ICTERICIA NEONATAL Caso Clnico Materno II

Integrantes: Br: Escobar, Mary Esther Br: Mendoza E, Vianjolet

La ictericia en el RN, la mayor parte de las veces es un hecho fisiolgico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez heptica e hiperproduccin de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad.

Constituye uno de los fenmenos clnicos ms frecuente durante el periodo neonatal y es la causa ms comn de reinternacin en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusin.

Ictericia clnica
La ictericia clnica generalmente progresa en direccin cefalocaudal proporcionalmente al aumento de la bilirrubinemia; por lo tanto, cabe esperar niveles altos en los neonatos con ictericia en las piernas y probablemente bajos en los que tienen ictericia nicamente en la cara.

DEFINICIN
Ictericia:
Es un signo clnico caracterizado por la pigmentacin amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre.

Hiperbilirrubinemia:
No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl. Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total.

Criterios de Hiperbilirrubinemia por Laboratorio

Ms de 4 mg. al nacimiento. Ms de 6 mg. las primeras 12 horas de vida. Ms de 10 mg. las primeras 24 horas de vida Ms de 13 mg. primeras 48 horas de vida. Ms de 15 mg. En cualquier momento

Metabolismo de la Bilirrubina

Ictericia fisiolgica
Es la que aparece despus de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez das. Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.

Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl). El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl. Duracin inferior a:
Una semana en RN a trmino. Dos semana en RN pretrmino.

Ictericia Patolgica
Se refiere a la aparicin de ictericia en las primeras 24 horas de vida, de mayor intensidad (que comprometan por debajo de la lnea de los pezones), o que se presenten en pacientes con factores de riesgo. Tambin los niveles referidos en los diagramas en zona II o mayor.

Ictericia Patolgica
La Bb aumenta 5 mg% por da, 0.5 mg% por hora. Evidencia de hemlisis aguda. Ictericia que persiste durante ms de 10 a 21 das respectivamente en RNAT y PT.

INCIDENCIA
En los primeros 3 das de vida aproximadamente el 60 a 70% de los RN-AT y 80% y ms de los RN-PT inmaduros se muestran clnicamente ictricos. Entre los factores que provocan un aumento de la incidencia podemos nombrar a la alimentacin con leche materna

Factores de Riesgo
Alimentacin a pecho. Mayor prdida de peso (ms de 5%). Sexo masculino. Edad gestacional < 35 semanas. Diabetes materna. Hematomas. Raza Oriental.

Ictericia por Leche Materna

Niveles de beta-glucoronidasa en leche materna, Mayor concentracin de la enzima en el intestino de los neonatos.
De esta manera hay una mayor reabsorcin de bilirrubina no conjugada a travs de la circulacin enteroheptica, de esto resulta que es 3 y 6 veces ms probable que aparezca ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos alimentados a pecho.

Etiologa Ictericia Fisiolgica

Vida media del eritrocito corta (60 a 90 das). 1 gr. De Hb = 35 mg. de Bb. Inmadurez heptica (deficiencia de Glucoronil transferasa y de las protenas Y y Z). Presencia de B-Glucoronidasa. Aumento de la circulacin enteroheptica.

Etiologa Ictericia Fisiolgica

1. Aumento de la Oferta de bilirrubina:

Mayor produccin: Un RN produce el doble de Bb. que el adulto. Circulacin enteroheptica: El RN reabsorbe gran parte de Bb., debido a que el intestino no ha instalado su flora, y mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa.

Etiologa Ictericia Fisiolgica

2. Disminucin en la eliminacin de la Bb.:

Captacin y Transporte IC: Es < en el RN y alcanza niveles del adulto al 5to. Da de vida. Conjugacin: La E. Glucoroniltransferasa presenta una disminucin de su actividad (no de su concentracin) los primeros 3 das de vida. Excrecin: Incapacidad relativa de eliminacin con mayor produccin. Circulacin heptica: El clampaje del cordn produce cesacin brusca de sangre oxigenada, pudiendo ocasionar insuficiencia relativa y transitoriaen los primeros das.

