Ficha clínica

Asignatura: Kinesiología en áreas de especialidad

Docente:
Isabel Grez

Estudiante:
Tamara Sánchez
Sebastian Peralta
Javier Jara
Juan José Núñez

Cuarto año
Fecha: Agosto 2019

Ficha Clínica
 1. ANTECEDENTES PERSONALES
Identificación J.A.M.P Edad 58 Años

Género Femenino Estado Civil Casada

Nacimiento 05.04.1961 Ocupación Ingeniera Civil Industrial

Previsión ISAPRE Lateralidad Diestra

Escolaridad Universitaria Completa

1. MOTIVO DE CONSULTA
Usuario refiere que es incapaz de contener la orina al realizar ejercicio físico (ZUMBA), al
estornudar y al toser mucho, además de dolor al momento de tener relaciones sexuales.

2. ANAMNESIS PRÓXIMA
Usuaria de iniciales J.A.M.P. de sexo femenino de 58 años de edad, casada, 2 hijos, de
profesión Ingeniera civil industrial, hace ingreso a CEKIM Los Trapenses el día Lunes
05.08.2019 debido a que, recuerda que hace 6 años aproximadamente (52 años),
Presencia cierta pérdida de orina que comenzó al momento de realizar ejercicios como
ZUMBA junto a sus amigas, el cual ha ido aumentando, lo cual dejó de asistir por sentir
vergüenza. Pero, nos relata que lo que gatilló a que pidiese ayuda profesional, fue que
comenzó a tener escapes de orina al momento de reírse con sus amigas, al toser e
inclusive al momento de estornudar. Nos comenta que siente vergüenza principalmente, ya
que no ha podido realizar sus ejercicios de ZUMBA que la mantiene activamente junto a sus
amigas, y que les tiene que mentir cada vez que ocurren estos episodios tanto a sus amigas
como a su familia. Les comentaron que había solución respecto a su motivo de consulta,
por lo que decidió asistir de inmediato al CEKIM.

3. ANAMNESIS REMOTA
● Antecedentes Mórbidos HTA controlada y DM2 controlada
 ● Antecedentes Quirúrgicos Osteosíntesis de tobillo derecho por fractura de
maleolo lateral (2015), episiotomía en el primer parto medial (1987), cesárea
el segundo parto (1992).
● Antecedentes Gineco - Obstétricos ¿Partos? Sí (episiotomía) ¿Cuántos? 2
¿Tipos? Una cesárea el año 1992 y parto con uso de fórceps el año 1988
Abortos: no
Menarquia 13 años Menopausia 52 años.
● Hábitos Tabaco (+), 1 cajetilla semanalmente (+o-), hace 30 años
, OH (-), Drogas (-).
● Alergias (-).
● Antecedentes Familiares Padre con HTA controlada y DM2 controlada.
● Fármacos Losartán (50 mg cada 24 hrs) y Metformina (850 mg cada 24 hrs).
● Alimentación usuaria refiere ser vegetariana.
● Actividad Física no realiza debido a las pérdidas de orina.

4. Valoración del tracto urinario y defecatorio

● Hábitos miccionales: ¿Cuántas veces? 10 veces (se exacerba al toser,
estornudar o al cargar peso) y se despierta al menos una vez en la noche a
orinar.
● Calidad del deseo: sensación normal de llenado
● Vaciamiento: mal vaciamiento (retardo)
● Jet miccional: débil
● Dolor: no
● Sensación de peso o bulto: No
● Uso de apósitos: si, utiliza toallas higiénicas nocturnas.
● Función sexual

5. Valoración de función defecatoria

● Frecuencia defecatoria 2 vez por semana.
● Escala de Bristol
 ● Dolor No refiere dolor.
● Necesidad de pujo Si, cada vez que va al baño
● Rectorragia No presencia de sangre en los depósitos.
● Enfermedad hemorroidal No presenta.

6. Valoración calidad de vida

● ICIQ-SF u OAB
7. Cuantificación de disfunción

Índice de severidad de Sandvik (frecuencia pérdida de la orina

Exploración física

Observación:

Presencia de cicatrices: cesárea, episiotomía primer parto

Palpación: Evaluación de la musculatura perineal, vaginal, y la uretra

Perineal : Evaluación del grado de resistencia pasiva; hipertónico, demás estructuras no

se presentan alteraciones

Valoración neurológica: Reflejo anal, el Clitoridiano y el Reflejo perineal a la tos

conservados

Dermatomas (S2, S3, S4): sensibilidad profunda y superficial conservada

Valoración muscular: manometría manual, valoración de fuerza muscular

Fuerza muscular piso pélvico: 2, Débil.

Función defecatoria

IF leve: aquéllos que tienen de 0 a 8 puntos.

IF moderada: de 9 a 16 puntos. Arrojó 14 pts.

IF grave: puntaje mayor a 17 puntos.

Función vesical: incontinencia urinaria

Resultado escala ICIQ-SF: 16 puntos preguntas 3, 4 y 5

6) Pierde orina cuando tose o estornuda/Pierde orina cuando hace esfuerzos

físicos o ejercicio.

Función Sexual

Índice de Función Sexual Femenina

Instrumento que cumplía la clasificación del International Consensus Development

Conference on Female Sexual Dysfunctions, que es auto administrado, simple y confiable
para evaluar la función sexual femenina en un amplio rango de edad.

Objetivo: Aplicar y validar clínicamente el test de Rosen en mujeres, y evaluar la edad,

el estado civil y la educación en el riesgo de tener disfunción sexual.

La clasificación más empleada de los tipos de vaginismo en nuestro medio es la

modificada de Lamont

• Grado I. Espasmo del elevador del ano que desaparece al conversar y tranquilizar a la
paciente.

• Grado II. Espasmo del elevador del ano que persiste durante el examen ginecológico,
urológico o proctológico.

• Grado III. Espasmo del elevador del ano o cualquier tensión de glúteos, a cualquier
tentativa de exploración ginecológica.

• Grado IV. Moderada excitación, espasmo del elevador, arqueamiento del dorsal,
abducción de muslos, defensa y retracción.

• Grado V. Extrema defensa de excitación neurovegetativa con negativa a la exploración

ginecológica.
 Bibliografía

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tracto urinario inferior en el paciente pediátrico portador de reflujo vesicoureteral
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Trastornos dolorosos Sexuales