UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD EN CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PORTADA

Nombre: Rosas González Leslie Alejandra.

Grupo: 351

Matricula: 1283677

Subgrupo: 1

Materia: Enfermería quirúrgica.

Profesora: Irma Villela Pedroza.

Lugar: Tijuana, Baja California.

Fecha: lunes, 13 de marzo.

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INTRODUCCIÓN.

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en cualquier
ámbito hospitalario. El proceso de atención en enfermería se trabaja en 5 importantes etapas
que lo integran, las cuales son:

 Valoración
 Diagnostico.
 Planificación.
 Ejecución.
 Evaluación.

En cuanto a los objetivos del PAE, el principal se centra, en constituir una estructura que
pueda cubrir, de forma individualizada, las necesidades del paciente, familia y comunidad.

Y si comentamos las ventajas, estas, tienen repercusiones sobre la profesión, considerando

a la enfermería como una disciplina con carácter científico que se centra en la respuesta
humana del individuo; sobre el paciente, que participa en su propio cuidado y este se le
presta de forma continua y con calidad en la atención de forma individualizada, y sobre la
enfermera, aumentando su satisfacción y su crecimiento profesional ante la consecución de
objetivos.

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OBJETIVOS GENERALES.

• Mantener una investigación constante sobre los cuidados proporcionados.

• Proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales del
paciente, la familia y de la comunidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

• Desarrollar una base de conocimientos propia.

• Fundamentar científicamente las intervenciones que proporciona el enfermero.

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PATOLOGÍA.

FRACTURA DE HUMERO.

Fractura de humero proximal cerrada: Lesión ósea ca fractura de humero proximal cerrada
racterizada por una solución de continuidad a nivel del tercio proximal del humero que
puede incluir lesiones de la cabeza humeral, tuberosidad mayor y menor, así como la
porción diafisiaria proximal del mismo.

Son las fracturas que tienen lugar en la zona más superior del húmero coincidiendo con la
cabeza de este. Son las fracturas más frecuentes del húmero y de la más frecuentes de todo
el esqueleto, alcanzan aproximadamente un 5% del total. Se dan sobretodo en mujeres de
edad mayores de 60 años teniendo una relación muy clara con la osteoporosis.

TRATAMIENTO.
Establecer la modalidad del tratamiento de acuerdo a:

La edad del paciente.

La calidad ósea.
El desplazamiento y número de fragmentos de la fractura.
La comorbilidad del paciente.
La presencia de lesiones asociadas.

El diagnóstico se lleva a cabo a través de la exploración física, además de radiografía que

aportará información acerca de la línea de fractura.  El tratamiento dependerá del tipo de
fractura, abierta o cerrada, y de la gravedad de la lesión.

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SINTOMAS.
Dolor, inflamación e imposibilidad para mover el hombro. Pueden notarse crepitación en
relación con los fragmentos de la fractura y la posición que adopta habitualmente el
paciente es con el brazo pegado al cuerpo y sujeto por la otra mano, esta postura disminuye
el dolor.

A las 48 horas puede aparecer un gran hematoma en el brazo y en el pecho. Hay que
descartar lesiones de los nervios que rodean el hombro.

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PRESENTACION DE CASO CLINICO.

Historia clínica.
Paciente pediatrico masculino de 6 años, acude a urgencias por caida en el sube y baja una
tarde pasando el dia con su familia en el parque como las que suelen realizar cada fin de
semana y tras exploración física y radiológica pertinente, se le traslada a cirugia donde se le
realizo una cirugia de recontriccion en el humero del brazo derecho.

Antecedentes heredofamiliares.
No tiene antecedentes heredofamiliares.

Antecedentes personales patológicos.

No cuenta con antecedentes patologicos.

Antecedentes personales no patológicos.

