Anestésicos locales

● La anestesia local se define como la pérdida de sensación en una zona específica del
cuerpo causada por la inhibición en la generación del impulso nervioso o de su
propagación.
● Los anestésicos locales consisten en una estructura molecular con 3 partes: una
porción hidrofílica, una porción lipofílica y una cadena de carbonos que las une a
ambas.
● El primer anestésico inyectable satisfactorio fue la Procaína, un ácido para amino
benzoico. Estos compuestos se caracterizan porque su enlace intermedio es un enlace
éster. La mayoría de anestésicos en ese tiempo se realizaron en base a la Procaína.
● Posteriormente se descubrió la lidocaína, el primer anestésico derivado de la Xilidina,
un grupo de compuestos denominados amino-amidas. Estos se caracterizan porque su
enlace intermedio es una amida, a diferencia de un éster.
● Es decir, químicamente. La principal diferencia entre un grupo y otro es su enlace
intermedio.
● La mayoría de anestésicos locales actuales en uso se derivan de la Xilidina (amino-
amidas); la lidocaína es el principal entre todos ya que fue la primera descubierta y se
convirtió en el modelo para los demás.

Mecanismo de acción

Conducción nerviosa
● Bloquean la transmisión del potencial de acción inhibiendo los canales de sodio voltaje
dependientes.
● En condición normal, la membrana neuronal tiene un potencial de reposo negativo de
-90 mV ya que hay salida de sodio sin que vuelva a poder entrar de forma pasiva ya
que la membrana es relativamente impermeable a la entrada de iones de Na+.
● Cuando hay excitación de la neurona hay un aumento de la permeabilidad para la
entrada de pasiva de Na+ lo que genera que el potencial de la membrana comience a
aumentar hasta llegar a un umbral de “disparo” en el cual la célula abre canales de
sodio rápidamente y permite el influjo masivo de iones que resulta en la
despolarización de la célula y en la propagación del impulso.
● Después de esto, la célula cierra los canales y comienza a repolarizarse hasta llegar a
su umbral de reposo otra vez.
● Los anestésicos locales bloquean la conducción del impulso mediante la disminución
de la velocidad de despolarización en respuesta a la excitación lo que previene
alcanzar el umbral de disparo (potencial de acción).
● NO actúan alterando el potencial de reposo ni alterando el potencial de acción.

Efecto anestésico y forma activa del anestésico local

● Los anestésicos locales interactúan con receptores específicos en la parte interna del
canal de sodio (que está conformado por varias unidades), es decir, el anestésico tiene
que entrar a la célula.
 ● Los anestésicos locales existen en dos formas que están en equilibrio: una forma
cargada (hidrofílica) y una forma no cargada neutral (lipofílica).
● La forma cargada es la que ejerce su acción cuando interactúa con los receptores, sin
embargo, no puede penetrar la célula porque es hidrofílica y no lipofílica en esta
forma.
● Para esto, la forma neutra es la que penetra la célula y en su interior existe un re-
equilibrio que permite que la forma activa (cargada) se una entonces al receptor.

Canal de sodio, unión del anestésico y bloqueo

● Los canales de sodio están conformados por varias sub-unidades y se alternan entre
varios estados conformacionales
● Durante la despolarización los canales pasan desde un estado de reposo-cerrados a
un estado activo-abiertos en los cuales entran los iones de sodio y hay
despolarización.
● Después de la despolarización los canales pasan a un estado inactivo-cerrado s.
● Los anestésicos locales se unen con mayor afinidad a los canales en estado activo
(abiertos) o inactivo lo que atenúa los cambios conformacionales.
● La disociación del anestésico de los canales en forma inactiva es más lenta que de los
otros estados por lo que mientras más despolarización haya, más unión efectiva hay
del anestésico porque hay más canales en fase inactiva para que se una el fármaco.
● Esto genera un realzamiento del bloqueo con la estimulación repetitiva del nervio y es
útil en nervios con alta actividad.

