Trabajo Práctico Integrador

Alumno: DELIA STELLA IBAÑEZ GOMEZ

16/05/2022

MÓDULO 1

Título (MECIR PR1)

Revisión sistemática: Evidencia de la eficacia y seguridad del tratamiento de psoriasis moderada a severa
en pacientes pediátricos con etanercept, infliximab, adalimumab, ixekizumab, secukinumab o ustekinumab en
comparación con el tratamiento con metotrexato, ciclosporina y acitretin.

Anticuerpos monoclonales y otros agentes biológicos para la psoriasis moderada a severa en niños: revisión
sistemática.

Equipo de investigadores (MECIR PR2)

Autor 1:Delia Ibañez

Email: delia.ibanez@hospitalitaliano.org.ar
ORCID: 0000-00183057595

Autor 2: Jorge Emanuel Pizarro

Email: j.emanuelpizarro@gmail.com
ORCID: 0000-0001-9819-228X

Fuentes de financiamiento: La revisión será financiada de forma independiente, sus autores no poseen
vínculos con las empresas que fabrican o comercializan los productos incluidos en la revisión sistemática. Los
autores no poseen conflictos de intereses profesionales como tampoco un involucramiento profesional de
larga data en este campo de investigación (Amstar 16).

Conflictos de intereses: Los autores informaron carecer de conflictos de intereses (Amstar 16).
El protocolo se registrará en PROSPERO (Amstar 2).

Motivo de redacción de la revisión (¿Por qué es interesante?)

La psoriasis moderada a severa en niños, requiere en algunos casos tratamientos sistémicos para lograr el control de la
enfermedad inflamatoria sistémica, que afecta tanto la calidad de vida como su pronóstico a largo plazo por sus
comorbilidades etc.

¿Cuál es la pregunta clínica focalizada? ¿Cuál es el objetivo de la revisión? (MECIR

PR5)

Existe evidencia de la eficacia y seguridad del tratamiento con etanercept, infliximab,

adalimumab, ixekizumab, secukinumab, ustekinumab en pacientes pediátricos con psoriasis
moderada a severa en comparación con Metotrexato, ciclosporina y acitretin?

P: Pacientes pediátricos con psoriasis moderada a severa

 I: Tratamiento con etanercept, infliximab, adalimumab, ixekizumab, secukinumab,
ustekinumab
C: Tratamiento con metotrexate, ciclosporina, acitretin
O: Eficacia y seguridad
 Severidad de la enfermedad
 Calidad de vida
 Eventos adversos severos
 Eventos adversos leves

Objetivo:

Recopilar y analizar la información aportada por ensayos clínicos randomizados en el uso de

agentes biológicos para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa en niños en
comparación con el tratamiento con agentes sistémicos.

Evaluar la eficacia y seguridad de los agentes biológicos en comparación a otros

tratamientos para la psoriasis moderada a severa en niños.

Describir el área de incertidumbre, la importancia de los resultados (relevancia).

Existen pocos ensayos clínicos de tratamiento con biológicos en pacientes pediátricos con psoriasis moderada a severa ya
que son una población vulnerable que requiere haber agotado todas las opciones conocidas para ofrecer estos nuevos
tratamientos.
Los estudios clínicos para conocer la eficacia y seguridad deben poder comparar los nuevos tratamientos existentes con
otros tradicionales cuya eficacia y seguridad ya se conoce por su uso en enfermedades pediátricas tanto dermatológicas
como reumatológicas.
Los estudios comparando nuevos tratamientos con placebo en psoriasis moderada a severa en niños es difícil ya que existen
limitaciones desde el punto de vista ético.

¿Existen revisiones sistemáticas sobre el tema? Si es así (insertar referencias), ¿Por qué
sería necesaria otra revisión? (novedad)

1. DOI: 10.1111/pde.14870
Pediatric Dermatology. 2022;39:42–48. © 2021 Wiley Periodicals LLC.

Biologics for pediatric psoriasis: A systematic review and meta-analysis

Helen Y. Sun BSc(Med)Hons1,2 | Kevin Phan MD1,2 | Amy S. Paller MD3 | Deshan F. Sebaratnam FACD1,2
pediatr dermatol 2022 39 1 42-48.pdf

Si bien esta revisión no parece tener fallas metodológicas, algunos datos pueden ser agregados a la busqueda ya
que:

