República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Defensa

Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada Nacional
U.N.E.F.A
Núcleo: Carabobo – Sede: Naguanagua

Caso Clinico
 República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Defensa
Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada Nacional
U.N.E.F.A
Núcleo: Carabobo – Sede: Naguanagua

Estomatitis
Aftosa:
Recurrente
Tutores Académicos: Realizado Por:
Mgcs. Aurora Calles Emili Echeverria
Mgcs. Yaritza Vásquez C.I: 30.556.719.

Naguanagua Julio de 2022

 Índice
Capitulo I.
Introducción…………………………………………………
Objetivo General…………………………………………….
Objetivo Especifico………………………………………….

Capitulo II. Marco Teórico

Teorizante ………………………………………………….
Resumen del caso…………………………………………...
Anatomía del órgano afectado ……………………………….

Capitulo III. Marco Operacional

Patrones Alterados …………………………………………….
Cuadro Analítico……………………………………………….
Plan de cuidado ………………………………………………..
Glosario ……………………………………………………….
Conclusión……………………………………………………
Recomendaciones ……………………………………………
Anexos…………………………………………………………
 Introducción
La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es la patología de la cavidad oral que se
presenta con mayor frecuencia en los países desarrollados en dicha entidad aparecen ulceras
ovoides o redondas, recurrentes, con un halo eritematoso. Es una de las condiciones
inflamatorias ulcerativas y no traumáticas más dolorosas de la mucosa oral que pueden
dificultar o incapacitar la alimentación y el habla. Es importante enfatizar que el término de
EAR se reserva para las ulceras recurrentes en la boca que se presentan sin que ocurran
enfermedades sistémicas subyacentes A las ulceras que aparecen de forma recurrente pero
no tienen un inicio en la infancia, ni cumplen con todas las manifestaciones clínicas de
EAR y además están asociadas a alteraciones sistémicas, se les deberá dar el término de
“ulceras de tipo aftoso”
Los datos sobre la prevalencia de la EAR en la población general varían según la
muestra estudiada, entre el 7% y el 66%, con una media en torno al 25%. No aparecen
diferencias en la literatura en relación con un predominio en cuanto al sexo.
La EAR es considerada como una de las patologías más frecuentes de la cavidad
oral, por tal motivo es conveniente abordarla, proporcionar recomendaciones que permitan
mejorar el control de la enfermedad y que eviten que la población que la padece sufra
limitaciones, tanto locales para la alimentación o para la comunicación, como sociales ya
que, aunque no son contagiosas ni malignas, por la apariencia de las lesiones se puede
obstaculizar el desempeño personal y la interrelación laboral o familiar. Así mismo, es
necesario identificar las lesiones aftosas relacionadas con enfermedad sistémica subyacente,
mediante un diagnóstico diferencial que permita realizar una referencia adecuada y
oportuna con el especialista que se requiera.
Los estudios que se presentan fueron realizados en una paciente de 39 años de edad
quien ingresa al servicio hospitalario Dr. Enrique Tejera, para ello se aplicó cuidados de
enfermería, basándose en la teorizante Dorothea Elizabeth Orem a través de cuadros
analíticos, los cuales nos ayudan a obtener los datos Subjetivos, Objetivos y planes de
acuerdo a los diagnósticos y patrones alterados, fijando criterios de evaluación y donde al
final se realizara la valoración de los resultados que se esperan, en relación con los
objetivos esperados permitiendo así al investigador afianzar sus conocimientos que lo
ayudan a un escalón más de su futura carrera profesional como lo es enfermería
 Objetivos Generales y Específicos
 Objetivo General:
Aplicar proceso de atención de enfermería fundamentado en la teorizante Virginia
Henderson, a paciente femenino de mediana edad que lleva por nombre E.P, de 39 años
de edad, con un Diagnóstico Médico: estomatitis aftosa recurrente, ingresada en el área
de medicina interna, servicio de hospitalización, Sala 3, Cama 3.1, medicina A de la
Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera.

 Objetivos Específicos:

1. - VALORAR, los datos subjetivos y objetivos mediante métodos que nos

permitan solventar las necesidades del paciente

2. -DIAGNOSTICAR, patrones funcionales alterados que se presenten en el

paciente

3. - PLANIFICAR, por orden prioritario las acciones de enfermería que

contribuyan a disminuir o eliminar los problemas encontrados en el paciente

4. - EJECUTAR, Las acciones de enfermería establecidas, con el fin de mejorar la

salud de la paciente.