Factores que influyen en la acción del anestésico

Rol del pH
● Los anestésicos locales son bases débiles.
● La proporción de moléculas de anestésico cargadas y neutras está en función de la
constante de disociación del anestésico (pKa) y del pH del medio.
● Mientras menor es el pKa, mayor el porcentaje de fracción neutra (no disociado) del
anestésico en un pH fisiológico.
● La mayoría de anestésicos utilizados tienen un pKa entre 7.6 y 8.9, como el pH
fisiológico va entre 7,35 y 7,45, más de la mitad del anestésico se encuentra
disociado (cargado) a pH fisiológico.
 ● Por esta razón, a algunos soluciones de anestésicos se les agrega bicarbonato para
aumentar el pH y aumentar la diferencia entre el pKa y el pH y así que exista mayor
parte de anestésico no disociado, el cual es el que penetra en la célula para actuar.

Esto permite acelerar la inducción anestésica.

Liposolubilidad
● La liposolubilidad del anestésico afecta su penetración en el tejido y específicamente
en la membrana celular, lo que afecta la calidad de la anestesia.
● La liposolubilidad se relaciona con:
○ La potencia anestésica
○ Duración de la anestesia
○ Varía inversamente con el tiempo que demora en hacer efecto el anestésico

Bloqueo anestésico diferencial específico

● Las fibras nerviosas se pueden clasificar dependiendo de:
○ Del diámetro de la fibra: Influencia la velocidad de conducción = más ancho =
mayor velocidad.
○ Presencia o ausencia de mielina: La presencia de mielina aumenta la velocidad
de conducción. Las fibras se clasifican en A y B (mielinizadas) y C (no
mielinizadas)

● El efecto anestésico puede ir desde bloqueo sensorial, bloqueo motor hasta bloqueo
autonómico, es decir, el bloqueo es diferencial y específico en un principio, pero se
sabe que aumentos de dosis generan una interrupción progresiva de los demás.
 ● Se cree que las fibras más grandes y mielinizadas son más sensibles al bloqueo
anestésico.
● Los anestésicos locales no son equivalentes en su capacidad para bloquear los otros
impulsos nerviosos. Por ejemplo, para un mismo efecto de bloqueo sensorial, un
anestésico puede tener más bloqueo muscular que otro, lo cual es útil tener en cuenta
en situaciones en donde esto no se está buscando (Ej. En la anestesia epidural en el
trabajo de parto)

Propagación de la anestesia después de la inyección

● Las fibras que primero se inhiben post-inyección del anestésico son las fibras más
periféricas que conforman el nervio. Estas fibras inervan los órganos y estructuras
más proximales al sitio de inyección.
● Las fibras más centrales del nervio son las últimas en bloquearse y son las que inervan
los órganos y estructuras más distales al sitio de inyección.
● Por ende, el efecto anestésico ocurre primero en la zona proximal y luego en la distal.

Farmacocinética
● Los A.L se diferencian de otros fármacos ya que se depositan en el sitio de acción y
efectos como la absorción y circulación atenúa realmente su efecto en vez de
aumentarlo.
● Las concentraciones altas en plasma después de su absorción en el sitio de acción son
responsables de su toxicidad.

Vasoactividad
● La mayoría son vasodilatadores en dosis clínicamente relevantes. Aunque esto varía
con el sitio de inyección.
● La vasodilatación aumenta la absorción y acorta el tiempo de duración del anestésico.
● Algunos anestésicos se combinan con vasoconstrictores para evitar este efecto, como
por ejemplo en los que se usan en anestesia epidural.

Metabolismo
● Los A.L de tipo amino-amidas (lidocaína, bupivacaína) se metabolizan en el hígado.
● Los pulmones también pueden extraer los anestésicos locales de la circulación en el
caso de la lidocaína y la bupivacaína.
● El metabolismo hepático de la lidocaína es extenso y varía con la enfermedades
hepáticas o situaciones de flujo hepático disminuido como en la falla cardíaca lo que
puede potenciar efectos tóxicos de este anestésico.
● Los anestésicos locales tienen poco metabolismo y excreción renal debido a su pobre
hidrosolubilidad.

