundarios a otras patologías específicas que afectando al glomérulo conllevan al síndrome nefrótico secundario. Diversas teorías intentan explicar la etiopatogenia del síndrome nefrótico como implicación de mecanismos moleculares e inmunológicos: existencia de pérdida un de carga eléctrica, de alteraciones en el tamaño del poro endotelial, factor plasmático permeabilidad y/o la ausencia de otros factores que afectan la estabilidad de la estructura proteínica del diafragma de filtración, alteraciones funcionales de los linfocitos T con producción de citoquinas, etc. conduciendo a la pérdida de

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TABLA 1.Clasificación del síndrome nefrótico
SN Primario • Idiopático • Del 1er año de vida: – Congénito: aparición en los primeros 3 meses. – Infantil: de aparición entre los 3 y 12 meses. SN secundario a enfermedades sistémicas • Vasculítis, • Lupus eritematoso, • Púrpura de Schönlein Henoch, • Amiloidosis, • Síndrome hemolítico-urémico, • Diabetes Mellitus, • Poliarteritis nodosa, • Artritis reumatoide, • Granulomatosis de Wegener SN secundarios a neoplasías • Linfomas • Hepatitis B. • Citomegalovirus, • Infecciones de shunt ventriculoatrial, • Malaria • HIV SN secundarios a drogas • Sales de oro, • D-penicilamina, mercurio • Antinflamatorios no esteroideos SN secundario a enfermedades infecciosas

estabilidad del podocito y del diafragma de hendidura y alterando la permeabilidad de la pared capilar glomerular. En el Síndrome nefrótico de aparición en el 1º año de vida, se considera como SN Congénito si la aparición es en los primeros 3 meses y SN Infantil entre los 3 y 12 meses de vida, y es ocasionado, en su mayoría, por anomalías en los genes codificadores de proteínas específicas del podocito (con excepción de los secundarios a enfermedades infecciosas), originando daño estructural y pérdida de la barrera de filtración glomerular. Señalaremos la fisiopatología de cada uno de los síndromes nefróticos posteriormente y con más detalles.

Clasificación
Clasificación clínica
La clasificación del SN no obedece a criterios de sintomatología clínica sino a la respuesta al tratamiento con corticoides, diferenciando los siguientes tipos: 1- Corticosensibles (CS): cuando la respuesta a la prednisona administrada, provoca la remisión completa del síndrome clínico y bioquímico. Según su evolución en el seguimiento se diferenciarán dos categorías: 1aRecaídas con Infrecuentes: una primera pacientes y única

corticosensibles

manifestación (brote único) o con un número de recaídas menor de 3 en 6 meses tras la

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manifestación inicial o menor de 4 al año en cualquier momento de la evolución. 1b- Corticodependientes (CD): cuando presentan dos recaídas consecutivas al rebajar el corticoide (prednisona) o durante las dos semanas siguientes a la supresión. 2- Corticorresistentes (CR): cuando persiste el síndrome nefrótico clínico y/o bioquímico tras la corticoterapia administrada según protocolo.

3. Glomerulonefritis

mesangiocapilar:

la

inflamación del glomérulo junto con el depósito de anticuerpos en la membrana del mismo, dificultan la filtración de la orina.

4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva:
se dice que hay enfermedad cuando al menos el 50% de los glomérulos del paciente muestra formas de semiluna en una biopsia de riñón.

Clasificación histológica Síndrome nefrótico primario
Las glomerulonefritis primarias se clasifican según su criterio histológico:

5. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria:
se caracteriza por la aparición de un tejido cicatricial en los glomérulos. El adjetivo

focal es debido a que algunos de los
glomérulos presentan esas cicatrices,

mientras que otros permanecen intactos;

1. Enfermedad de cambios mínimos: es la
causa más común de síndrome nefrótico primario en niños. Debe su nombre a que las nefronas parecen normales vistas a microscopía óptica y sólo con el

el término segmentaria representa que sólo parte del glomérulo sufre el daño.

microscopio electrónico se aprecia la lesión. También hay intensa proteinuria.

2. Glomerulonefritis

membranosa:

es

la

causa más común en adultos. Una inflamación de la membrana del glomérulo dificulta la función de filtración del riñón. El motivo por el que se engruesa dicha membrana se desconoce.
Biopsia renal, en la que se observa al glomérulo con cambios mínimos

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3. 6.-Hepatitis B: determinados antígenos presentes en la hepatitis pueden conglomerarse en los riñones dañándolos. el ser una Glomerulonefritis diabética en un paciente con síndrome nefrótico.-Nefropatía diabética: se trata de una inmunocomplejos en los glomérulos. Debido a la 7.-Lupus eritematoso sistémico: esta enfermedad autoinmune puede afectar a varios órganos.-Amiloidosis: el depósito de sustancia acumulándose estructuras apareciendo formas cristaloides. 5. conlleva amilode (proteínas con estructura anómala) en los glomérulos modifica la forma y función de los mismos filtración de proteínas en la orina. causando su inflamación.SÍNDROME NEFRÓTICO Síndrome nefrótico secundario.-VIH: los antígenos propios del virus complicación que se da en algunos diabéticos. enfermedad autoimnune facilita el depósito de CAMACHO VÍCTOR Página 4 . el acúmulo de disminuyendo de tamaño. 5.-Síndrome de Sjögren: al igual que ocurre con el lupus eritematoso sistémico. 4. 2. El exceso de azúcar en las en sangre termina renales provocan una obstrucción de la luz de los capilares glomerulares que altera la función normal del riñón. en ocasiones. granulomas inflamatorios (conjunto de células del sistema inmunitario) en los glomérulos puede desencadenar el síndrome nefróticoc on daño de la permeabilidad haciéndose evidenciable en el cambio estructural del glomérulo.-Vasculitis: la inflamación de los vasos sanguíneos a nivel del glomérulo impide el flujo normal de sangre y compromete al riñón. produciendo que se inflamen y su que no puedan Esto cumplir la correctamente función.-Sarcoidosis: no es muy frecuente que afecte al riñón pero. se le da el nombre de glomerulonefritis lúpica. por el depósito de inmunocomplejos típicos de esta enfermedad. El síndrome nefrótico secundario histológicamente se clasifica en: 1. el glomérulo cambiará de morfología inflamación provocada en los riñones. entre ellos al riñón.

SÍNDROME NEFRÓTICO Etiopatogenia y Fisiopatología En la investigación de la etiología del síndrome nefrótico se deben efectuar algunas para el tamaño. Uno atribuible a la hipoalbuminemia.5 g/24 h es el evento desencadenante de las alteraciones descritas del síndrome nefrótico: edema. La causa de la proteinuria es el aumento de la permeabilidad glomerular. En la actualidad. y/o las patologías del colágeno que afectan la membrana basal glomerular. acompaña que de Así pues. b) la nefropatía membranosa es la lesión glomerular primaria más frecuente en adultos de raza blanca. la hiperlipidemia y las alteraciones de la coagulación. las retinopatía proliferativa. pérdida de hipoproteinemia. y c) en pacientes mayores de 50 años deben descartarse neoplasias ocultas. prácticamente la nefropatía siempre se diabética. la membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular del capilar glomerular. Tal permeabilidad selectiva CAMACHO VÍCTOR Página 5 . el daño o disfunción de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria. estado de hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infecciones Edema: El edema en el síndrome nefrótico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. el edema. La proteinuria mayor a 3. que es más frecuente en niños y se asocia a un estado de depleción de volumen plasmático y otro en adultos donde predomina la disfunción tubular. los diafragmas en hendidura de éstos. aún cuando el resto de la barrera de filtración se encuentre íntegra. defectos genéticos En la fisiopatología del síndrome nefrótico destaca el fenómeno central de la proteinuria y las consecuencias a este fenómeno como la del diafragma en hendidura como en el síndrome nefrótico congénito de la variedad finlandesa. carga y configuración molecular es el resultado de la interacción compleja entre las células epiteliales viscerales (podocitos). Esto explica el por qué diferentes mecanismos de lesión glomerular en patologías muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopatía diabética o la endoteliosis de la preeclampsia. secundario a alteraciones estructurales de la barrera de filtración glomerular. y la pérdida de la electronegatividad de esta barrera de filtración. especialmente si el diagnóstico es de una nefropatía membranosa. consideraciones: a) la causa más frecuente en adultos es una forma secundaria. dislipidemia. mientras que en la raza negra es la glomerulosclerosis focal y segmentaria. que condiciona un incremento en el tamaño de los poros de esta última. podocitopatías que dañan específicamente a las células epiteliales viscerales. se considera a la barrera de filtración glomerular como la membrana biológica más compleja con una impermeabilidad casi total a la albúmina y demás proteínas de alto peso molecular (> 40 kD).