5. - EVALUAR, los resultados obtenidos en la aplicación de las acciones de

enfermería
 Teorizante

Virginia Henderson nace en 1897 en Kansas City, ciudad del estado de Missouri, Estados
Unidos un 19 de marzo.
Virginia Henderson fue una estadounidense que pasó su vida dedicada a la práctica e
investigación de la enfermería. Desde 1950, su total dedicación a la misma dio origen a
teorías y fundamentos que se aplican hasta la fecha.
A la edad de 21 años, inicia sus estudios de enfermería en Washington D.C. (en la escuela
del ejército); su máxima motivación para seguir este camino fue la Primera Guerra
Mundial, ya que asistió a varios de sus compatriotas durante ese período.
Para ella la enfermería es: “Ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de
actividades que contribuyan a su salud y su bienestar, recuperación o a lograr una muerte
digna. Actividades que realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad y
conocimientos necesarios. Hacerle que ayude a lograr su independencia a la mayor
brevedad posible”. La prioridad del enfermero es ayudar a las personas y sus familiares
(que ella consideraba como una unidad). Por lo tanto, el enfermero es dueño de la atención.
En los postulados que sostienen el modelo, descubrimos el punto de vista del paciente que
recibe los cuidados del personal de enfermería.
Las 14 necesidades de Virginia Henderson
Las necesidades de Virginia Henderson es una teoría o modelo que define el enfoque de la
práctica de la enfermería. Busca aumentar la independencia del paciente en su recuperación
para acelerar su mejoría durante su estadía en el hospital.
El modelo de Virginia Henderson hace énfasis en las necesidades humanas básicas como
foco central de la práctica de la enfermería. Ha llevado a desarrollar muchos otros modelos
en los que se enseña a los enfermeros a asistir a los pacientes desde el punto de vista de sus
necesidades.
Según Henderson, en un inicio una enfermera debe actuar por el paciente solo cuando este
no tenga conocimientos, fuerza física, voluntad o capacidad para hacer las cosas por sí solo
o para llevar correctamente el tratamiento.
La idea es asistir o contribuir a la mejoría del paciente hasta que él mismo pueda atenderse
por sí solo. También incluye la asistencia a una persona enferma ayudando a llevarlo a una
muerte tranquila y pacífica.
A continuación, se explican las 14 necesidades:
1- Respirar con normalidad
El intercambio gaseoso del cuerpo es esencial para la salud paciente y para la vida misma.
La enfermera debe familiarizarse con la función respiratoria de la persona y saber
identificar los posibles inconvenientes de este proceso.
Esto incluye ayudar con las posturas correctas del cuerpo, estar atento a ruidos extraños
durante la respiración y estar pendiente de las secreciones nasales y mucosidades.
También debe vigilar la frecuencia y el ritmo respiratorio, chequear que las vías no estén
obstruidas, observar la temperatura y la circulación del aire de la habitación, entre otros
aspectos.
2- Comer y beber adecuadamente
Todo organismo requiere de fluidos y nutrientes para la supervivencia. La enfermera debe
estar en conocimiento del tipo de dieta e hidratación, según los requerimientos nutricionales
del paciente y del tratamiento mandado por el médico.
Se debe tomar en cuenta el apetito y el ánimo, los horarios y cantidades, la edad y el peso,
creencias religiosas y culturales, capacidades de masticar y deglutir, entre otros.
3- Eliminación normal de desechos corporales
Parte del correcto funcionamiento del organismo es la normal eliminación de las heces,
orina, sudor, flema y menstruación.
Se debe conocer muy bien el nivel de control y efectividad del paciente con respecto a sus
funciones excretoras. Este punto incluye la especial atención a la higiene de las partes
íntimas.
4- Movilidad y posturas adecuadas
Un paciente se sentirá más o menos independiente en la medida en que pueda moverse por
sí solo para realizar sus actividades del día a día.
La enfermera debe ayudar a la mecánica corporal de la persona y motivarlo a realizar
actividad física, ejercicios y deporte.
Al motivarlo debe tomar en cuenta las diferentes limitaciones dadas por la enfermedad
particular, el tratamiento, la terapia o las deformidades del cuerpo.

5- Dormir y descansar
El descanso es muy importante para la pronta recuperación de la persona. Todo organismo
recobra fuerzas físicas y mentales mientras duerme.

El reposo tranquilo e ininterrumpido del paciente debe ser una prioridad, sobre todo en las
noches.
Se debe conocer los hábitos de descanso y también las dificultades para conciliar el sueño,
como sensibilidades a los ruidos, a la iluminación, a la temperatura, entre otros.

