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Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del P.P.P la Educacin Universitaria


UPTNM Ludovico Silva
Caripito- Estado- Monagas

(Caso Clnico)

Profesora:

Bachiller:

Licda. Nellys Torres

Raisirys Aguilera
C.I:23.530.327

Caripito, Julio de 2015


ndice
1

Captulo I
Objetivos Generales y especficos....pg. 4
Justificacin. ..pg. 5
Captulo II
Marco Terico.. .....pg. 6
Teora de enfermera...pg. 9
Captulo III
Proceso de enfermera..pag11
Patrones funcionalespag.12
Planes de cuidado.pag15-17
Conclusiones...pg. 18
Recomendaciones.. pag.19
Bibliografa. pag.20
Anexos.pag.21

Introduccin
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El presente caso clnico fue seleccionado en el hospital Manuel


Nez Tovar, se trata de una paciente femenina de 58 aos de edad que
ingreso a la unidad de observacin de adultos.
Se tiene como prioridad prestarle al paciente los cuidados
necesario que deben recibir para mejorar su calidad de vida de vida
detectando las necesidades y problemas que puedan ser solventado a
travs de planes de cuidado de enfermera para evitar posible
complicaciones y contribuir con su recuperacin.
Litiasis renal es una masa solida compuesta de pequeos cristales
se pueden presentar una o ms clculos al mismo tiempo en el rin o
uretra.
El siguiente caso clnico est estructurado de la siguiente manera.
-introduccin
Captulo I: objetivo general y especifico, justificacin
-

Captulo II: marco terico y teora aplicada.

Captulo II: proceso de enfermera, patrones funcionales, planes de


cuidado

Captulo IV: conclusiones y recomendaciones

Captulo I
Objetivo General
3

Aplicar el proceso de enfermera en todas sus etapas a una


paciente de 58 aos de edad con diagnostico de Litiasis renal en el
servicio de observacin de adulto del Hospital Manuel Nez Tovar
para mejorar su estado de salud.

Objetivo Especifico
- Establecer relacin interpersonal enfermera paciente y familiar.
- Valorar a la paciente para obtener la relacin de datos.
- Formular

diagnostico

de

enfermera

segn

los

problemas

encontrados.
- Elaborar los planes de cuidados.
- Ejecutar los planes de cuidado.
- Evaluar los resultados esperados.

Justificacin
El siguiente caso clnico se realiza con la finalidad de obtener los
conocimientos necesarios a cerca de la litiasis renal, no solo es necesario
4

poner en prctica los conocimientos tericos, sino tambin los prcticos para
que as a lo hora de presentarse cualquier situacin no se tenga ningn
problema a equivocacin, esta siempre consiente y seguro de lo que hacemos
para actuar de manera correcta ya que el rol de enfermara juega un papel
importante en el restablecimientos del estado de salud del paciente.

Captulo II
Marco Terico
Fisiopatologa: Es una masa solida compuestas de pequeos cristales se
pueden presentar una o ms clculos al mismo tiempo en el rin o el uretra.
5

Causas: se pueden formar clculo porque la orina esta saturada de sales que
pueden producirlo, o porque la orina carece de los inhibidores naturales de
este proceso.
Los clculos renales se componen de sustancias normales de la orina
pero por diferentes razones se han concentrado y solidificado en el fragmento
de mayor o menor tamao, segn el lugar donde se forma el clculo, rin o
vejiga se puede denominar clculo renal o calculo vesical.
Sntomas:
Es posible que no presente sntoma cuando los clculos bajan por los
conductos (uretras) a travs de los cuales la orina se vaca a la vejiga cuando
esto sucede, los clculos pueden bloquear el flujo de la orina desde los
riones.
El principal sntoma es el dolor intenso que comienza de manera
repentina y puede desaparecer sbitamente.
El dolor puede irradiarse al rea de la ingle (dolor abdominal) a los
testculos (dolor testicular).
El dolor puede sentirse en el rea abdominal o en el costado de la
espalda.
- Color anormal de la orina
- Sangre en la orina
- Escalofri
- Fiebre
- Nausea
- vomito
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Prueba y examen
El examen llevara a cabo un examen fsico. La espalda o en el rea
abdominal podra sentirse adolorido
Los exmenes que se pueden realizar abarcan lo siguiente:
-examen de sangre para evaluar los niveles de calcio de fosforo, de acido rico
y de electrolitos.
- exmenes de la funcin renal.
-anlisis de la orina para ver cristales y buscar glbulos rojos en la orina
- anlisis de clculo para determinar el tipo.
-ecografa de rin.
Tratamiento
- El tratamiento depende del tipo de clculo y de la gravedad de
los sntomas, los clculos pequeos regularmente sale a travs
del aparato urinario por s solo.
- La orina se debe colar para as poder conservar el clculo y
analizarlo.
- Tome de 6 a 8 vasos de agua por da para producir una gran
cantidad de orina, esto ayudara a eliminar el clculo.
- Analgsico de venta libre como: ibuprofeno, naproxeno.
- Algunas personas con dolor fuete por clculo renal necesita de
hospitalizacin, es posible que requiera lquidos a travs de
una vena.
- Alopurinol( para los clculos acido rico)
- Antibiticos (para los clculos de estruvita)
- Diurectico(directico de tiuzida)
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Diagnostico: el diagnostico de litiasis renal piedra o clculos renales se