retención de sodio y expansión del volumen plasmático. según la cual el edema es el resultado de la retención de agua y sodio por el propio riñón deteriorado. Este disminución de funcionalidad conduce a la retención de sodio y agua mediados por la activación del sistema renina angiotensina – aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurética. la natriuresis. así como disminución del volumen circulante efectivo. En vista de la baja presión oncótica del plasma sanguíneo. En el segundo mecanismo o del sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al efecto de los péptidos natriuréticos.SÍNDROME NEFRÓTICO Figura 1. el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo así un estado constante de depleción de volumen. lo que favorece la retención de sodio con la consecuente expansión de volumen e inhibición SRAA. B) Teoría clásica de la hipovolemia. la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presión oncótica plasmática y la consecuente fuga de líquido al intersticio. Esta situación sólo tiene trascendencia clínica en circunstancias de hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dl).Patogenia de la formación del edema en el síndrome nefrótico. En el primer caso. Esta expansión de volumen en asociación con la baja presión oncótica condiciona fuga de líquido al intersticio y la formación de edema.. CAMACHO VÍCTOR Página 6 . cerrando así el círculo vicioso. A) Teoría de la expansión de volumen.

En la actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia resultante no sólo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino también en la progresión de la enfermedad renal crónica. Contrariamente. no se filtra libremente). El aumento del fibrinógeno también es un hallazgo muy frecuente. Conforme evoluciona el síndrome nefrótico. IX. debido a su peso molecular. favoreciéndose el cúmulo de triglicéridos. lo mismo que la actividad de la 3– hidroxi. enzima limitante en la síntesis de colesterol. VII. Así pues. se establece un desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes debido a la filtración de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros). profiláctica es la albúmina sérica menor a 2 g/dL. por lo que la tasa de degradación de VLDL y quilomicrones es mucho menor. VIII. Estado de hipercoagubilidad: Al igual que el resto de las proteínas plasmáticas filtradas y eliminadas por vía renal. 3–metilglutaril Co A reductasa depleción de volumen. la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial disminuye. codificador de la proteína Nefrina. que causa el SN congénito tipo Finlandés. X XI). y se presenta con mayor frecuencia en la glomerulopatía membranosa (hasta en el 30% de los casos). En general se habla de que hasta el 10% de los adultos y el 2% de los niños presentan un episodio de trombosis durante el curso del síndrome nefrótico.SÍNDROME NEFRÓTICO Dislipidemia: En el síndrome nefrótico existe una depuración excesiva de diferentes proteínas alta Además. existe una mayor tendencia a la agregación plaquetaria que puede verse agravada por la hemoconcentración secundaria a la elevados de fibrinógeno (ya que éste. algunas mutaciones que se encontraron fueron:  Mutación en el gen NPHS1. el único marcador que habla de un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombótico que justifique anticoagulación (HMGCoAr). así como niveles Etiopatogenia en pacientes menores de 1 año Existe afectaciones de algunos genes en este tipos de pacientes. y suele acompañarse con disminución de los factores VII y IX también puede haber trombocitosis con aumento de los factores plasmáticos de la coagulación (II. pudiendo ser tanto arterial como venosa. plasmáticas como son las lipoproteínas densidad (HDL) y la Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT). la cual se encuentra involucrada en la síntesis de las primeras. Además. hay evidencia que relaciona de manera independiente los niveles séricos de colesterol y triglicéridos con el desarrollo y progresión de la enfermedad renal crónica. aquéllas involucradas en la cascada de la coagulación se ven también afectadas. CAMACHO VÍCTOR Página 7 . Actualmente. debido al efecto de la baja presión oncótica del plasma la síntesis hepática de lipoproteínas de baja densidad (LDL) se encuentra incrementada.

Galloway (EMD. con histología de glomeruloesclerosis logró demostrar una mutación. espondiloepifisaria. 6 de las cuales presentaron una sustitución heterocigota en el aminoácido R229Q. codificador de la proteína Podocina (explica el 40% de los SN corticorresistentes familiares y un 10-20% de los esporádicos). cuyos efectos aún se encuentran en fase experimental. cuyo porcentaje de certeza es del 100%. existió alguna glomerular. microcefalia. Purificando las proteínas Podocina y Nefrina in vitro se estudió el efecto de esta mutación. También es importante señalar que en niños con síndrome nefrótico se han sido identificado mutaciones en el gen NPHS2. parecen ser insuficientes para causar GEFS. y han sido recientemente descubiertas por un estudio genético y se localizan en el diafragma de la hendidura de filtración mutación en dicho gen. procesos isquemia oclusivos cerebral vasculares secundaria e con mutación del gen SMARCAL1). son componentes de la barrera de filtración (displasia esquelética y ungueal con mutación Schimke de la proteína LMXB1). microcoria con mutación del gen LAMB2). en la que se produce la sustitución de alanina por valina en  Asociación de SN con otros síndromes malformativos como el de Pierson (EMD. Las dos mutaciones ambas proteína. pero aumentan la susceptibilidad a la injuria renal en estado heterocigoto. defecto inmunitario. displasia (GESF.6% en la población control. CD2AP y α-actinina-4. o en asociación a una segunda mutación en los alelos de NPHS2. etc. retraso mental y hernia hiatal). señaladas fueron detectadas en casi todos los pacientes. El hallazgo de fusión de los pedicelos observado en microscopía electrónica ha sugerido un rol clave del podocito en la patogénesis del SN idiopático. Nail-Patella la posición 851. tumor de Wilms) o Frasier (GESF. Se describió una mutación autosómica recesiva de la proteína Podo-cina. en SN. fenotipo femenino con cariotipo 46XY y gonadoblastoma). La frecuencia de la variación del alelo fue de un 3. Otra mutación recientemente identificada es la A284V. revelando una disminución en la adhesión de  Mutaciones en el gen WT1 como causa de Esclerosis Mesangial Difusa (EMD) aislada o formando parte del síndrome de DenysDrash (EMD. Otras proteínas: Nefrina.SÍNDROME NEFRÓTICO  Mutación en el gen NPHS2. Las mutaciones R229Q únicas. pseudohermafroditismo masculino. En 9 de las 30 familias se CAMACHO VÍCTOR Página 8 . segmentaria y focal (GESF). En un estudio randomizado se investigó que de 30 familias con SN con herencia aparentemente recesiva y 91 pacientes con SN primario. ya que durante el procesamiento de las muestras se realizan contrapruebas tanto para controles positivos y negativos.

