T27 04.08 y T28 07.08 (Anestésicos Locales) - Dra Mariela C.

ANESTÉSICOS LOCALES – FUNCIONAMIENTO .

HISTORIA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
● 1ra droga usada como anestésico local → Cocaína → único vasoconstrictor
○ Mayor concentración mental
○ Aumenta rendimiento físico
○ Anorexígeno
○ Reducción de fatiga

¿QUÉ SON LOS ANESTÉSICOS LOCALES? .

● Entra sodio → generar el potencial de acción
● Impulso doloroso es un potencial de acción
● Dolor se siente a nivel central → si evitamos que llegue el impulso al SNC → paciente no siente el dolor
○ Puede ser justo en el punto donde se genere
○ En algún punto de transmisión

● En contacto con una estructura nerviosa, en concentraciones adecuadas y por un tiempo suficiente
○ Bloqueo reversible y temporal de la generación y propagación de los potenciales de acción de
las membranas
○ Bloqueo reversible y temporal → anestesia
○ Bloqueo permanente → daño nervioso
■ Parestesia → nervio sensitivo (ej: trigémino)
■ Paresia → nervio motor (ej: facial)

¿QUIENES ACTÚAN PARA PRODUCIR LA ANESTESIA LOCAL? .

● Molécula de anestesia local + membrana
citoplasmática excitable del nervio
● En la membrana entra el sodio → genera impulso
nervioso
● Anestesia local actúa sobre toda membrana
excitable
● Membrana → separa dos medios acuosos
● Muchos fosfolípidos → lipofílica
● Proteínas → canal de sodio → potencial de acción
○ Aquí actúa el anestésico local

● Extremos hidrófilos expuestos al medio acuoso del exterior, extremos hidrófobos hacia el interior de la
membrana
○ Difusión simple → a favor de la gradiente (entre los fosfolípidos)
○ Canal iónico → formado por proteínas

CANAL IÓNICO
● Puede estar abierto (o activo) cuando genere un espacio entre ellos y permite paso de sustancia
● Canal de sodio se une al anestésico local → hace que cambie de forma → impide que entre el sodio →
no se genera el impulso nervioso
● Sistema de compuertas
LIDOCAÍNA → Aminoamida
● Anestésico local más usado
● Cadena intermedia con enlace amida

ESTRUCTURA ANESTÉSICOS LOCALES

● Amina terciaria unida a un sistema aromático por una
cadena alifática intermedia
● Son inestables e insolubles en lípidos
● Para administrarlo en forma parenteral deben reaccionar
con ácido clorhídrico (sal)
● Sal disuelta en medio acuoso (en equilibrio) → 50% neutro y
50% ionizada o cargada

FARMACOLOGÍA
CICLO AROMÁTICO .
➔ Mayor parte de la molécula con un anillo bencénico
➔ Es la parte liposoluble de la molécula
➔ Varía según los radicales fijados a su núcleo
➔ Hace variar:
◆ Estabilidad de la molécula
◆ Porcentaje de unión a proteínas (unión a su receptor) → si es muy afín a la proteína el efecto del
A.L será mayor (más tiempo pegado al canal de sodio)

CADENA O ZONA INTERMEDIA (lipofílica) .

Clasifica los A.L en dos grupos:
1. Amino ésteres → procaína, tetracaína
2. Amino amidas → lidocaína, mepivacaína, etidocaína, bupivacaína
● También influye en la liposolubilidad de la molécula la cual aumenta si se alarga la cadena
● Más larga la cadena intermedia → más efecto tienen pero más toxicidad también

POLO HIDROFÍLICO (Amina terciaria).

Determina la unión a proteínas
● A.L ingresa al intracelular por difusión simple
● Más lipofílico → más fácil va a entrar
● Teoría del receptor específico

PROCAÍNA → Aminoester principal

● Cadena intermedia tiene un enlace éster
● Primer anestésico local que se sintetizó
● Ya no se usa en la práctica clínica → solo se usa como parámetro
de comparación
● Aminoesteres no se usan por ser alergénicos
BENZOCAÍNA → Aminoester
● Teoría de la expansión de la membrana
● Sólo se usa como anestésico tópico
● Entra al espesor de la membrana (no al intracelular)
bloquea por vecindad al canal de sodio

● Membrana se “engorda”
● Solo la benzocaína usa este mecanismo

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS A.L

TEORÍA DEL RECEPTOR ESPECÍFICO .

● El anestésico se administra en el extracelular lo más cerca del

nervio posible
● Entra a la neurona por difusión simple → se une al receptor que
está adentro del canal de sodio
● Canal de sodio cambia de forma y se bloquea
● Cuando el bloqueo ocurre en todos los canales de sodio de la
periferia del axón → se bloquea el impulso nervioso. Si se bloquea
la mitad o menos, el impulso pasa igual.