Originario de Tijuana, actualmente esta cursando primero de primaria on su actual, vive
con su mamá y papá y 2 hermanas mayores, la vivienda cuentan con todos los servicios de
urbanización, no tiene alateraciones en los habitos dieteticos, su pasatiempo es comer pizza
y ver programas de niños en YouTube, su favorito es uno llamada ¨Larva¨

Padecimiento actual.
Paciente pediatrico masculino de 6 años, acude a urgencias y tras exploración física y
radiológica pertinente, se determina una fractura proximal de humero. Se pauta férula de
yeso y reposo durante 2 meses.

SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES.

TA: 107/72, 110/70, 111/71.
FC: 99 lpm, 102 lmp.
FR: 18 rpm, 19 rpm.
SaO2: 99%.
T: 36.5°C.

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Talla: 1.35 cm.
Peso: 50 kg.

INDICACIONES MEDICAS.

MEDICAMENTOS:
 Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
 Cefalotina 1 gramo VO cada 6 horas.
 Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas.

MEDIDAS GENERALES:
 SVPT y CGE.
 Monitorización hemodinámica continua con oximetría de pulso.
 En camilla, cabecera a 35 grados, barandales altos.
 Curva térmica.
 Código de evacuaciones.
 Valoración por cirugía general.
 Reportar eventualidades.
 Vigilancia continua.
 Dieta blanda.

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VALORACIÓN DE VIRGINIA HENDERSON
I. VALORACIÓN GENERAL
Nombre: M.P.A
Fecha de nacimiento: 23 de abril 1945
Edad: 78 años
Sexo: Femenino.
Pulso: Fuerte – Débil – Regular - Irregular
Piel:
Color: Normal----Pálida----Cianótica----Ictericia----Otras
Edemas: Si No Descripción/Localización:
Lesiones: Si No Descripción/Localización: ______________________
Prurito: Si No Descripción/Localización:
Enfermedades graves /operaciones: Si No Cuales: Hiperplasia de la próstata
Secuelas: Si No Especificar: _________________________
Tabaquismo No Abuso de Alcohol Si Cafeísmo Si Uso de sustancias toxicas:
Diabetes No HTA No Alergias No Especificar: ___________

II. VALORACIÓN POR NECESIDADES

Respiración: P.A: F.C: F.R
Calidad: Normal Superficial Rápida Otros: ____
Ruidos a la Auscultación: Si No Descripción/Localización: ____________
Tos: Si No Secreciones: Si No Dolor al Respirar: Si No
Tabaco: No Fecha: ______
Consumo: <1 Paquete/día __ 1-2 Paquetes al día __ >2 Paquetes/día __

Necesidad de Oxigenación: _____

Otras drogas: Si No Tipo____________ Uso: _____________
¿Tiene alguna alergia respiratoria? Sí No ¿De qué tipo?

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Necesidad de nutrición e hidratación.
Peso: 62 kg Talla: 1.65cm
Dieta especial: Si No Tipo de dieta: Ayuno
Ingesta de líquidos: < 1 Litro/día ___1-2Litros/día __ >2Litros/día __
Intolerancia a los Alimentos: Sí No ¿Cuáles? ______________________
Apetito: Normal Disminuido Aumentado Nauseas Vómitos
Fluctuación de peso (últimos 6 meses): Si No Kg ganados/perdidos: ________
Problemas de: Masticación: Si No Usa prótesis dental Si No Superior Inferior
Deglución: Si No Sólidos Líquidos Ambos
Digestión: Si No Tipo: Gases Ardor Pesadez Dolores Otros: _________
¿La piel está hidratada? (cuando se pellizca, ¿la marca dura un rato?) Sí No
¿Come entre comidas?: rara vez----con frecuencia----con mucha frecuencia
¿Necesita ayuda?: preparar la comida----comer----trocear los alimentos

Necesidad de eliminación.
3. A Intestinal:
Frecuencia: 1 vez al dia
Estreñimiento----Diarrea----Incontinencia
Ostomía: Si No Tipo: ________________________ Autocuidado: Si No
Problemas de: Hemorroides----Sangrados----Heces negras----Otros: _______
Uso de laxantes o rutinas: Si No Ayudas empleadas: ________
Enemas evacuantes: ______