6- Vestirse y desvestirse con normalidad

Poder seleccionar y usar la ropa que se desea también influye en el sentido de
independencia de un paciente.
La vestimenta representa la identidad y personalidad, pero también protege contra los
elementos y cuida la intimidad individual.
7- Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales
La temperatura normal del cuerpo está entre los 36,5 y 37 °C. La enfermera debe estar
consciente de los factores que influyen en que el paciente tenga frío o calor.
La termorregulación del organismo siempre va acompañada de los cambios de ropa, el uso
de sábanas y cobijas, la apertura de ventanas y puertas, beber agua, el uso de ventiladores o
aires acondicionados y hasta la toma de una ducha.
8- Mantener una buena higiene corporal
La manera como se vea, sienta y huela el cuerpo del paciente son signos externos de su
higiene.
Este factor no solo es una manifestación fisiológica; en la enfermería también es
considerado un factor con mucho valor psicológico.
Al bañar a una persona, la enfermera debe considerar la frecuencia de la limpieza del
cuerpo, los medios y utensilios que se utilicen, el nivel de movilidad e independencia del
paciente, entre otros factores.
9- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros
Es importante que se conozca y evalúe muy bien si el paciente puede dejarse solo por
mucho tiempo, con la suficiente confianza de que no vaya a lastimarse al moverse o al
intentar realizar actividades, ni tampoco comprometer la seguridad de los demás.
10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones
La enfermera debe ser capaz de promover y motivar la comunicación sana y adecuada del
paciente, para ayudar a su equilibrio emocional.
Es importante que la persona se mantenga en interacción social con los demás para
garantizar también la salud mental.
11- Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias
Se debe respetar los valores y creencias particulares del paciente. Con base a esta toma sus
decisiones y ejerce ciertas acciones o pensamientos.
La cultura y religión forman parte de la identidad de la persona. Este factor casi siempre
influye en la actitud frente a la muerte.
12- Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro
Es importante que la enfermera promueva en el paciente el alcance de metas y logros con
su propio esfuerzo.
Si un paciente se siente productivo y útil tendrá un sentido de realización personal que le
influirá en su autoestima y salud mental.
13- Participar en actividades recreativas o juegos
La salud del cuerpo y de la mente también se logra con actividades que entretengan al
paciente.
La enfermera debe conocer los gustos e intereses de la persona y motivarlo a que participe
en actividades que sean motivadoras.
14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal
Este punto es similar al anterior, pero se basa en el sentido de la productividad mental de la
persona al momento de adquirir conocimientos nuevos.
Mantener al paciente desarrollando habilidades, destrezas y conocimientos es favorable
para la salud.
En el caso de pacientes niños o jóvenes, es importante que mantengan activos sus estudios
académicos en la medida de lo posible.
 Resumen del Caso

Se trata de paciente femenino de 39 años de edad quien inicia enfermedad actual el

día 11/02/2022, por presentar múltiples lesiones en casi toda la mucosa bucal. Teniendo en
cuenta estos síntomas se le diagnosticó una lesión en la mucosa de cavidad bucal, pero el
tratamiento indicado no resultó satisfactorio. Luego se interconsulto con el especialista en
Medicina Interna, quien le indicó exámenes complementarios y, según los criterios clínicos
y de exámenes físicos diferencial, se confirmó la presencia de una estomatitis aftosa
recurrente mayor.
El manejo exitoso de la EAR depende del diagnóstico preciso, es decir, del reconocimiento
de los factores provocativos y la identificación y tratamiento de las enfermedades
asociadas. Los síntomas a menudo se pueden controlar de acuerdo a la gravedad, la
frecuencia, tamaño y número de lesiones; utilizando enjuagues con clorhexidina,
antibióticos tópicos, el uso de corticosteroides tópicos o sistémicos es una terapia eficaz
para disminuir tanto el tamaño como el tiempo de cicatrización de las úlceras
 Anatomía y fisiología del órgano afectado

Aparato digestivo

El aparato digestivo es el conjunto de órganos encargados del proceso de la

digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y
utilizados por las células del organismo. Las funciones que realiza son: transporte de
alimentos, secreción de jugos digestivos, absorción de nutrientes y excreción de desechos
mediante el proceso de defecación. El proceso de la digestión consiste en transformar los
glúcidos, lípidos y proteínas contenidos en los alimentos en unidades más sencillas, gracias
a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidos y transportados por la sangre.
Descripción
El tubo digestivo mide aproximadamente once metros de longitud, se inicia en la cavidad
bucal y terminan en el ano. En la boca empieza propiamente la digestión, los dientes
trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su
descomposición química transformándose en el bolo alimenticio. Más tarde el bolo
alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular
de litro y medio de capacidad cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico. En el estómago
el alimento es agitado hasta convertirse en el quimo.
A la salida del estómago se encuentra el intestino delgado que mide seis metros de largo y
se encuentra muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe
secreciones de las glándulas intestinales, la bilis procedente de la vesícula biliar y los jugos
del páncreas. Todas estas secreciones contienen gran cantidad de enzimas que degradan los
alimentos y los transforman en sustancias solubles simples como aminoácidos. El tubo
digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su
porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos
indigeribles de los alimentos.

Estructura
Capas del tubo digestivo
1. Mucosa
2. Lámina propia de la mucosa
3. Muscularis mocosa
4. Lumen
5. Tejido linfático
6. Conducto de la glándula.
7. Glándula en mucosa
8. Submucosa
9. Glándula en submucosa
10. Plexo submucoso de Meissner
11. Vena
12. Músculo circular
13. Músculo longitudinal
14. Tejido conectivo areolar
15. Epitelio
16. Plexo mientérico de Auerbach
17. Nervio
18. Arteria
19. Mesenterio
El aparato digestivo está formado por el tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas
salivales, hígado y páncreas). El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo,
al igual que el aparato respiratorio. Comienza en la boca y se extiende hasta el ano. Su
longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o siete veces la longitud total del
cuerpo. En su trayecto a lo largo del tronco, discurre por delante de la columna vertebral.
Comienza en la cara, desciende por el cuello y atraviesa las tres grandes cavidades del
cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el conducto
respiratorio, en el tórax se sitúa en el mediastino posterior entre los dos pulmones y el
corazón, en el abdomen y pelvis se relaciona con los diferentes órganos del aparato
genitourinario.
Descripción anatómica y funcional