● Para llegar a la membrana hay que atravesar varias capas del

nervio (mielinizado)
○ Epineuro
○ Perineuro
○ Endoneuro

● Células de Schwann → vaina de mielina enrollada, permite que el impulso de nervioso salte por los nódulos
de Ranvier
● Nervio más grueso → más capas que atravesar
● Disminuyen la permeabilidad del canal de sodio
○ Bloqueando la fase inicial del potencial de acción → cuando administramos anestesia en la zona
donde se genera el impulso doloroso
○ Impiden la propagación del impulso nervioso → si ponemos anestesia más lejos, se corta en algún
punto. El efecto es el mismo

Esta acción se verá influenciada por:

1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa
2. Las características farmacológicas del producto
3. La cantidad de AL disponible en el sitio de acción

● Cuando el A.L pasa al torrente sanguíneo no hace efecto

○ Sólo nos sirve para calcular la dosis tóxica
● Para que haga efecto debe bañar el axón que transmite el impulso
TIPOS DE NERVIOS
● Mientras más fino → mayor sensibilidad al bloqueo,
por esto no todos los nervios se bloquean al mismo
tiempo

1. TAMAÑO DE LA FIBRA .
● Axones más gruesos
○ Transmiten sensibilidad propioceptiva
○ Funciones somáticas motoras
● Axones más delgados
○ Dolor, t°, funciones autónomas
● Esto explica el bloqueo diferencial → sentir
cuando se empieza a dormir y cuando se pasa

Clínicamente la cronología del bloqueo será:

➢ Aumento T° cutánea, vasodilatación
➢ Pérdida de sensación de T° y alivio del dolor
➢ Pérdida de la propiocepción ↑ Reversión del proceso es a la inversa
➢ Pérdida de la sensación de tacto y presión
➢ Pérdida de la motricidad

2. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DEL A.L .

A. POTENCIA → liposolubilidad
● Es la menor concentración de anestésico local que bloquea la generación o conducción de los impulsos.
Es más potente el que con menos cantidad logra el efecto
● Depende de:
○ Actividad vasodilatadora intrínseca
+ vasodilatador = – potente
○ Características de difusión tisular
■ AL se va más al tejido graso
○ Liposolubilidad → atravesar la membrana
nerviosa constituida en un 90% por lípidos

B. LATENCIA → pKa de la molécula

○ Tiempo que se demora en hacer el efecto
○ El inicio de la acción de los AL está condicionado por el pKa de cada fármaco
■ Bajo pKa → inicio de acción rápido → menor latencia
■ Mayor pKa → inicio de acción retardado → mayor latencia
Depende de:
○ pH del tejido donde administramos y de la solución, pKa (pH al cual tengo 50% disociado y 50%
neutro)
○ Peso molecular
■ Tamaño de la molécula → mayor peso molecular → mayor latencia, se demora más

○ pH sangre: 7,35 a 7,45 → todos los A.L tienen mayor pKa a la sangre
■ Los que se acercan al valor → latencia menor
■ Los que se alejan más → latencia mayor
Latencia Lidocaína → pKa 7.7 (constante)
● A pH 7.7 está en equilibrio está 50% neutro y 50% disociado
● Administramos a pH 7.4 (pH del tejido)
○ A pH 7.4 ya no habrá un 50/50
○ Habrá más % ionizado (AL+) que neutro (70 ionizadas - 30 neutras aprox)

Si administramos al lado de la neurona a pH 7.4 (tejido)

● Habrá más moléculas ionizadas que neutras
● Las neutras entran por difusión simple → ejercen el gradiente de
concentración (+ gradiente = + rápido entran)
● Solo las neutras ingresan a la célula por difusión simple
● Al entrar se disocian en el mismo % proporción
● Las que se unirán al receptor en el canal de sodio son las ionizadas
(solo estas se unen en el intracelular)
● Ionizadas → ejercen efecto de acción (bloquea canal Na)
● Mientras más bajo el pKa → más cerca del pH → más moléculas
neutras

LIDOCAÍNA Y MEPIVACAÍNA ARTICAÍNA ● La diferencia en el pKa de los 3

● Comienzo de acción = latencia ● Latencia 2-4 min anestésicos son despreciables a
● Latencia 2-4 min ● pKa 7.8 nivel clínico ya que son
● pKa 7.7 equivalentes

BUPIVACAÍNA
● Uso médico, poco en odontología
● pKa 8.1
● Latencia 5-8 minutos (lento)
● No es práctico usarla si haremos algo como un composite,
la anestesia se demora lo mismo que el procedimiento

