FACULTAD DE ENFERMERÍA ESCUELA

… PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:

CASO CLÍNICO

AUTORES:

ATTO RENTERIA, LIZZETH KATHERINE

ATOCHE PINTADO EDWIN DANIEL
CRUZ SARANGO SANDRA PAOLA
FLORES OJEDA, LEANDRO
NUÑEZ MANCHAY MACXI JAQUELIN
ROSILLO BAYONA, GABRIELA DEL SOCORRO
ZAPATA MORALES, STHIC POOL ANDERSON

ASESOR:

MG. CYNTHIA DEL SOCORRO DUARTE CASTILLO

PIURA – PERÚ
2024 - I
 CASO CLÍNICO N°2
Paciente varón de 20 años estudiante de enfermería del cuarto año de universidad particular,
refiere estar haciendo prácticas de sus cursos en Hospital Sergio Bernales, al momento presenta
fiebre y sudor nocturno, disminución de peso y masa muscular, además de tos no productiva
desde hace 15 días. En la entrevista refiere que no toma desayuno regularmente al vivir muy lejos
de su centro de práctica y universidad, además viaja en transporte público a diario, refiere haber
rotado en este ciclo por los servicios de neumología y medicina interna, por otro lado, también
refiere que no usa frecuentemente su respirador, pues le incomoda y no le permite respirar bien,
y como usa lentes, se le nublan, por eso opta por no usar el respirador. Al examen físico se
evidencian signos de síndrome constitucional, en sus funciones vitales tiene temperatura de 37.9
°C, frecuencia cardiaca de 65 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, peso de 55
kilos, talla de 1.71 m. y saturación de oxígeno de 95%. Niega antecedentes familiares de
tuberculosis, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. IMC: 18.8.

OBJETIVOS
SUBJETIVOS

1. Examen físico céfalo-caudal:

- Cabeza y cuello: No se observan anomalías aparentes. No hay linfadenopatías cervicales

palpables.
- Tórax: Percusión resonante bilateral, auscultación con crepitantes en bases pulmonares.
No se evidencian signos de retracción intercostal ni uso de músculos accesorios.
- Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni dolor a la palpación. Ruidos hidroaéreos
presentes.
- Extremidades: Sin edema ni signos de trombosis venosa profunda. Pulso periférico
presente y simétrico.
- Piel y anexos: Sudoración nocturna evidente, temperatura elevada. No se observan
lesiones cutáneas ni cambios en la coloración de la piel.
2. Exámenes auxiliares:

- Radiografía de tórax: Para descartar patologías pulmonares como tuberculosis u otras

infecciones respiratorias.
- Hemograma completo: Para evaluar la presencia de leucocitosis o anemia, indicativos de
infección o inflamación.
- Prueba de esputo para baciloscopia y cultivo: Para descartar la presencia de tuberculosis
u otras infecciones respiratorias bacterianas.
- Perfil metabólico: Para evaluar el estado nutricional del paciente y descartar posibles
desequilibrios electrolíticos.

3. Tratamiento:

- Antibioticoterapia: Basada en los resultados de los exámenes, se puede iniciar

tratamiento con antibióticos de amplio espectro para cubrir posibles infecciones respiratorias
bacterianas.
- Suplementos nutricionales: Dada la disminución de peso y masa muscular, se puede
recomendar el inicio de suplementos nutricionales para mejorar el estado nutricional del
paciente.
- Educación sobre el uso adecuado del respirador: Se debe proporcionar educación al
paciente sobre la importancia de utilizar adecuadamente el respirador durante la exposición a
pacientes con enfermedades respiratorias para prevenir infecciones y complicaciones
respiratorias.

4. Otros datos:

- Se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas adicionales, como pruebas de

función pulmonar, según la evolución clínica del paciente.
- Se debe promover un cambio en los hábitos alimenticios del paciente, asegurando que
consuma desayunos regulares y una dieta equilibrada para mejorar su estado nutricional y
fortalecer su sistema inmunológico.
- Es importante seguir de cerca la evolución del paciente y realizar un seguimiento continuo
para garantizar una recuperación completa.
 I.Formatos de PCE
PARA PROCESO DE CUIDADO

FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNÓSTICO

ETIQUETA CARACTERÍSTICA CONDICIÓN POBLACIÓN EN

CAUSA O ETIOLOGÍA PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA DEFINITORIA ASOCIADA RIESGO

E/p fracaso para adoptar

Conductas de medidas que eviten problemas
mantenimiento R/C Incumplimiento de las normas de salud con fracaso para Enfermedades
Adultos jóvenes/
ineficaz de la salud de bioseguridad dentro del hospital emprender acciones para crónicas 1
reducir los factores de riesgo y estudiantes de salud
(00292)
interés inadecuado en mejorar la
salud.