Boca y glándulas salivales

La boca o cavidad oral es el lugar por donde los alimentos comienzan su viaje a través del
aparato digestivo, contiene diferentes estructuras, entre ellas los dientes que hacen posible
la masticación y la lengua. Cerca de la boca se encuentran las glándulas salivales que
producen saliva, la cual se mezcla con los alimentos, facilita la masticación, la deglución y
ayuda a mantener los dientes limpios y buen aliento.
La faringe es una estructura con forma de tubo, está situada en el cuello y revestida de
membrana mucosa; conecta la cavidad bucal y las fosas nasales con el esófago y la laringe
respectivamente. Por ella pasan tanto el aire como los alimentos, por lo que forma parte de
los aparatos digestivo y respiratorio. Ambas vías quedan separadas por la epiglotis, que
actúa como una válvula. En el ser humano la faringe mide unos trece centímetros de largo y
se extiende desde la base externa del cráneo hasta la sexta o séptima vértebra cervical, por
delante de la columna vertebral.
El esófago es un conducto que se extiende desde la faringe hasta el estómago. De los
incisivos a los cardias (porción donde el esófago se continúa con el estómago) hay unos 40
cm (centímetros). El esófago empieza en el cuello, atraviesa todo el tórax y pasa al
abdomen a través del orificio esofágico del diafragma. Habitualmente es una cavidad
virtual (sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio).
El esófago alcanza a medir 25 cm y tiene una estructura formada por dos capas de
músculos, que permiten la contracción y relajación en sentido descendente del esófago,
estas ondas reciben el nombre de movimientos peristálticos y son las que provocan el
avance del alimento hacia el estómago.
El intestino grueso se divide en varias porciones que se denominan ciego, colon ascendente
con una longitud de 15 cm, colon transverso con una longitud media de 50 cm, colon
descendente con 10 cm de longitud, colon sigmoideo, recto y ano. El recto es la parte
terminal del tubo digestivo.
El ano es la abertura final del tracto digestivo. Consta de un esfínter anal externo y otro
interno que tienen la función de controlar el proceso de expulsión de las heces al exterior.
El funcionamiento inadecuado de los esfínteres del ano puede provocar incontinencia fecal.
El estómago es un órgano en el que se acumula comida. Varía de forma según el estado de
repleción (cantidad de contenido alimenticio presente en la cavidad gástrica) en que se
halla, habitualmente tiene forma de «J». Consta de varias partes que son: fundus, cuerpo,
antro y píloro. Su borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra, curvatura
mayor. Los cardias es el límite entre el esófago y el estómago y el píloro es el límite entre el
estómago y el intestino delgado. En un individuo de tamaño medio mide aproximadamente
25 cm (centímetros) de los cardias al píloro y el diámetro transverso es de 12 cm.
Anatomía del páncreas. Obsérvese el conducto pancreático por el que el jugo pancreático se
vierte al duodeno para facilitar la digestión
Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno, produce jugo pancreático que se
vierte al intestino a través del conducto pancreático, sus secreciones son de gran
importancia en la digestión de los alimentos. El páncreas segrega también hormonas como
la insulina que pasan directamente a sangre y ayudan a controlar el metabolismo de los
azúcares.
 El hígado es la mayor víscera del cuerpo. Pesa 1,5 kg (kilogramos). Consta de cuatro
lóbulos, derecho, izquierdo, cuadrado y caudado; los cuales a su vez se dividen en
segmentos.
Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas la bilis es conducida al
duodeno. Normalmente los conductos hepáticos derecho e izquierdo confluyen entre sí
formando el conducto hepático común. El conducto hepático común, recibe un conducto
más fino, el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar. De la reunión de los
conductos císticos y el hepático común se forma el colédoco que desemboca en el duodeno
junto con el conducto excretor del páncreas.
La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña situada en la cara inferior del hígado. Su
función es la de almacenar y concentrar la bilis segregada por el hígado, hasta ser requerida
por los procesos de la digestión. Cuando se contrae expulsa la bilis concentrada hacia el
duodeno a través del conducto cístico. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su
diámetro mayor oscila entre 5 y 8 cm (centímetros).
El intestino delgado comienza en el duodeno (tras el píloro) y termina en la válvula
ileocecal, donde se une a la primera parte del intestino grueso. Mide entre 6 y 7 m (metros)
de longitud y de 2.5 a 3 cm (centímetros) de diámetro. Su calibre disminuye
progresivamente desde su origen hasta la válvula ileocecal.
En el intestino delgado se absorben los nutrientes de los alimentos ya digeridos. El tubo
está repleto de vellosidades que amplían la superficie de absorción. El intestino delgado se
divide en dos partes, la primera es el duodeno que tiene una longitud de 30 cm y la segunda
es el yeyuno-íleon que mide 6 metros y medio.
El intestino grueso se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco
denominado ciego y termina en el recto. Desde el ciego al recto describe una serie de
curvas, formando un marco en cuyo centro están las asas del yeyuno e íleon. Su longitud es
variable, entre 120 y 160 cm (centímetros), y su calibre disminuye progresivamente, siendo
la porción más estrecha la región donde se une con el recto o unión rectosigmoidea en la
que su diámetro no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 o 7 cm.
El intestino grueso se divide en varias porciones que se denominan ciego, colon ascendente
con una longitud de 15 cm, colon transverso con una longitud media de 50 cm, colon
descendente con 10 cm de longitud, colon sigmoideo, recto y ano. El recto es la parte
terminal del tubo digestivo.
El ano es la abertura final del tracto digestivo. Consta de un esfínter anal externo y otro
interno que tienen la función de controlar el proceso de expulsión de las heces al exterior.
El funcionamiento inadecuado de los esfínteres del ano puede provocar incontinencia fecal.
Desarrollo
El aparato digestivo se origina a partir del tubo digestivo primitivo, el cual se forma de la
capa embrionaria conocida como endodermo, sin embargo, la boca procede del ectodermo.
El primitivo tubo digestivo se divide en cinco porciones que partiendo de la boca se llaman
faringe, intestino anterior, intestino medio, intestino posterior y cloaca. 1314
Del intestino anterior deriva el esófago, estómago, primera y segunda porción del duodeno,
hígado y páncreas.
Del intestino medio deriva la tercera y cuarta porción del duodeno, yeyuno, íleon, ciego,
apéndice vermiforme, colon ascendente y la porción derecha del colon transverso. Estás
porciones reciben sangre a partir de la arteria mesentérica superior.
Del intestino posterior deriva la porción izquierda del colon transverso, colon descendente
y colon sigmoideo, todas estas porciones reciben sangre a partir de la arteria mesentérica
inferior.
La cloaca se divide a partir de la quinta semana en dos partes por el tabique urogenital. La
porción anterior se llama seno urogenital, la posterior o seno anorrectal da origen al recto y
el ano.
El páncreas se forma a partir de dos esbozos del endodermo que aparecen en la 4.ª y 5.ª
semana y acaban por unirse. El hígado tiene un origen embriológico complejo pues las
células hepáticas proceden de un esbozo del endodermo, mientras que la cápsula de Glisson
y las sinusoides hepáticas proceden del mesodermo.
 Cuadro fisiopatológico
Estomatitis Aftosa Recurrente
Definición Etiología Signos y Síntomas Tratamiento Complicaciones