3. B Urinaria:
Frecuencia: Normal
Disuria----Nicturia----Hematuria----Retención----Incontinencia----Pañal
Color: Amarillo claro----Amarillo oscuro----Naranja----Rojo
¿Ha sufrido alguna enfermedad urinaria?: Sí No ¿Cuál?: ______________

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Sonda vesical: Si Fecha ultimo sondaje: 24 de febrero de 2023.
Cutánea: sudoración cutánea: Si No Sudoración profusa: Si No
Menstruación: Regular----Irregular----Abundante----Dolorosa
Secreciones vaginales: Aspecto______________ ¿son abundantes? Sí No

Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

Expresión Facial: Adecuado-----Alerta----Inexpresivo----Hostil----Inadecuado
Comportamiento motor: Inhibición----Agitación----Temblores----Rigidez----
Incoordinación----Inquietud----Tics
Postura: Erecto----Decaído
Modo de andar: Normal----Acelerado----Tambaleante----Lento----
Limitaciones físicas: temporales----permanentes
¿Cuáles?: Post operado
Aparatos de ayuda: Ninguno----Bastón----Muletas----Andador----Otros: ________
Vértigo: Sí No ¿Siente dolor o rigidez articular? Sí No
¿Hace ejercicio? Si No Tipo: ________________ ¿Cuánto tiempo?: ______________
¿Practica algún deporte? Sí No ¿Cuál?

Necesidad de descanso y sueño.

Horas de sueño nocturno: 6 horas

Otros descansos:

Problemas de sueño: Al inicio----Interrumpido---- Si (numero de veces: 4 veces)

Despertar temprano: Si----Sueño excesivo----Pesadillas: Si No (tipo _______________)

Sensación después de dormir: descanso----cansado----confuso----otros__
Factores que alteran el sueño: Dolor, estrés por estar en el hospital, miedo,
medicamentos de aplicación nocturna, a veces por el mismo parkinson.
Ayudas para favorecer el sueño: lectura----baño----fármacos----otros: ______
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Necesidad de vestirse adecuadamente.
Actualmente ¿es capaz de vestirse por sí mismo? Si No Con limitaciones __________
Alergias a determinados tejidos No ¿Cuáles?:_____________________________
¿Qué importancia da a su aspecto? Poca----Bastante----Mucha
¿Su forma de vestir es adecuada al lugar, estación y circunstancias? Sí No
Otros datos de interés: ____________

Necesidad de termorregulación.
Temperatura corporal: Normal Si Hipotermia----Hipertermia
Sudoración subcutánea: Sí No ¿Están fríos sus pies y/o manos? Sí No

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Hábitos de higiene corporal: Baño----Ducha: Si
Frecuencia: 1 vez cada 2 días Autónomo: No
Necesita ayuda: Si No Especificar: Debido a su herida quirúrgica y a su enfermedad de
Parkinson.
Descuidado en: Cabello----Dientes----Uñas----Su piel es: Seca Si Grasa
¿Ha notado alguna lesión?: No (úlcera, eccema...) descríbalo: ___________
Sus cabellos son: ¿secos? Si ¿grasos? ¿se rompen con facilidad? Si No
¿Tiene últimamente tendencia a perder el pelo? Sí No

Necesidad de evitar los peligros

Niveles de conciencia y actitud frente al entorno:
Somnoliento----Confuso----Apático----Hipervigilante Si Distraído----Fluctuante----
No responde a estímulos----Solo sigue instrucciones Si
Orientación:
Espacio:
Tiempo:
Persona:

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Localización de la percepción: Interna Si Externa
Sentidos corporales:
Vista:
Oído:
Gusto:
Tacto:
Olfato:
Auto descripción de sí mismo: Alegre----Triste----Confiada----Desconfiada----Tímido----
Inquieto----Sobrevaloración de logros----Exageración de logros----Infravaloración
Autoevaluación general y competencia personal: Positiva----Negativa
Sentimientos respecto a ellos: Inferioridad----Superioridad----Culpabilidad----Inutilidad----
Impotencia----Tristeza----Ansiedad----Miedo----Rabia----Depresión----Otros: _________
Alergias a alguna sustancia o medicamento: Si No Cuales: _____________
El estado de la persona puede constituir un peligro potencial para él / ella NO o
para otros.
Precauciones: Más vigilancia Si Poner barandillas Si Contención mecánica: _________

Necesidad de comunicarse y sexualidad.

