Ictericia neonatal

Dr. Enderson J. Chávez Toro

Servicio de Neonatología
“Dr. Kolman Puterman”
Hospital Central Universitario A.M.P
 Ictericia neonatal
• Designa todas las situaciones
en las que la bilirrubina sérica
está lo suficientemente
elevada para causar un tinte
amarillento visible en la piel
y/o mucosas.

• Concepto clínico que se aplica a

la coloración amarillenta de piel
y mucosas ocasionada por el
depósito de bilirrubina.
 Ictericia neonatal
Hiperbilirrubinemia:
• Concepto bioquímico que indica una
cifra de bilirrubina plasmática
superior a la normalidad.

• Clínicamente se observa en el recién

nacido (RN) cuando la bilirrubinemia
sobrepasa la cifra de 5 mg/dL.
 Ictericia neonatal
• La ictericia clínica progresa de la cara hacia
los miembros inferiores, en dirección
cefalopedal y en proporción aproximada a los
niveles de aumento de la bilirrubinemia.
Cinco Zonas Dérmicas de Ictericia y la
Bilirrubina Sérica, descrita por Kramer

Zona Dérmica Bilirrubina (mg/dl) DE

Media
1 5,9 0,3
2 8,9 1,7
3 11,8 1,8
4 15,8 1,7
5 >15
 METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
+

Circulación
enterohepática de
bilirrubina
 Factores que predisponen a la
hiperbilirrubinemia neonatal
• Mayor número de eritrocitos.
• Menor sobrevida del glóbulo rojo.
• Eritrocitos envejecidos en proceso de
destrucción.
• Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal
(mayor circulación entero-hepática).
• Insuficiente funcionalidad hepática.
• Presencia de sangrados y hematomas.
• Ausencia de placenta.
 Ictericia neonatal
FACTORES PREDISPONENTES EN RECIEN NACIDOS SANOS

• Hermano ictérico previo.

• Procedencia racial de Asia Oriental.
• Oxitocina en el trabajo de parto.
• Paciente macrósomico de madre diabética.
• Cefalohematoma.
• Gestación de 35 a 38 semanas.
• Sexo masculino.
• Lactancia materna.
• Supresión calórica y pérdida de peso mayor.
• Ictericia visible antes del egreso.
• Deficiencia de Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato.
• Hospitalización breve.
 Ictericia neonatal
Existen variables asociadas que distorsionan la apreciación clínica:

a) RN que se aprecian menos ictéricos en relación a los valores de

bilirrubinemia:
• Ictericia precoz ( por falta de tiempo para impregnación)
• Presencia de poliglobulia que enmascara la ictericia
• Niños con piel morena
• Niños en fototerapia

b) R.N. que se aprecian más ictéricos en relación a los valores de

bilirrubinemia:
• Ictericia tardía por aumento del tiempo de impregnación
• Presencia de anemia
• Niños de piel blanca
• RN prematuros
• Evaluación con luz artificial (Luz fluorescente)
• Medio ambiente con tonalidad amarilla (cortinas, paredes, etc)
 ICTERICIA NEONATAL

La Academia Americana de Pediatría sugiere considerar la ictericia dentro

de los siguientes factores:

a.- Factores que sugieren actividad hemolítica.

b.- Signos clínicos que sugieren otras enfermedades (Sepsis, galactosemia):

Vómitos, letargia, alimentación deficiente, hepatoesplenomegalia, pérdida
de peso excesiva, inestabilidad térmica, taquipnea.

c.- Signos de ictericia colestásica sugerentes de atresia vías biliares u otras

causas: Orinas oscuras, deposiciones descoloreadas, ictericia persistente.
Evaluación del Neonato Ictérico

Es conveniente tener una conducta bien

sistematizada para todos los casos de
ictericia neonatal. Tal enfoque debe partir
de las siguientes consideraciones:

¿Es una Ictericia Fisiológica o no Fisiológica?

Si no es Fisiológica, ¿Hay Hemólisis?

¿Que pruebas de laboratorio se necesitan?

¿Si existen riesgos para el niño?

¿Cual es la terapia más apropiada?