Por otra parte. La Nefrina es una proteína transmembrana de 1241 aminoácidos perteneciente a la super-familia de las inmunoglobulinas. estabilizando las interacciones entre estas proteínas y andándolas a los filamentos de actina del citoesqueleto de los pedicelos. codificada por el gen ACTN4. podocina. ubicado en el cromosoma lq25-31. con proteinuria.-La figura muestra esquemáticamente la unión entre los pedicelos y las proteínas constituyentes de la hendidura de filtración. progresión a enfermedad renal crónica y cambios histológicos compatibles con GEFS o nefropatía por cambios mínimos. Presenta un 82% de homología con la nefrina de rata y se ha reportado su expresión en tejido nervioso. α-actinina-4 corresponde a un tipo de filamento de actina que asegura la integridad morfológica del podocito. nefrina. existiendo distintos fenotipos en cuanto a gravedad del cuadro. cuya alteración molecular se ha observado en GEFS autosómico dominante. Su mutación se ha asociado al SN cortico-resistente autosómico recesivo. y el filamento de anclaje al citoesqueleto. testículos y páncreas. codificada por el gen NPHS2. La Podocina interactúa con las proteínas Nefrina y CD2AP. Hasta la fecha.SÍNDROME NEFRÓTICO Figura 2. La Podocina es una proteína integral de membrana de 42-kda y 383 aminoácidos. se han descrito más de 30 mutaciones. Actuaría como molécula señal. ubicada en la membrana del diafragma de la hendidura de filtración. alfa actina 4. CAMACHO VÍCTOR Página 9 . Las más de 70 mutaciones descritas para su gen se asocian al SN congénito tipo Finlandés. cuyos residuos de tirosina en el dominio intracelular al ser fosforilados activan una cascada de señales antiapoptóticas. cumpliendo una función estructural. codificada por el gen NPHS1 localizado en el cromosoma 19ql3. CD2AP. afectando principalmente el dominio C-terminal. CD2AP es una proteína intracelular que une el sitio citoplasmático CD2 a proteínas de membrana celular de las células T y natural killer. Interactúa con nefrina y la ancla al citoesqueleto. que se caracteriza por un desarrollo precoz de la enfermedad (menor de 6 años).

aunque predomina en los adultos con una proporción adulto/niño de 26 a 1.SÍNDROME NEFRÓTICO TABLA 2. aun así. También existen diferencias en su presentación en ambos grupos de edad: en los niños. En conjunto. entre un 10 y un 20% de sujetos evoluciona con continuos episodios de remisiones y recaídas sin llegar a fallecer o a comprometer el riñón por ello. seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) y la enfermedad de cambios mínimos (20%). la glomerulopatía más frecuente es la enfermedad de cambios mínimos (66% de los casos). esta mejoría no es definitiva pues de un 50 a un 60% de pacientes fallecen y/o evolucionan a una insuficiencia renal crónica pasados entre 6 y 14 años de dicha remisión. la glomerulonefritis membranosa (30-40%). seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (8%) y la glomerulonefritis mesangiocapilar (6%). Las principales CAMACHO VÍCTOR Página 10 . pues hay un predominio de la enfermedad en los hombres respecto a las mujeres en una proporción de 2 a 1. Por otra parte.Síndrome nefrótico secundario datos estadísticos NIÑOS Nefropatía de cambios mínimos 8 ADULTOS 11-28 Glomerulonefritis esclerosante y focal 7-10 15-35 Glomerulonefritis membranosa 1-5 30-33 Glomerulonefritis mesangiocapilar 5 12 Otras lesiones glomerulares primarias 1-3 20 Epidemiología El síndrome nefrótico afecta a cualquier edad. En los adultos. En relación al sexo también existen diferencias. las glomerulonefritis primarias engloban del 60 al 80% de los casos mientras que las secundarias protagonizan del 20 al 40%. como en los niños. Los datos epidemiológicos también revelan información acerca de la evolución más frecuente que sigue el paciente con síndrome nefrótico: la remisión espontánea ocurre hasta en el 20 o 30% de los casos produciéndose durante el primer año de enfermedad. Suele presentarse entre la cuarta y quinta década de la vida del adulto. siendo esta última secundaria y no primaria. su causa principal es la nefropatía diabética.

y la prevalencia en niños menores de 16 años de edad es de 15 x 100 000 habitantes con una prevalencia acumulativa de 15. Hay reportes de proteinuria estacional con sensibilidad al polen en pacientes previamente sanos. en una proporción de 1.2) o tira reactiva negativa/indicios durante 5 días consecutivos. reportó 471 niños en los cuales el 78. La incidencia familiar es del orden del 3. Además numerosos consecuencia de la cronificación del síndrome.35% y existe una predisposición genética y factores ambientales determinantes en la distribución racial de esta enfermedad .8% tuvieron histología de cambios mínimos. b) Remisión parcial: normalización de la albuminemia proteinuria mg/m2/hora).7 por 100 000 niños.8:1 aunque en adultos la proporción es mayor en las mujeres. El SN suele aparecer principalmente en niños de 2 a 8 años con una máxima incidencia de los 3 a los 5 años de edad. desaparición de la proteinuria (< 4 mg/m2/hora o índice proteína/creatinina <0. El 80% son menores 6 años al momento de la presentación con una media de 2.1% con SN primario respondió a la corticoterapia y de estos el 91. Los varones son afectados más frecuentemente que las niñas. La Asociación Internacional para el Estudio de las Enfermedades Renales (AIER).5 años para el SNCM y de 6 años para la GEFS. Cuadro N 1: En el cuadro se muestra el porcentaje de la distribución de enfermedades renales en el Ecuador. CAMACHO VÍCTOR Página 11 . y accidentes tromboembólicos.SÍNDROME NEFRÓTICO causas de muerte son cardiovasculares. MSP 2006 Manifestaciones Clínicas Conceptos de evolución clínica a) Remisión: cuando se produce la Por otra parte la incidencia mundial del SN en pediatría es de 2 a 7 x 100 000 en la población general. investigadores han encontrado que la atopía ocurre de 34 a 60% de los niños con SNCM con concentraciones muy altas de IgE (más de 1500 UI/l) asociado a frecuentes recaídas. Un niño en seis mil desarrolla SN. (>3gr/l) en rango con no persistencia nefrótico de (4-40 c) Remisión total: desaparición de la proteinuria y normalización de la albuminemia.

    fundamentalmente. TABLA 3. pueden desembocar en insuficiencia cardíaca. La hematuria. El edema es con frecuencia el motivo de consulta. con retención de sodio. La retención de agua y sal. Éste es el cuadro típico que siempre hay que recordar. así como la HTA. e) Resistencia: persistencia de proteinuria en rango nefrótico a pesar de tratamiento. Hay un aumento del agua corporal total. habitualmente macroscópica y de color oscuro. y puede aumentar hasta llegar a ser muy importante. es constante y mejora al aumentar la diuresis. del volumen intravascular. momento en que se convierte en microscópica. CAMACHO VÍCTOR Página 12 . El cuadro inicial suele ser dramático: los que responde a los diuréticos y antihipertensivos y que no se debe tratar con digital. Suele ser palpebral o facial por la mañana y en las extremidades inferiores por la tarde. También parece existir un incremento de las resistencias vasculares periféricas.       Esta retención hidrosalina es la responsable de la HTA que se ve con mucha frecuencia y que puede llegar a ser grave e incluso producir encefalopatía hipertensiva.SÍNDROME NEFRÓTICO d) Recaída: aparición de proteinuria en tira reactiva de +++ durante 5 días consecutivos en cualquier momento evolutivo. urémicos y frecuentemente con insuficiencia. pero los casos subclínicos también son muy habituales. muchos de ellos requerirán diálisis. Los cilindros hemáticos son muy importantes si se encuentran porque son       patognomónicos de afectación glomerular. y también de la insuficiencia renal. Manifestaciones clínicas Aparición brusca de:    Dolor en flancos del abdomen Estupor Proteinuria Oliguria Edema Edema periorbitario Edema de miembros inferiores Edema de genitales Ascitis Hipoalbuminemia Astenia Leuconiquia Dificultad respiratoria con dolor torácico Tromboembolismo Dislipidemia Xantomas eruptivos Cambios morfológicos en la orina Deterioro variable de la función renal Hipertensión arterial con frecuencia enfermos llegaban muy edematosos. Es consecuencia de la oliguria.

o insuficiencia cardíaca DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico El inicio está determinado por el desarrollo de edema progresivo y proteinuria selectiva. oncótica insuficiencia cardíaca congestiva. Ocasionalmente hipertensión arterial (HTA) y retención nitrogenada. gasto cardíaco 8 Clínica gastrointestinal: Puede observarse diarrea secundaria al edema de la mucosa intestinal o proceso CAMACHO VÍCTOR Página 13 . 2 Temperatura: Normal.SÍNDROME NEFRÓTICO Con frecuencia se detecta anemia que suele ser solamente por dilución. secundaria a disminución del volumen intravascular presión por disminución o por de la También puede indicar neumonía. Los pulsos periféricos pueden ser difíciles de localizar por el edema. El tromboembolismo ha sido reportado en el 30% de los pacientes con SN y un tercio de ellos desarrollan embolismo pulmonar. a menos que coexista una infección. Los eventos precipitantes son desconocidos salvo la asociación con reacciones alérgicas. disminuido congestiva. 4 Frecuencia respiratoria: Incrementada si hay edema masivo con efusión pleural. embolia pulmonar. ascitis. Examen físico: 5 Edema: El edema ocurre de dos a cuatro semanas del inicio de la proteinuria y es inicialmente tendencia blando progresiva y y matutino con generalizada (fascies abotagada). Signos vitales: 6 1 Presión arterial normal o incrementada: Se describe un 20% de pacientes con HTA leve y transitoria en el SN. También se reporta hipotensión ortostática. 7 Clínica respiratoria: La dificultad respiratoria si ocurre está asociada al 3 Frecuencia cardíaca: Taquicardia edema severo o edema pulmonar. Clínica cardíacos cardiovascular: disminuidos Los de ruidos intensidad podrían significar derrame pericárdico y si están incrementados pueden relacionarse a edema pulmonar.

