HISTORIA CLINICA

semiología medica

Presentado por:

CARMEN LUCIA RESTREPO PORTILLO

Presentado a:

DRA. LEONILDE INES MORELO NEGRETE

Universidad del Sinú

Facultad de ciencias de la salud

Montería- córdoba

Medicina

SEDE ADMISIONES Y MATRÍCULAS: Calle 31 N° 3-06 – PBX: 7811717

CAMPUS UNIVERSITARIO: Cra 1W N° 38-153 Barrio: Juan XXIII – PBX: 7840340
 HISTORIA CLÍNICA

Nombre: Alberto lopez abuchar

Edad: 51 años

Edad aparente: 51 años

Identificación: 3665xxxxxx

Sexo: masculino

Raza: blanca

Estado civil: casado

Lugar de nacimiento: montería - Córdoba

Lugar de procedencia: Monteria

Lugar de residencia: Monteria

Escolaridad: básica primaria (2do grado)

Religión: católica

Ocupación: celador

Confiabilidad: buena

Fecha de ingreso: 04/03/2021

Entidad de seguridad: mutual ser

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 Motivo de consulta: “me duele el pecho”

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 51 años que consulta por cuadro clínico de

aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante,
localizado en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no
irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con
posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado decriodiaforesis y
náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital san jerónimo de montería, y
de allí fue remitido a la Clínica montería para estudio y manejo por medicina
interna, donde días después es sometido a cirugía de revascularización
miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra
recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido aún después
de la cirugía, con las mismas características de la inicial, pero con menor
intensidad (5/10)

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales

-Patológicos:

Prenatales: no recuerda

Perinatales: no recuerda

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Postnatales: ninguno de importancia

infancia: Sarampión (8 años)

Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo

angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace
1 año, manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.

-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2
meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de
2012).

-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.

-Traumatismos: niega.

-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica

(09 de agosto de 2012).

-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además

estar vacunado contra la fiebre amarilla.

-Intoxicaciones: Niega.

Alérgicos: Niega.

-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,Clopidogrel 75

mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10
mg, Alprazolam 0.5 mg.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.

Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.

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ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Psicosociales: el paciente vive en un nivel socioeconómico bueno, tiene buenas

relaciones con sus familiares, convive con muchos animales y tiene una relación
con sus compañeros de trabajo.

REVISIÓN POR SISTEMAS

1. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15días e
insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad
generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e
insomnio.
-Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo derecho,
secundarias a by-pass coronario. Niega palidez mucocutánea generalizada,
lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis,
pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere
prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis,
coiloniquia,onicomicosis.

Órganos de los sentidos:

-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.Niega
diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora,amaurosis, pterigio,
pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis,escotomas, eritema, enoftalmos,
exoftalmos, entropión, ectropión.

-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia,
hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus,vértigo, dolor, prurito.

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-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria.
Niegaepixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,obstrucción
nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia,parosmia, desviación del tabique
nasal.

-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia,glosodinia, lengua

saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,gingivorragia, halitosis, odinofagia,
disfagia.

Sistema cardiovascular:
Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega disnea de
esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística
nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación
intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes,
pulsaciones anormales y circulación colateral.

Sistema respiratorio:
Refiere tos seca, ocasional, de predominionocturno. Niega disnea inspiratoria y
espiratoria, bradipnea,taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores
audibles,tirajes, disfonía, afonía.

Sistema gastrointestinal:
Niega anorexia, distensión abdominal,pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo,
prurito anal, nódulosperianales, eructos, halitosis, hematemesis,
melanemesis,hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia,
malacia,epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia,hematoquexia,
melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.

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Sistema urinario:
Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,estranguria, poliuria, anuria, hematuria,
tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de
la orina, dificultad para la micción.

Sistema reproductor:
Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello púbico,
irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral,
tumefacción, sensación de peso.

Sistema músculo-esquelético:
refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias,artralgias, crujido
articular, distonía,hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o
musculares,diástasis, lumbago.