Organización de pensamiento- lenguaje:
Contenido: Coherente y organizado No Distorsionado Si
Descripción de la alteración: Dificultad para hablar por mucho tiempo, habla lento y bajo.
Curso del pensamiento: Inhibido----Acelerado----Perseverancia----Incoherencia----
Desorganizado
Formas de expresión: Claro----Organizado----Coherente----Confuso----Desorganizado----
Incoherente----Tartamudeos----Autista
Humor: Deprimido----Eufórico----Ansioso----Triste----Fluctuante----Apático
Otros: _____________
Lenguaje:
Velocidad: Rápido----Lento----Paroxístico
Cantidad: Abundante----Escaso----Lacónico----Verborreico

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Tono y modulación: Alterado----Tranquilo
Vive: Solo----Acompañado
Lugar que ocupa en la familia. Rol: Padre y abuelo
Personas más significativas: Hijos y nietos
Principal confidente: Hijo de en medio
Personas con la que se relaciona a diario: Hijo de en medio
Su relación es: Satisfactoria----Insatisfactoria----Indiferente-----que pasa solo y porque:
Tiempo que pasa con sus amigos y/o compañeros:
Sexualidad:
Ultima regla:
Anticoncepción: Si No
Método:
Cambios percibidos en las relaciones sexuales: Si No
Motivos: __________
N.o de embarazos: ________________
Realiza Autoexamen: Si No

Necesidad de trabajar y realizarse.

Su estado de salud le impide hacer lo que le gustaría: Si No
Si la respuesta es sí, explíquese: Actualmente no ha podido trabajar debido a
sus condiciones de salud.
Problemas laborales: _____________________________
Tiempo dedicado al trabajo:
Tiempo dedicado al ocio:
Capacidad de decisión: Si No Resolución de problemas: Si No
Grado de incapacitación personal atribuida:

Necesidad de jugar/Participar en actividades recreativas.

¿Reserva algún tiempo para divertirse?: Poco----Mucho----Suficiente
¿Cuál es su diversión preferida?: Ver televisión.
Perdida de interés por las actividades recreativas: Si No

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Cambio en habilidades o funciones/corporales: _____________________________

Necesidad de aprendizaje.
Alteración en la memoria: Reciente----Remota
Inteligencia General: Adaptado al momento----Retraso del desarrollo
Comportamientos indicativos de interés de aprendizaje: Pregunta----Escucha----Interés----
Desinterés----Propone alternativas
¿Conoce Ud. el motivo de su hospitalización? Si
¿Hay algo que usted desearía saber sobre el medio hospitalario en que se
encuentra? No

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NECESIDADES.

Necesidad 1. Movilidad y posturas adecuadas.

Desde que ingreso se notaba la postura incorrecta del paciente por motivos de lesion, de
igual manera la movilidad es muy limitada ya que el brazo esta enyesado, por lo que
gracias a estos factores es que el paciente no puede mantener una buena postura y
movilidad limitada.

Necesidad 2. Respirar con normalidad:

El paciente al salir de la cirugia y despertar de los efectos de la anestesia tuvo varias
complicaciones para respirar y ligeros mareos.

Necesidad 3. Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:

Cuando se le preguntaba al paciente sobre algun dolor o necesidad no nos respondia de
manera clara sobre lo que estaba sintiendo en ese momento, ademas de tener
complicaciones para poder hablar correctamente.