Etiologa Ictericia Patolgica

1. AUMENTO PATOLGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

Enfermedad Hemoltica: Incompatibilidad sangunea materno-fetal ABO Rh, anomalas en morfologa del eritrocito (esferocitosis familiar), dficit de G-6-PD, infecciones severas. Hematomas y hemorragias: Cefalohematomas (su reabsorcin aumenta la oferta de Bb.). Incremento en la Reabsorcin Intestinal: Retraso en Nutricin enteral, obstruccin intestinal. Policitemia: por mayor volumen globular

Etiologa Ictericia Patolgica

2. DISMINUCIN PATOLGICA EN LA ELIMINACIN

Defectos Enzimticos congnitos: Def. de G-6-PD (Sind. De Crigler-Najar). Ictericia acolrica familiar transitoria Sind, de Lucey Driscoll)

Factores de Riesgo
Prematuridad; sobre todo con PN < 1.500 grs. y ms an en < 1.000 grs. Asfixia con Apgar </= 3 a los cinco minutos; o Hipoxia superior a una hora con PaO2 < 40 mmHg. Acidosis con pH < 7,10 durante ms de una hora. Hipotermia con temperatura rectal <35C. Hipoalbuminemia con cifra < 2,5 gr.%.

Factores de riesgo para Hiperbilirrubinemia

VARIABLE Bilirrubinemia ALTO RIESGO Zona alta BAJO RIESGO Zona Intermedia

Ictericia
EG Hermano Alimentacin Patologa perinatal Otros

Primeras 24 h.
35 36 sem. Fototerapia LME Enfermedad Hemoltica Hematoma Equmosis

Antes del alta

37 38 sem. Ictericia Frmula Macrosoma Gnero masculino

Bhutaniet al / PediatrClinN Am(2004)

Causas patolgicas de Hiperbilirrubinemia indirecta

PRODUCCION DE BILIRRUBINA Anemia Hemoltica: inmune y no-inmune (Incompatibilidad ABO, Rh) Sepsis Hemorragia oculta (cerebral, pulmonar, bolsa serosangunea, cefalohematomas, etc.); y/o extravasada (Petequias y equimosis. Incremento en la circulacin enteroheptica: obstruccin intestinal Policitemia EXCRECION DE BILIRRUBINA Errores innatos del metabolismo: de la bilirrubina: CrigglerNajjar type I & II, Gilberts Otros EIM: tyrosenemia, galactosemia Drogas y hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo

Causas patolgicas de Hiperbilirrubinemia indirecta ENFERMEDADES HEPATOBILIARES: Atresia Biliar Hepatitis: idioptica, NPT Quiste de coldoco Ictericia hemoltica severa INFECCIONES Intrauterina (TORCH) Extrauterina: sepsis, ITU ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Fibrosis qustica, galactosemia, deficiencia de Alpha- 1 AntiTripsina

Diagnstico: Se basa en: Historia Clnica. Examen Clnico. Laboratorio.

Historia clnica
Antecedentes de ictericia y anemia crnica familiar. Drogas tomadas durante embarazo. Antecedentes perinatales: Embarazo y parto (parto traumtico, frceps, ginecorragia, induccin con ocitocina).

Examen clnico:
Coloracin amarillenta de la piel De distribucin cfalo caudal Si hay hemlisis: palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (hidrops fetalis), hipoglicemia. Buscar cfalohematomas y otras hemorragias internas. Petequias y prpua sugieren posibilidad de infeccin connatal.

Examen clnico ZONAS DE KRAMER

Zona 1 (cara): 4 - 7mg/dL Zona 2 (trax): 5 - 8.5 mg/dL Zona 3 (muslos): 6 11.5mg/dL Zona 4 (piernas):9 - 17mg/dL
Zona 5 (pies y manos): > 15mg/dL

Niveles de Bilirrubina y Examen clnico

Laboratorio: (Criterios de Cordn)

Dosaje de Bb. Totales y fraccionadas. Test de Coombs directo. Hematocrito y Hemoglobina (para valorar presencia de anemia asociada). Recuento de Reticulocitos.

