Hiperbilirrubinemia Neonatal

La hiperbilirrubinemia neonatal es un término amplio que se refiere a varias afecciones

que pueden causar la acumulación de bilirrubina durante los primeros días después del
nacimiento. La afección se observa a menudo por la coloración amarilla visible de la
piel y la esclerótica secundaria a la deposición de bilirrubina. Dado que la hiperbilirrubi-
nemia surge de los procesos fisiológicos que acompañan al nacimiento, es general-
mente un hallazgo esperado. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia en el neonato tam-
bién puede tener etiologías patológicas, como la relacionada con la lactancia, la isoin-
munización del grupo sanguíneo, los trastornos metabólicos y las infecciones. Indepen-
dientemente de la etiología, el objetivo principal del tratamiento de la ictericia neonatal
es prevenir el efecto neurotóxico de la bilirrubina indirecta, principalmente el kernicte-
rus. Cuando está indicado, el tratamiento incluye principalmente la fototerapia y la
exanguinotransfusión.

Última actualización: Dic 25, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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CONTENIDO

Descripción General
Etiología
Factores de Riesgo
Clasificación
Diagnóstico
Tratamiento
Complicaciones
Referencias

Descripción General
Definición
La hiperbilirrubinemia neonatal se define como una coloración amarilla de la piel y la es-
clerótica del recién nacido, generalmente debida al depósito tisular de bilirrubina no con-
jugada, el producto final del catabolismo de las hemoproteínas.

Epidemiología
El 60% de los niños a término y el 80% de los bebés pretérmino tienen ictericia visible
después del nacimiento.
Más común en los asiáticos orientales y los nativos americanos

Etiología
Aumento de la bilirrubina indirecta (no conjugada)
Prueba de Coombs positiva: isoinmunización

Incompatibilidad ABO
Incompatibilidad del Rh
Otras aloinmunizaciones
Prueba de Coombs negativa

Policitemia:
Transfusión de gemelo a gemelo
Transfusión materno-fetal
 Retraso en el pinzamiento del cordón umbilical
Pequeño para la edad gestacional
Hemoglobina baja/normal:
Aumento del recuento de reticulocitos con morfología anormal:
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Deficiencia de piruvato quinasa
Otra deficiencia enzimática
Coagulación intravascular diseminada
Esferocitosis
Eliptocitosis
Estomatocitosis
Picnocitosis
Recuento de reticulocitos elevado/normal con morfología normal:
Hemorragia cerrada (cefalohematoma)
Aumento de la circulación enterohepática (retraso en las evacuaciones,
obstrucción intestinal)
Ingesta calórica inadecuada
Asfixia
Hipotiroidismo
Lactancia materna
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar

Aumento de la bilirrubina directa (conjugada)

Sepsis
Infección intrauterina
Trastornos de las vías biliares
Obstrucción biliar
Enfermedad hemolítica grave
Quiste del colédoco
Fibrosis quística
Galactosemia
Deficiencia de antitripsina alfa-1
Tirosinemia
Síndrome de Alagille
 Hepatitis

Factores de Riesgo
Principales factores de riesgo
Características clínicas de alto riesgo antes del alta o niveles de bilirrubina sérica ba-
sados en el nomograma de Bhutani
Ictericia en las primeras 24 horas de vida
Incompatibilidad del grupo sanguíneo materno-fetal y prueba de antiglobulina positiva
Edad gestacional 35–36 semanas
Fototerapia previa en hermanos
Cefalohematoma o hematomas importantes
Lactancia materna exclusiva, especialmente si la lactancia no marcha bien y la pérdida
de peso es excesiva
Trastorno hemolítico conocido en el niño
Origen étnico de Asia oriental (deficiencia de G6PD)

Factores de riesgo menores

Ubicarse en zona de riesgo intermedio-alto en la última lectura de bilirrubina antes del
alta, según el nomograma de Bhutani
Edad gestacional 37–38 semanas
Ictericia observada antes del alta
Hermano con ictericia previa
Macrosomía inducida por la diabetes
Edad materna ≥ 25 años
Sexo masculino

Factores de riesgo adicionales

Deshidratación
Infección
Retraso en el paso del meconio
 Medicamentos y sustancias: oxitocina (en la madre), detergentes fenólicos (en la
guardería)
Policitemia
Sepsis
Acidosis
Baja albúmina sérica

Factores que disminuyen el riesgo

Niveles de bilirrubina clínica o sérica de bajo riesgo antes del alta
Edad gestacional ≥ 41 semanas
Alimentación exclusiva con biberón
Afroamericano
Alta hospitalaria después de 72 horas