Vasoconstrictores
● Las soluciones anestésicas se les suele combinar con un vasoconstrictor (epinefrina
5ug/ml) de forma que se limita la absorción y se prolonga el tiempo de acción del
anestésico.
● Esto también es útil para limitar la concentración plasmática y disminuir el riesgo de
toxicidad.
 ● Se debe evitar su uso en bloqueos periféricos en lugares sin circulación colateral.

Efectos adversos

Toxicidad sistémica
● Resulta de concentraciones elevadas en plasma. La causa más frecuente es la
inyección intravascular directa por equivocación. Menos frecuente es por absorción
aumentada desde el sitio de acción.
● La cantidad de absorción vascular depende de: dosis inyectada, lugar de inyección y
del uso de un vasoconstrictor
● Las mayores concentraciones sanguíneas de anestésico resultan de bloqueos de
nervios intercostales y caudales. En menor medida de bloqueos epidurales y en
mucho menor medida de bloqueos del plexo braquial.
● Los principales síntomas resultan de toxicidad en el SNC y de toxicidad en el sistema
cardiovascular.

Toxicidad del sistema nervioso central (principalmente lidocaína)

● Los anestésicos locales son depresores de las neuronas.
● Altas concentraciones plasmáticas pueden producir:
○ Entumecimiento
○ Hormigueo facial
○ Vértigo
○ Tinnitus
○ Convulsiones tónico-clónicas
● Los anestésicos locales bloquean las vías inhibitorias dejando libre la acción de las
excitatorias, lo que explica el desarrollo de convulsiones.
● También puede aparecer coma en dosis muy altas
● El tratamiento de esta toxicidad considera el uso de benzodiacepinas para inhibir la
acción convulsiva en el SNC o Propofol.

Toxicidad del sistema cardiovascular

● El sistema CV es más resistente a los efectos tóxicos.
● Sin embargo, dosis altas pueden generar hipotensión profunda por relajo del músculo
liso vascular y depresión miocárdica.
● La depresión miocárdica se explica por la capacidad de los anestésicos para bloquear
los canales de Na+ lo cual se ve en el ECG con prolongación del PR y ensanchamiento
del QRS.
● La bupivacaína tiene mayor efecto tóxico cardíaco.

Reacciones alérgicas

● Raras, < 1% de los efectos adversos

● La mayoría son por los aditivos que se usan en conjunto a los anestésicos
● Los síntomas son los típicos de cualquier reacción alérgica: rash, exantema, dificultad
respiratoria por broncoespasmo, edema laríngeo, etc.
Anestésicos locales específicos

Amino-ésteres (se metabolizan por hidrólisis mediante esterasas plasmáticas)

Procaína
● Fue el primero descubierto de los anestésicos locales.
● Alto uso para anestesia espinal
● Su inestabilidad y alto riesgo para inducir reacciones de hipersensibilidad
hicieron que no se utilizara mucho más después de la introducción de la
lidocaína.

Tetracaína
● Alto uso para anestesia espinal.
● Larga duración de acción, especialmente si se utiliza + vasoconstrictor

Amino-amidas

Lidocaína
● Es el anestésico local más utilizado
● Se utiliza como anestésico local tópico, como bloqueador periférico,
anestésico espinal y epidural.
● La lidocaína también puede generar síntomas neurológicos cuando se utiliza
de forma espinal : Los síntomas neurológicos transitorios (SNT o TNS).
● El TNS consiste en dolor y disestesia y que puede ocurrir en ⅓ de pacientes con
anestesia intratecal.
● Los síntomas aparecen entre las primeras 12-24 horas después del
procedimiento y se suelen resolver en 3 días.
● Los AINES son la primera línea para el tratamiento del TNS.