Desequilibrio
nutricional E/p riesgo de peso corporal
por debajo del rango de peso Enfermedades
(00002): ingesta
R/c aporte e interés inadecuado de ideal para la edad para la del sistema Adultos jóvenes/
inferior a las 2
los alimentos edad y el sexo (IMC), digestivo, estudiantes de salud
necesidades pérdida de masa muscular. malnutrición
corporales.
 II. FORMATO UNIFICADO PLACE

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

(NOC)
La conducta hace referencia al comportamiento de las personas. En el ámbito de la psicología se 2
entiende que la conducta es la expresión de las particularidades de los sujetos, es decir la
Bases Teóricas manifestación de la personalidad. Es por ello que el concepto hace referencia a los factores visibles
y externos de los individuos.

Dominio: DOMINIO 5 :
CLASE:
CONOCIMIENTO Y
CONDUCTA DE
Clase CONDUCTA Escala de medición / Criterio
DE SALUD
SALUD

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Puntuación

1 2 3
DIANA

MODERAD
Problema (Etiqueta Dx) Indicador GRAVE SUSTANCIAL LEVE NINGUNO
O
Conductas de mantenimiento ineficaz de la salud
(00292) 1 2 3 4 5
Equilibra actividad y
Etiología o Factores de Riesgo peso (160221) x x

Supervisa los riesgos de

R/C Incumplimiento de las normas de bioseguridad dentro la conducta personal x x
del hospital (160203)

Supervisa los riesgos

Características Definitorias del medio ambiente x x
(160202)
 Evita la exposición de
E/p fracaso para adoptar medidas que eviten problemas de salud enfermedades
con fracaso para emprender acciones para reducir los factores infecciosas (160217) x x
de riesgo y interés inadecuado en mejorar la salud.
Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD
(NOC)
El desequilibrio nutricional se refiere a una condición en la que una persona no está recibiendo los nutrientes 2
necesarios en las cantidades adecuadas para mantener una salud óptima. Esto puede ser causado por una dieta
Bases Teóricas desequilibrada que carece de ciertos nutrientes esenciales o que contiene demasiados alimentos poco saludables.
El desequilibrio nutricional puede conducir a una serie de problemas de salud, como deficiencias vitamínicas
o minerales, obesidad, enfermedades cardiovasculares y otros trastornos relacionados con la dieta.

Dominio: CLASE:
DOMINIO 2: Salud Digestión y
fisiológica Digestión y Clase nutrición - Escala de medición / Criterio
nutrición Estado
nutricional 1004

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Puntuación

1 2 3
DIANA

MODERAD
Problema (Etiqueta Dx) Indicador GRAVE SUSTANCIAL LEVE NINGUNO
O

Desequilibrio nutricional 1 2 3 4 5
Ingesta de alimentos
Etiología o Factores de Riesgo (100402) X X

Relación peso/talla
R/c aporte e interés inadecuado de los alimentos (100405) X X

Ingesta de Nutrientes
Características Definitorias X X
(100401)

E/p riesgo de peso corporal por debajo del rango de peso ideal
para la edad para la edad y el sexo (imc), perdida de masa
muscular.
Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo
 Logros Alcanzados / Conclusión y/o
IMPLEMENTACIÓN NIC EVALUACIÓN Observación.
Intervención FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Actividades

La evaluación del estado

nutricional de un individuo Al transcurrir las semanas el paciente
permite conocer el grado en que la presenta una notable mejora, conductas
alimentación cubre las
Determinar el estado más responsable en su nutrición:
nutricional del paciente y necesidades del organismo. La
su capacidad para historia clínica y psicosocial ayuda
a detectar posibles deficiencias y a (100402) Ingesta de alimentos - (+2)
satisfacer las necesidades
nutricionales. conocer los factores que influyen
en los hábitos alimentarios. (100405) Relación peso/talla - (+2)