1. Solo incluye la psoriasis crónica en placas sin mencionar otras formas de psoriasis severa como psoriasis
palmoplantar y psoriasis invertida.
2. Se incluyeron los estudios realizados hasta Noviembre de 2020.
3. Hay pocos ensayos clínicos en niños, de toda la búsqueda se quedaron con 5.
4. La severidad de la psoriasis se clasifica de acuerdo al PASI(Psoriasis Area Severity Index). La psoriasis palmo
plantar o la invertida (no incluida en esta revisión) son consideradas clínicamente severas pero el PASI bajo los
clasifica como no severos, por lo cuál es necesario utilizar otras escalas como PPASI (Palmoplantar Psoriasis
Area Severity Index).
5. Algunos autores tienen conflictos de interés por haber participado en los RCTs,
6. Solo se incluyen 5 RCTs de 2.876 hallados.
7. Refieren que el estudio tiene limitaciones por la heterogeneidad en el diseño del estudio y los biológicos
investigados en los RCTs incluidos.
 ¿Existen estudios primarios para incluir? Si es así (insertar referencias),
¿Existen preocupaciones con relación al volumen de estudios a analizar?
¿Se espera alguna complejidad metodológica? (factibilidad)

Criterios de elegibilidad AMSTAR 1

Diseño de estudio
(Justificar) – MECIR PR9 Se incluirán ensayos clínicos aleatorizados,
AMSTAR 3 independientemente de su estado de publicación y el
idioma de publicación.

Tipo de participantes Pacientes menores de 18 años con psoriasis moderada a

MECIR PR11 severa
Tipo de intervenciones
MECIR PR12 Ensayos clínicos donde los pacientes recibieron tratamiento
*puede ser un test con biológico (intervención) comparado con un tratamiento
diagnóstico factor sistémico convencional.
pronóstico  Biológico 1
 Biológico 2

Se incluirán todas las vías de administración

(intravenoso, IM, SC)….
Tipos de desenlaces Los desenlaces no serán criterio de inclusión. (MECIR PR13)

¿Cuáles son los desenlaces? (MECIR PR14)

Eficacia y seguridad de biológicos comparado con otros
tratamientos sistémicos
¿Cómo y cuándo se miden? (MECIR PR15)
 Severidad de la
enfermedad: medida a
través del PASI
 Calidad de vida: DLQI,
PedsQOL u otras medidas
de calidad de vida para
esta condición
 Eventos adversos severos:
son aquellos que lleven a
la hospitalización o
muerte de los niños
tratados
 Eventos adversos leves:
reversibles de tratamiento
ambulatorio

A las 12 semanas (el primero), 6 meses, a los 12 meses.

¿Existen diferencias mínimas importantes? (MECIR PR16)
 Tenga en cuenta los eventos adversos.

MÓDULO 2

Métodos de búsqueda AMSTAR 4

- ¿Qué bases de datos se consultarán? (MECIR PR17)

- Central, EMBASE y MEDLINE.
- Se reportarán las palabras clave y / o términos MESH, y la estrategia de búsqueda completa.
-
- Complementado con el análisis de las revisiones publicadas, los registros especializados y la consulta con expertos en
el tema de estudio, y revisando la lista de referencias de los estudios encontrados.
- Si es necesario se contactará a los autores de los estudios originales para aclarar los resultados u obtener
actualizaciones o correcciones.
- Se buscarán publicaciones en todos los idiomas relevantes, y se proporcionará una justificación cuando haya
restricciones de idioma.

1- Droga 1
2- Droga 2
3- Droga 3
4- 1 OR 2 OR 3
5- Psoriasis
6- Children
7- Children[MeSH]
8- 6 OR 7
9- 4 AND 5 AND 8  DROGAS y PSORIASIS y NIÑOS
10- ++++ FILTRO (ENSAYOS CLINICOS ) ->>>> solamente si te da muchos
resultados

No se realizarán restricciones por fecha de publicación, idioma o estatus de publicación (MECIR PR 18)
Estrategia de búsqueda Medline (línea a línea)
 - ¿Qué fuentes de literatura gris se utilizarán? (MECIR PR21)
-
- Existe evidencia de la eficacia y seguridad del tratamiento con etanercept, infliximab,
adalimumab, ixekizumab, secukinumab, ustekinumab en pacientes pediátricos con psoriasis
moderada a severa en comparación con Metotrexato, ciclosporina y acitretin?

P: PACIENTE PEDIATRICO CON PSORIASIS

I: etanercept, infliximab, adalimumab, ixekizumab, secukinumab, ustekinumab
C: Metotrexato, ciclosporina y acitretin
O:

Se consultará la literatura gris en algunos casos como sitios web personales (ResearchGate).