La Se ha Signos de alarma Tratamiento de la Se puede

estomatitis dedicado una Los siguientes causa presentar
aftosa considerable hallazgos son de Higiene oral deshidratación
recurrente es atención en las particular Agentes tópicos y si se niega a
una investigaciones importancia: enjuagues comer y beber
enfermedad para aclarar las Fiebre Cauterización adecuadamente
común en la causas de la Ampollas química o física debido a las
que aparecen EAR, sin cutáneas Anestésicos úlceras bucales.
úlceras embargo, hasta Inflamación Coberturas
redondas u el momento, ocular protectoras
ovales no se ha Inmunodeficiencia Corticosteroides
dolorosas y descubierto su Normalmente, los Medidas físicas (p.
recurrentes principal principales ej., cauterización)
sobre la etiología síntomas de la si el médico está
mucosa Posiblemente estomatitis son la seguro de que la
bucal. La se deba a formación de inflamación no está
etiología no afecciones heridas, que causada por
es clara. El locales y suelen presentar microorganismos
diagnóstico sistémicas, graves dolores, así infecciosos, el
es clínico. El factores como paciente puede
tratamiento genéticos, complicaciones en
es inmunológicos la masticación o al Enjuagar y escupir
sintomático y e infecciones tragar con después de las
generalmente microbianas. normalidad, comidas con un
incluye afectando también elixir con
corticoides a la estética dexametasona, 0,5
tópicos. dental. mg/5 mL (1
cuchara de té)
Aplicar una pasta
de triamcinolona al
0,1% en un
emoliente bucal
Limpieza con
Amlexanox sobre
el área ulcerada
con la punta del
 dedo