Inmunoglobulinas: La concentración plasmática de IgG e IgA está disminuida 10 Clínica genitourinaria: Puede haber y la IgM elevada. B. Ocasionalmente se puede observar hidrocele.5 gr ) Hipoalbuminemia Trigliceridos elevados Alta velocidad de sedimentación Niveles altos de cratinina Ultrasonido renal TÉCNICAS DE IMAGEN 9 infeccioso intercurrente. promedio de velocidad de sedimentación glomerular(VSG) está reportado en 67 mm/hr. La prolongación del tiempo de sangría se ve en los estados de hipercoagulabilidad. edema escrotal.Diagnóstico positivo del síndrome nefrótico ANTECEDENTES     Lupus Diabetes Neoplasias Fármacos PRUEBAS SEROLÓGICAS Complemento C3 Y C4 Anticuerpos antinucleares (AAN) Ags Hbs VDRL TÉCNICAS INVASIVAS Biopsia renal CUADRO CLÍNICO Edema Infecciones Trombosis DATOS DE LABORATORIO       Proteinuria de 24 h (> 3. vulvar y en algunos casos linfedema. La rigidez de la pared abdominal podría significar peritonitis. Hematología: Puede ocurrir leucocitosis secundaria a infección y anemia por déficit de eritropoyetina.SÍNDROME NEFRÓTICO TABLA 4. El dolor Exámenes de Laboratorio A. Hay un 25% de pacientes con niveles elevados de IgE. CAMACHO VÍCTOR Página 14 . El abdominal refleja edema de la pared intestinal o irritación del plexo mesentérico. Ackerman reportó hepatomegalia en el 50% aproximadamente de los niños hospitalizados por SN y esplenomegalia en cuatro de once pacientes en dicha serie.

LDL y fracciones de lipoproteínas de densidad intermedia. junto con la presencia de cilindros hemáticos. hipovolemia. Debe descartarse también TBC pulmonar. Hay disminución de las proteínas séricas con albúmina inferior a 2. CAMACHO VÍCTOR Página 15 .5 g/dL con edema. Radiografía de tórax: Debe solicitarse en pacientes pulmonar congestiva neumonía. El calcio total plasmático está disminuido aunque el calcio ionizado es normal. Los valores para hipercolesterolemia son de 300 mg/dL. Bioquímica: secundaria corporal hormona al La hiponatremia del es agua de la en (Tabla 1). hiperlipidemia hipotensión e ortostática. Examen de orina: La proteinuria en rango nefrótico es la presencia de más de 1g/l en una muestra de orina de 24 horas. Diagnóstico por imágenes La hiperlipidemia parece ser el resultado de tanto sobreproducción como Ecografia renal: Permite determinar la estructura y tamaño de los riñones y descartar obstrucción. de la glomerulares. alfa 1 y 2. Los valores de HDL son usualmente normales. Asimismo disminución del catabolismo de las blipoproteínas. D. TAC: Para descartar otras patologías asociadas especialmente en el Síndrome nefrótico secundario. Un nivel de 1384 nmol de creatinuria tiene una sensibilidad de 45% y una especificidad del 92% en el diagnóstico de SNCM incremento toxicidad de drogas ligada a albúmina.SÍNDROME NEFRÓTICO C. Un incremento de la urea y creatinina puede ser notado si hay hipovolemia. cardiomegalia. Las lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos están precozmente elevados con incrementos variables en VLDL. La hematuria microscópica está presente en el 23% de los pacientes con SN no complicado pero puede ser indicativo de otras enfermedades incremento por total secreción antidiurética (ADH) respuesta a la disminución de la presión oncótica y del volumen intravascular. parahiliares o con síntomas de edema cardíaca como insuficiencia o de Puede infiltrados efusión infección observarse difusos pleural o con insuficiencia cardíaca congestiva. la cual se correlaciona con una proteinuria mayor de 40 mg/m2SC/hora o relación proteína/creatinina en orina al azar >2 determina la presencia de dos riñones previo a la biopsia. Se describe la presencia casi exclusiva de albúmina (más del 85%) y débiles trazas de globulinas beta.

venografía de la vena cava inferior. urocultivo y antibiograma) • Determinar la relación proteína: creatinina o albúmina:creatinina en la orina de la mañana (300-350 mg/mmol en el SN) • Análisis de sangre básicos -Hemograma y tiempo de coagulación -Pruebas de función renal incluyendo creatininemia y cálculo del índice de filtrado glomerular -Pruebas de función hepática para excluir una hepatopatía concomitante -Perfil óseo—calcio plasmático corregido (para la albúmina) • Investigar otras enfermedades sistémicas y causas de SN -Proteína C reactiva -Glucemia -Inmunoglobulinas.SÍNDROME NEFRÓTICO TABLA 5.Secuencia de los estudios para un paciente con sospecha de síndrome nefrótico • Confirmación de la proteinuria (tira reactiva con 2/3 o 4 +) • Investigar hematuria microscópica (tira reactiva con 1/2 o 3 +) • Descartar la infección urinaria (sedimento urinario. deterioro de la función renal. hematuria.Ecografía abdominal. angiografía pulmonar por TC ante la sospecha de embolismo Pulmonar . tamaño y forma y la ausencia de obstrucción • Estar alerta a las complicaciones como el tromboembolismo -Ecografía Doppler venosa de las piernas ante la sospecha de trombosis venosa profunda . por electroforesis de suero y orina -Pesquisa de enfermedades autoinmunes. si cabe la sospecha (anticuerpo antinuclear. Anticuerpo doble cadena de ADN y complementos C3 y C4) -Hepatitis B y C y VIH (luego de haber obtenido el consentimiento informado) • Radiografía de tórax y abdomen o ecografía renal (especialmente si la función renal es anormal) -Buscar derrame pleural o ascitis -Confirmar la presencia de los 2 riñones. CAMACHO VÍCTOR Página 16 -Centellograma nuclear V/Q. Doppler de la vena renal. tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética del abdomen ante la sospecha de trombosis de la vena renal (dolor en el flanco.