- HASTA AQUÍ COMPLETAR PARA LA PRIMERA ENTREGA

 Selección AMSTAR 5/6
Los autores de la revisión (MECIR PR22) inspeccionarán de forma independiente las citas de las búsquedas
e identificarán los resúmenes relevantes. Cuando surjan disputas, adquiriremos el texto completo para un
escrutinio más detallado.
Obtendremos los textos completos de los resúmenes que cumplan con los criterios de revisión y dos
autores los inspeccionarán independientemente. Cuando no sea posible resolver el desacuerdo mediante
discusión, intentaremos contactar a los autores del estudio para obtener aclaraciones. Se utilizará el
software Covidence/Rayyan para gestionar el proceso de selección. Se clasificarán a los estudios como
incluidos/en espera de clasificación/en curso y excluidos (se proveerá un listado detallado de los estudios
excluidos y las razones de exclusión). AMSTAR 7

MÓDULO 3

Extracción de datos

Dos revisores (INICIALES DI y MPe INICIALES) (MECIR PR23) extraerán los datos de todos los estudios
incluidos. Discutiremos cualquier desacuerdo y documentaremos las decisiones; si es necesario, nos
pondremos en contacto con los autores de los estudios para aclaraciones. Siempre que sea posible,
extraeremos los datos presentados solo en gráficos y figuras, pero solo los incluiremos si dos revisores
obtienen el mismo resultado de forma independiente. Intentaremos establecer contacto con los autores a
través de una solicitud abierta para obtener la información faltante o para obtener aclaraciones cuando sea
necesario (MECIR PR24). Se obtendrán los siguientes datos de los estudios (MECIR PR25) AMSTAR 8
- Características del estudio: años en los que se realizó, tiempo de seguimiento, número de
participantes, diseño de estudio
- Edad
- Sexo
- Tipo de psoriasis (placa, gota, invertida)
- Severidad basal de la enfermedad
- Tratamientos previos
- Detalles del tratamiento experimental: dosis, via de administración, duración del tratamiento,….
- Detalle del comparador: dosis, via de administración, duración del tratamiento
- Detalles del desenlace/resultado: cómo se midieron los resultados, en que horizonte temporal, etc.
- Definir qué datos descriptivos de los estudios se van a extraer (características de los participantes,
del tipo de estudio, del seguimiento, etc.) - en esta parte no se repite los criterios de inclusión, sino
se definen las variables a extraer.
- Fuentes de financiamiento AMSTAR 10
- Conflictos de intereses

Identificador Edad Tipo de Severidad Intervención Comparador Severridad Calidad de Eventos

promedio psoriasis (PASI) vida adversos
Estudio 1 6 +/- 2 años Placa XXXX Droga 1, X Metrotrexate PASI No reportada Solamente
mg 8 semans 5 mg, 8 eventos
semanas adversos
severos
Estudio 2
Estudio 3
 Evaluación del riesgo de sesgo / calidad metodológica

Dos autores de la revisión (INICIALES e INICIALES) evaluarán de forma independiente el riesgo de sesgo
para los resultados de los resultados principales en cada estudio utilizando la herramienta Cochrane para
ensayos clínicos (ROB1 o ROB2) (completar el nombre de la herramienta adecuada
de acuerdo a la pregunta de investigación elegida). (MECIR PR28) AMSTAR 9

1) Sesgos relacionados con el proceso de aleatorización

2) Desviación de las intervenciones planificadas
3) Medición de los resultados
4) Pérdida de datos
5) Reporte selectivo
6) Riesgo global….

MÓDULO 4

Medida de efecto
 Para los resultados dicotómicos, se calculará una estimación estándar del riesgo relativo y su intervalo de
confianza (IC) del 95%, Para los resultados continuos, estimaremos la diferencia de medias entre los
grupos.

Heterogeneidad AMSTAR 11
1. Heterogeneidad clínica
Inicialmente, se considerarán todos los estudios incluidos, sin ver los datos de resultados, para juzgar la
heterogeneidad clínica. Simplemente inspeccionaremos todos los estudios en busca de diversidad en
participantes, intervenciones, comparaciones y desenlaces.
2. Heterogeneidad metodológica
Inicialmente, se considerarán todos los estudios incluidos, sin ver datos de resultados, para juzgar la
heterogeneidad metodológica. Simplemente inspeccionaremos todos los estudios en busca de métodos
claramente atípicos o divergentes.
3. Heterogeneidad estadística
3.1 Inspección visual
Inspeccionaremos los gráficos visualmente para investigar la posibilidad de heterogeneidad estadística.
3.2 Empleando la estadística I²
Investigaremos la heterogeneidad entre los estudios considerando la estadística I². La importancia del valor
observado de I² depende de la magnitud y la dirección de los efectos, así como de la fuerza de la evidencia
de heterogeneidad. Interpretaremos una estimación de I² mayor o igual al 50% como evidencia de
heterogeneidad sustancial siguiendo la guía del Manual Cochrane. Cuando se encuentran niveles
sustanciales de heterogeneidad en el resultado primario, exploraremos las razones de la heterogeneidad.