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 PROCESO ENFERMERO.
Etiquetas diagnósticas (NANDA)

 00085 Deterioro de la movilidad física.

 0088 Deterioro de la deambulación.

 00132 Dolor agudo.

 00120 Baja autoestima situacional.

 00015 Riesgo de estreñimiento.

INICIALES PACIENTE EDAD FECHA

R.L.G 25 años 14-03-23
PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CODIGO Y DEFINICION

00085 Deterioro de la movilidad física.

Limitacion del movimiento fisico independiente e intencionada del cuerpo o de una o mas extremidades.

EJES DOMINIO CLASE

2 3 4 5 6 7
3 Actividad/reposo (4) Actividad/
individuo agudo abdomin Adulto intermitent real
1 ejercicio (2)
al e

RESULTADOS (NOC) DOMINIO CLASE

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 (0200) Salud funcional (1) Movilidad (C)
ESCALA PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES OBTENI
DO
MANTENE
R
AUMENTA
R
LOGRAD
O

080009 Presencia de piel de gallina cuando hace frio. 1 nunca 3 3 5 4

demostrado

080004 Dolor muscular 2 raramente 2 2 4 4

demostrado

080014 Deshidratacion 3 a veces 3 3 5 5

demostrado

080001 Temperatura cutanea aumentada 4 2 2 4 3

frecuenteme
nte
demostrado

RESULTADOS (NOC) DOMINIO CLASE

2102 nivel del dolor Salud percibida (V) Sintomatología (V)

INDICADORES ESCALA PUNTUACIÓN DIANA

OBTENI MANTEN AUMENT LOGRA

DO ER AR DO

210227 náuseas 1 grave 2 2 4 3

210217 gemidos y gritos 2 sustancial 2 2 3 3

210224 muecas de dolor 3 moderado 2 2 4 4

210208 inquietud 4 leve 5 2 2 5 4

ninguno

Intervenciones (NIC) CODIGO Y FUNDAMENTACION ACCIONES DE ENFERMERIA

DEFINICION CIENTIFICA DE LAS
INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES COLABORACION O
DEPENDIENTES

(0221) Terapia de El ejercicio físico  Consultar con el fisioterapeuta acerca

ejercicios. terapéutico del plan de deambulación, si es preciso.
Estimular y ayudar al acompañado de
paciente a caminar para
 Vigilar la utilización por parte del
mantener o restablecer las
estrategias paciente de muletas u otros dispositivos
funciones corporales fisioterapéuticas de ayuda para andar.
autonomas y voluntarias convencionales.  Vestir al paciente con prendas
durante el tratamiento y comodas.
recuperacion de una Sencillos ejercicios q
enfermedad o lesion. ue le ayudarán a

17
 mantener su
movilidad articular y
su balance muscular
durante su proceso de
recuperación.

El ejercicio ayuda a
mantener los efectos
conseguidos con la te
rapia manual.

INTERVENCIONES (NIC) CODIGO Y FUNDAMENTACION ACCIONES DE ENFERMERIA

DEFINICION CIENTIFICA DE LAS
INTERVENCIONES

(6490) Prevencion de INDEPENDIENTES COLABORACION O DEPENDIENTES

caidas.
Establecer precauciones
especiales en pacientes con
alto riesgo de lesiones por
caidas.
La prevención de
 Identificar conductas y factores que afectan al
caídas requiere un riesgo de caídas.
enfoque
 Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones
multidisciplinario sugeridas de la marcha.
para crear un
entorno seguro para
el paciente y
reducir las lesiones
relacionadas con las
caídas.

La preparación de
las enfermeras y un
programa de
prevención de
caídas son
esenciales para
prevenirlas.

En esta ocasión, se
pone a disposición
del personal de
enfermería este
protocolo para
la prevención de
caídas en pacientes
hospitalizados.