Historia de Salud
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DATOS DEMOGRÁFICOS:
Nombre y apellido: E.P
Edad: 39 años
Sexo: M Estado civil: soltera
Fecha de nacimiento: 15/707/1982
Lugar de Nacimiento: Valencia, estado Carabobo.
Fecha de ingreso: 11/02/2022
MOTIVO DE INGREO: paciente refiere “Tener llagas en la boca muy doloras que le
dificulta en habla y alimentación”
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 39 años de edad quien acude
al área de medicina interna (A) por presentar múltiples lesiones en casi toda la mucosa
bucal. Teniendo en cuenta estos síntomas se le diagnosticó una lesión en la mucosa de
cavidad bucal, pero el tratamiento indicado no resultó satisfactorio. Luego se interconsulto
con el especialista en Medicina Interna (A), quien le indicó exámenes complementarios y,
según los criterios clínicos y de laboratorio, se confirmó la presencia de una estomatitis
aftosa recurrente.
DIAGNOSTICO MÉDICO
1. Estomatitis Aftosa Recurrente
ANTECEDENTES PERSONALES)
Patológicos: Sin datos patológicos
Quirúrgicos: intervención quirúrgica por cesaría
Psicobiológicos: sin datos patológicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: madre viva aparentemente sana, padre vivo (diabetes tipo 2).
Hermanos: 8 / 7 vivos aparentemente sanos (un fallecido por accidente automovilístico).
Hijos: 4 vivos, aparentemente sanos.
DATOS SUBJETIVOS:
PATRONES FUNCIONALES
Percepción y mantenimiento del estado de salud: Conciencia en tiempo, lugar y espacio;
expresa deseos de mejorar la comunicación
Nutricional-metabólico: Expresa deseos de mejorar la nutrición consumo de nutrientes
insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas, incapacidad para digerir los
alimentos
Eliminación: eliminación urinaria: 3 veces al día sin dolor ni dificultad, eliminación
intestinal: 1 vez al día eliminación de heces con normalidad
Actividad y ejercicio: sin dificultad para la marcha
Descanso y sueño: intervenciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del
sueño debido a factores externos
Cognitivo/perceptual: estado mental normal, lenguaje con dificultad, lee y escribe, oye sin
problemas, sensibilidad al calor, sin dificultad de memoria, comprensión y aprendizaje, con
fuertes dolores en la cavidad bucal
Autopercepción y autoconcepto: Aceptación de fortaleza expresa confianza en las propias
habilidades
Rol – Interrelación: expresa deseos de mejorar el patrón de comunicación dinámica familiar
Sexualidad y Reproducción: Sin relaciones sexuales activas, 6 gestas y un aborto
espontaneo
Adaptación al estrés: expresa deseos de mejorar el uso de las estrategias orientado en las
emociones
Valores y creencias: conexiones con el yo expresa deseos de mejorar el propósito de la
vida, la aceptación, cristiana con fe y esperanza de mejorar
INTERROGATORIO FUNCIONAL POR SISTEMA
NEUROLÓGICO: cefalea, sensaciones de vértigo y mareos
CARDIOVASCULAR: sin datos patológicos
RESPIRATORIO: sin datos patológicos
DIGESTIVO: sin datos patológicos
GENITOURINARIO: sin datos patológicos
MUSCULOESQUELÉTICO: sin datos patológicos
INMUNOHEMATOLÓGICOS: sin datos patológicos
OBSTÉTRICOS: Cuatro gestaciones normales sin complicaciones una cesaría

DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FÍSICO
General: Paciente estable orientado.
Segmentario:
Cabeza y cuello:
Cabeza: Normocéfalo, tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices.
Paliación: la palpación de la cabeza confirma las inexistencias de lesiones no se palpa
nodulaciones ni hundimientos craneales
Ojos: simétricos, pupilas isocoria, esclera limpia conjuntivas rosadas
Boca: dentadura completa, en buen estado lengua con seborrea, mucosa oral con ulceras de
un diámetro aproximado de 10.mm.
Nariz y oídos: permeables y vibrisas presentes.
Cuello: cuello móvil, Se palpan pulsos de las arterias carótidas presentes, no se auscultan
soplos, con dolor al movimiento.
Cardiovascular: tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie choque de punta
no visible, Palpación: choque de punta palpable en el 5° espacio intercostal izquierdo por
dentro de las líneas mamarias y por fuera de la línea paraesternal Auscultación: Ruidos
cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos anormales agregados ni soplos.
Respiratorio: tórax simétrico expansión pulmonar normal Palpación: extensión de las bases
y vértices conservados, vibraciones vocales se palpa normal. Auscultación: murmullo
pulmonar y respiraciones bronquiales presente y normales
Digestivo: Abdomen plano simétrico con musculatura bien desarrollada masas no visibles,
no dolor piel con cicatrización por cesaría de gesta. No doloroso a la palpación superficial
ni profunda, ruidos hidroaéreos activos audibles y normales
SIGNOS VITALES
- T: 36,5°
- P.A: 100,80 mmHg.
- Sp02: 96%
- F.C: 66 L/MV
- Peso: 36Kg
 Soapie 1
S -Paciente refiere “no puedo comer por estas llagas estoy muy flaca”
O -Se observa Paciente de 39 años de edad femenina con deseos de mejorar la nutrición,
manifestado por ella se observa: una nutrición hipotrófica (36kilos) consumos de nutrientes
insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas con funciones vitales:
T: 36,5° F.C: 100,80 mmHg. Sp02: 96% F.C: 66 L/MV
Peso: 36Kg.

A -Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades corporales R/C deterioro

de la mucosa oral M/P ulceración bucal y pérdida de peso.

P En el transcurso de las pasantías la paciente aumentara progresivamente su masa

corporal (peso) y mejorara sus ulceraciones bucales.