Tratamiento Objetivos:

Disminuir la carga de bilirrubina

Disminuir la produccin Disminuir la reabsorcin entrica

Aumentar la conjugacin heptica Eliminar la bilirrubina:

Fototerapia. Exanguneotransfusin.

Tratamiento:
Fototerapia.

Exanguneotransfusin.
Terapia farmacolgica.

Fototerapia

Fototerapia:
De eleccin. Mecanismo de accin:
Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina en productos ms pequeos y polares para su excrecin. Fotoisoimerizacin: va principal de excrecin, la Bb. Permanece igual, pero distinta conformacin especial (lumirrubina)

Fototerapia: Indicaciones

Neonatos de menor riesgo ( 38 semanas y bien) Neonatos de mediano riesgo ( 38 semanas + factores de riesgo 35-37 6/7sem y bien) Neonatos de mayor riesgo (35 37 semanas + factores de riesgo)

Fototerapia Recomendaciones:
El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz. No se debe interrumpir la lactancia: Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas. Cubrir los ojos. Control trmico cada 6 horas por posible sobrecalentamiento. Colocar a 20 a 40 cm. del RN.

Fototerapia Modo de Administracin

La administracin en forma continua e intermitente tienen buenos resultados. Fototerapia de fibra ptica: alternativa segura convencional.

Fototerapia Complicaciones:
Prdida aumentada de deposiciones verdosas. Alergias piel. Ictericia clnica enmascarada por luz. Sobrecalentamiento o enfriamiento. Aumento prdidas insensibles: aporte extra de lquidos (soluciones glucosadas sin efecto); exceso lquidos no afecta niveles Bb a excepcin deshidratacin. Buena hidratacin mantiene diuresis (eliminacin fotoproductos). Sndrome RN bronceado: solo tipo colestsico. Dao potencial ocular.

Exanguneotransfusin:

Se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un dador

Exanguneotransfusin Principales Efectos:

Remover anticuerpos. Corregir la anemia en las enfermedades hemolticas. Sustraer bilirrubina del compartimiento intravascular.

Exanguneotransfusin Indicaciones:

Neonatos de menor riesgo ( 38 semanas y bien) Neonatos de mediano riesgo ( 38 sem + factores de riesgo 35 37 6/7sem y bien) Neonatos de mayor riesgo (35 37 semanas + factores de riesgo)

Terapia Farmacolgica:
Mesoporfirina: Inhibe el catabolismo del Hem, por lo tanto, la produccin de Bb. Fenobarbital: Inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la Bb. Potencial efecto de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, se limita su aplicacin a RN con dficit de G-6-PD.

Terapia Farmacolgica:
Administracin oral de sustancias no absorbibles: Al captar Bb. en la luz intestinal, realizan la absorcin enteral de sta. Se debe administrar las priemras 24 horas de vida. (Carbn, Agar, Colestiramina).

Toxicidad de Bilirrubina:
ENCEFALOPATA HIPERBILIRRUBINMICA: Coloracin amarilla de ganglios basales producida por impregnacin con bilirrubina. Es la complicacin ms grave de la ictericia neonatal Fases:
Primera fase: vmitos, letargia, hipotona, rechazo al alimento, succin dbil y llanto agudo. Segunda fase: irritabilidad, hipertona y opisttonos. Tercera fase: Triada: hipertona, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.

Factores de Riesgo de Kerncterus:

Bajo peso al nacer Hipoglicemia Asfixia perinatal. Acidosis metablica Infecciones Hemlisis Hipotermia Frio Hipoalbuminemia Drogas que compiten por la unin a albmina Distres respiratorio.