Riesgo de hiperbilirrubinemia,
Nomograma de Bhutani.
 Ictericia neonatal
Clínica:

• El tinte ictérico en la piel y conjuntivas, el LCR, lágrimas y saliva.

• Coluria y acolia.

• Hepatomegalia precoz  sugestiva de infección prenatal o de

enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh.

• Esplenomegalia Foco hematopoyético extramedular o infección

prenatal.

• Hiperbilirrubinemia secundaria a la reabsorción de hematomas.

 Ictericia neonatal
Causas de hiperbilirrubinemia en el recién nacido según el
momento de aparición
Ictericia neonatal
Ictericia neonatal
Ictericia neonatal
Ictericia neonatal
 Recién nacido con
Enfermedad Hemolítica:

• Historia familiar de enfermedad hemolítica o de Exanguinotransfusión

en otros hermanos.

• Inicio de la ictericia antes de las 24 horas.

• Aumento de la bilirrubina por encima de 0,5 mg/dl/hora.

• Palidez por anemia y hepatoesplenomegalia.

• Aumento abrupto de la bilirrubina después de 24-48 horas.

• Falla de la fototerapia en bajar o controlar el nivel de bilirrubina (debe

decrecer 1-2 mg/dl cada 4-6 horas de terapia).
 Recién nacido con
Enfermedad Hemolítica:

Ante la sospecha de hemólisis,
se debe realizar urgentemente:
• Tipeaje materno y neonatal.
• Prueba directa de Coombs.
• Hemoglobina, reticulocitos.
• Bilirrubina.
Signos de Hemólisis:
• Anemia, de diversos grados de
severidad.
• Reticulocitosis.
• Bilirrubinas elevadas, a expensas
de la fracción indirecta y con
niveles generalmente
importantes.
• Prueba de Coombs directa
positiva, que indica la
isoinmunización de la madre.
 DIFERENCIA ENTRE ISOINMUNIZACIÓN
ABO Y Rh
PARAMETRO CLINICO ISOINMUNIZACIÓN ABO ISOINMUNIZACIÓN Rh

Valor del tamizaje materno Ninguno Muy importante

Afección de embarazos siguientes Variable Usualmente peor

Prueba de Coombs Negativa o débilmente + ++ a ++++

Hemoglobina del cordón Normal Normal o Baja

Hepatoesplenomegalia +o- ++

Esferocitos en sangre periférica +++ +

Ictericia Variable Moderada a Severa

Prevención Ninguna RhoGAM

Anemia tardía Rara Común

 ICTERICIA NEONATAL
Ictericia por la Ictericia porla leche del seno
alimentacion al seno
Edad de aparición 2-4 dias 7 dias
Evento Patológico Fisiologico
Frecuencia 12 % 10-30
Causa Deprivación Calórica por Competencia de acidos grasos con la conjugación
hipoalimentación . Inhibidores hepáticos de la excreción hepática de
Perdida de peso y bilirrubina: Pregnanediol, ácidos grasos u otro inhibidor
deshidratación no identificado (iones metálicos, esteroides,
nucleótidos)
Reabsorción intestinal de bilirrubina (circulación
entero hepática) por retraso en la eliminación de
meconio,
Déficit en la formación de urobilinoides por la escasa
presencia de flora intestinal durante la primera semana
de vida.
Presencia de betaglucuronidasa en la leche materna,
que actúa sobre la bilirrubina conjugada en el intestino
liberando bilirrubina no conjugada y aumentando la
circulación entero hepática.
 Ictericia fisiologica
• Aparición a partir del 2º día.

• Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:

– 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula.
– 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna.
– 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.

• Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5

mg/dl).

• El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.

