METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Primero hablamos de bilirrubina, que es un pigmento biliar amarillento que se lo

encuentra en la vesicula biliar y se lo excreta en la bilis, se forma a partir del
catabolismo del grupo hemo, adems existen dos tipos de bilirrubina que son:
-

Bilirrubina indirecta: Llamada tambin no conjugada esta bilirrubina es

insoluble en agua, en la sangre, tiene valores normales de :
0,2 0,8mg/dl

Bilirrubina directa: Llamada tambin conjugada esta es soluble en agua y

sus valores son de :
0,2 0,4mg/dl

Bilirrubina total: Es la suma de estas dos bilirrubinas que es :

0,4 1,2mg/dl

El metabolismo de la bilirrubina empieza en el sistema Reticulo endotelial (SRE)

es decir en los macrfagos del bazo, primero se tiene que los globulos rojos
(eritrocitos) tienen una vida aproximadamente de 120 dias y esa degradacin
ocurre en el bazo, es decir que los eritrocitos van hacia el bazo y se rompe la
membrana celular de los globulos rojos liberndose hemoglobina y esta
hemoglobina se separa en dos grupos que son:
1.- grupo Globina: son aminocidos que forman protenas
2.-grupo Hemo : es el ms importante ya que este se va convertir en Biliverdina
que posteriormente va formar la bilirrubina, y la enzima que convierte al Hemo en
Biliverdina se llama Hemooxidasa, adems de hierro libre (se oxida el Fe2+ a
Fe3+).
Luego esta Biliverdina se convierte en Bilirrubina pero en bilirrubina indirecta o no
conjugada y se mencion anteriormente que es insoluble en agua es por tal razn
que no se puede transportar en la sangre por s sola, y esta conversin de

biliverdina a bilirrubina lo realiza mediante una enzima llamada Biliverdina

reductasa.
La bilirrubina indirecta o no conjugada se va a transportar por el torrente
sanguneo gracias a una protena que es la Albumina y esta bilirrubina va llegar
hasta el hgado ingesando a los hepatocitos.
En el hgado esta bilirrubina indirecta se convierte en Bilirrubina directa o
conjugada que es soluble en agua a diferencia del anterior y que se puede
eliminar en la orina, bilis, etc. Adems de que la enzima que realiza esta
conversin es la GLUCORONILTRANSFERASA, que est relacionada con
enfermedades asi como la enfermedad de Gilbert que se da por aumento de la
bilirrubina.
Una vez que se tiene la bilirrubina directa o conjugada se va a liberar en el
intestino,y las bacterias del intestino van oxidar la bilirrubina directa convirtindola
en Urobilinogeno y este se va dirigir a dos lugares:
1.-primero convirtindose en Estercobilina que se eliminara en las heces dndole
el color caracterstico de caf marron.
2.- la otra parte se va hacia el rin tenindolo como Urobilina que se va eliminar
mediante la orina, adems una parte de esto se va a la vescula para formar parte
de la bilis

ICTERICIA
Definicin:

La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento

de la bilirrubina (valores normales de BD:0,2-0,4 BI: 0,2-0,8mg/dl) que se acumula
en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas (paladar,
conjuntiva).
Se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl. Este
aumento puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la
bilirrubina (BI); sta es liposoluble y no se filtra por el rin, por lo que no aparece
coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa"
(BD), al ser sta hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo coluria. Puede
haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia
mixta. La bilirrubina no conjugada esta en relacionada con la ictericia preheptica
y no hay coluria ni acolia, mientras que la bilirrubina conjugada est relacionada
con la ictericia heptica y postheptica.
Fisiologia:
La ictericia en s misma no es una enfermedad, sino un signo clnico externo de un
proceso patolgico subyacente que ocurre en algn punto de la va fisiolgica
normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cmo se
genera la ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el
organismo. Que ya fue estudiado anteriormente.
Tipos de Ictericia:
Existen tres tipos principales de ictericia: preheptica, heptica y postheptica.
La ictericia preheptica se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por
destruccin de eritrocitos (anemia hemoltica) o por el aumento de bilirrubina libre
a

causa

de

bajos

niveles

de

albmina,

su

principal

transportador

(hipoalbuminemia). Algunos ejemplos son la enfermedad de Gilbert, la hemlisis

debido a esplenomegalia, y la eritropoyes inefectiva.
ictericia heptica se debe a problemas con el rbol biliar dentro del hgado que
puede ser por destruccin de los hepatocitos, as como alteraciones del flujo por

estos conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis heptica, la hepatitis viral