Sistema endocrino:
Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones
mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro,
melano dermia, hirsutismo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria,
letargia, entumecimiento peribucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en
la libido, cambios en la entonación de la voz.

Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,

convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado
de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.

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 EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado entiempo, espacio y

persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición
decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado
músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie
compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con
presencia de venoclisis en antebrazo derecho.

Signos vitales: TA: 120/80 mmHg

Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto

Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto

Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave, depresible y elásticas a

la palpación, las frecuencias de los pulsos se encuentran dentro de los rangos
normales, rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los
pulsos estudiados fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal

FR: 20 resp. / min.Tº: 37 ºC.FC: 85 lpm

Talla: 1.60 mts

Peso: 65 Kg

IMC: 25.39

Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas

de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas
hipopigmentadas en piel del rostro, Cicatrices longitudinales secundarias a la
cirugía de revascularización miocárdica; la primera en línea esternal, que va desde
región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de
aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de
longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con

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abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la
palpación, piel normo térmica de textura gruesa y cabello de buena implantación

Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin

lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin
signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma
cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos,
hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del lado izquierdo.
A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan
nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación, A la
palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni
musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. A la auscultación de la cabeza
no se auscultan soplos, mientras que ala del cuello, se aprecian soplo
laringotraqueal y brónquico normales.

Órganos de los sentidos

Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de

la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis,
pterigio,enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se
palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen
y Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la
zona de la sala como letreros y textos para su realización, los resultados fueron
alteración en la visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de confrontación
por campimetría, sin alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz
directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso
de luminosidad en la sala.

Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones,ni signos de

lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia,
conductos auditivos externos permeables, con visualización de la membrana

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timpánica, de color gris perla, presencia de triangulo
luminoso, y sin signos de lesión, perforación y/o cicatrización. Prueba del bisbiseo
y voz hablada positivas, en ambos oídos.

Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de

lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de
rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado,
con pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin
signos de epixtasis.

Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y

palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis,
sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal.
Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia,
microglosia. Amígdalas grado 1 y úvula normal.

Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones,

visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo
de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va
desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice
xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se
observa respiración normal, con buena expansibilidad. Presencia de vibraciones
vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores,
laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes,
en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. A la percusión, claro pulmonar en
hemitórax derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez
hepática a nivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a
partir del noveno espacio intercostal en la región posterior. En hemitórax izquierdo,
claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez cardiaca
en la región precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación,
murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia

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de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales
normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia nipectoriloquia
áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los focos de la punta y
concordante con el pulso, y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos, de
frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,
clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado
2 en miembros inferiores, que deja fóvea, ascendente, blando, depresible, no
doloroso y de aparición vespertina.

Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sinalteración en la

frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes conlos ruidos cardiacos. No se
aprecian signos de formación de placasateromatosas en vasos sanguíneos
(Tráquea de pollo). Drenajevenoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero
conmaniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra deAllen, fragilidad y
llenado capilar.Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa
abdomensimétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia decicatrices. No
se observa circulación colateral, ni alteraciones en lapilificacion. A la inspección
pasiva dinámica, se aprecia respiraciónde predominio abdominal, sin alteración en
la frecuencia.Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de
movimientosperistálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis
demúsculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones nihernias. A la
auscultación, se obtienen 2 borborigmos enhipocondrio, flanco y fosa iliaca
izquierda, 1 en hipogastrio, 3 enmeso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa
iliaca izquierda.A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa
iliacaizquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen,prevalente en
mesogastrio. A la palpación superficial, no haysignos de hipersensibilidad cutánea,
ni de la pared en general.Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared
abdominal.A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signosde
visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsingnegativo. Puntos de
Murphy, pancrático duodenal, de McBurney yureterales negativos.