Síntesis de datos
A menos que exista buena evidencia de efectos homogéneos entre los estudios, se resumirán los datos
mediante un modelo de efectos aleatorios. Interpretaremos los metaanálisis de efectos aleatorios con la
debida consideración de toda la distribución de los efectos. Además, realizaremos análisis estadísticos de
acuerdo con las guías estadísticas contenidas en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de
Intervenciones. Para los resultados dicotómicos, se utilizará el método de Mantel‐Haenszel; para los
resultados continuos, usaremos el método de la varianza inversa. Utilizaremos el software Review Manager
5 para realizar los análisis (MECIR PR32). AMSTAR 11

Análisis de subgrupos e investigación de heterogeneidad

Esperamos que las siguientes características introduzcan heterogeneidad clínica y planeamos realizar
análisis de subgrupos con investigación de interacciones: (MECIR PR36). AMSTAR 14
Pobloación
- Especificar subgrupos (opcional)Psoriasis moderada vs psoriasis severa
- Psoriasis en placa vs otros tipos de psoriasis.
Intervención:
Tipo de droga
Duración del tratamiento (<8 semanas vs >8 semanas)

Análisis de sensibilidad
 Planeamos realizar análisis de sensibilidad limitados a los resultados primarios para explorar la influencia
del siguiente factor (cuando corresponda) en los tamaños del efecto:
- Restringir el análisis excluyendo los estudios con alto riesgo de sesgo (MECIR PR35) AMSTAR
12
- Otros análisis de sensibilidad (opcional)Excluyendo pacientes con psoriasis gutatta

Evaluación de los sesgos de diseminación

Intentaremos obtener protocolos de estudio para evaluar el informe selectivo de resultados. Si incluimos
diez estudios o más que investiguen un resultado en particular, utilizaremos gráficos en embudo para
evaluar los efectos de los estudios pequeños. Se pueden ofrecer varias explicaciones para la asimetría de
un gráfico en embudo, incluida la verdadera heterogeneidad del efecto con respecto al tamaño del ensayo,
el diseño metodológico deficiente (y por lo tanto el sesgo de los ensayos pequeños) y el sesgo de
publicación. Por lo tanto, interpretaremos los resultados con cuidado. (MECIR PR34). AMSTAR 15

MÓDULO 5

Resumen de hallazgos (GRADE)

Presentaremos la certeza global de la evidencia para cada resultado según el enfoque GRADE, que tiene en
cuenta cinco criterios no solo relacionados con la validez interna (riesgo de sesgo, inconsistencia,
imprecisión y sesgo de publicación), sino también con la validez externa. Para cada comparación, dos
revisores calificarán de forma independiente la certeza de la evidencia para cada resultado como 'alta',
'moderada', 'baja' o 'muy baja' mediante el software GRADEpro. Resolveremos cualquier discrepancia por
consenso o, si es necesario, mediante arbitraje por un tercer autor de la revisión. Para cada comparación,
presentaremos un resumen de la evidencia para los resultados principales en una tabla de 'Resumen de
hallazgos', que proporciona información clave sobre la mejor estimación de la magnitud del efecto en
términos relativos y diferencias absolutas para cada comparación relevante de estrategias de manejo
alternativas; número de participantes y estudios que abordan cada resultado importante; y la calificación
de la certeza general en las estimaciones del efecto para cada resultado. Si el metaanálisis no es posible,
los resultados se presentarán en una tabla narrativa de "Resumen de los hallazgos". Los principales
desenlaces de la tabla de Resumen de Hallazgos serán:

AMSTAR 13

Inserte el borrador de la Tabla SoF con GRADEpro

- HASTA AQUÍ COMPLETAR PARA LA SEGUNDA ENTREGA ENTREGA FINAL

P: niños con psoriasis moderada a severa

I: agentes biológicos
C: metrotrexate….
Con metrotexate, ..., Con agentes Número de estudios GRADE
…. biológicos y participantes
Severidad
Calidad de vida
Eventos adversos
severos
Eventos adversos
leves