aguda, la hepatitis crnica y la enfermedad de Wilson.
ictericia postheptica se debe a la obstruccin del coldoco provocando una
disminucion de la velocidad de transito de la billirubina (colestasis) en cualquier
punto del arbol biliar, ya sea por un clculo a nivel de la vescula biliar o incluso
por la compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas. Algunos
ejemplos son la coledocolitiasis y el cncer de cabeza de pncreas.
Diagnostico:
En general para la identificacin de la ictericia se investiga el color de la piel y de
la esclertica de los ojos, aunque puede pasar fcilmente inadvertida bajo la luz
artificial, as como las heces y la orina.
Diagnstico diferencial:
El primer paso para el diagnstico es establecer si realmente tiene ictericia y no
una de las siguientes alteraciones que pueden plantear confusin:
La palidez se diferencia con un cuidadoso examen de las esclerticas sirve para
diferenciarlas. El paciente que padece anemia perniciosa puede realmente tener
ictericia y palidez como consecuencia de la anemia macroctica y hemlisis. Otros
pacientes con anemias hemolticas pueden tambin presentar palidez como
consecuencia de la anemia; la ictericia se debe a las concentraciones altas de
bilirrubinas en el suero. La grasa subconjuntival aparece como manchas o como
zonas discontinuas y no est distribuida de forma homognea. Un examen
cuidadoso del piso de la boca, de la piel y de la orina es suficiente para establecer
la presencia de ictericia. Aunque en algunos casos puede ser necesario los
exmenes de sangre u orina para poder comprobar la presencia de pigmentos
biliares.
La orina concentrada puede conducir al diagnstico errneo de coluria. Es fcil
evitar este error; se recoge la orina en un recipiente transparente y se agita hasta
que se forme espuma. Si la espuma es blanca, se trata de orina concentrada; la

espuma amarilla indica la presencia de pigmentos biliares. Este procedimiento

permite adems un diagnstico temprano de la ictericia, especialmente en
padecimientos como hepatitis viral aguda, o las lesiones obstructivas que
producen ictericia. Pigmentacin producida por carotenos u otros pigmentos
carotenoides. La ingestin durante mucho tiempo de comida ricas en carotenos u
otros pigmentos carotenoides produce una pigmentacin amarillo-naranja de la
piel, y no es raro que el paciente llegue a consultar al mdico creyendo
equivocadamente que tiene ictericia. El diagnstico es fcil, dado que esta
pigmentacin se localiza en las palmas de las manos y en las plantas de los pies,
mientras que la esclertica y la orina conservan su color normal. Adems, el
antecedente de los hbitos dietticos del paciente, con la ingestin de este tipo de
alimentos apoya el diagnstico de carotenemia, el cual se confirma por alta
concentracin de carotenos en la sangre. Pigmentacin producida por atebrina.
Algunos medicamentos pueden producir una tonalidad amarilla, pero no ictericia;
como la atebrina, empleada para el tratamiento del paludismo, no es raro
encontrar pacientes con una pigmentacin amarilla generalizada, ms intensa en
la regin dorsal de los brazos, en las manos y en los pies. Sin embargo, las
esclerticas no aparecen pigmentadas y resulta fcil establecer la causa de la
pigmentacin, interrogando al paciente acerca del uso de este medicamento.
Pruebas complementarias
Ictericia preheptica
Si se realiza un perfil heptico, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de
dao heptico. Por lo tanto los niveles de transaminasas ALT (citoplasmtico) y
AST (mitocondrial) estarn normales al igual que los niveles de fosfatasa alcalina.
En pacientes que cursan con ictericia preheptica, la bilirrubina no es conjugada,
se muestra en su forma indirecta o no soluble, lo que hace que no pueda ser
excretada por el rin, no habiendo coluria.
Ictericia heptica

Los niveles de ALT y AST estarn elevados pero no as la fosfatasa alcalina, esta
ltima solo podra verse elevada si producto de una inflamacin de hepatocitos
ocurre una obstruccin de la va biliar, provocando una colestasis (la fosfatasa
alcalina no es exclusiva para indicar que hay colestasis, tambin se ve alterada en
otros procesos patolgicos no relacionados a la ictericia, por ejemplo, seos).
La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al del caf o al de
las bebidas cola (coluria) y en estos casos, al igual que en la orina roja producto
de la hemoglobina, el rin tambin estar en riesgo de fallar. Tambin es posible
que las heces del paciente se decoloren (acolia).