Mepivacaína
● Similar a la lidocaína, pero tiene menor efecto vasodilatador y mayor duración
de la acción.
● Se diferencia porque tiene un anillo de Piperidina
● Los usos son casi los mismos que para la lidocaína excepto por la anestesia
tópica para la cual no sirve la mepivacaína.

Bupivacaína
● También tiene un anillo de piperidina.
● Tiene alta acción anestésica sensorial y poca inhibición motora por lo que es el
anestésico más utilizado para anestesia epidural durante el parto y el manejo
postoperatorio del dolor.
● El uso de bupivacaína 0,75% se asocia con paro cardíaco refractario cuando se
administra de forma intravenosa por error durante la anestesia epidural. Esta
dosis no se utiliza más.
 ● Este efecto cardiotóxico se relaciona con la forma en la que actúa la
bupivacaína con los canales de Na+ cardíacos: A diferencia de la lidocaína que
entra y sale rápido, la salida de la bupivacaína es más lenta durante la diástole
lo que disminuye la velocidad del potencial de acción cardiaco durante la
sístole.
● Esta cardiotoxicidad resalta la importancia de las dosis fraccionadas, la dosis
máxima y la precaución de la inyección intravascular. Sin embargo, esto ocurre
con dosis altas únicamente.

Debido a la toxicidad de algunos anestésicos locales se ha buscado el desarrollo de nuevos

anestésicos que sean isómeros, es decir, misma fórmula química pero diferente orientación
espacial. Los que se han desarrollado son:
● Ropivacaína: menos potente y menos soluble
● Levobupivacaína: menos cardiotóxica

Anestésicos locales (Libro Morgan)

Conceptos clave

● Los canales de Na son proteínas unidas a la membrana celular, se componen de 5

subunidades, una de ellas grande llamada unidad alfa por la que pasan los iones de
sodio y dos unidades pequeñas llamadas Beta. Los canales de Na pueden existir en al
menos tres estados: reposo (no conduce), abiertos (conducen) e inactivados (no
conduce). Los anestésicos locales se unen a una región específica de la subunidad alfa
e inhiben los canales de Na.
● La sensibilidad de las fibras nerviosas a la inhibición por los anestésicos locales se
determina por el tamaño axonal, la mielinización y otros factores.
● El inicio de la acción depende de varios factores: solubilidad lipídica, pH de la solución
● La duración de la acción se correlaciona con la potencia y la solubilidad lipídica. Los
anestésicos locales con mayor solubilidad lipídica tienen mayor duración de acción
porque se demoran en pasar más desde el compartimento rico en lípidos en el que
están hacia el torrente sanguíneo que es acuoso.
● En la anestesia regional los anestésicos locales se inyectan típicamente o se aplican
muy cerca a su sitio de acción.
● La velocidad de absorción sistémica está relacionada a la vascularidad del sitio de
inyección.
● Los anestésicos locales derivados de aminas se metabolizan principalmente por las
enzimas del complejo P-450 en el hígado.
● El sistema nervioso central es vulnerable a la toxicidad anestésica y es el sitio de
aparición de los primeros síntomas que indican aumento de las concentraciones en
sangre del anestésico por ende son la primera “bandera” de alerta.
 ● La toxicidad cardiovascular usualmente requiere 3 veces la concentración del
anestésico local requerida para producir convulsiones.
● La aplicación intravascular de bupivacaína durante la anestesia regional puede
producir cardiotoxicidad severa incluyendo depresión ventricular izquierda, bloqueo
AV y arritmias que amenazan la vida como taquicardia ventricular y fibrilación.

Introducción

La anestesia local y regional se realiza gracias a la utilización de los anestésicos locales.

Estos fármacos inhiben de forma transitoria la función sensorial, motora, autonómica e
incluso una combinación de estas cuando se inyectan o se aplican cercanas al tejido nervioso.