(100401) Ingesta de Nutrientes - (+2)

Es importante conocer porque las

reacciones alérgicas a los
alimentos pueden ser serias.
La mayoría de los síntomas de
alergias alimentarias son leves e
(1100) Manejo de nutrición.
Identificar las alergias o incluyen salpullido y dolor
Definición: Proporcionar y fomentar una
intolerancias alimentarias abdominal (estomacal). Sin
ingesta equilibrada de nutrientes.
del paciente embargo, a veces los síntomas
pueden convertirse en una
reacción alérgica mortal llamada
anafilaxia o shock anafiláctico.
 Proporcionar la Dado que los alimentos son el
selección de alimentos
vehículo por medio del cual el
con una orientación hacia cuerpo recibe nutrientes y la
opciones más saludables. energía que cada persona necesita,
la selección adecuada de estos
alimentos y su consumo en las
proporciones necesarias hará que
el proceso de nutrición sea exitoso.
Las deficiencias nutricionales
Administrar pueden afectar la absorción y el
medicamentos antes de metabolismo de los fármacos. Las
comer si es necesario deficiencias graves de calorías y
proteínas disminuyen las
concentraciones tisulares de
enzimas y pueden alterar la
respuesta a fármacos mediante la
absorción o unión a proteínas

Referencias Bibliográficas
Gómez, J. M., & Pérez, L. A. (2019).
Impacto de la mala alimentación en la
salud pública: revisión sistemática. Revista
de Nutrición Pública, 25(3), 321-335. DOI:
10.1016/j.rnp.2019.321
6. Rodríguez, A. C., & Martínez, M. S.
(2020). Promoción de la buena
alimentación en entornos escolares: una
revisión integradora. Revista de Nutrición
y Educación Alimentaria, 40(4), 567-580.
DOI: 10.1016/j.rnea.2020.567
 Logros Alcanzados / Conclusión y/o
IMPLEMENTACIÓN NIC EVALUACIÓN Observación.

Intervención Actividades FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Comentar con Como todos sabemos cada persona
el paciente el tiene una responsabilidad de
(4480) Facilitar la autorresponsabilidad Al transcurrir las semanas el paciente
grado de cuidado por si mismo y está
Definición: Animar al paciente a que asuma
responsabilidad actividad es la adecuada para presenta una notable actitud y responsabilidad
más responsabilidad de su propia conducta.
del estado de hacerlo reflexionar. Sobre que debe ante su conducta hacia su salud:
salud actual. cuidarse agentes infecciosos.

(160221) Equilibra actividad y peso. (+2)

Discutir las Cómo todos sabemos es difícil
consecuencias de asumir nuestros propios errores (160203) Supervisa los riesgos de la conducta
no asumir las por eso con esta finalidad se hace personal. (+2)
propias está actividad para que el paciente
responsabilidades tome una fuerte reflexión sobre (160202) Supervisa los riesgos del medio ambiente.
. sus actos irresponsables que hace (+2)
pudiendo afectar su estado salud.
Fomentar el (160217) Evita la exposición de enfermedades
reconocer las infecciosas (+2)
malas conductas,
según
corresponda.
Está actividad tiene como objetivo
que el paciente tome conciencia de
lo que hace y que si sigue así con
estás malas conductas podría
enfermarse de una enfermedad
crónica. Ayudando orientarlo al
paciente que reflexione y tome
mejores decisiones
Referencias Bibliográficas
López, A. M., & García, P. R. (2021).
Medidas de Bioseguridad en el Contexto de
Pandemias: Un Enfoque Integral. Revista de
Salud Pública, 35(2), 187-201. DOI:
10.1016/j.rsp.2021.187
Smith, J., & Jones, A. (2020). Impact of Health
Behavior Change Interventions on Self-
Responsibility in Chronic Disease
Management: A Systematic Review. Journal of
Health Psychology, 25(5), 678-691. DOI:
10.1177/1359105318825243

García, M. R., Pérez, L. S., & López, A. N.

(2019). Nutritional Interventions and Self-
Responsibility: A Meta-Analysis of
Randomized Controlled Trials. Nutritional
Research Reviews, 32(1), 45-56. DOI:
10.1017/S095442241800019X