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1. 8. Sistema musculo-esquelético:A la inspección,
no se evidencian tumoración, masas, nódulos,tofos ni alteraciones
anatómicas de las articulaciones. A lapalpación, ausencia de masas,
nódulos, zonas hipertérmicas, zonasde hiperalgesia, y cambios indicativos
de inflamación.MotilidadMotilidad propiamente dicha: sin
limitaciones.Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5,
para locual se obtuvo:-Miembro superior izquierdo: grado 4-Miembro
superior derecho: grado 4-Miembro inferior izquierdo: grado 4-Miembro
inferior derecho: grado 4Tono: se observa tono normal, sin pérdida del
relieve muscular , nihipo o hipertonías.Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel
de miembros ni lesionesprimarias o secundarias de la piel.Coordinación: la
paciente es capaz de coordinar los movimientos,así como de realizarlos de
forma alternada.Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la
marcha.Movimientos anormales: no se observan ningún tipo demovimientos
anormales, tales como temblores, convulsiones,mioclonias, balismo, corea,
distonía, tics, atetosis, distonias,estereotipos, entre otros.Movilidad
articularColumna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión
(60ºaproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y
rotación.Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión
ylateralización de 40º y la rotación de 75ºColumna lumbosacra: se
realizaron pruebas de Bragard y Lasegue,dando ambas negativo.Art.
Temporomandibular: se observaron los movimiento normales(vertical,
anterior y posterior, y laterales)Hombro: se encontraron los movimientos
normales, flexión 180º,extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º,
rotacióninterna 45º y la externa de 90º.Art Codo: abducción 170º, flexión
140º, extensión 0º y aducción de170ºArt Muñeca: flexión y extensión 60º,
abducción 20º y aducción 30º

2. 9. Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45ºArt. Sacroiliaca:

se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen ylaguerre dando todas

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 negativo.Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la
extensión no se realizo por lalimitante de la paciente., se realizo maniobra
de Steiman II, peloteode la rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo,
dando todosnegativos.Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º,
eversión 30º ymovimiento de lateralización.Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión
50ºinversion subastragalina.Nota: los movimientos descritos para las
articulaciones cobijanambos miembros.Sistema neurológicoEstado de
concienciaDe acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow,
setiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.Examen
mental-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo ylugar.-
Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remotacomo reciente.-
Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el pacientereaccionaria de
manera lógica y adecuada.-Cálculo: el paciente es capaz de realizar
operaciones sencillas,según su nivel de escolaridad sin dificultades.-
Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad,maneja
información adecuada sobre datos generales, comonombre del presidente
actual y acontecimientos recientes.-Abstracción: es capaz de diferenciar y
relacionar componentesde diferentes objetos y situaciones.-Respuesta
emocional: presenta un buen estado emocional,acorde con los
acontecimientos presentes en la consulta. Seencuentra en estado de
aflicción a consecuencia de suenfermedad.-Percepción: se encuentra en
estado lucido sin presentar ilusiones,alucinaciones o delusiones.AgnosiaSin
alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia nianosognosia.

Sensibilidad Sensibilidad superficial:-Táctil: conservada en los miembros

superiores e inferiores.-Dolorosa: conservada normal en los segmentos
corporales.

-Térmica: conservada normal y por igual en todos los

segmentoscorporales.Sensibilidad profunda:-Dolor profundo: al aplicar la

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misma fuerza, se obtiene igual doloren miembros
superiores e inferiores.-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en
miembrossuperiores e inferiores.-Baroestesia: conservada normal y por igual
en amboshemicuerpos.Discriminación cortical:-Grafestesia: al escribir sobre
superficies del cuerpo del pacientedistintos números como 0,1 y 5, éste los
identifica de forma óptima,en ambos hemicuerpos.-Discriminación en 2 puntos:
el paciente es capaz de diferenciardos puntos que se describen como lejanos o
separados cuando seencuentran cerca.-Esterognosia: reconoce objetos que se
han colocado ante susentido del tacto, como una lapicero o un borrador.-
Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se hancolocado por
separado en regiones simétricas del cuerpo.

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