Mecanismo de acción

Normalmente las neuronas mantienen un potencial de membrana en reposo que es negativo

de -60 a -70 mV mediante una difusión constante pasiva y activa de iones que permiten
mantener este potencial casi constante. Por ejemplo, las bombas Na+/K+ juegan un rol
fundamental en esta parte mediante el transporte de 3 iones de Na+ hacia afuera de la célula
y 2 iones de K+ hacia el interior, lo que genera un desequilibrio iónico y permite generar un
gradiente de K+ para que este salga hacia el exterior. Normalmente la célula es más
permeable para el K+ por ende casi siempre se queda un gran componente negativo en el
interior de la célula el cual es responsable del potencial de reposo negativo.

La neurona, por ser una célula excitable tiene la capacidad de generar potenciales de acción
cuando alcanza un umbral de voltaje. Este umbral de voltaje llamado umbral de acción es un
voltaje más positivo que la célula alcanza mediante la entrada de iones de carga +,
principalmente sodio. Cuando la célula alcanza este umbral, realiza una apertura masiva de
canales de Na+ de forma rápida, esto se denomina potencial de acción y puede ser
transmitido como una onda de despolarización a lo largo de todo el axón de la neurona, todo
esto ocurre en aproximadamente 1 mili segundo.
Los canales de sodio son canales conformados por varias subunidades y que cuando la célula
está en reposo se encuentran cerrados sin conducir la entrada de iones. Cuando hay una
excitación que puede ser química, eléctrica o mecánica, pasan desde un estado cerrado a
estado abierto permitiendo la entrada de iones de Na+. Este influjo es de corta duración y los
canales pasan a un estado inactivo en el cual posteriores estímulos no desencadenan
respuesta hasta después de un tiempo (período refractario).
Subsecuentemente la membrana vuelve a su potencial de reposo ya que abre canales de K+
que permiten la salida.

Los canales de Na son proteínas unidas a la membrana celular, se componen de 5

subunidades, una de ellas grande llamada unidad alfa por la que pasan los iones de sodio y
dos unidades pequeñas llamadas Beta. Los canales de Na pueden existir en al menos tres
estados: reposo (no conduce), abiertos (conducen) e inactivados (no conduce). Los
anestésicos locales se unen a una región específica de la subunidad alfa e inhiben los canales
de Na previniendo la activación del canal y por ende inhibiendo el influjo de Na+ asociado a
su activación. Es importante destacar que los anestésicos locales NO MODIFICAN EL
POTENCIAL DE REPOSO DE LA CÉLULA SINO QUE SIMPLEMENTE NO PERMITEN SU
DESPOLARIZACIÓN.

Los anestésicos locales tienen mayor afinidad por los canales en estado abierto y en estado
inactivo, por ende, mientras más despolarización tenga el nervio (hay más canales activos o
en estado inactivo) más efectiva es la unión del anestésico y por ende, mayor su duración.

La sensibilidad de las fibras nerviosas para ser inhibidas por los anestésicos locales está
determinada por el diámetro axonal, mielinización y otros factores anatómicos y fisiológicos.
● Mientras menor diámetro, mayor sensibilidad al AL
● Si hay mielinización, mayor sensibilidad al AL

Estructura química de los ALs

Los anestésicos locales consisten en un grupo lipofílico (usualmente un anillo aromático)

separado por un grupo hidrofílico (usualmente una amina terciaria) que se unen por una
cadena intermedia que puede ser un enlace éster o una amida. Dependiendo si el enlace es
tipo éster o amida se definen dos grupos de anestésicos locales: 1) Los amino-amidas y los 2)
amino esteres.

Los anestésicos locales son bases débiles que se disocian en su mayoría a pH fisiológico.
La potencia de los anestésicos locales se relaciona con la solubilidad en octanol, la cual refleja
la capacidad del anestésico de penetrar las membranas lipídicas. La potencia es aumenta
aumentando los grupos alquil en la molécula principal.
Los factores que afectan la potencia y el inicio de acción son: pH, mielinización, solubilidad,
frecuencia de estimulación del nervio (bloqueo uso-dependiente) y las concentraciones de
electrolitos en el medio (hipokalemia antagoniza el bloqueo).