realiza por sntoma clnico y el anlisis de la orina
Complicaciones
Obstruccin de la uretra (uropatia obstructiva unilateral aguda)
Prevencin:
Tome abundante liquido de 6 a 8 vasos de igual al da

Teora de enfermera aplicada al caso


VIRGINIA HENDERSON:
Henderson define la enfermera en trminos funcionales la nica
funcin de una enfermera es ayudar al individuo, enfermo, sano, en la
realizacin de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su
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recuperacin, o a una muerte tranquila, y que el realizara sin ayuda si tuviera


la fuerza de voluntad o conocimientos necesarios.
Henderson define 14 necesidades bsicas en el paciente, que
constituyen los componentes de la asistencia de enfermera, dichas
necesidades son:
1. Respirar normalmente
2. Comer y beber de forma adecuada
3. Eliminar los residuos corporales
4. Moverse y mantener la posicin deseada
5. Dormir y descansar
6. Elegir la prenda de vestir, vestirse y desvestirse
7. Mantener la temperatura corporal dentro los niveles normales mediante
la seleccin de ropa, la modificacin del entorno
8. Mantener el cuerpo limpio, y los instrumentos protegidos.
9. Evitar los riesgo del entorno y evitar lesiones a otros
10.Comunicarse con los dems, expresando las emociones, necesidades,
temores, u opinin.
11.Realiza prctica religiosa segn la fe de cada uno
12.Trabaja de tal forma que nos sintamos satisfecho con lo realizado
13.Jugar o participar en alguna actividad recreativa
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14.Aprender descubrir o satisfacer la curiosidad de manera que la conduzca


a un desarrollo y una salud normal y utilizar los recursos sanitarios
disponibles.

Captulo III
Proceso de enfermera
Perfil del paciente
Nombre y Apellido: Y.L
Edad: 58 Aos
Estado Civil: Soltera
Grado de Instruccin: 4to grado
Profesin: Ama de casa
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Lugar y Fecha de Nacimiento: Caripito


Religin: Catlica
Sexo: Femenina
Motivo de Ingreso: Dolor abdominal y dolor al orinal
Fecha de Ingreso: 08/06/2015
Enfermedad actual: Litiasis renal
Diagnostico Actual: litiasis renal
Direccin: Boquern

- Antecedentes Personales:
1. Litiasis renal derecho, la paciente refiere que no es alrgica a ningn
medicamento, niega asma, diabetes, hipertensin
- Antecedentes Familiares
1. Madre: fallecida C.A del cuello uterino
2. Padre: fallecido por cirrosis heptica
3. Hermanos: 6 aparentemente sano
Patrones funcionales
1. manejo y perseccion del estado de la salud:
La paciente refiere tener conocimiento acerca de su patologa
2. metabolismo y nutricin:
La paciente refiere tener una dieta blanda
3. patrn de eliminacin:
La paciente evacua 2 veces al da, presenta dificultad al orinar
4. patrn de actividad y ejercicio:
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La paciente no realiza ningn tipo de ejercicio


5. Patrones de sueo y descanso
La paciente refiere no conciliar el sueo debido al dolor abdominal y al
ambiente hospitalario
6. Patrones conectivo/ perceptual
La paciente niega problemas de visin y auditivos.
7. Patrn Autopersepcion / auto concepto
La paciente refiere presentar crisis nerviosa en cuanto a la enfermedad.
Pero tiene la esperanza de recuperarse pronto.
8. Rol interrelacin
La paciente tiene una buena relacin con se familias
9. Sexualidad y reproduccin
La paciente no tiene una sexualidad activa debido a que va ha ser
intervenida quirrgicamente.
10.Adaptacin tolerancia
La paciente refiere sentirse intranquila en el rea hospitalaria.
11.Valores, creencias
La paciente refiere ser catlica, y cree en dios, que todo le va salir bien.
Examen fsico
Signos vitales.
Tensin arterial: 110/60 mmhg
Frecuencia respiratoria: 16lxm
Pulso: 88lxm
Temperatura: 39,7 C
Neurolgico: consiente, orientada, en tiempo espacio y persona
Piel: morena elasticidad con resequedad
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Cabeza: Forma y contextura normal, sin presencia de tumoracin.