Datos subjetivos

Datos objetivos Al examen fsico: a la auscultacin disminucin de los ruidos hidroaereos. a la palpacin en el abdomen dureza

Dominios y Etiqueta clases alteradas diagnostica Dominio 3 estreimiento eliminacin e intercambio Clase 2 Sistema gastrointestinal. Proceso de absorcin y excrecin de productos de desecho del intestino. Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal acompaada de eliminacin dificultosa o incompleta de

La paciente refiere: no voy al bao desde hace tres das, porque no me dan ganas.

Diagnostico de Diagnostico de enfermera real enfermera de riesgo P:estreimiento P: mega colon r/c r/c E:negacin o E:estreimiento falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar m/p S: La paciente refiere: no voy al bao desde hace tres das, porque no me dan ganas.

Plan de cuidados de enfermera estandarizados Nombre y apellido: leonaiza Mara Mendoza edad: 23aos servicio: GO2 TEORA DE ENFERMERA: Virginia Henderson: principios de los cuidados bsicos 14 necesidades. Estas son fundamentales, las cuales deben ser satisfechas para mantener o aumentar la salud, cuando una necesidad no es satisfecha, el individuo no es totalmente completo.

Diagnsticos de enfermera (NANDA)

Resultados (NOC)

Intervenciones actividades enfermera (NIC)

y Fundamentos para las Evaluacin de intervenciones NOC (razonamiento (escala de likert) cientfico) El estreimiento es una condicin que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecacin infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras se recibe paciente en una escala de likert n 3 moderadamente comprometido, luego de haber realizado las acciones de enfermera dejo paciente en una escala de likert n 4 levemente comprometido

P:estreimiento r/c E:negacin o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar m/p S: La paciente refiere: no voy al bao desde hace tres das, porque no me dan ganas.

Cd.: 501 Cd.:0640 Eliminacin Evacuacin inmediata Intestinal Administracin de Prevenir fisura anal y medicamentos rectal (laxantes) Asesoramiento Nutricional Control de lquidos ingeridos y eliminados

Diagnsticos de Resultados enfermera (NANDA) (NOC)

Intervenciones y Fundamentos para las Evaluacin actividades de intervenciones NOC enfermera (NIC) (razonamiento (escala de likert) cientfico)

P: Deterioro del Cd.503 patrn del sueo Eliminacin urinaria r/c Mejora del sueo E:urgencia urinaria, incontinencia m/p S: La paciente refiere: no duermo bien porque me levanto a orinar en la madrugada como 3 veces.

Cd. 0550 Manejo de la eliminacin urinaria Evitar la ingesta de lquidos en horario nocturno. Diuresis antes de dormir

El sueo es el estado de reposo uniforme de un organismo. El sueo se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiolgica (presin sangunea, respiracin)

se recibe paciente en una escala de likert n 3 moderadamente comprometido, luego de haber realizado las acciones de enfermera dejo paciente en una escala de likert n 4 levemente comprometido

El que desee alcanzar una meta distante debe dar muchos pasos cortos. HELMUT SCHMIDT

Nombre comercial

Nombre genrico fumarato ferroso

Presentacin

Indicacin

Contraindicacin

intaferfol

Tabletas, jarabe, gotas, ampollas.

Tratamiento y prevencin de la anemia del embarazo y la lactancia. Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro y acido flico.

folicaps

Acido flico

tabletas

Prevencin y tratamiento de No debe administrarse como estados carenciales de acido agente nico en el tratamiento flico de las anemias perniciosas ya que pueden enmascararse los sntomas originados por la carencia de vitamina B12.

Natecal D

carbonato de calcio

Comprimidos masticables

Prevencin y tratamiento de No usar en antecedentes de: estados carenciales de calcio alergia o hipersensibilidad a este que estn asociados a un medicamento o al calcio. dficit de vitamina D.

Ferronorm

ferrum

capsulas

Suplemento anti anmico. estados del descenso de las cifras normales de la hemoglobina

No existe contraindicacin alguna, los suplementos alimenticios no son medicamentos por lo tanto estn exentos de toxicidad.