El inicio de la acción anestésica depende de varios factores: solubilidad lipídica y las

concentraciones del anestésico en forma neutra y disociada, esto último está relacionado con
el pKa del anestésico y el pH de la solución. La importancia de esto último radica en que se
piensa que la forma disociada (cargada) del anestésico es la que realiza la función anestésica,
sin embargo esta no puede penetrar en la membrana celular para poder ejercer su efecto y es
la porción neutra la única que puede hacerlo para posteriormente re ordenarse en el interior y
actuar. Esta disociación depende del pKa. El pKa es el pH al cual debe estar la molécula para
encontrarse en equilibrio entre las moléculas neutras y disociadas (50%).
La mayoría de anestésicos tienen un pKa igual o mayor al pH fisiológico por lo que en gran
parte se encuentran disociados, esto disminuye su inicio de acción ya que no puede penetrar
la membrana. Sin embargo, todo esto no se ha comprobado in vivo ya que por ejemplo la 2-
cloroprocaína tiene el pKa más grande de todos los anestésicos locales y es el que tiene el
inicio de acción más rápido por lo que otros factores deben participar en esto.

Algunos investigadores creen que la alcalinización de las soluciones anestésicas locales puede
aumentar la velocidad de acción y mejorar la calidad del bloqueo ya que aumenta la cantidad
de base neutra disponible.
La duración de la acción también se relaciona con la potencia y la solubilidad lipídica. Los
anestésicos con mayor solubilidad tienen mayor duración de acción, presumiblemente porque
difunden más lentos desde el compartimento donde actúan hacia el compartimento acuoso
vascular.

Farmacología

Farmacocinética

Los anestésicos locales se caracterizan porque se inyectan directamente o muy cercano al

lugar donde actúan.

1. Absorción
La mayoría de membranas mucosas (conjuntiva, tráquea) tienen mínima barrera a los
anestésicos locales lo que permite que su acción sea muy rápida en estos sitios, sin
embargo, en la piel intacta requieren alta concentración para asegurar penetración y
analgesia.
La absorción sistémica es un fenómeno no deseado en el uso de los anéstesicos
locales ya que de esto dependerá la aparición de toxicidad y efectos deletéreos no
deseados. La absorción sistémica de los anestésicos locales depende del flujo
sanguíneo el cual está determinado por lo siguiente:
a. Sitio de inyección: depende de la vascularización de la zona, desde mayor a
menor: intravenoso > traqueal > intercostal > paracervical > epidural > plexo
braquial > ciático > subcutáneo
b. Presencia de vasoconstrictores: La adición de epinefrina o fenilefrina genera
vasoconstricción en el lugar de administración. Esto disminuye el flujo
sanguíneo y por ende la absorción sistémica, mejorando el tiempo de latencia,
prolongando la duración de la acción y limitando los efectos tóxicos
secundarios.
c. Agente anestésico: Los anestésicos locales con mayor solubilidad lipídica se
absorben de forma más lenta

2. Distribución
La distribución depende de la captación del órgano la cual depende de:
a. Perfusión del tejido: los órganos con alta perfusión son responsables de la
captación rápida la cual es seguida de una redistribución lenta hacia tejidos
con perfusión intermedia. Los pulmones extraen una cantidad significativa de
anestésicos locales.
b. Coeficiente de partición tejido/sangre: Mientras mayor liposolubilidad, mayor
la unión a proteínas plasmáticas y mayor la captación de un órgano desde el
compartimento sanguíneo acuoso.