presión arterial normal) responda a la administración de esteroides es muy elevada. la biopsia renal es el único método para obtener un diagnóstico de certeza.. Si los datos clínicos no revelan una causa clara de síndrome nefrótico. asociada a retinopatía. 3. hipertensión de inicio reciente. La aproximación inicial debe basarse en una evaluación de los datos clínicos y analíticos. que orienta acerca de la causa. 4. En los casos con sospecha de amiloidosis renal se ha preconizado la utilidad de la biopsia rectal o de grasa subcutánea.SÍNDROME NEFRÓTICO Biopsia renal La extensión de la biopsia renal percutánea y el desarrollo de las técnicas de inmunofluorescencia y microscopia electrónica permiten establecer los patrones morfológicos del síndrome nefrótico. se retrasa la biopsia renal y se instaura un tratamiento con esteroides al menos durante cuatro semanas. rápido deterioro de la función renal. Entonces considera que la biopsia renal es necesaria en casos de Corticoresistentes. no requiere biopsia renal. El diagnóstico específico del síndrome nefrótico puro en adultos con edades superiores a los 15 años debe basarse en la biopsia renal. función renal normal y CAMACHO VÍCTOR Página 17 . que en muchos casos identifican una enfermedad sistémica o la causa del síndrome nefrótico. No obstante. No existe unanimidad en la indicación de la biopsia renal para el manejo del SN y así las indicaciones de la misma varían entre los diferentes centros. La aparición de síndrome nefrótico en la diabetes mellitus tipo I o II. En el niño.Cambios desfavorables evolutivos con paso de CS o CD a una CR..-SN con signos de nefropatía evolutiva como deterioro de filtrado glomerular o con signos clínico-analíticos de ser secundario a una enfermedad sistémica o infecciosa. la biopsia renal esnecesaria para un diagnóstico de certeza y para programar el tratamiento según sea el trastorno primario o secundario. y en pacientes con síndrome nefrótico que tiene características de ser formas secundarias a enfermedades sistémicas. En estos casos. La biopsia renal se reserva para los casos de corticorresistencia o de recidivas frecuentes. con excepciones como la nefropatía lúpica donde la falta de correlaciones entre la clínica y la histología hacen necesaria la biopsia renal para indicar tratamientos más o menos agresivos.Resistencia a Corticoides. la decisión terapéutica óptima y el pronóstico. sedimento inflamatorio o sospecha de otra enfermedad renal) está indicada la biopsia renal. Indicaciones de la biopsia renal 1. no siendo imprescindible la práctica de biopsia renal para su manejo. es admitido que antes de la realización de la biopsia renal debe ser sometido a una terapéutica inicial con corticoides. por lo general no está indicada la biopsia renal. 2. Sólo en los casos de evolución atípica (ausencia de retinopatía.-Tratamiento prolongado (> 18 meses) con anticalcineurínicos. ya que en la mayoría de los casos se trata de una nefropatía diabética. la posibilidad de que un síndrome nefrótico puro (ausencia de hematuria. En los niños mayores de 1 año y menores de 15. En esta situación. ya que en su mayoría serían pacientes Corticosensibles y se catalogarían como pacientes con lesiones mínimas.

 Es aconsejable esperar un tiempo de mayor que los eficacia por fraccionar la dosis en varias tomas aumentan efectos En caso de persistencia del SN después de se las primeras 6 semanas 3 bolus de de tratamiento tras la manifestación inicial. dosis de 60 mg/m2/día (máximo 80 mg/día) durante 4-6 semanas en la 1ª manifestación (manteniéndose la dosis hasta que la proteinuria haya desaparecido durante 2 semanas) o en las situaciones de recaídas hasta alcanzar una proteinuria negativa durante 5 días consecutivos. fundamentalmente en el protocolo con Prednisona (PRD). adaptado en la actualidad con una mayor duración de la terapia: inicialmente.  La administración debe hacerse en una dosis por la mañana. que. prudencial en el paciente asintomático (1-2 semanas) antes de confirmar las recaídas y reintroducir los esteroides. se continúa con tratamiento alterno de PRD según el protocolo del paciente mg/m2/días corticosensible alternos con 40 4-6 durante semanas y posterior reducción de la dosis de PRD hasta su retirada en 6 semanas. que puede ser autolimitada y desaparecer espontáneamente.SÍNDROME NEFRÓTICO TRATAMIENTO. se origina una proteinuria transitoria asociada a un foco infeccioso banal (en la mayoría a Tratamiento inicial El tratamiento corticoideo se basa  infección respiratoria de vías altas). cada 48 horas manteniendo alterna la PRD a dosis de 60 mg/m2. Si la proteinuria desaparece.  La mayor duración de la terapia respecto al protocolo inicial de prednisona obedece a observar un menor índice de recaídas aumentando la duración del mismo. administran hasta Metilprednisolona IV (30 mg/kg). seguido en ambos casos de 40 mg/m2/días alternos durante 4-6 semanas y posterior reducción de la dosis de PRD hasta su retirada en 6 semanas.  Se realizaría la misma actitud en caso de pacientes previamente Corticosensibles (CS) sin respuesta a PRD tras una recaída en su evolución (corticorresistencia tardía). ya que no hay evidencia mientras significativamente secundarios. en muchos casos. La ausencia de remisión define la corticorresistencia (CR) y en base a las condiciones clínicas del paciente puede iniciarse directamente el tratamiento inmunosupresor o bien mantener durante 4-6 semanas más la PRD en dosis de 40 mg/m2/días alternos antes de iniciarlo.-Protocolos de tratamiento. ya CAMACHO VÍCTOR Página 18 .

SÍNDROME NEFRÓTICO TABLA 6. En caso de no respuesta tras 6 semanas de tratamiento: Bolus iv de Metilprednisolona a 30 mg/Kg. a días alternos hasta un máximo de 3 bolus. • Obtenida la remisión continuar tratamiento con: a) Prednisona 40 mg/m2/días alternos durante 4-6 semanas b) Retirada progresiva en 6 semanas • Si no se obtiene respuesta: _ TRATAMIENTO DE SN CORTICORRESISTENTE CAMACHO VÍCTOR Página 19 .Protocolo de tratamiento de las recaídas síndrome nefrótico TRATAMIENTO DE LAS RECAÍDAS Prednisona 60/mg/m2/día hasta desaparición de proteinuria 5 días En caso de conseguir remisión: a) Prednisona 40 mg/m2/días alternos durante 4-6 semanas b) Retirada progresiva en 6 semanas En caso de evolución con 2 recaídas consecutivas durante la retirada de tratamiento odurante los 15 días después de retirado: _ TRATAMIENTO DE SN CORTICODEPENDIENTE. • En caso de obtener remisión continuar tratamiento con: a) Prednisona 40 mg/m2/días alternos durante 4-6 semanas b) Retirada progresiva en 6 semanas • En caso de no respuesta: _ TRATAMIENTO DE SN CORTICORRESISTENTE TABLA 7.Protocolo inicial de tratamiento del síndrome nefrótico TRATAMIENTO INICIAL DE SINDROME NEFROTICO 1º Prednisona 60/mg/m2/día durante 4-6 semanas En caso de conseguir remisión: a) Prednisona 40 mg/m2/días alternos durante 4-6 semanas b) Retirada progresiva en 6 semanas En caso de no respuesta: Bolus iv de Metilprednisolona a 30 mg/Kg. a días alternos hasta un máximo de 3 bolus.