El nomograma de Buthani que identifica el riesgo subsecuente al nivel de bilirrubina sérica total basado en
el nivel de bilirrubina específico por hora en recién nacidos con ≥ 35 semanas de gestación
Imagen por Lecturio.
Clasificación
Hiperbilirrubinemia indirecta
→ no conjugada

Fisiológica (siempre no conjugada o indirecta): debida a la mayor producción de bili-

rrubina causada por la descomposición de los eritrocitos del feto y la limitación transi-
toria del hígado para conjugar la bilirrubina
Se espera que aparezca después de las 1ras 24 horas y que alcance su pico
para el día 2–4 con 5–6 mg/dL y que luego caiga a < 2 mg/dL al final de la 1ra
semana
Los niveles normales de bilirrubina a los 10–14 días son < 1 mg/dL
Ictericia fisiológica exagerada (siempre no conjugada o indirecta):
Puede alcanzar niveles elevados de bilirrubina sérica total (> 15 mg/dL) en pre-
sencia de factores de riesgo
Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina
Ictericia por leche materna: etiología poco clara, observada en bebés alimenta-
dos exclusivamente con leche materna
Ictericia por lactancia (fracaso de la lactancia): secundaria a una nutrición e hidratación
inadecuadas
Causas genéticas que provocan un aumento de la hemólisis de los eritrocitos
Estructural: esferocitosis hereditaria y eliptocitosis
Enzimática: deficiencia de G6PD, deficiencia de piruvato quinasa
Causas genéticas que conducen a una disminución del aclaramiento
Síndrome de Crigler-Najjar
Síndrome de Gilbert
Sepsis

Hiperbilirrubinemia directa
→ conjugada

Causas obstructivas
Atresia biliar
Quiste biliar
Colangitis esclerosante neonatal
 Causas infecciosas
Infecciones congénitas (patógenos TORCH)
Infecciones perinatales adquiridas
Causas genéticas
Síndrome de Alagille
Deficiencia de antitripsina alfa-1
Causas metabólicas
Galactosemia
Tirosinemia

Diagnóstico
Antecedentes
Antecedentes familiares
Hermano con ictericia, esplenectomía
Cálculos biliares en familia sospechosa de enfermedad de células falciformes
Antecedentes gestacionales/perinatales
Infecciones maternas
Uso de drogas ilícitas o de remedios herbales durante el embarazo
Antecedentes de traumatismos al bebé durante el parto
Antedecentes postnatales
Heces acólicas
Pérdida de peso anormal, especialmente cuando se alimenta con lactancia ma-
terna exclusiva
Administración de RhoGAM®
Signos de infección

Examen físico
General

Evaluar el tono y el nivel de actividad del neonato

Los bebés con hiperbilirrubinemia suelen estar somnolientos.
Examen de la piel

La evaluación de la ictericia puede ser dificultosa bajo luz fluorescente.

Debe tener en cuenta la pigmentación natural del niño
La ictericia neonatal progresa cefalocaudalmente:
Regla general:
Ictericia en la cara (aproximadamente 5 mg/dL)
Ictericia hasta la mitad del abdomen (aproximadamente 15 mg/dL)
Ictericia hasta las plantas (aproximadamente 20 mg/dL)
Evaluar también:
Cefalohematoma
Petequias
Examen neurológico

Signos que requieren fototerapia inmediata:

Disminución del tono muscular
Convulsiones
Llanto alterado
Otros hallazgos importantes: hepatoesplenomegalia, microcefalia, malformaciones
congénitas, signos de deshidratación, infección, fiebre
Una niña de 6 semanas con síntomas de ictericia por hipotiroidismo
Imagen: “Jaundice in newborn” por Dr. Hudson (CDC). Licencia: Dominio Público
Indicaciones para las pruebas de laboratorio
Ictericia en las primeras 24 horas o ictericia que parece excesiva para la edad del
bebé: comprobar la bilirrubina sérica total
Considerar la evaluación del riesgo basada en el nomograma de Bhutani
Si la bilirrubina sérica total aumentan rápidamente o el bebé requiere fototerapia,
compruebe:
Hemograma y frotis
Grupo sanguíneo y prueba de Coombs
Bilirrubina directa y repetir la bilirrubina sérica total en 24 horas
Recuento de reticulocitos, G6PD, albúmina, monóxido de carbono en la espira-
ción final (si está disponible), gases sanguíneos (acidosis)
Bilirrubina directa elevada: realizar análisis de orina, urocultivo y estudio de sepsis
Ictericia presente > 3 semanas: comprobar hipotiroidismo, tamizar la galactosemia y
comprobar la bilirrubina directa

Tabla: Características diagnósticas de la ictericia neonatal

Tipo de Pico de Aumento Comentarios/

bilirrubina bilirru- de la bili-
bina rrubina
(mg/dL) (mg/dL/día)