PROCESO INFECCIOSO EN LA ZONA DE INFILTRACIÓN DE A.L

● El pH se vuelve más ácido
● Si infiltramos en el extracelular ya no hay pH 7.4, es más ácido
→ habrá menos moléculas neutras → el gradiente de
concentración será menor
● Ej: si fuera pH 6 y administro 1000 molécula → 990 ionizadas y 10
neutras (entran y ejercen gradiente)
○ Todo el anestésico quedaría en el extracelular
○ Las neutras que logran entrar no bloquean todos los
canales de sodio → no hay efecto anestésico
○ Infiltrar otro tubo → aumento despreciable, no habrá
efecto porque la mayoría de moléculas está ionizada y no entrará
● Punción en zona de infección → diseminación a planos más profundos
● No hay efecto anestésico y duele mucho la punción
★ Ej → pieza 1.1 con absceso
○ Otras alternativas para no infiltrar sobre el proceso infeccioso
○ Técnica de carrea → más troncular para el maxilar completo
○ Troncular al infraorbitario (1ra elección) → bloquea más troncular al dentario inferior en zona
donde no está infectado

C. DURACIÓN → grado de unión a proteínas

1° Capacidad de unión a las proteínas

● + afín a proteínas → + duración (+ tiempo pegado)
● Forma ionizada se une al sitio de acción → canal de sodio
● Difusión hacia el extracelular → difunde a vasos y además a tejidos vecinos
○ Molécula de AL difunde a todo alrededor
○ Más vasos alrededor → se va más al torrente
○ Mucho tejido graso → se va más allá

2° Capacidad vasodilatadora
● Si infiltramos al lado de un nervio,
alrededor hay vasos sanguíneos
● AL vasodilatador → los vasos se abren
(dilatan)
● AL hace efecto en el extracelular,
entonces…
● Si se va el AL al torrente sanguíneo
no hace efecto, no está ejerciendo sobre
el gradiente de concentración
● Nuestro territorio es muy irrigado, si todos los
“desagües” están vasodilatados → AL se va
rápido al torrente y el gradiente en el
extracelular disminuye → las moléculas
saldrán por gradiente
● Adición de VC → contrarrestar el efecto y
aumentar la duración

Duración depende de
● Cantidad de AL utilizado
● Uso de VC → cierra los “desagües”
● Inyección intravascular → no permite efecto anestésico local (solo considerado para dosis tóxica)
○ Ej en técnica troncular dentario anterior → plexos venosos
○ Téc terminal los calibres son más finos → menos probable infiltrar intravascular
○ Aspiramos y sale sangre
● Grado de metabolismo de AL en los tejidos

D. TOXICIDAD E. EXCRECIÓN
○ Reacción nociva o contraria a una ○ Vía renal, en su gran mayoría en forma
dosis dada de fármaco de metabolitos inactivos en
○ AL tienen una dosis terapéutica muy aminoesteres y aminoamidas
alta (podemos poner varios tubos sin
intoxicar)
○ Tener clara la dosis máxima y el sitio a
administrar
○ Nunca partir con la dosis máxima
 3. CANTIDAD DE ANESTÉSICO LOCAL (AL) . → Absorción depende de:

Lugar de administración Concentración y dosis

● + Irrigación → + Nivel plasmático = Mayor toxicidad ● Directamente proporcional
● Tener en cuenta adiposidad del sitio de inyección a la absorción del fármaco
● + Dosis = + Absorción
Distribución depende de:
● Forma de unida a proteínas
● Forma libre ionizada que no atraviesa membranas Presencia de vasoconstrictor
● Forma no ionizada que atraviesa membranas ● Uso de VC → – toxicidad y
+ efecto
Metabolismo
● Aminoésteres: pseudocolinesterasas plasmáticas
○ Se metabolizan en la sangre
● Aminoamidas: metabolismo hepático
○ Articaína es el único con metabolismo doble

CLASIFICACIÓN DE LOS A.L .

AMINOESTERES
COCAÍNA → aminoester
● Único vasoconstrictor a dosis clínica
● Buen anestésico tópico
● Potencia alta 1:4 respecto a la procaína

PROCAÍNA → aminoester que reemplaza la cocaína

● Se hidroliza rápido en PABA (molécula muy alergénica)
● El metabolito PABA es alérgico, no la procaína
● Anestesia infiltrativa terminal y troncular pero ya no se usa
● Inicio lento pKa 8.9 / Potencia relativa 1 (baja) / Toxicidad 1 (baja) / Corta duración 1 hr 6% unión proteínas
● Fácil absorción en el sitio de inyección, después de la cuál hay una rápida hidrólisis por enzimas
plasmáticas
● No penetra en piel o mucosa

BENZOCAÍNA → aminoester
● Buen anestésico tópico, poca solubilidad
● Alergénicos
● Reacción tóxica casi desconocida
● Latencia 0.5 min (30 seg) / Dosis máxima 400 mg

AMINOAMIDAS
LIDOCAÍNA
● Primer aminoamida sintetizado, AL más versátil y usado
● Inicio rápido pKa 7.7 / Potencia 2 / Toxicidad 2 / Moderada duración 1-3 hrs (77% unión a proteínas)
● Inicio acción rápido 2-3 min
● Vida media 1.6 hrs (90 min)
● Actividad anestésica tópica