La segunda fase en el manejo de la dependencia a los esteroides es la administración de 3) Si el MMF es ineficaz o persiste la inmunosupresores (IS) siendo una decisión que están exentos de efectos secundarios y su eficacia en mantener una remisión prolongada alcanza aproximadamente a un 50%. El medicamento es bien tolerado y su principal efecto secundario es a nivel de la médula ósea (se deben hacer controles CAMACHO VÍCTOR Página 20 . Aunque ambos son eficaces en el mantenimiento de la remisión durante su administración. cistitis corticodependencia al suspenderlo. se suele empezar con 0. retirando los corticoides al 2º-3º mes. recomendándose control con biopsia renal si se mantiene más de 18 meses debido a que las lesiones histológicas preceden las anomalías bioquímicas. en 6 ciclos mensuales. además.SÍNDROME NEFRÓTICO Tratamiento del Síndrome primero mensuales y luego trimestrales de la fórmula sanguínea) y aparato digestivo (diarrea.5 -1 mg/kg que se mantiene al menos 1 año si no presenta recaídas o hasta que aparecen efectos secundarios o no se logra un control aceptable. durante 8-12 semanas. 1) El tratamiento de elección inicial es la Ciclofosfamida (CF) administrada. Se aconsejaría la realización de niveles valle de ácido micofenólico para aumentar la seguridad y mejorar la eficacia y. Si se observa ascenso de la cifra de creatinina >25% de la cifra basal. aun cuando un porcentaje de pacientes precisen asociar dosis bajas de los mismos. Son menos frecuentes otros efectos secundarios como alopecia. deben mantenerse en alrededor de 2. reduciendo o suprimiendo la dosis transitoriamente si el recuento de glóbulos blancos desciende de 4. No está demostrado que la administración iv. la alternativa sería la Ciclosporina (CyA): se administra a dosis de 5-6 mg/Kg/día (150-200 mg/m2) repartida en 2 tomas para mantener niveles plasmáticos entre 50-150 ng/ml. según algunos autores. esterilidad y mayor riesgo de neoplasias.000 por mm3 ó de 2. tenga mayores ventajas. La dosis inicial prescrita puede ser ajustada. La limitación en su uso viene determinada por la nefrotoxicidad. tendiendo en lo posible a un descenso progresivo de la misma. se administrará PRD según la pauta de hemorrágica y. que en fases iniciales parece reversible. con peores expectativas cuanto menor sea la edad del paciente. Tanto con MMF como CyA se intenta un régimen de monoterapia. 2) La siguiente alternativa sería la administración de Micofenolato Mofetil (MMF) a la dosis de 600 mg/m2 dos veces al día. se disminuirá la dosis y si persiste dicho ascenso se valorará su retirada. sin superar los 170. La primera medida consiste en mantener al paciente con la menor dosis posible de PRD en días alternos. en una sola dosis oral de 2-3 mg/kg.5 microgramos/ml. nefrótico corticodependiente. náuseas).180 mg/kg y asociada a 1 mg/kg en días alternos de Prednisona. a largo plazo. vigilar la leucopenia como principal efecto secundario. en relación a los niveles y a la eficacia terapéutica alcanzada. en grado variable pero casi constante. Si se produce una recaída durante la toma de MMF o CyA. tienen el inconveniente del alto índice de dependencia (5060%) con recaídas tras su suspensión. desarrollan. hipertricosis e hipertrofia gingival. hiperkaliemia e hipomagnesemia asintomáticas y. una vez conseguida la remisión con esteroides.000 los neutrófilos. Con más frecuencia se observa hiperuricemia.

se debe considerar como un objetivo fundamental la adecuación del binomio riesgo-beneficio. de parecida eficacia. a la dosis de 0.22 mg/kg/d durante un período similar (sin superar una dosis acumulativa de 8 mg/Kg). MICOFENOLATO + CICLOSPORINA Antes de la utilización de CyA. ya que.SÍNDROME NEFRÓTICO TABLA 8. Algunos casos precisan la utilización conjunta de dos medicaciones para el control del SN. No resuelto todavía el tiempo de tratamiento de ambos fármacos. En todo caso. pero con mayores efectos secundarios. siempre que no existan efectos secundarios significativos. que iniciar la administración de CyA por la mayor toxicidad de esta medicación. La persistencia de la dependencia de esteroides posterior a estos fármacos debe ser revaluada por la posibilidad de haber conseguido una En sustitución de la CF puede utilizarse: disminución del umbral de la misma. debe ser reservado b) la como IS de segunda para línea y Mostaza Nitrogenada aquellos pacientes poco cumplidores. puede ser más aconsejable prolongar el tratamiento con MMF. que precisen de una remisión rápida del SN o con CAMACHO VÍCTOR Página 21 . haciendo control de los niveles de las drogas para evaluar el cumplimiento y/o ajustar los niveles. puede recomendarse un tratamiento de 12 meses con retirada lenta y progresiva en 3-6 meses. buscando una mínima dosis eficaz. buscando la mínima dosis eficaz de ambos fármacos.1-0. en caso de haberse mantenido la remisión durante el tratamiento. asociando MMF o CyA a los esteroides o incluso MMF con CyA. debe ser evaluada cuidadosamente la eficacia obtenida con el MMF. a) Clorambucil. se o a siga pesar de que MMF posteriormente dependencia demuestre una mostrándose corticodependiente. difíciles de controlar.Protocolo de tratamiento del síndrome nefrótico corticodependiente TRATAMIENTO SN CORTICODEPENDIENTE 1º PREDNISONA 2º CICLOFOSFAMIDA 3º MICOFENOLATO MOFETIL 4º CICLOSPORINA OTRAS ALTERNATIVAS CLORAMBUCIL MOSTAZA NITROGENADA LEVAMISOL MICOFENOLATO + PREDNISONA CICLOSPORINA + PREDNISONA tratamiento de recaída.

sexo utilización de CF administrada a dosis de 2.5mg/kg/48h). salvo que aparezcan signos de toxicidad. dolores articulares. La utilización del Levamisol. se añade CF a 2-3 mg/Kg/día durante 8 semanas manteniendo los pulsos semanales. No está establecido el tiempo de administración. Si no hay una clara respuesta a las 4 semanas de tratamiento o si tras mejoría se vuelve a agravar el SN al aumentar el intervalo de los pulsos. 4 días y puede repetirse otro ciclo un mes después. pueden presentar remisión espontánea.5-4. El tratamiento consiste en la administración de 30 mg/kg en perfusión IV de 2-4 horas. 1 dosis mensual durante 8 meses y 1 dosis cada 2 meses durante 6 meses. estudio del (CR). por lo que estaría justificado la utilización de terapias más agresivas: 1) La terapia inicial se basa en dos líneas de actuación. pero su máxima eficacia se observa a partirde 3-6 meses. además. aumento de transaminasas) y se aconseja controles periódicos del hemograma (mensual o trimestral). Tratamiento del Síndrome meses no se ha conseguido mejoría significativa (remisión total o parcial) se suspende el protocolo. Si tras 4-6 con Corticodependencia obtener en el disminuir mercado esteroides. se iniciará mg/Kg/día.SÍNDROME NEFRÓTICO contraindicación para los esteroides(diabéticos): se administra IV. tiene mala tolerancia digestiva. 2) Si no se obtiene la remisión con ninguna de las dos opciones CyA terapéuticas a 5-7 mencionadas. se han descrito pocos efectos secundarios (agranulocitosis. aunque no existe ninguna evidencia que pueda recomendar una u otra. para mantener niveles entre 100-250 ng/ml. 1 dosis semanal durante 8 semanas. rash. debe practicarse biopsia genético y del gen de la podocina (gen NPHS2). Solo un 10%. administra entre 1. experiencia Corticorresistente con Tacrólimus (TC) es menor. significativo porcentaje persistente dosis de Se resultados favorables diversos (30-80%) sin grandes diferencias entre ambos esquemas y sin estudios comparativos entre ellos: A) Pulsos de metilprednisolona. de niños y en pocos un la efectos secundarios.3 mg/Kg /d durante 12 semanas con dosis bajas de PRD alterna (0. puede retirarse y ensayarse MMF según la forma descrita La en el del Síndrome tratamiento nefrótico del SN corticodependiente. a intervalos crecientes: 6 dosis en días alternos.1 mg/kg. pudiendo administrar previamente otros 6 pulsos alternos según la gravedad de la situación. Terminal en el niño y recidiva postrasplante renal en alrededor del 50% de casos. asociado a 2 mg/Kg en días alternos de prednisona oral. el gen WT1 en las niñas y en varones con anomalías genitales.5 mg/kg en días alternos durante un año. 1 dosis cada 2 semanas durante 2 meses. antihelmíntico con acción inmunomoduladora permite. pero en este momento es difícil de farmaceútico. pudiendo previamente a iniciar otra terapéutica. si no hay respuesta significativa en ese periodo. La Corticoresistencia inicial o tardía implica mal pronóstico. con evolución a la insuficiencia renal en alrededor del 50% de los casos. a la dosis de 0. parece similar a la Ciclosporina (CyA) y con CAMACHO VÍCTOR Página 22 . La GESF es la lesión histopatológica más frecuente que conduce a la Insuficiencia Renal. Se refieren aumentarse progresivamente la dosis. Al diagnóstico de Corticoresistencia renal. B) La alternativa a este tratamiento es la Nefrótico Corticorresistente.