3. Biotransformación y excreción
La biotransformación y excreción está definida por su estructura química
 a. Esteres: Metabolizados predominantemente por la seudocolinesterasa. Esta
hidrólisis es muy rápida y sus metabolitos hidrosolubles son eliminados por
orina. Interesantemente, el SNC carece de esta enzima por ende la
terminación de la anestesia intratecal con estos anestésicos depende de su
redistribución sanguínea.
b. Amidas: Son metabolizadas por el sistema microsomal P450 del hígado. La
velocidad de este metabolismo depende del agente anestésico pero en general
es más lento que la hidrólisis de los ésteres. La función hepática alterada
(cirrosis) o flujo sanguíneo hepático disminuido (Falla cardíaca, B-bloq) puede
predisponer a mayor concentración en sangre del anestésico y por ende mayor
riesgo de toxicidad.

Efectos en otros órganos

Debido a la amplia distribución de los canales de Na+ y de la acción neuronal, el uso de

anestésicos locales también puede alterar la generación de impulsos en otros lugares no
deseados e incluso la conducción cardíaca por ende las concentraciones elevadas pueden
generar toxicidad sistémica.

1. Efectos neurológicos
El SNC es vulnerable a la acción tóxica de los AL en altas dosis sanguíneas y es el
primer sitio que se afecta cuando las concentraciones están elevadas. Los síntomas
tempranos incluyen:
a. Adormecimiento
b. Parestesia de la lengua
c. Mareo
d. Tinnitus
e. Visión borrosa

Los signos excitatorios incluyen: agitación, nerviosismo y sensación de “fin”. Con dosis
un poco mayores pueden ocurrir contracciones musculares y convulsiones tónico
clónicas. Dosis aún mayores pueden producir depresión del SNC con coma y paro
respiratorio. Las benzodiacepinas y el propofol aumentan el umbral para convulsiones
e incluso el propofol en dosis de inducción anestésica rápidamente termina las
convulsiones.
Los síntomas neurológicos transitorios (disestesias, dolor quemante y dolor en los MIs
se ha reportado después de la anestesia espinal).

2. Efectos respiratorios
La lidocaína puede deprimir el reflejo respiratorio ante bajas PaO2. Puede aparecer
apnea como resultado de la parálisis de los nervios intercostal y frénicos o incluso
depresión del centro respiratorio. La apnea como resultado después de una aplicación
de anestesia espinal o epidural con alta dosis es casi siempre resultado de
hipotensión. Los anestésicos locales relajan el músculo liso bronquial.
 3. Cardiovasculares
Todos los anestésicos locales deprimen la automaticidad miocárdica. La contractilidad
y la velocidad de conducción están deprimidas en concentraciones elevadas. Estos
efectos resultan de cambios directos en el músculo cardíaco (Bloqueo de canales de
Na+ cardíacos. Todos los anestésicos locales excepto la cocaína producen relajación
del músculo liso en concentraciones elevadas. Usualmente para que exista toxicidad
cardiovascular la dosis del AL tiene que ser cercana a 3 veces la dosis requerida para
producir convulsiones.
Las arritmias y el colapso circulatorio son usualmente los signos de sobredosis con
ALs.
La inyección intravascular de bupivacaína durante la anestesia regional puede
producir toxicidad CV severa con desarrollo de falla ventricular izquierda, bloqueo AV
y arritmias mortales. Múltiples estudios han mostrado también que la bupivacaína
tiene menor perfil de seguridad en comparación a dosis similares de lidocaína.

4. Inmunológicos
Las reacciones de hipersensibilidad a los AL son poco comunes. Los esteres tienen
mayor riesgo de producir reacciones alérgicas (por IgG o IgE).

5. Musculoesqueléticos
Cuando se aplican directamente en el músculo esquelético los ALs pueden ser
levemente miotóxicos. La regeneración ocurre en 3-4 semanas. El uso concomitante
de esteroides o epinefrina empeora la mionecrosis.

6. Hematológicos
La lidocaína deprime levemente la coagulación y potencia la fibrinolisis.

Interacciones farmacológicas

Los ALs potencian los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pero solo in vitro.
La succinilcolina y los ésteres dependen ambos de la pseudocolinesterasa para su
metabolismo, por lo que su administración al tiempo puede aumentar el tiempo de duración y
de metabolismo, sin embargo no se ha demostrado una importancia clínica de esto.