Puede aparecer en las 1ras 24 horas

Hemolítica/hematoma Indirecta Ilimi- <5 Incompatib

(duración: variable) tado ABO, Kell
Medicamen

Hemolítica + hepato- Indirecta/directa Ilimi- <5 Infección

tóxica (duración: tado Medicamen
variable)

Puede aparecer en 2–4 días

 Tipo de Pico de Aumento Comentarios/
bilirrubina bilirru- de la bili-
bina rrubina
(mg/dL) (mg/dL/día)

Fisiológica (desapa- Indirecta 10–15 <5 La duración/s

rece en 4–9 días) menta con el
prematuridad

Metabólica (duración Indirecta > 12–15 <5 Hipoxia

variable) Cretinismo
cer en la 2d
Ictericia po
(también pu
en la 2da s
Síndromes
Crigler-Najj

Daño hepatocelular Indirecta/directa Ilimi- <5 También pu

(duración: variable) tado después de
Trastornos
las vías bilia
liar), colesta
quística, ga
patitis, infec

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada es evitar la
neurotoxicidad y prevenir el kernicterus.
Fototerapia:

Tratamiento de primera línea para la hiperbilirrubinemia no conjugada

Se considera cuando los niveles de bilirrubina indirecta alcanzan el 50–70% del
máximo
Provoca cambios conformacionales que convierten la bilirrubina en la forma so-
luble lumirrubina, que se excreta en la orina y la bilis
 420–470 nm son las frecuencias de luz que producen los mejores resultados.
Las complicaciones incluyen:
Deshidratación
Cambios térmicos ambientales → hipertermia (más común) o hipotermia
(por exposición).
Síndrome del bebé bronceado (en presencia de hiperbilirrubinemia directa)
Daños en la córnea (si los ojos no están debidamente cubiertos)
Inmunoglobulina intravenosa: en la anemia hemolítica isoinmune que no responde a
la fototerapia y que alcanza niveles máximos de bilirrubina indirecta
Exanguinotransfusión:

Cuando la fototerapia no logra controlar la hiperbilirrubinemia

Cuando hay signos de kernicterus independientemente de los niveles de
bilirrubina
En los niveles de bilirrubina que se acercan al máximo para ese bebé, especial-
mente durante las 1ras 48 horas
En casos de hiperbilirrubinemia grave, anemia grave e hidropesía (se utiliza
cuando la fototerapia y la inmunoglobulina intravenosa fallan)
Tratamiento complementario: se fomenta la alimentación enteral, la reanimación con
líquidos en los bebés deshidratados

Un niño recibiendo fototerapia

 Imagen: «Baked Bean» por shannonpatrick17. Licencia: CC BY 2.0

Complicaciones
Disfunción neurológica inducida por la bilirrubina:

Se produce cuando la bilirrubina atraviesa la barrera hematoencefálica, causando da-

ños en los tejidos
Efectos sutiles a largo plazo que causan trastornos en:
Visión
Audición
Habla
Encefalopatía aguda por bilirrubina:

1ras 48 horas: letargo, mala alimentación, pérdida del reflejo de Moro, aspecto
cada vez más enfermo, dificultad respiratoria
Mitad de la 1ra semana: hipertonía extensora, opistótonos y fiebre
Después de la 1ra semana: hipertonía
Encefalopatía bilirrubínica crónica (kernicterus):

1er año: hipotonía, aumento de los reflejos tendinosos profundos, retraso en la

motricidad
Después del 1er año: coreoatetosis, balismo, temblor, mirada hacia arriba, pér-
dida de audición neurosensorial

Referencias

1. Kaplan, M., Wong, R. J., Burgis, J. C., Sibley, E., & Stevenson, D. K. (2020). Neonatal jaundice and liver disea-
ses. En Martin, Richard J., MBBS, FRACP, Fanaroff, Avroy A., MD, FRCPE, FRCPCH & Walsh, Michele C., MD,
MSE (Eds.), Fanaroff and martin’s neonatal-perinatal medicine (pp. 1788-1852).
https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323567114000912
2. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia
in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297
3. Doan, Q. H., y Kissoon, N. (2016). Neonatal emergencies and common neonatal problems. En J. E. Tintinalli,
J. S. Stapczynski, O. J. Ma, D. M. Yealy, G. D. Meckler & D. M. Cline (Eds.), Tintinalli’s emergency medicine: A
comprehensive study guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill Education.
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4. Kliegman RB, ST Geme JW, Blum MJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, Behrman RE. Nelson’s Textbook of Pe-
diatrics (20th Ed.). Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.