Cara: palidez cutnea, sin presencia de cicatrices.
Ojos: color marrn, pupila activa sin presencia de secreciones
Nariz: tabique bien implantado, fosas nasales permeables sin secrecin.
Boca: con prtesis, mucosa hmeda
Cuello: trquea central, toroide no visual ni palpable
Trax: simtrica expansible
Abdomen: globosa dolorosa a la palpitacin profunda
Genitales: sin presencia de sonda vesical
Extremidades: simtrica movible sin edema
Problemas encontrados
1. Palidez cutnea
2. Dolor abdominal
3. Hipertermia
4. Temor
5. Dificultad urinaria
6. Escalofri
7. hipertensin

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Planes de Cuidado
Diagnostico de

Objetivo

Accin de

enfermera

Evaluacin

enfermera

-hipertermia
relacionado

Razn cientfica

-mantener

la -relacin

enfermera -permite

que

con termorregulacin eficaz paciente.

paciente

entre

termorregulacin

en el paciente durante

confianza

con

el -con las acciones de


en enfermera
el implementada se logro

ineficaz

manifestado su estada hospitalaria

-colocar medicamentos personal de enfermera.

por

temperatura

fsico (compresas fras -ayuda a disminuir la

corporal fluctuante 39,7

en articulaciones)

el objetivo esperado.

temperatura corporal

c, 35 c

-para verificar que la


-control

de

vitales

cada

signos temperatura estn en


hora los niveles normales

(temperatura)

-acta en el sistema
nervioso central

-administrar
antibiticos

previa

orden medica

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Diagnostico de

Objetivo

Accin de

Razn cientfica

Evaluacin

enfermerade
Diagnostico

Objetivo

enfermera
Accin de

Razn cientfica

Evaluacin

-riesgo
al desequilibrio -disminuir
enfermera
emocional, temor a la
-alteracin del bienestar
intervencin quirrgica
de la salud(litiasis

el -establecer
relacin -crear un mbito de .
enfermera

equilibrio emocional
-disminuir el abdominal
al paciente durante su
en el paciente en un
estada hospitalaria
renal) relacionado con lapso de media hora
dolor

abdominal

manifestado

por

expresiones

verbales

(inquietud, llanto)

enfermera paciente.
confianza
entre
la
-relacin
enfermera -permitir
crear
un - se logro el objetivo
paciente y el personal
paciente.
ambiente de confianza esperado durante la
-brindar
apoyo de enfermera.
entre el paciente y el pasanta
emocional
-ayuda a mejorar la
-orientar a la paciente personal de enfermera
autoestima.
en cuanto a la dieta
-permitir
tener
-orientar a la paciente -le permite conocer
conocimiento en cuanto
sobre su patologa
sobre su situacin de
-administrar
a la importancia de las
salud.
medicamentos previa dietas
-educar sobre el proceso -obtendr conocimiento
orden medica
-acta en el sistema
para su recuperacinsobre una recuperacin
- brindarle comodidad nervioso central
-orientar a los familiares exitosa.
y confort al paciente
-permite
que
en
a realizar rondas de -le ayudara a afianzar
paciente
se
sienta
oraciones con la paciente su fe en dios para que
cmodo
en la hospitalizacin
todo salga bien
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Conclusin
Este caso fue de gran importancia ya que a travs de este se
obtiene un amplio conocimiento hacer de las mltiples y diversas patologas
que se presentan a diario y durante la trayectoria del ejercicio de la carrera y al
mismo tiempo poner en prctica los conocimientos adquiridos con respecto a
la seguridad para el paciente afectado por medio de la valoracin
conjuntamente con el diagnostico de enfermera, planificacin y evolucin de
los resultados esperados.

Recomendaciones
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Incentivar al equipo de enfermera para aplicar el proceso de enfermera


al individuo familia y comunidad.
Promover acciones y establecer estrategias en los programas de salud en
los diferentes establecimientos para ofrecer mejor atencin a los usuarios,
familiar y/o comunidad.
Integrar a los miembros de la comunidad en los problemas preventivos
para unir esfuerzos en el logro de un mayor nivel de vida.

Bibliografa
19

ARIAS, Mercedes. MANUAL DE ENFERMERIA. 2da Edicin. Gran Hil


Interamericana, S.A. Bogot Colombia (1997).

CARPENTINO, Linda. MANUAL DE DIAGNOSTICO DE


ENFERMERIA. 5ta Edicin. Editorial Interamericana M.G Gran Hill de
Espaa (1994).
www.google.com
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000889.htm

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Litiasis renal

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