I -Relación enfermera paciente

-Brindar cuidados de limpieza bucal con buches mágicos (tocamientos con nistatina bucal)
mínimo 3 veces al día
-Según orden medicas colocación de antibioticoterapia por vías endovenosa
-Control de peso diario verificando su aumento por día
-Cuantificarle las cantidades de ingesta de alimentos que consumió por día
-Verificar el tipo de dieta sugerida por el medico que sea cumplida dieta blanda(cremas)
liquida, (sopas, avenas, lechosa etc.,)
-Verificar la permeabilización de la vía parenteral en cuanto las hidrataciones indicadas por
el medico

E -Paciente verbalizo sentirse mejor en cuanto las ulceraciones bucales; llegando a un

aumento de manera progresiva su contextura corporal de 36kilos aumentó a 45kilos
Plan continuo…
 Soapie 2

S Paciente refiere “tengo llagas en la boca muy dolorosas”

O Se Observa paciente femenino de 39 años de edad femenina se encuentra en el
servicio de medicina interna con el Dx medico de estomatitis aftosa recurrente mayor,
lucida orientada en tiempo y espacio y persona se encuentra en su unidad, mucosa oral con
ulceras de un diámetro aproximado de 10.mm. Con escala analógica de dolor de 7/10.
funciones vitales:
T: 36,5° F.C: 100,80 mmHg. Sp02: 96% F.C: 66 L/MV
Peso: 36Kg
Presenta catéter venoso periférico en miembro superior izquierdo

A dolor agudo R/C cavidad bucal ulcerada M/P expresión facial de dolor
P – Paciente Disminuirá el dolor progresivamente
- Manifestara disminución de la intensidad del dolor tras aplicaciones analgésicas
- Conseguir que la paciente tenga el dolor evaluado por escalas analógicas o numéricas
- proporcionar la información referente a los cuidados de enfermería recibidos.

I – Relación /enfermera paciente

- Control de signos vitales
- Realizarle una valoración exhaustiva del dolor (información subjetiva y objetiva).

- Evaluar la intensidad del dolor y registrar.

- Administrar la medicación de analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del

Dolor.

-- Evaluarle la capacidad de participación del paciente.

- Consumir alimentos a temperatura ambiente

o fríos, evitar el consumo de alimentos que irriten la mucosa oral como alimentos

picantes, jugos cítricos, salados o ásperos y aumentar el consumo de líquidos

E la respuesta observada en el paciente, disminuyo el dolor 4/10. quedo en reposo con signos
vitales estables

Plan Continua…
 Plan de cuidados 2
Nombres: E/P Edad: 39 años Institución Hospitalaria: Dr.: Enrique Tejera Chet Área:
Medicina Interna Sala: 3 Cama: 3.1 DX Medico: Estomatitis aftosa recurrente
Teorizante Diagnóstico de Criterio de Acciones de Evaluación
enfermería evaluación enfermería

Virginia dolor agudo R/C Paciente -Relación la respuesta

Henderson cavidad bucal Disminuirá el enfermera / paciente observada en
ulcerada M/P dolor -Control de signos el paciente,
expresión facial progresivamente vitales disminuyo el
de dolor -Manifestara - Realizarle una dolor 4/10.
disminución de la valoración quedo en
intensidad del exhaustiva del dolor reposo con
dolor tras (información signos vitales
aplicaciones subjetiva y objetiva). estables
analgésicas - Evaluar la
-Conseguir que la intensidad del dolor y Plan
paciente tenga el registrar. Continua…
dolor evaluado - Administrar la
por escalas medicación de
analógicas o analgésico según
numéricas protocolo y volver a
-proporcionar la realizar la valoración
información del
referente a los dolor.
cuidados de - Evaluarle la
enfermería capacidad de
recibidos. participación del
paciente.
consumir alimentos a
temperatura ambiente
o fríos, evitar el
consumo de
alimentos que irriten
la mucosa oral como
alimentos
picantes, jugos
cítricos, salados o
ásperos y aumentar el
consumo de líquidos.
 Cuadro Analítico 2
Nombres: E/P Edad: 39 años Institución Hospitalaria: Dr.: Enrique Tejera
Chet Área: Medicina Interna Sala: 3 Cama: 3.1 DX Medico: Estomatitis Aftosa
Recurrente
Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrón Alterado Diagnóstico de
Enfermería

Paciente refiere Se trata de paciente Cognitivo/perceptivo dolor agudo R/C

“tengo llagas en la de 39 años de edad cavidad bucal
boca muy dolorosas” femenina se ulcerada M/P
encuentra en el expresión facial
servicio de medicina de dolor
interna con el Dx
medico de
estomatitis aftosa
recurrente mayor,
lucida orientada en
tiempo y espacio y
persona se encuentra
en su unidad, a la
observación mucosa
oral con ulceras de
un diámetro
aproximado de
10.mm ulceraciones
discontinuo lengua
saburral halitosis
dolor agudo escala
de dolor analógica de
7/10 funciones
vitales:
T: 36,5° F.C: 100,80
mmHg. Sp02: 96%
F.C: 66 L/M
Peso: 36Kg
Presenta catéter
venoso periférico en
miembro superior
izquierdo
 Cuadro analítico 1
Nombres: E/P Edad: 39 años Institución Hospitalaria: Dr.: Enrique Tejera Chet
Área: Medicina Interna Sala: 3 Cama: 3.1 DX Medico: Estomatitis aftosa recurrente
Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrón Alterado Diagnóstico de
Enfermería