18
INTERVENCIONES (NIC) CODIGO FUNDAMENTACION ACCIONES DE ENFERMERIA
Y CIENTIFICA DE LAS
DEFINICION INTERVENCIONES

(0910) INDEPENDIENTES COLABORACION O

DEPENDIENTES
Inmovilizacion.
Estabilizacion, Las técnicas de  Monitorizar la movilidad en la
inmovilizacion y inmovilización tien zona proximal a la lesión.
proteccion de una en como objetivo  Cubrir las heridas abiertas con
parte corporal disminuir la lesión un apósito y controlar la
lesionada con un primaria y evitar el hemorragia antes de aplicar una
dispositivo de progreso o férula.
soporte. aparición de la  Monotirozar la circulacion.
lesión secundaria.

Algunos de los
dispositivos
expuesto permiten
también una
adecuada
movilización del
paciente al
utilizarse
conjuntamente con
los dispositivos de
movilización.

Las técnicas
de inmovilización 
en el ámbito
sanitario son
aquellas que tienen
por objetivo la
reducción de
movilidad
del paciente.

19
 INTERVENCIONE FUNDAMENTA ACCIONES DE ENFERMERIA
S (NIC) CODIGO Y CION
DEFINICION CIENTIFICA DE
LAS
(6650) Vigiliancia INTERVENCIO INDEPENDIENTES COLABOR
Recopilacion, NES ACION O
interpretacion y DEPENDIE
NTES
sintesis objetiva y
continuada de los La observación  Determinar los riesgo de salud
datos del paciente para detallada del del paciente, según corresponda.
la toma de decisiones estado de un  Preguntar al paciente por sus
clinicas. paciente sin signos, síntomas o problemas
administrar un recientes.
tratamiento, a  Recuperar e interpretar los datos
menos que se del laboratorio.
produzcan  Observar si hay tendencias
cambios en los hemorrágicas en los pacientes
resultados de las de alto riesgo.
pruebas.

La vigilancia
también se usa
para detectar
signos tempranos
de que una
enfermedad
volvió.

La vigilancia es
más que un
seguimiento o una
simple
observación
del paciente. El
monitoreo es una
parte esencial de
la vigilancia.

20
INTERVENCIONE FUNDAMENTA ACCIONES DE ENFERMERIA
S (NIC) CODIGO Y CION
DEFINICION CIENTIFICA DE
LAS
1400 manejo del INTERVENCIO INDEPENDIENTES COLABORACION O
dolor. NES DEPENDIENTES
Alivio del dolor o
disminución del dolor El control del
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente
a un nivel de tolerancia dolor es el uso en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
que sea aceptable para cuidadoso de  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
el paciente. tratamientos para analgésicos correspondientes.
reducir el  Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para
sufrimiento. Toda reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación
persona tiene de la respuesta del paciente al dolor.
derecho a que se le
alivie el dolor. El
objetivo principal
del control del
dolor en los
cuidados
paliativos es
mejorar la calidad
de vida.

El manejo del
dolor incluye
medicamentos y
terapias para tratar
el dolor de una
cirugía, lesión o
enfermedad. El
dolor puede
provocar cambios
en la salud física y
emocional, como

21
 problemas de
depresión y de
insomnio. El
manejo del dolor
podría ayudarlo a
descansar, sanar y
regresar a sus
actividades
diarias.

El manejo del
dolor es el principal
indicador de
cuidado de calidad
que enfermería
brinda a un paciente
en un proceso
posoperatorio.

CONCLUSIÓN.
El proceso enfermero puede ser una herramienta potente para afrontar situaciones adversas
del equipo de enfermería. Al igual que se evalúan los pacientes, puede ser valorada la
función laboral del equipo de enfermeras en situación de riesgo de deterioro profesional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1.- Akiston LJ. Técnicas de Quirófano de Berry Y Kohn 7ª ed. México: McGraw-Hill
Interamericana, 1997; 197-202.
2.- Fuller JR. Instrumentación Quirúrgica. 3ª ed. México: Panamericana, 1998; 53-54,98-
105.
22
3.-Melendez SM. Manual de Procedimientos de la Central de Equipos y Esterilización 1ª
ed. México: Auroch, 1997; 103- 128.

23