7-2 mg/Kg/día).5 mg/Kg/48h.6 mg/Kg/día. en dependencia del equilibrio entre factores de compensación como activación del sistema renina angiotensina. MMF o TC.2-0. con los Inmunosupresores (IS).Protocolo de tratamiento del síndrome nefrótico corticorresistente TRATAMIENTO SÍNDROME NEFRÓTICO CORTICORRESISTENTE (Casos con estudio genético negativo) A) PULSOS DE METIL PREDNISOLONA B) CICLOFOSFAMIDA ORAL + PREDNISONA Tratamiento combinatorio 2º CICLOSPORINA / TACROLIMUS 3º MICOFENOLATO MOFETIL menos efectos secundarios cosméticos. condicionan la intensidad del cuadro clínico: 1) Situaciones de hipo-normo-hipervolemia. se procede al trasplante renal. alteración del manejo intrarrenal del CAMACHO VÍCTOR Página 23 .15 mg/Kg/día repartida cada 12 horas para mantener niveles de 5-10 μg/l. por lo que puede sustituirla a dosis de 0. se asocian a dosis bajas de Prednisona (PRD) alterna de 0. así como los mecanismos de compensación inducidos. en algunos casos excepcionales. considerando el riesgo de recidiva en estos casos. puede administrarse tratamiento antiproteinúrico con IECA y/o ARA II (Enalapril 0. Tratamiento general de sostén y complicaciones del Síndrome Nefrótico Las consecuencias propias de la situación de hipoalbuminemia y su repercusión en otros órganos y sistemas. En las tres posibilidades. Finalmente.SÍNDROME NEFRÓTICO TABLA 7.Tras un tiempo de espera variable en diálisis. De forma conjunta. el Síndrome nefrótico es inmanejable y hay que recurrir a la nefrectomía quirúrgica como única solución para hacer desaparecer la proteinuria y conseguir unos niveles de albúmina sérica que permitan una aceptable nutrición del niño. con utilización de CyA. Losartan 0.

junto con la valoración de reducir la administración del tratamiento corticoideo o suspender el Inmunosupresor (IS). debe limitarse a diuréticos de acción suave como tiacidas y/o espironolactona. general con procesos escasa No se recomienda la profilaxis antibiótica en las recaídas. salvo casos de Síndrome nefrótico corticorresistente con edemas que no se resuelven con los primeros. La prevención de infecciones es la actitud principal.5-1 g/kg. concentrada al 20%. pueden recibir las vacunas habituales. 4) Hipercoagulabilidad con riesgo de fenómenos tromboembólicos. 2 veces al día. y favorecer fenómenos trombóticos. evitando sólo las vacunas de virus vivos (Triple vírica y Varicela) si toman dosis de 2 mg/kg/día o mientras tomen IS. Todo ello tiene su máxima expresión durante la fase aguda del proceso y en los Síndrome nefrótico de difícil control como los Corticodependientes y Corticorresistentes. aportando una dieta normocalórica y normoproteica. a 0. debe ser reservado para situaciones de compromiso respiratorio con edema pulmonar o tras la infusión de seroalbúmina. como furosemida. 2) Mayor susceptibilidad a las infecciones. donde la persistencia del cuadro condiciona un mayor riesgo y obliga a un tratamiento prolongado y agresivo. con restricción moderada de sal y no de agua (salvo hiponatremia <125 mEq/l). hipotensión. 3) Dislipemia. escaso rendimiento y alto riesgo de las perfusiones de albúmina. y siempre que estén tomando menos de 1 mg/kg/día de PRD. máximo 625 U). con posibilidad de mayor contracción de volumen. gripe y neumococo. favorecen en los con tromboembólicos. La variable y muchas veces difícil apreciación de la situación volémica del paciente. La situación de hipovolemia. CAMACHO VÍCTOR Página 24 . De forma general. insuficiencia renal aguda con alteraciones en los factores de coagulación propios del síndrome y el tratamiento corticoides. 5) Posibilidad de una desnutrición crónica en un organismo en crecimiento como el niño. siendo aconsejables los suplementos de calcio y vitamina D3 en dosis profilácticas mientras estén tomando los esteroides. hace que no se recomiende su utilización salvo situaciones de hipovolemia clínica. vigilando las infecciones más frecuentes como celulitis. debe administrarse precozmente Gammaglobulina Zoster Hiperinmune (125 U/10kg de peso. hemoconcentración Igualmente el uso de diuréticos debe ser valorado por el riesgo de incrementar una hipovolemia subclínica. en perfusión IV durante 2 horas seguido de la administración de furosemida a 0. neumonías y peritonitis primarias (con riesgo mayor de sepsis en estos pacientes) y utilizando tratamiento antibiótico sólo en caso de infección manifiesta. tratándose con Aciclovir iv si padecen la enfermedad durante el tratamiento o llevan menos de 1-2 meses sin tomar esteroides. un diurético de asa. Durante las fases de remisión. junto a la dudosa eficacia. con extremos cuidados de la piel en la fase aguda y el cumplimiento de un calendario de vacunación correcto que incluya la vacunación antivaricela. en cuyo caso se administra seroalbúmina pobre en sal. no debe limitarse la actividad física del niño.5-1 mg/kg IV.SÍNDROME NEFRÓTICO sodio. Si se demuestra la exposición a la Varicela en los no inmunizados. edemas incapacitantes o complicaciones infecciosas graves. en caso de edema incapacitante. incremento de ADH y alteraciones del péptido natriurético atrial. Su utilización.

negativo.SÍNDROME NEFRÓTICO expresividad clínica. tanto en fase de recaída como de remisión. de la existencia de un factor circulante o la ausencia de factores protectores de permeabilidad como factores de riesgo de recidiva. mesangial En general. aunque con riesgo de recidiva de enfermedad en el injerto. factor VIII. especialmente en fases de riesgo mayor como hipovolemia o inmovilización prolongada. son formas resistentes a esteroides e inmunosupresores y el tratamiento debe ser dirigido principalmente a realizar medidas de sostén para conseguir un buen estado evolutivo que consiga hacerlo receptor con garantías de un trasplante renal. para disminuir la proteinuria e incluso binefrectomía con entrada CAMACHO VÍCTOR Página 25 . debut > 6 años. Recidiva pacientes síndrome postransplante que cursan nefrótico en con y glomeruloesclerosis Tratamiento en el primer año de vida Gran parte de las medidas mencionas se aplican pacientes menores de una año. con la posibilidad postrasplante de y plasmaféresis un incremento previa de y la inmunosupresión con utilización de alta dosis de Ciclosporina (CyA) . el riesgo de pérdida de injerto como consecuencia de la recurrencia de la enfermedad puede estimarse en un 50% de los casos. Sin un tratamiento efectivo en la actualidad. Los diversos regímenes inmunosupresores utilizados en trasplante renal no han tenido influencia en la incidencia de recidiva de la enfermedad.5-1 mg/Kg/12h) en pacientes con antecedente de tromboembolismo mientras persista actividad casos con del Síndrome La recidiva de la esclerosis segmentaria focal en los primeros trasplantes alcanza a un 20-40%. En todo paciente con SN debe evitarse la inmovilización y conocer sus factores de riesgo con estudio de coagulación. Se considerará el tratamiento con AAS (75-100 mg/día) y/o Heparina (0. se añaden actualmente hipótesis sobre la influencia de la terapia de inducción. Es fundamental mantener una dieta hiperproteica e hipercalórica. en pacientes con Síndrome nefrótico corticorresistentes. en diálisis. proteínas C y S y ATIII. podría intentarse tratamiento esteroideo/ inmunosupresor. incluso hasta en un 80% en retrasplantes con recidiva previa. valorar la necesidad de perfusiones de albúmina. En casos con lesiones mínimas o Glomerulo esclerosis segmentaria asociado focal y sin síndrome genético malformativo estudio en presencia la de y hipercelularidad la edad de biopsia Nefrótico. Se observa una menor incidencia en casos de gloméruloesclerosis con síndrome nefrótico y mutación en el gen de la podocina tanto en el primero como posteriores trasplantes. de la realización de nefrectomía de los riñones nativos. un tratamiento antiproteinúrico con IECA y/o ARAII y considerar la nefrectomía unilateral. corticoterapia prolongada a alta dosis o Glomerulonefritis Membranosa. aunque en ocasiones con alta morbi-mortalidad (1-3%). A los factores de riesgo clásicamente reconocidos como: rápida progresión (< 3 años) de la enfermedad. única opción curativa. junto a todas las medidas de sostén ya descritas para Síndrome nefrótico Idiopático. de características idiopáticas. fibrinógeno.