HEPATOGRAMA
Bilirrubina directa (0,2 a 0,4 mg/dL)

Es la bilirrubina proveniente de la degradacin del grupo hem de la hemoglobina y

est ya fue conjugada por el hgado. Tambin es llamada bilirrubina conjugada. El
aumento de la bilirrubina directa puede indicar:

Obstruccin de las vas biliares

Cirrosis

Sndrome de Dubin-Johnson

Hepatitis

Bilirrubina indirecta (0,2 a 0,8 mg/dL)

Es la bilirrubina proveniente de la degradacin del grupo hem de la hemoglobina y
esta aun no fue conjugada por el hgado. Tambin llamada bilirrubina no
conjugada. El aumento de la bilirrubina indirecta puede indicar:

Sndrome de Crigler-Najjar y de Gilbert

Eritroblastosis fetal

Anemia hemoltica

Ictericia fisiolgica

Anemia drepanoctica

Reaccin a una transfusin

Anemia perniciosa

Bilirrubina total (0,4 a 1,2 mg/dL)

La bilirrubina es el producto final de la degradacin del grupo hem proveniente de

la hemoglobina. El aumento de los valores se debe a cualquiera de una de las
causas citadas arriba que incrementan el valor de la bilirrubina directa o indirecta.
Albumina (3,5 a 5,5 mg/dL)
La albumina es una protena sintetizada por el hgado y sus funciones incluyen el
transporte de aniones orgnicos insolubles, el transporte de hormonas poco
solubles, el mantenimiento de la presin osmtica y un almacenamiento de
reserva de protenas. Las causas de disminucin de la albumina son:

Insuficiencia heptica

Cirrosis

Hepatitis

Desnutricin severa

Lenta sntesis de albmina

Tiempo de protrombina / TP (11 a 14 segundos)

El tiempo de protrombina es una prueba que mide cunto tiempo tarda en
coagular la sangre. Se utiliza para investigar la causa de sangrados anormales,
para monitorear el tratamiento con anticoagulantes y sirve tambin para evaluar la
funcin heptica ya que es el hgado el responsable por la sntesis de los factores
de coagulacin. Usualmente las anormalidades del TP se manifiestan como un
alargamiento de ste. Esto puede deberse a:

Deficiencias o anormalidades en los factores de coagulacin.

Enfermedades hepticas (hepatitis, cirrosis, cncer de hgado, etc.)

Obstrucciones de la vescula biliar (debida a clculos o tumores)

Terapia con anticoagulantes

Fosfatasa Alcalina (40 a 129 U/L)

La fosfatasa alcalina es una enzima ampliamente distribuida que hidroliza el
enlace ster fosfrico entre un grupo fosfato y un radical orgnico a pH bsico (pH
ptimo entre 9 y 10) liberando fosfato inorgnico. Se encuentra principalmente en
el hgado. Causas ms probables de aumento del nivel de la fosfatasa alcalina
son:

Enfermedad sea de Paget

Obstrucciones hepticas

Hepatitis

Hepatotoxicidad

Transaminasa Glutamico Oxalacetico AST/TGO (5 a 37 U/L)

Es una enzima del metabolismo intermedio, que catalizan la transferencia de
grupos amino del cido asprtico formando cido oxalactico. La AST, se
encuentra en el citosol heptico, corazn, msculo esqueltico, riones y cerebro.
El aumento de la AST se da por:

Virus A, B y C de la hepatitis

Frmacos y alcohol

Hepatitis isqumica

Colangitis

Patologas cardiacas

Patologas renales

Patologas cerebrales

Transaminasa Glutamico Piruvica ALT/TGP (5 a 41 U/L)

Es una enzima del metabolismo intermedio, que catalizan la transferencia de
alanina al cido acetoglutrico, formando cido pirvico. La ALT se localiza casi
exclusivamente en el citosol del hepatocito. El aumento de la AST se da por:

Hepatitis virales.

Frmacos y alcohol

Hepatitis isqumica

Colangitis

Enfermedad de Wilson

Hepatitis autoinmune

Hepatitis por grmenes infrecuentes

GGT (0 a 50 U/L)
La GGT es una enzima heptica que cataliza la transferencia de una porcin de
gamma-glutamil de glutatin a un aceptor, papel clave en la desintoxicacin de
drogas y xenobiticos. Adems la GGT est presente en los riones, el conducto
biliar, pncreas, hgado, bazo, corazn, cerebro, y las vesculas seminales. Los
niveles de GGT superiores al normal pueden deberse a:

Alcoholismo

Diabetes

Colestasis

Insuficiencia cardaca

Hepatitis

Isquemia y necrosis heptica

Tumor heptico

Enfermedad pulmonar

Enfermedad del pncreas

Cirrosis

Uso de drogas hepatotxicas