Paciente refiere “no Se observa Paciente Nutricional / Desequilibrio

puedo comer por de 39 años de edad Metabólico nutricional ingesta
estas llagas estoy femenina con deseos inferior a las
muy flaca” de mejorar la necesidades corporales
nutrición, R/C deterioro de la
manifestado por ella mucosa oral M/P
se observa: una ulceración bucal y
nutrición hipotrófica pérdida de peso
(36kilos) consumos
de nutrientes
insuficientes para
satisfacer las
necesidades
metabólicas con
funciones vitales:
T: 36,5° F.C: 100,80
mmHg. Sp02: 96%
F.C: 66 L/MV
Peso: 36Kg
 Teorizante de Diagnóstico de Criterio de Acciones de enfermería Evaluación
Virginia enfermería enfermería
Henderson

Virginia Desequilibrio En el transcurso de Relación enfermera Paciente

Henderson se basa nutricional ingesta las pasantías la paciente verbalizo
en sus 14 inferior a las paciente Brindar cuidados de sentirse
necesidades para necesidades aumentara limpieza bucal con mejor en
el ser humano corporales R/C progresivamente buches mágicos cuanto las
La #2 deterioro de la su masa corporal (tocamientos con ulceraciones
alimentación: mucosa oral M/P (peso) y mejorara nistatina bucal) mínimo bucales;
comer y beber ulceración bucal y sus ulceraciones 3 veces al día llegando a un
adecuadamente pérdida de peso bucales Según orden medicas aumento de
colocación de manera
antibioticoterapia por progresiva su
vías endovenosa contextura
Control de peso diario corporal de
verificando su aumento 36kilos
por día aumentó a
Cuantificarle las 45kilos
cantidades de ingesta de
alimentos que consumió Plan
por día continuo…
Verificar el tipo de dieta
sugerida por el medico
que sea cumplida dieta
blanda(cremas) liquida,
(sopas, avenas, lechosa
etc.,)
Verificar la
permeabilización de la
vía parenteral en cuanto
las hidrataciones
indicadas por el medico

Plan de Cuidados 1
 Nombres: E/P Edad: 39 años Institución Hospitalaria: Dr.: Enrique Tejera Chet
Área: Medicina Interna Sala: 3 Cama: 3.1 DX Medico: Estomatitis aftosa recurrente
 Glosario De Términos

- Auscultación: Método de exploración física, consistente en escuchar los sonidos

producidos por el cuerpo, generalmente con un estetoscopio.
- Afta: Llaga pequeña y superficial dentro de la boca en la base de las encías.
- La antibioticoterapia consiste en la administración de antibióticos por vía intravenosa.
Esta terapia posee fines preventivos o terapéuticos.
- Enjuague bucal mágico es el término que se le da a una solución utilizada para tratar las
llagas en la boca causadas por algunos tipos de quimioterapia y radioterapia.
- La cavidad bucal es el órgano que actúa como puerta de entrada al organismo; a través de
ella se ingieren los alimentos y se emiten los sonidos. Está compuesta por tejidos blandos
(mucosas y lengua) y tejidos duros (dientes y huesos maxilares).
-Excreción Acción por la que el organismo excreta sustancias de desecho. “la expulsión de
todos los desechos celulares se realiza mediante los procesos de la digestión, la respiración,
la circulación y la excreción"
-Esclera Es el recubrimiento exterior blanco del ojo. Se trata de tejido fuerte y fibroso que
se extiende desde la córnea (la sección frontal y transparente del ojo) hasta el nervio óptico
en la parte posterior del ojo.
-Escala Analógica Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas del dolor.
-Mucosa Oral La mucosa oral es una capa húmeda que protege a los dientes. Se sitúa en la
cara interna de las mejillas, el labio, paladar blando y en la parte inferior de la lengua. Sirve
para proteger las estructuras dentales
 Cuadros de Dominios Alterados
Dominios Alterado No Alterado

Promoción de la salud
X

Nutrición
X

Eliminación
X

Actividad/Reposo
X

Percepción/ Cognición
X

Autopercepción
X

Rol/Relaciones
X

Sexualidad
X

Afrontamiento / Tolerancia al
estrés X

Principios Vitales
X

Seguridad / Protección
X

Confort
X

Crecimiento y desarrollo X
 Conclusión

La aparición de aftas orales es una alteración frecuente cuya etiopatogenia es desconocida.

No existen test diagnósticos por lo que éste se realiza mediante la clínica. Existen factores
como el estrés, el trauma o la dieta que pueden predisponer a la aparición de aftas. Nuestro
papel fundamental es identificar dichos factores predisponentes y tratar de eliminarlos
además de informar correctamente al paciente de su condición especialmente haciendo
hincapié en el hecho de que no es contagioso y que no está producido por el herpes simple
como muchos piensan. Los fármacos tópicos o sistémicos antiinflamatorios y, en concreto,
los corticoides son los indicados debido al carácter inflamatorio y doloroso del proceso. Por
lo tanto, además de una intervención temprana, que es fundamental, los esteroides tópicos
utilizados durante un corto periodo de tiempo son seguros y deben de utilizarse como
primera línea de tratamiento
 Anexos

Aparato Digestivo
Clasificación de las aftas
Menor Mayor herpetiformes