el descenso de la perfusión esplénica debido a la hipovolemia y la pérdida por la orina de un componente del complemento (factor B-properdina) que opsoniza determinadas bacterias. factores de la coagulación. fiebre. A todo esto se le añade aumento de la agregabilidad endotelio. cutáneas septicemia. 2 veces al día hasta que desaparezca el edema. por lo que éstas constituyen sus principales y más frecuentes complicaciones. hiperlipemia. algunos recomiendan en los casos con ascitis administrar penicilina oral en dosis de 125 a 150 mg. la terapéutica “inmunosupresora”. Las trombosis más frecuentes se localizan en las venas renales (sobre todo en la nefropatía membranosa) pero también en las CAMACHO VÍCTOR Página 26 . alteraciones hiperviscosidad del y tratamiento esteroideo que con frecuencia reciben estos pacientes. Se recomienda vacunación neumocócica polivalente en los nefróticos mayores de 2 años de edad. la peritonitis primaria es el tipo de infección más frecuente. pero también pueden encontrarse bacterias gramnegativas y se ha reportado peritonitis por Haemophilus influenzae tipo B. aunque no existe criterio unánime en este aspecto. náuseas y vómitos. plaquetaria.SÍNDROME NEFRÓTICO COMPLICACIONES INFECCIONES El síndrome nefrótico durante las recaídas tiene una susceptibilidad aumentada a las infecciones bacterianas. Aunque no frecuentes las infecciones por citomegalovirus pueden producir cuadros graves o fatales en los nefróticos inmunosuprimidos. Además. TRASTORNOS TROMBOEMBÓLICOS La trombosis de la vena renal es la más frecuente complicación tromboembólica en el nefrótico. se detecta un aumento de alfa-2-antiplasmina y disminución de la fibrinólisis. la deficiencia proteica. El diagnóstico diferencial con los raros casos de peritonitis secundaria a perforación intestinal en un niño con síndrome nefrótico. El estafilococo es un germen muy raro en la peritonitis y entre 15 y 50 % de los cultivos de líquido peritoneal son negativos. meningoencefalitis y Como la peritonitis y las infecciones por neumococos son frecuentes en estos pacientes. La incidencia de complicaciones tromboembólicas alcanza Los hasta el 50% de los pacientes. el líquido de edema que actúa como un medio de cultivo. y urinarias.Las infecciones son la principal causa de muerte en el niño con síndrome nefrótico. y disminución de factores anticoagulantes (antitrombina III). Por razones no aclaradas. son factores favorecedores hipercoagulabilidad plasmática por aumento de factores procoagulantes (fibrinógeno. Las proposiciones para explicar las infecciones incluyen el descenso de inmunoglobulinas. El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el organismo causal más frecuente. pero el hallazgo de más de un germen en el cultivo puede orientar el diagnóstico de peritonitis secundaria. irritabilidad peritoneal. Los principales síntomas de esta complicación son dolor abdominal. suele ser difícil. aunque también pueden verse infecciones pulmonares.

cava inferior. también puede salvar la vida. venas y arterias pulmonares y coronarias. extremidades. La administración de albúmina humana pobre en sodio en solución al 20 % a razón de 1 g por kg de peso. sin embargo. El tratamiento consiste en la rápida administración de plasma (20 ml por kg de peso) que puede ser salvador en estos casos. en un período de 1 a 2 horas. Esta hipovolemia (shock hipovolémico) puede producir necrosis tubular aguda.SÍNDROME NEFRÓTICO Figura 3. HIPOVOLEMIA Clásicamente se ha planteado que el síndrome nefrótico se acompaña de los casos existe esta situación. la aparición de hemocontracción con hematócrito elevado de y avidez de la absorción tubular de sodio con una concentración mu baja sodio urinario (1-2 mmol/L). disociación de la temperatura central periférica). contribuir a las complicaciones trombóticas o producir muerte súbita. Si el edema es severo después de la administración de albúmina se recomienda la furosemida (1-2 mg por kg de peso). diagnóstico crisis hipovolemia. se ha podido demostrar que no en todos hipovolémica se confirma por la evidencia de fallo circulatorio (hipotensión.-Esquema del aparecimiento de las complicaciones en el Síndrome Nefrótico venas profundas de las piernas. frialdad de las CAMACHO VÍCTOR Página 27 . Solamente cuando la presión del plasma está profundamente reducida (por debajo de 8 mm de mercurio) se afecta seriamente el gradiente y es a este nivel que El puede hacerse de evidente la la hipovolemia. llenado capilar lento. La razón por la cual se conserva el volumen plasmático en muchos nefróticos a pesar de la marcada hipoalbuminemia y disminución de la presión oncótica del plasma. es que la presión oncótica intersticial se reduce paralelamente y esto mantiene el gradiente oncótico transcapilar.

y en la gran mayoría de las situaciones no es posible desde el punto de vista clínico y de laboratorio prever cual es el proceso fisiopatológico causante. segmentaria. en el enfoque inicial del estudio de todo paciente portador de un Síndrome Nefrótico Córtico Resistente (SNCR). Existen pocos reportes en la literatura que relacionen el síndrome nefrótico con la presencia de las lesiones renales. El receptor de la vasopresina (V2) es responsable de la regulación de la permeabilidad al agua en el tubulo colector a través de la acuaporinas. Se han identificado mutaciones en genes que codifican proteínas podocitarias y existen evidencias que sugieren que el defecto primario del síndrome nefrótico idiopático con lesión mínima pueda estar en el podocito. En estos pacientes y en aquellos cortico-resistentes con frecuencia. Un aumento en la peroxidación de los lípidos y las lipoproteínas puede causar la parición de especies de oxígeno reactivas (ROS). que conllevan un riesgo mucho mayor de progresión a la insuficiencia renal Esta revisión fue realizada con el objetivo de otorgar normas de tratamiento del SNI basada en una revisión sistemática de la literatura. La activación del receptor incrementa el AMPc intracelular y aumenta la permeabilidad al agua. Este receptor es una proteína integral de la membrana acoplada a la adenilciclasa a través una proteína G. sin embargo. Un menor número de casos corresponde principalmente a otras glomerulopatías. Los niveles de citocina en pacientes resistentes a esteroides tienen una tendencia para estar más elevados que en los pacientes sensibles a esteroides. no debe perderse de vista que en la indicación para el paciente individual deben sopesarse los riesgos y beneficios de cada terapia. ya que en un alto porcentaje corresponde a Enfermedad por Cambios Mínimos. con potenciales efectos iatrogénicos. debe evaluarse la real utilidad del tratamiento esteroidal y drogas inmunosupresoras como la ciclosporina o tacrolimus. retrasando así complicaciones a corto plazo. se debe recurrir a tratamientos de segunda y tercera Iínea cuya elección no es fácil debido a que también presentan efectos adversos importantes. Esta patología tiende a la resolución en el largo plazo con preservación de la función renal. más del 60% de los casos cursa con numerosas recaídas.SÍNDROME NEFRÓTICO CONCLUSIONES A pesar de la alta tasa de respuesta del Síndrome nefrótico idiopático a corticoides. ya que en los casos en que se identifica una mutación positiva El Síndrome Nefrótico Idiopático (SNI) más habitual en pediatría es una entidad clínica que habitualmente se considera benigna (diferente pronóstico en caso de ser síndrome nefrótico secundario a otras enfermedades). debe plantearse el estudio genético. las cuales son fuertes oxidantes que podrían producir la proteinuria y lesión de la vía glomerular por varios mecanismos. Es importante tener en mente lo que implica esta entidad. focal y glomeruloesclerosis para un gen. CAMACHO VÍCTOR Página 28 . La dislipidemia es un factor contribuyente en la progresión de la lesión glomerular inicial en el síndrome nefrótico. En la actualidad. para establecer un diagnóstico y un tratamiento efectivos y oportunos. Esta situación acarrea complicaciones relacionadas tanto al estado nefrótico propiamente tal como a los efectos secundarios del uso prolongado de corticoides.

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SÍNDROME NEFRÓTICO ANEXOS CAMACHO VÍCTOR Página 30 .

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