• Duración inferior a:
– Una semana en RN a término.
– Dos semana en RN pretérmino.
 Manejo

Parámetros para el manejo de Hiperbilirrubinemia en el niño Sano a término

EDAD CONSIDERAR FOTOTERAPIA CONSIDERAR EXAGUINO + FOTO

FOTOTERAPIA (A) EXAGUINO (B)
Menor de 24 Horas (c) >12
25-48 horas >12 >15 >20 >25
49-72 horas >15 >18 >25 >30
Más de 72 horas >17 >20 >25 >30

Parámetros para el manejo de Hiperbilirrubinemia en el niño de bajo peso

PESO CORPORAL NEONATO SANO NEONATO ENFERMO

(gr) FOTOTERAPIA EXANGUINO FOTOTERAPIA EXANGUINO
Menor de 1500 5-8 13-16 4-7 10-14
1501-1999 8-12 16-18 7-10 14-15
2000-2500 12-15 18-20 10-12 16-18
Más de 2500 Ver Cuadro 1 Ver cuadro 1 13-15 17-22
 Fototerapia

Utilidad:
• Actúa por tres mecanismos:
• Su eficacia equivale a un descenso
Absorción de la luz por la
molécula de la bilirrubina.
de la bilirrubina de 4-6 mg/dl en 4-6
horas. (Intensiva).
Fotoconversión de la bilirrubina.
• Existen varios tipos de luz.: diurna,
Excreción del los fotoproductos. blanca, azul, verde y superazul.

• Es eficaz independientemente de • Actualmente se utilizan sistema de

la Edad Gestacional. luz fibra óptica que liberan luz de una
lámpara de alta densidad a una
• Su mayor impacto ocurre en las frazada.
primeras 24-48 horas de uso.
 Exanguinotransfusión
Objetivos:

• Eliminar glóbulos rojos recubiertos con anticuerpo.

• Interrumpir la hemólisis y la producción de bilirrubina

eliminando los anticuerpos y los hematíes ancianos.

• Corregir la anemia.

• Eliminar anticuerpos maternos.

• Remover otros posibles productos accesorios tóxicos del

proceso hemolítico.
 Tratamiento

Tratamiento de la ictericia asociada a la lactancia materna

El problema se presenta en aquellas ictericias después de la primera semana de
vida y el tratamiento depende de la capacidad de producir leche por parte de la
madre y la evolución del peso del RN, existen varias opciones de tratamientos:

• Ictericia con valores de bilirrubinemia inferior a 18 mg/dl:

–Hipoalimentados: reforzar lactancia y suplementar en los casos de
hipogalactia.

–Buen ascenso ponderal: mantener lactancia y observar.

• Ictericia con valores de bilirrubinemia superior a 18 mg/dl:

–Hipoalimentados: fototerapia, reforzar lactancia y suplementar en los casos de
hipogalactia.

–Buen ascenso ponderal: fototerapia, suspender lactancia 24 a 48 hrs y suplementar,

estimular a las madres para que continúen la lactancia posteriormente.
Tratamiento Farmacológico

• Inmunoglobulina endovenosa en niños

con enfermedad hemolítica isoinmune.

• Inhibidores de hemooxigenasa:
Protoporfirina Sn y mesoporfirina Sn
(aun no aprobada por FDA).
 Tratamiento Farmacológico
Fenobarbital.
Actúa como inductor enzimático, favoreciendo a nivel del
hepatocito la captación, glucuronoconjugación y excreción de
la bilirrubina.
Dosis es de 10 mg/kg/día y se vigilará la depresión neurológica
y el riesgo de aspiración alimentaria.
 Tratamiento Farmacológico
Quelantes.
Actúan impidiendo la nueva absorción de bilirrubina al
interferir el círculo enterohepático.
Agar al 1%, por vía oral.

Los enemas o supositorios de glicerina facilitan la evacuación

del meconio y las heces, interfiriendo en el círculo
enterohepático y pueden ser útiles especialmente en los
prematuros.
 Tratamiento Farmacológico
Gammaglobulina endovenosa.
Actúa bloqueando la hemólisis en el sistema
reticuloendotelial, especialmente en el bazo.

Es muy útil en las ictericias hemolíticas por

isoinmunización Rh y ABO.
 Tratamiento complementario
Mantener una hidratación satisfactoria.
Antibioterapia.

Corticoterapia  contraindicada en las colostasis

graves.

A fin de prevenir la aparición de ictericia nuclear es

obligado procurar evitar los factores que desplazan la
bilirrubina de la albúmina, “rompen” la barrera
hematoencefálica (hipertensión, meningitis,
deshidratación, hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y
traumatismos craneales) o producen acidosis.